Ипохондрия sine materia — ипохондрические расстройства, протекающие в отсутствие диагностированной соматической патологии. Это отличает ее от ипохондрии cum materia, связанной (амплифицирующей/дублирующей) с проявлениями реально существующего соматического заболевания. Первая является более сложным психопатологическим образованием. Если ипохондрия cum materia выступает в форме реакций и ипохондрического развития личности [4], то ипохондрия sine materia включает ряд различных психопатологических синдромов. Причем патология этого круга представлена не только в психиатрии, но и при соматической клинике, наиболее широко — в дерматологической клинике. Так, результаты крупного клинико-эпидемиологи­ческого исследования «Синтез» [1], показали, что имеет место накопление ипохондрических симптомокомплексов, реализующихся в пространстве кожного покрова, распространенность которых в дерматологии составила 9,8%. Это статистически значимо (p<0,05) превышает частоту ипохондрии sine materia в онкологии (0,8%) и сопоставимо с соответствующим показателем в кардиологии (7%). Однако в отличие от кардиологического стационара, где обсуждаемые расстройства ограничены кардионеврозом, в клинике кожных заболеваний ипохондрия sine materia представлена гораздо более широким спектром нарушений, относящихся к различным психопатологическим регистрам: невротические экскориации — 6,5%, трихотилломания — 0,2%, ограниченная ипохондрия — 0,6%, дерматозойный бред — 2,5%.

На основе многолетних исследований, проводящихся сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики факультета профессионального постдипломного образования Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН, в порядке рабочей гипотезы сформулирована клиническая концепция ипохондрии sine materia, базирующаяся на модели бинарной структуры психопатологических расстройств, в основу которой положен анализ ипохондрических симптомокомплексов, наиболее широко представленных в дерматологической практике. Такие нарушения, ограничивающиеся пространством кожного покрова при отсутствии диагностированного дерматоза, согласно находящей наиболее широкое признание систематике психодерматологических расстройств, предложенной J. Koo и C. Lee [57], относятся к «первичным психическим расстройствам», ответственным за самоиндуцированные кожные проявления.

Модель бинарной структуры психопатологических расстройств, локализующихся в пространстве кожного покрова в отсутствие явлений первичного дерматоза, основывается на концепции E. Bleuler [34] о первичных и вторичных психопатологических симптомах. В соответствии с представлениями автора (E. Bleuler формулировал их применительно к психопатологии шизофрении), первичные симптомокомплексы, которые могут носить относительно изолированный, факультативный характер, являются непосредственным проявлением патологических (возникших в результате психического заболевания) изменений деятельности мозга. Вторичные симптомокомплексы носят манифестный характер, определяя клиническую картину.

Первостепенное значение в плане анализа природы психической патологии, проецирующейся на пространство кожного покрова и являющейся предметом настоящего исследования, приобретает выдвинутая в развитие положений E. Bleuler психопатологическая концепция

G. Huber [53]. Если E. Bleuler относит к первичным преимущественно негативные симптомокомплексы, то в соответствии с моделью L. Sullwold и G. Huber [75] в качестве первичных (понимаемых как церебрально-патологи­ческие), «базисных» для развития позитивных расстройств, выступают коэнестезиопатии, формирующие основу для становления психопатологических образований (вторичные синдромы) других психопатологических регистров.

Возвращаясь к психической патологии, манифестирующей в пространстве кожного покрова (бинарная модель), необходимо подчеркнуть следующее. Как показал клинический анализ, в структуре основных психопатологических образований, выступающих в форме психодерматологических синдромов, наряду с позитивными симптомокомплексами (вторичные психопатологические образования) — тревожно-фобическим (кожный органный невроз), расстройством импульс-контроля (синдром импульсивных экскориаций^[1]), сверхценным и незавершенным параноидным синдромами (циркумскрипта ипохондрия), коэнестезиопатической паранойей (дерматозойный бред) в качестве облигатной, «базисной» составляющей выступает коэнестезиопатия.

Коэнестезиопатические феномены составляют континуум последовательно утяжеляющихся симптомокомплексов, представляющих, однако, самостоятельные, необлигатно сменяющие друг друга, психопатологические явления — соматоформный зуд, овладевающие ощущения^[2] [6] в форме интрадермального зуда и идиопатических алгий, телесные иллюзии, телесные фантазии и тактильный галлюциноз, которые являются базисными психопатологическими образованиями в дерматологии. Соответственно соматоформный зуд соучаствует в формировании кожного органного невроза, а овладевающие ощущения, ограниченные интрадермальным зудом, выступают в составе расстройств импульс-контроля, провоцирующих экскориации. Коэнестезиопатическая база синдрома ограниченной (circumscripta) ипохондрии представлена более широким кругом расстройств: овладевающими ощущениями, включающими как зуд по типу интрадермальной дизестезии, так и идиопатические алгии, а также тактильные иллюзии и телесные фантазии. Тактильный галлюциноз выступает в качестве облигатной составляющей дерматозойного бреда.

