Анализ коморбидных соотношений между расстройствами личности (РЛ) и депрессией является сложной патогенетической, клинической и методологической проблемой. Он требует рассмотрения общих представлений о природе, структуре и систематике^[1] личностных девиаций и создания отражающей указанные коморбидные соотношения модели с концептуализацией новых подходов к дифференциации аффективных расстройств — выделение группы депрессий, прототипических комплексу личностных свойств.

Высокая коморбидность РЛ и депрессий установлена в ходе ряда клинических и эпидемиологических исследований [13, 34, 35, 58, 62, 70, 81, 86]. При этом констатируется рост соответствующих показателей: если к началу 80-х годов прошлого века коморбидность РЛ с униполярными депрессиями оценивалась в 11,5—14%, а с биполярными — в 23%, то к концу 90-х годов этот показатель только для контингента больных общемедицинской сети составлял уже 26% [62], а в психиатрической практике для госпитализированных пациентов с текущим депрессивным эпизодом достиг 29—50% и для амбулаторных 50—85% [25].

Коморбидные соотношения между РЛ и депрессивными состояниями интерпретируются в рамках ряда концепций — модели спектра [11, 16, 32, 50, 51, 56, 57, 85], общей причинности [22, 36], уязвимости [19, 20, 24, 29, 39, 45, 60], диатез-стрессовые модели [61], а также патопластической медели [48] и модели осложнений («шрам», «рубец») [10, 12, 27, 73, 74, 86]. В плане анализа патогенетических связей между личностными и аффективными расстройствами наибольший интерес представляют модели спектра, уязвимости и патопластических воздействий.

В рамках модели спектра рассматриваются соотношения конституциональной патологии аффективного круга с меланхолическими депрессиями [23]. Родоначальники концепции спектра — Е. Kraepelin [50] и позднее E. Kretschmer [51] считали РЛ этого круга отправной точкой эндогенной аффективной патологии, «рудиментом» циркулярной меланхолии, из которого вырастает большой депрессивный эпизод. Современные исследователи, разделяющие эту концепцию [11, 14, 63, 79, 85], подтверждают, что в структуре характерологических аномалий (циклоиды, гипертимики, депрессивное и пограничное РЛ) берут начало психопатологически завершенные аффективные приступы (фазы, эпизоды), реализующиеся путем амплификации (усиления, заострения) персистирующих на протяжении многих лет субсиндромальных аффективных расстройств, свойственных конституциональному складу пациентов. Участие врожденной личностной патологии в механизмах формирования аффективных расстройств сказывается преобладанием конституциональных влияний при минимальной подверженности внешним триггерным воздействиям и соответственно — аутохтонной манифестацией и экзацербацией депрессивных фаз. Формирующиеся с участием указанных механизмов гипотимические состояния квалифицируются в рамках типичных — меланхолических — депрессий [22, 31, 61, 77].

На основе моделей уязвимости и патопластических воздействий, по данным литературы [19, 20, 29, 45, 49, 60], интерпретируется связь между гетерогенными по отношению к аномалиям аффективного круга РЛ (включая РЛ кластера С по DSM-III)^[2] и депрессией. В свете этих моделей РЛ не являются составляющими аффективного процесса, однако создают предиспозицию к манифестации депрессии и/или оказывают патопластическое влияние на ее структуру. В этих условиях, по мнению P. Boyce и соавт. [23], развиваются атипичные (немеланхолические) депрессии, рассматриваемые не как отдельный, клинически очерченный тип (или типы), а как лишенная специфичности неоднородная группа [61].

При построении указанных моделей отдельные исследователи придерживаются разных позиций — психологических, психоаналитических, психофизиологических и др. Однако рассмотрение с клинических позиций [17, 30] позволяет предполагать их ограниченную релевантность. Одной из актуальных тем, составляющих предмет дискуссии, является правомерность интерпретации РЛ неаффективного спектра в качестве предикторов формирования циркулярных депрессий. В рамках дискуссии, связанной с проблемой аффинитета РЛ неаффективного спектра к психопатологическим расстройствам, предпочтительным для меланхолической депрессии, обсуждается аномальный склад личности, обозначаемый в терминологии С.А. Суханова [8] как тревожно-мнительный характер. Предположительно (судя по отдельным клиническим описаниям), определяемое этим термином РЛ предрасполагает к формированию аффективных расстройств, совпадающих с меланхолическими депрессиями по ряду клинических признаков.