Необходимо подчеркнуть наличие интегрированной в структуру психодерматологических синдромов «злокачественной» агрессии^[3], выступающей в форме аутодеструктивных расстройств (патомимии)^[4]. При этом разные степени повреждения кожных покровов, как и другие характеристики саморазрушающего поведения [70], дифференцируются в зависимости от типологии патологических телесных сенсаций и сопутствующих психопатологических расстройств.

Целью настоящего исследования было изучение в психопатологическом и клинико-диагностическом аспекте ипохондрических расстройств, реализующихся в сфере кожного покрова при отсутствии диагностированного дерматологического заболевания.

Выборка больных с психической патологией, реализующейся в сфере кожного покрова при отсутствии дерматологической патологии, представлена 67 собственными наблюдениями, 14 мужчин, 53 женщины в возрасте от 18 до 83 лет (средний 50,1±18,1 года).

Отбор больных проводился из числа пациентов клиники кожных и венерических болезней Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Большинство (77,6%) пациентов впервые обследовались психиатром, лишь 8 (11,9%) больных ранее пользовались амбулаторной и 7 (10,4%) — стационарной психиатрической помощью.

Социодемографическая характеристика (образовательный, семейный и профессиональный статус) больных изученной выборки позволяют констатировать относительно высокий (в общем виде отражающий показатели, свойственные контингенту соматической сети) уровень адаптации обследованных пациентов (рис. 1). Уровень образования пациентов по основным показателям (у 47,8% — высшее и у 26,9% — среднее специальное) оказался сопоставим со значениями, полученными в выборке больных университетской дерматологической клиники по результатам клинико-эпидемиологического исследования «Синтез» (43,5 и 28,7% соответственно) [1]. Хотя доли пациентов с неполным высшим (8,9%) и средним (16,4%) образованием и продемонстрировали отличия от соответствующих значений (17,4 и 8,5% по данным программы «Синтез»), они не достигали уровня статистической значимости (р<0,01). В половине случаев — 34 (50,7%) наблюдения — пациенты работали или учились, а в 22,5% — были пенсионерами по возрасту (доля больных старше 55 лет в изученной выборке составила 46,3%). Лишь 14,9% пациентов оказались инвалидами по соматическому заболеванию (инвалидов по психическому заболеванию не было), а 11,9% не работали в трудоспособном возрасте.

Рис. 1. Социодемографическая характеристика больных с психической патологией, реализующейся в сфере кожного покрова.

В браке на момент обследования состояли 55,2% пациентов, были одиноки — 29,9%, разведены — 14,9%. Эти показатели сопоставимы с общепопуляционными значениями переписи 2002 г., характеризующими брачный статус населения России (57,1% — в браке, 32,4% — одиноки, 9,4% — разведены).

Пациенты обследованной выборки в соответствии с принадлежностью к выявленным психодерматологическим синдромам распределяются следующим образом: кожный органный невроз — 9 наблюдений; синдром импульсивных экскориаций — 23; ограниченная (сircumscripta) ипохондрия — 15; дерматозойный бред — 20.

По результатам проведенного исследования ниже представлена психопатологическая характеристика указанных расстройств.

При кожном органном неврозе [12] (5 мужчин, 4 женщины, средний возраст — 52,4±20,9 года) коэнестезиопатическая составляющая — соматоформный зуд^[5] — представлена гомономными обычной телесной чувствительности сенсациями (диффузное чувство жжения, жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия) с изменчивой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена параметрами «одномерной» плоскости — поверхностью кожного покрова. Для такого зуда не характерна высокая интенсивность (от 3 до 6 баллов по 10-балльной Эппендорфской шкале зуда [37]). Моторная активность при этом, несмотря на потребность расчесывать кожу, ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавлением, растиранием, а истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом статусе — единичные экскориации). Такой зуд воспринимается как симптом дерматологического заболевания (аллергическое либо контагиозное, например чесотка или герпес, а при их исключении — какой-либо нераспознанный дерматоз) и в связи с этим сопряжен с соответствующим щадящим обращением с больным органом — кожей.

Дебюту соматоформного зуда, сопровождающемуся формированием клинических завершенных cенсопатий, предшествует длительный (от 6 мес до 2 лет) продром.

В этот период возникают непродолжительные (по типу транзиторных вспышек — от 2—3 дней до 1 нед — и разделенные большими временны`ми промежутками) субсиндромальные проявления зуда по типу элементарных сенсопатий — щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным — не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не является поводом для обращения за медицинской помощью.

В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный период, так на этапе развернутых проявлений зуда выступают соматогенные вредности (тяжелая острая респираторная вирусная инфекция, герпетическая инфекция и пр.), тогда как дальнейшие экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (прикосновения, давление одежды и пр.).

Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных соматовегетативных проявлений: объективно регистрируемые локальные оте­чность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого наиболее тяжелого обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких экзацербаций, с волнообразным нарастанием и послаблением симптоматики. Соматовегетативные проявления при этом минимизируются, ограничиваясь при экзацербациях лабильностью кожных сосудистых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпаниями.

Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологических симптомокомплексов ог­ра­ничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивностью проявлений зуда.

Манифестация или экзацербации сенсопатий и соматовегетативных нарушений сопровождаются острыми анксиозными проявлениями — генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии — страхи заражения паразитарными/инфекционными дерматозами или аллергических реакций), достигающими в некоторых случаях степени танатофобии (страх смерти от тяжелой аллергии в результате анафилактического шока), а также фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.

В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается симультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием пациентами неургентной природы телесных сенсаций. На фоне персистирующего в ослабленном виде зуда генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зудящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и т.п.).

Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» [30, 76] и реализуются в проверяющем и ограничительном (в терминологии авторов) ипохондрическом поведении. Пациенты регулярно обращаются в учреждения общемедицинской сети, многократно повторяя различные обследования («doctor shopping» [39]), начинают придерживаться диеты, отказываются от активности, «раздражающей» кожу (ношение одежды из грубой ткани, занятия спортом, работа по дому и т.п.).

При синдроме импульсивных экскориаций (3 мужчины, 20 женщин, средний возраст — 37±17,1 года) коэнестезио­патии относятся к расстройствам более тяжелых психопатологических регистров; возникают по типу овладевающих ощущений, выступающих в форме интрадермального дизестезического зуда (7—10 баллов по 10-балльной Эппендорфской шкале зуда)^[6]. Клинические проявления зуда определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним со жгучей болью, прокалыванием кожи изнутри («как будто иголки впиваются», «словно укусы насекомых», чувством набухающих и «будто прорывающихся наружу подкожных узелков»). Проявлениям интрадермального зуда в отличие от соматоформного, распространяющегося лишь на поверхности кожного покрова, свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера — ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения их гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи.

Овладевающие ощущения моносимптомны и (в отличие от соматоформного зуда, выступающего в рамках большого синдрома) не перекрываются с другими кожными, относящимися к сфере соматизированных функциональных расстройств проявлениями.

Дебют интрадермального зуда протекает в форме острой, без предшествующих продромальных явлений манифестации телесных сенсаций.

Дальнейшая динамика определяется периодически повторяющимися (несколько раз в день) коэнестезиопатическими пароксизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжительности (от нескольких минут до 2—3 ч), так и локализации (голени, плечи, предплечья) вспышек.

Как манифестация, так и последующие экзацербации зуда провоцируются преимущественно психогенно (семейные и производственные конфликты, болезни родственников, материальные проблемы).

В качестве производных, непосредственно связанных с манифестными проявлениями интрадермального зуда образований выступают расстройства импульс-контроля. На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» (irresistible impulse [36]) к самоповреждению кожи (расчесы наносятся непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внутреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка — зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов».

Как следствие наносимых расчесов выступают импульсивные экскориации (синдром импульсивных экскориаций)^[7]. Объективно наблюдаются поражения кожи хронического воспалительного характера, характеризующиеся розово-красными, различной глубины и размеров линейными или точечными экскориациями с геморрагическими корочками, четкими границами. Единичные или диссеминированные экскориации выделяются на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождаются явлениями перифокальной инфильтрации. Высыпания локализуются по всему кожному покрову, доступному для саморасчесывания (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени).

Коэнестезиопатические расстройства при ограниченной ипохондрии^[8], т.е. циркумскрита ипохондрия (ЦИ) (5 мужчин, 10 женщин, средний возраст — 52,5±10,8 года), психопатологически неоднородны и носят более сложный по сравнению с другими психодерматологическими синдромами характер. Как упоминалось выше, наряду с овладевающими ощущениями, включающими не только интрадермальный зуд, но и идиопатические алгии, коэнестезиопатическая составляющая ЦИ представлена тактильными иллюзиями^[9].

Наряду с пароксизмально возникающими эффектами зуда, иногда сочетающимися с идиопатическими алгиями^[10] (4 наблюдения), сопровождающимися импульсивными экскориациями, на первый план в клинической картине выступают иллюзорные тактильные ощущения. В отдельных случаях тактильные иллюзии выступают вне связи с другими телесными сенсациями, с самого начала заболевания целиком определяя картину коэнестезиопатий.