Оценивая выделенный тип РЛ как один из вариантов психастении (т.е. отдельное, не связанное с циклотимией заболевание — психоневроз), С.А. Суханов [8] вместе с тем рассматривает возможность формирования у лиц этого склада циклотимических, преимущественно меланхолических фаз. Более того, как указывает Ю.В. Каннабих [4], С.А. Суханов подчеркивает сродство тревожно-мнительного характера с расстройствами аффективного спектра. Интерпретируя факт обострения в период циклотимической депрессии основных черт психастенического душевного склада, автор [4] указывает на «однородность эмоционального тонуса психастении с основным эмоциональным тонусом, свойственным циклотимической депрессии».

Целью настоящего исследования является сопоставление клинических характеристик депрессий, формирующихся при личностных девиациях неаффективного (тревожно-мнительный характер) и при РЛ аффективного кластеров, позволяющее представить рабочую гипотезу коморбидных соотношений конституциональной и аффективной патологии.

Выборка больных была сформирована в период с 2010 по 2011 г. из числа больных, госпитализированных в клинику Отдела по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств (руководитель — акад. РАМН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (дир. — акад. РАМН А.С. Тиганов) в связи с непсихотическими депрессиями.

Отбор пациентов в исследование осуществляли на основе выявления коморбидных депрессий РЛ, которые дифференцировались по признаку принадлежности к двум кластерам: аффективному (циклоиды, гипертимики, конституционально-депрессивные)^[3] и тревожно-боязливому (кластер С по DSM-IV — избегающий, обсессивно-компульсивный и зависимый типы РЛ). РЛ, отнесенные к кластеру С, представлены конституциональными аномалиями тревожно-мнительного типа.

Критерии включения: сочетание в клинической картине на момент обследования признаков аффективного РЛ или тревожно-мнительного характера и депрессии; возраст 25—65 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: состояния, не позволяющие выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме: манифестные психозы (эндогенные, органические); деменция; зависимость от психоактивных веществ; тяжелое соматическое заболевание в стадии декомпенсации.

Изученная выборка включала 35 пациентов: 13 (37,1%) мужчин и 22 (62,9%) женщин^[4]. Их средний возраст был 49,6±12,5 года. Более подробная характеристика выборки представлена в табл. 1 и 2.

Таблица1

Таблица2

]]>

Из приведенных в табл. 1 данных можно видеть, что в нашей выборке распределение моно- и биполярных аффективных расстройств (в соответствии с категориями МКБ-10 речь идет о рекуррентной депрессии и биполярных расстройствах, включая циклотимию) неравномерно — преобладают биполярные формы в соотношении 1,5:1. Такое соотношение согласуется с данными литературы, что этим формам при условии их полного выявления^[5] в структуре аффективной патологии принадлежит до 50% [6, 12, 15, 18, 37, 49, 56]. При этом в DSM-IV депрессия, возникающая в рамках как уни-, так и биполярного аффективного расстройства, расценивается как эпизод большой депрессии, приравниваемой к меланхолической [67, 77].

Возраст большинства (91,4%) пациентов (см. табл. 1) на момент обследования (за исключением 3 наблюдений, в которых они не достигли 30 лет) не только существенно превышает нижнее граничное значение, заложенное в критериях отбора (25 лет), но более того — относится в 79,6% наблюдений к периоду поздней зрелости/инволюции. В клиническом смысле этот показатель отражает возможность надежного суждения о динамике как аффективных нарушений, так и расстройств личности на протяжении достаточного длительного периода.

Анализ социально-демографических характеристик пациентов (см. табл. 2) свидетельствует о высоком уровне их профессиональной и семейной адаптации. В изученной выборке отсутствуют инвалиды по психическому заболеванию; 80% пациентов имеют высшее образование; неквалифицированным трудом занята 1 пациентка. Все остальные (даже 6 из 12 пенсионеров по возрасту) трудятся в должностях, требующих высокого профессионализма (среди них 8 врачей, 5 преподавателей, 2 инженера), организаторских способностей, решительности и предприимчивости; можно констатировать их востребованность в сфере государственной службы или в бизнесе. Большинство (70,4%) имеют стабильный брачный статус, пользуются репутацией примерных семьянинов, заботливых родителей.