Манифестация иллюзорных коэнестезиопатий сопровождается восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности кожи в качестве сформировавшихся патологических кожных элементов — «бугорков», «прыщей», «фурункулов», «язвочек». На пике остроты симптоматики иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий — патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями чаще всего в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий носит яркий, предметный характер, что может, например, проявляться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей. При этом выделяются два типа телесных фантазий. В случаях, отнесенных к первому — статическому типу, в глубоких слоях кожи первоначально пальпаторно, а в последующем, после извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки, принимаемых за чужеродные объекты, и визуально (фантастические визуальные явления — К. Ясперс [29]^[11]) фиксируются объемные, не свойственные живым тканям образования — «белые нити» или «кремовые частицы», похожие на манную крупу, капсулы, пузырьки, наполненные бесцветной жидкостью, «крупинки», «гранулы, похожие на икринки», «мелкие шарики», располагающиеся в виде бус, «корешки, объединяющиеся в сектора». В качестве проявлений телесных фантазий второго — кинетического типа выступают формикации^[12] [32, 69] — кожные сенсации в виде шевеления, копошения, стягивания изнутри, ползанья мурашек или укусов. При этом кинетические коэнестезиопатии не ощущаются как проявления жизнедеятельности каких-либо организмов.

В ряду идеаторной составляющей ЦИ выступают два типа психопатологических симптомокомплексов. В качестве облигатного, свойственного всей группе наблюдений, синдрома (первый тип) выступают сверхценные образования по типу ипохондрической одержимости [16, 27].

Манифестация телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужеродных собственным тканям субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической — сопоставимой с паранойяльной — активностью; последняя реализуется настойчивостью, упорством, непоколебимым, не поддающимся разубеждению стремлением к «санации» болезненных очагов.

В стремлении к элиминации «чужеродных» образований, либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как заноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливают ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова (в качестве инородных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты собственных тканей).

В отличие от модели ЦИ, предложенной К. Bonhoeffer, рассматривавшего влечение к операциям (доверенная аутоагрессия) в качестве облигатного признака этого расстройства, в наших наблюдениях преобладает прямая агрессия (стремление к хирургическим вмешательствам наблюдается лишь в 1/3 наблюдений, но и

в этих случаях сочетается с аутодеструктивными действиями^[13]).

Телесные повреждения в виде незаживающих глубоких язвенных дефектов имеют резкие границы и правильные контуры, окружены неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструкции при ЦИ более тяжелые и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченная локализация (верхний угол левого века, центральная часть правой щеки и пр.); глубокий уровень поражения кожных покровов (язвенные дефекты), что обусловливает их длительное персистирование с образованием корок по типу некротического струпа, линейных и округлых рубцов; использование, помимо ногтей, специальных инструментов (иголки, ножницы, скальпели, пинцеты, маникюрные щипчики, ножи); доверенные самоповреждения (не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных визуальному контролю, — спина, волосистая часть головы в затылочной области, — больные требуют помощи у родственников).

Наряду с проявлениями ипохондрической одержимости с непреодолимым влечением к элиминации «чужеродных» образований, в половине (6 наблюдений) случаев, отнесенных к ЦИ, клиническая картина усложняется (второй тип психопатологических образований) за счет неразвернутых симптомокомплексов параноидного регистра (незаконченные параноидные феномены [8]). На первом плане находятся ипохондрические идеи (предположения и тревожные опасения наличия тяжелой дерматологической патологии), формирующиеся на базе ко­энестезиопатий (овладевающих ощущений, телесных иллюзий).

С опорой на представления, связанные с телесными фантазиями, расширяющимися за счет других проявлений патологии сферы воображения — бредоподобных фантазий, выдвигаются предположения о возможности паразитарной инвазии; собираются соответствующие «материалы» для верификации наличия в пространстве кожного покрова насекомых.

При этом представления пациентов о наличии кожной болезни не достигают уровня нозомании (отсутствует визуальная фиксация насекомых, не разработана фабула, нет тенденции к систематизации, а также признаков бредового поведения — борьбы с паразитами) и лишены непоколебимой убежденности, свойственной бредовым образованиям.

При неустойчивости критики сохраняется возможность коррекции ложных суждений.

Представленные в нашей казуистике незавершенные параноидные феномены относятся к спектру дерматозойного бреда^[14].

Вместе с тем они не могут квалифицироваться как продром бредового психоза и соответственно выноситься за пределы синдрома ЦИ^[15].

В рассматриваемых случаях отсутствует основной, свойственный дебюту коэнестезиопатической паранойи, признак — феномен «анимации»^[16] — трансформации в представлениях и ощущениях больных хотя и чужеродных телесной чувствительности, но неодушевленных предметов в мелких насекомых, обладающих всеми свойствами живых существ (см. характеристику дерматозойного бреда).

При синдроме Экбома, бредовой инфестации или зоопатическом/дерматозойном бреде [15, 25, 38, 42, 51, 52, 65] (1 мужчина, 19 женщин, средний возраст — 62,2±12,8 года) коэнестезиопатические расстройства представлены явлениями тактильного галлюциноза. В отличие от тактильных иллюзий и телесных фантазий, выступающих в рамках ограниченной ипохондрии, проявления тактильного галлюциноза имеют более сложную структуру — принимают форму телесных обманов, способствующих манифестации феномена «анимации». Соответственно сенсопатии носят комплексный характер — обладают не только признаками предметности и подвижности, но также свойствами болевых сенсаций — укусы, уколы, жжение, ужаливания (метафорически определяемые «как будто кто-то впивается») — ощущениями проникновения — «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания» в пространство кожных покровов либо их «разъедания».

Психопатологические расстройства идеаторного ряда — производные телесных сенсаций (вторичные по отношению к явлениям тактильного галлюциноза) представлены бредом одержимости [2, 8, 10, 11, 58]. О формировании дерматозойного бреда на базе кожных ощущений и явлений тактильного галлюциноза свидетельствуют данные ряда авторов [40, 43, 48, 50, 71].

Содержание бреда определяют идеи заражения паразитами, обладающими объектными характеристиками насекомых, клещей, вшей, червей и т.п.

Опираясь на психопатологические характеристики, можно предположить, что параноид по своей структуре в большинстве наблюдений (14) относится к кругу паранойи [13, 58, 59, 65] — «бредовое расстройство» в МКБ-10 (F22.0) и в DSM-ІV-TR (297.1) или коэнестезиопатическая паранойя [13]^[17] и лишь в 6 наблюдениях квалифицируется как парафрения.

О принадлежности к паранойе свидетельствует наступающая вслед за непродолжительным продромальным этапом (от нескольких дней до 2 нед) в форме коэнестезиопатий внезапная — по типу озарения — манифестация представлений о появлении в пространстве кожных покровов живых существ. Лишь в отдельных случаях (4 наблюдения) процессу бредообразования предшествует длительный (от 1,5 до 4 мес) период коэнестезиопатических расстройств^[18].

В качестве типичных для паранойи психопатологических характеристик выступает монотематичность бредовой фабулы (ограниченность бредовой концепции идеями паразитарного поражения без тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженной патологическим телесным сенсациям топографически ограниченной кожными покровами зоны; отсутствие признаков усложнения структуры параноида за счет бреда иного — не паразитарного — содержания), а также тенденция к систематизации бреда.

Обращает на себя внимание проявляющаяся в наших наблюдениях детальная разработка бредового сюжета. «Паразитам» присваиваются либо обозначения, продиктованные собственной фантазией [9], либо названия уже известных насекомых (клещи, вши, блохи, жуки, клопы) или червей (острицы, глисты). Подробно описываются формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов (яйца, личинки, имаго) и т.д.

Процесс формирования бредового поведения представлен тремя последовательными стадиями (доказательство инвазии, защита, борьба с паразитами), сопоставимыми с этапами (за исключением первого) — миграция, защита, атака — видоизменения бреда с систематической эволюцией [61]. На стадии доказательства инвазии (1-я стадия) основные усилия направлены на установление факта существования насекомых (с этой целью их собирают в коробки или пузырьки — симптом «спичечного коробка» («match-box» sign) и верификацию диагноза (требования исследований материалов, содержащих «частицы» насекомых). На стадии «защиты» (2-я стадия) на первый план выступают мероприятия по предотвращению распространения паразитов — ограничение или прекращение контактов с родственниками (территориальная изоляция, отдельная посуда, радикальная смена гардероба и т.п.). Борьба с насекомыми (3-я стадия) ведется при помощи рутинных методов — пациенты смывают их водой, снимают с себя, кипятят одежду, белье. Стремясь избежать распространения паразитов, они проводят обработку жилья с использованием известных противопаразитарных средств, обращаются в санэпидемстанции.

В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает и аутодеструктивное поведение. При этом как характер самоповреждений, так и мотивы их реализации кардинально отличаются от саморазрушительных действий, выступающих в рамках синдрома импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии.