Таким образом, с учетом длительности аффективного заболевания, составляющей на момент обследования в среднем 15,9±10,4 года, и рассмотренных выше характеристик в согласии с дифференциацией, приводимой в современной литературе [41], изученные состояния могут быть отнесены к благоприятно протекающим.

При рассмотрении полученных результатов оценивались два варианта изучаемых соотношений РЛ с депрессией: 1-й вариант — соотношение РЛ аффективного кластера и депрессии; 2-й вариант — соотношение РЛ неаффективного кластера (тревожно-мнительный характер) и депрессии.

К этому варианту было отнесено 17 наблюдений: 5 мужчин и 12 женщин, средний возраст которых был 51,9±10,8 года.

В этих случаях гипотимические расстройства соотносились с циклоидным и гипертимным конституциональным складом. При этом центр диатетической пропорции (отличительное свойство циклоидного темперамента по E. Kretschmer [51]) во всех отнесенных к этому варианту случаях был направлен к гипоманиакальному полюсу^[6].

Дебют первого аффективного эпизода относился к зрелому возрасту (в среднем 35,8±9,7 года), причем начало (как и обратное развитие фазы) происходило внезапно, аутохтонно, без видимой связи со стрессогенными событиями («ситуационно независимая спонтанность» H. Tellenbach [80]^[7]). Исключение составляли 3 (17,6%) наблюдения, в которых речь шла о психогенно провоцированной меланхолии J. Lange [53]. Выявилось воздействие преципитирующих факторов, относимых к базисным нейробиологическим процессам (нейроэндокринные — репродуктивный цикл — 12,5%; хронобиологические — сезонность — 31,2%). О принадлежности расстройства к меланхолическим депрессиям свидетельствует также их клиническая структура (преобладание признаков позитивной аффективности — тоска/тревога, суицидальные мысли и тенденции, типичный циркадианно-витальный симптомокомплекс).

Связь с конституциональным складом проявлялась и биполярным течением аффективного расстройства, выявленного у всех (за единственным исключением) пациентов. При этом у половины из них уже первый эпизод принимал характер сдвоенной фазы (в ⅓ наблюдений депрессии предшествовала стертая гипомания). По мере дальнейшего течения у большинства (76,9%) больных с достаточной регулярностью повторяются клишированные (как и депрессии, но в 3 раза более редкие) гипоманиакальные эпизоды. Такое преобладание депрессивных фаз над гипоманиакальными отмечается в современной литературе [43, 52]. Чередующиеся эпизоды аффективного расстройства разделены ремиссиями (в их картине могут наблюдаться стертые сезонные субсиндромальные депрессии [42]), длительность которых составляет в среднем 2,5 года. Отмеченные особенности течения служат дополнительным подтверждением представления о соответствии рассмотренного варианта коморбидных соотношений.

К этому варианту было отнесено 18 пациентов: 7 мужчин и 11 женщин (средний возраст которых был 47,5±13,8 года).

Тревожно-мнительный конституциональный склад, впервые, как говорилось выше, выделенный С.А. Сухановым [7], а в последующем П.Б. Ганнушкиным [1] и Ю.В. Каннабихом [4], у этих больных по ряду характеристик перекрывается другими аномалиями, которые в современных систематиках объединяются с тревожно-избегающим РЛ. Однако такое объединение, с нашей точки зрения, имеет следствием нивелировку тревожно-мнительного склада личности как особого подтипа избегающего РЛ, предрасполагающего к манифестации депрессии, сопоставимой с картиной циркулярной меланхолии.

В пользу сказанного свидетельствует ряд клинических характеристик депрессивных состояний у пациентов, отнесенных к этому варианту, при их сравнении с депрессиями, рассматриваемыми в 1-м варианте коморбидности.

Одна из характеристик — сопоставимый возраст начала аффективного заболевания при обоих вариантах коморбидности. Клинически очерченный манифестный депрессивный эпизод дебютирует у пациентов с тревожно-мнительным складом личности в возрасте 36,1±13,5 и 35,8±9,7 года у пациентов с РЛ аффективного кластера. При этом, несмотря на различия по параметрам течения аффективного расстройства8, депрессии, ассоциированные с тревожно-мнительным складом и формирующиеся при аффективных РЛ, обнаруживают клиническую общность и уже изначально реализуются как меланхолические. Такую общность отражает, в частности, сопоставимость долей завершенных суицидов — 5,9 и 5,6% (1-й и 2-й варианты коморбидности соответственно).