Если при синдроме импульсивных экскориаций самоповреждения направлены на купирование пароксизма интрадермальной дизестезии, а при ограниченной ипохондрии — на удаление из пространства кожного покрова собственного, хотя и воспринимаемого чужеродным, мешающим, участка тела, то при дерматозойном бреде вектор агрессии нацелен на собственный организм лишь опосредованно. Деструктивные действия направлены исключительно на «внешнего врага» — служат уничтожению паразитов. Поэтому на первый план выступают следы прижигания кожи с использованием едких жидкостей и локального механического повреждения (химические и термические ожоги, пятна от красящих дезинфицирующих растворов; точечные расчесы, ссадины в местах расковыривания «ходов» насекомых). Пациенты месяцами экспериментируют с различными пестицидами, некоторые обсуждают на специальных сайтах в интернете эффективные способы борьбы с паразитами.

Соответственно кожный статус больных с дерматозойным бредом существенно отличается от дерматологической картины при синдроме импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии. Объективно (в силу применения не только локальных, ограниченных кожным покровом, но и «общетоксических» средств борьбы с паразитами, принимаемых per os) лишь у половины пациентов на коже выявляются поражения в виде «свежих» (эрозии, корки) и «старых» (участки гипер- и депигментации) самоповреждений, которые располагаются на легкодоступных участках тела — лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины. Преобладают единичные неравномерно сгруппированные элементы, покрытые серозными корками и заживающие с образованием вторичных пятен, атрофических рубцов, имеющих четкие границы и правильные очертания.

Завершая обсуждение симптомокомплекса коэнестезиопатической паранойи, необходимо отметить, что психопатологическая структура дерматозойного бреда не ограничивается при этом приведенными выше характеристиками, говорящими в пользу релевантности (по ряду параметров) критериям, положенными в основу выделения паранойи. Наряду со сходством выявляются и существенные отличия от «классической» паранойи, относящиеся в первую очередь к одному из кардинальных признаков параноидных расстройств — устойчивости/лабильности бредовой системы.

Облигатным свойством паранойи, психопатологическая структура которой согласно клинической модели, разработанной E. Kraepelin [59], определяется первичным, формирующимся вне связи с обманами восприятия бредом (примордиальный делирий — W. Griezinger [45]), является стойкость, интеллектуальная переработанность и соответственно незыблемость бредовой системы; несокрушимая убежденность в реальности бредовых представлений сохраняется в неизменном виде на протяжении десятков лет.

В ряду отличительных характеристик дерматозойного бреда, формирующегося на базе коэнестезиопатий (вторичный бред, определяемый в настоящем исследовании (см. выше) как коэнестезиопатическая паранойя), напротив, выступает лабильность, образность^[19] бредовых построений, находящихся в зависимости от выраженности телесных сенсаций.

Отмеченные психопатологические различия между рассматриваемыми типами бредового психоза наиболее отчетливо выступают в характеристиках терапевтического ответа при использовании психотропных средств. По данным ряда исследований [55, 79], лечение бредового расстройства/паранойи сопряжено с эффектом резистентности к психофармакотерапии, преодоление которой возможно лишь при длительном применении традиционных антипсихотиков в высоких суточных дозах^[20]. Терапевтические мероприятия применительно к коэнестезиопатической паранойе выявляют противоположные медикаментозные эффекты — высокую чувствительность к психотропным препаратам^[21]. При этом в большинстве случаев в течение 2—3 нед наблюдается редукция коэнестезиопатий, а затем и дезактуализация бреда одержимости паразитами.

В части наблюдений (6 больных), как упоминалось выше, бред одержимости паразитами может быть квалифицирован как парафренный. Тактильные галлюцинации при этом носят гротескный характер и отличаются причудливостью, изменчивостью. Вычурность обнаруживается при визуализации бредовых представлений. Насекомые «гнездятся в глазах и свисают с ресниц», «вертятся на кончиках волос», «выстреливают из-под кожи, как из пулемета», «скапливаются» в половых органах, заднем проходе. Одновременно на коже то появляются, то исчезают геометрические узоры, растительный орнамент, кожу то покрывает короста, то она очищается. Фантастический бред обнаруживает тенденцию к расширению и глобализации за счет представлений о «распространении» паразитов за пределы кожных покровов как во внутреннее пространство организма (попадают в кровь, «проникают» в органы, «поражают» мышцы), так и внешнюю среду (выделяются в воздух над поверхностью кожи, «пылят над головой»). Усложнение психопатологических проявлений также происходит за счет присоединения бредовых идей иного, неипохондрического содержания: сенситивный, сутяжный бред, бред изобретательства.

Квалификация расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания (ипохондрия sine materia), показала, что в этих случаях имеет место преобладание пограничных психических расстройств (58,2%): реакции, развития личности, характерологические аномалии. Наблюдается высокая частота параноидного расстройства личности

(7 из 67 наблюдений — 10,4% в изученной выборке), которая значительно превышает популяционный показатель (0,4—2,5% [31, 44, 68, 77]). Доля шизофрении в изученной выборке составляет 28,4% (19 наблюдений), реже речь идет о хронических бредовых расстройствах — 13,4%

(9 наблюдений). Несмотря на преимущественно амбулаторный уровень психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, установленный при рассмотрении обследованной выборки в целом, анализ нозологической структуры дифференцированно по отдельным психодерматологическим синдромам (кожный органный невроз, импульсивные экскориации, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя) позволяет обнаружить значительную клиническую гетерогенность обсуждаемых в настоящей публикации симптомокомплексов.

При кожном органном неврозе (9 наблюдений) расстройства невротического уровня в нозологическом плане были квалифицированы в 6 случаях в рамках невротической ипохондрии (ипохондрическое расстройство — F45.2 по МКБ-10) и в 3 — как невротическая депрессия (расстройство адаптации, смешанная тревожно-депрессивная реакция — F43.2). Эти пациенты в отличие от больных с другими психодерматологическими синдромами характеризуются наиболее благоприятным уровнем социальной адаптации. Большинство из них (6 наблюдений) работали или учились, состояли в браке и имели высшее образование (по 5 больных соответственно). Эти данные отражены на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительная характеристика социодемографических параметров среди пациентов изученной выборки в соответствии с выделенными психодерматологическими синдромами.

При синдроме импульсивных экскориаций (23 наблюдения) отмечено (в отличие от кожного органного невроза) накопление патохарактерологических аномалий. Среди форм их динамики преобладают дисфорические фазы — 7 (30,4%) больных и личностные расстройства (ипохондрические) с выявлением телесных сенсаций [20] — 4 (17,4%)). Доминируют расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза^[22] (пограничное и шизотипическое — 17 наблюдений). Лишь в 4 (13%) случаях установлено гистрионное расстройство личности. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения (F21.4) диагностирована в 2 (8,6%) наблюдениях. Заметим, что патология эндогенно-процессуального круга среди контингента с явлениями кожного органного невроза не встречалась. Возможности социального приспособления у этих больных достаточно высокие — 16 (69,6%) пациентов работают или учатся. Однако уровень некоторых показателей адаптации в сравнении с контингентом страдающих кожным органным неврозом более низкий: 17,4% (4 больных) — безработные, 47,8% (11) — одиноки, а 21,7% (5) получили лишь среднее образование (см. рис. 2).

При ограниченной ипохондрии (15 наблюдений) среди диагностических категорий преобладает ипохондрическое развитие личности с явлениями сверхценной одержимости — 9 случаев (ипохондрическое расстройство — F45.2), формирующиеся чаще всего при расстройстве личности паранойяльного круга — 4 (44,4%) больных, а также при других типах конституциональных аномалий (гистрионное — 2 наблюдения, шизоидное — 2, диссоциальное — 1).

У значительной (в сопоставлении с синдромом импульсивных экскориаций) доли пациентов (40%) установлен диагноз эндогенного заболевания — вялотекущая (психопатоподобная — 4 случая, ипохондрическая — 2) шизофрения (F21).

Больные с ограниченной ипохондрией в противоположность пациентам с кожным органным неврозом и импульсивными экскориациями обнаруживают значительную степень дезадаптации. Несмотря на достаточно высокий (66,7% — высшее образование, 33,3% — среднее специальное) образовательный уровень, работают лишь 40% (6 наблюдений) пациентов, а 1/3 находятся на инвалидности по соматическому заболеванию (преимущественно обусловленному последствиями телесной аутоагрессии); в разводе 5 больных (см. рис. 2).

Дерматозойный бред (20 наблюдений) чаще всего манифестирует в рамках шизофрении — 55% (11 больных). Причем наряду с вялотекущей ипохондрической и психопатоподобной шизофренией (7 больных), также устанавливавшейся при других психодерматологических синдромах, в 20% случаев зарегистрирована параноидная форма — 4 наблюдения (F20.0). В остальных случаях дерматозойного бреда диагностировано хроническое бредовое расстройство, квалифицированное либо как паранойя —

7 наблюдений (F22.0), либо как функциональный психоз позднего возраста — 2 наблюдения (F22.8).

У больных с дерматозойным бредом в сопоставлении с остальным контингентом отмечен наиболее низкий уровень социальной адаптации: не работают 35%, разведены или одиноки — 45% пациентов. В отличие от показателей при других психодерматологических синдромах обнаруживается более низкий уровень образования: 10% (2 больных) не получили полного среднего и только 35% (7 больных) имели высшее образование (см. рис. 2).

Психическая патология, реализующаяся в сфере кожного покрова, как показал анализ данных, объединяющих психопатологические и нозологические характеристики обследованного контингента больных, представлена дискретными клиническими категориями. Каждый из психодерматологических синдромов, включающий особое сочетание коэнестезиопатических и производных от них психопатологических расстройств, выступает в рамках различных нозологий и имеет аффинитет к определенным типам конституциональных аномалий, что предполагает различный клинический и социальный прогноз, а соответственно требует строго дифференцированного подхода в отношении диагностики, терапии и реабилитации.

В то же время обсуждаемые клинически гетерогенные психодерматологические синдромы формируют единый континуум, представленный последовательно утяжеляющимися состояниями, на крайних полюсах которого расположены кожный органный невроз и дерматозойный бред.

В соответствии с наблюдающимся в рамках континуума нарастанием тяжести психопатологических расстройств — от невротических к бредовым — повышаются и доли эндогенной патологии. Шизофрения, не выявленная при кожном органном неврозе, представлена малопрогредиентными формами (психопатоподобная и ипохондрическая) при импульсивных экскориациях (8,6%) и ограниченной ипохондрии (40%), а при синдроме дерматозойного бреда наряду с вялотекущей (35%) параноидной (20%) формами эндогенного заболевания (всего 55%).

Сходная тенденция в пределах рассматриваемого континуума наблюдается и в отношении социодемографических показателей, отражающих нарастание процессов социальной дезадаптации.

Необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов обследованного контингента, несмотря на выраженность психических нарушений и очевидную необходимость психиатрического вмешательства, были ограничены в возможностях получения специализированной помощи и адекватного психиатрического лечения. Медицинский маршрут большинства (77,6%) больных ограничивался учреждениями общесоматической сети, а медицинская помощь осуществлялась преимущественно специалистами дерматологического профиля. Терапию в условиях психиатрической сети ранее получали лишь несколько пациентов с дерматозойным бредом (1 больной наблюдался в психоневрологическом диспансере, 5 — госпитализировались в психиатрические больницы) и еще реже — с ограниченной ипохондрией (2 больных лечились в стационаре). Носители остальных психодерматологических синдромов либо совсем не обращались к психиатрам (кожный органный невроз), либо ограничивались амбулаторным консультированием (7 больных).

В связи с указанными обстоятельствами очевидна актуальность разработки принципов дифференцированной в зависимости от психопатологической структуры и нозологической природы психических расстройств психофармакотерапии, которая может осуществляться в зависимости от тяжести психических расстройств либо в общесоматической сети (при консультативном участии психиатра), либо в условиях специализированных психиатрических учреждений.

Целевые симптомы для применения психотропных средств определяются бинарной структурой психодерматологических синдромов.

Учитывая первичный характер коэнестезиопатий, участвующих в формировании психических расстройств, на всем протяжении континуума от невротических до бредовых регистров (целевые симптомы первого ряда) в первую очередь показано применение препаратов, обладающих тропностью к патологическим телесным сенсациям: антипсихотиков (кветиапин, алимемазин, сульпирид, амисульприд), антидепрессантов (дулоксетин, миртазапин), анксиолитиков (гидроксизин).

В качестве целевых симптомов второго ряда выступают симптомокомплексы, формирующиеся на базе коэнестезиопатических расстройств — явления невротической ипохондрии, аффективные расстройства и расстройства импульс-контроля, сверхценные и бредовые образования.

Гетерогенность психодерматологических синдромов определяет необходимость дифференцированного, с учетом тяжести психопатологических расстройств, подхода к назначению психотропных средств. Соответственно при кожном органном неврозе спектр применяемых медикаментов ограничивается анксиолитиками и антидепрессантами последних поколений («тимоаналептики двойного действия»), сочетающимися при необходимости с обнаруживающими аффинитет к патологическим телесным сенсациям и соматовегетативным расстройствам препаратами нейролептического ряда (кветиапин, алимемазин, сульпирид, амисульприд).

При синдроме импульсивных экскориаций терапевтический эффект достигается при использовании атипичных (рисперидон, кветиапин, оланзапин, клозапин и др.), а при ограниченной ипоходрии и традиционных (галоперидол) антипсихотиков. При коэнестезиопатической паранойе эффективна монотерапия как атипичными, так и традиционными антипсихотиками. Причем терапевтический эффект достигается, как указывалось выше, в короткие сроки и при использовании препаратов в минимальных суточных дозировках. Купирование парафренных состояний, обнаруживающих более высокую устойчивость к психофармакологическому воздействию, реализуется путем длительного применения антипсихотиков.

Медикаментозное лечение психодерматологических расстройств, учитывая выступающую в ряде случаев на первый план тревогу о здоровье, а также недостаточную, особенно при ограниченной ипохондрии и зоопатическом бреде, комплаентность, проводится в сочетании с психокоррекционными мероприятиями.