В клинической картине депрессии у пациентов, отнесенных ко 2-му варианту коморбидности, доминируют явления котимии [83, 84] — двойственного аффекта, в структуре которого генерализованная (флоттирующая) тревога либо другие анксиозные феномены (тревожные руминации, двигательное беспокойство) сосуществует с витальной тоской (предсердная локализация, физикальный характер ощущений, подчиненность суточному ритму). Такая «голотимная недостаточность с особым эмоциональным чувством, знакомым только пациентам с депрессией», расценивается как свидетельство ее принадлежности к меланхолическому типу [38].

Таким образом, анализ психопатологической структуры депрессии, формирующейся у больных с тревожно-мнительным характером, подтверждает клиническое тождество рассмотренных выше состояний с меланхолической депрессией, а следовательно — ее оценку в качестве гипотимии, равнозначной циркулярной меланхолии. Этот факт допускает постановку вопроса о том, почему тревожно-мнительный характер предрасполагает к формированию типичной, классической депрессии.

Можно предположить, что вклад РЛ неаффективного круга в подверженность депрессии не всегда ограничивается формированием уязвимости к тем или иным запускающим аффективное расстройство патогенным факторам (эндогенные, психогенные, соматогенные) или патопластическими влияниями, как это постулируют одноименные концепции. По-видимому, возможны и другие коморбидные соотношения соответствующие модели спектра, когда проявления характерологических аномалий, гетерогенных аффективным, включают (подобно аффективным РЛ), хотя и в неразвернутом виде, дименсии — предвестники будущей депрессии. В таком случае при обсуждаемом типе РЛ должна существовать скрытая/латентная стигматизация, отражающая сродство тревожно-мнительного характера с РЛ аффективного кластера. Однако с клинической точки зрения это альтернативное традиционным концепциям предположение не столь очевидно и требует доказательств.

Прежде чем перейти к опирающемуся на результаты настоящего исследования обоснованию высказанного выше предположения, необходимо подчеркнуть, что ни в работах С.А. Суханова [7, 8], ни в трудах П.Б. Ганнушкина [2], ни в их совместной публикации [1] не содержится положения о сродстве тревожно-мнительного характера с РЛ аффективного спектра. Вместе с тем в приведенных этими авторами описаниях имеются указания, допускающие существование такой связи. В этом плане обращает на себя внимание подчеркнутая в обсуждаемых исследованиях склонность тревожно-мнительных РЛ к ретенции отрицательных эмоций, неприятных представлений. При этом негативная эмоциональная окраска распространяется не только на события прошлой жизни (все воспоминания, связанные со сниженным фоном настроения, начиная с раннего детства, сохраняют свою яркость до пожилого возраста), но в еще большей степени проецируются в мир будущего. Особого внимания заслуживают в обсуждаемых работах сведения о тревожных руминациях. Именно эти характеристики — признаки руминативного мышления и негативные эмоции рассматриваются в настоящее время в качестве предиктора депрессии [16, 32, 82].

Возвращаясь к анализу собственных наблюдений, в первую очередь отметим, что аффинитет рассматриваемого склада к РЛ аффективного кластера имел место в 15 (83,3%) наших наблюдениях. При этом наиболее отчетливо стигматизация аффективного типа выступала при анализе психастенических патохарактерологических свойств. В этом плане необходимо подчеркнуть такие особенности динамики РЛ обсуждаемого типа, как реактивная лабильность, сопряженная с неустойчивостью аффективного (и вегетативного) фона и представляющая, по мнению П.Б. Ганнушкина [2], одну из важных составляющих уязвимости к формированию депрессий. У 7 (38,9%) пациентов была зарегистрирована склонность к выявлению (уже с детства или юности) стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства H. Helmchen и M. Linden [38]). Последние рассматриваются в качестве «ядерных» проявлений аффективного (циклотимический) диатеза [9, 64].

Как и при «аффективных» РЛ, при рассматриваемом варианте коморбидных соотношений в качестве «характерологического связующего звена между гипертимической и меланхолической половинами циклоидного склада (по E. Kretschmer [51]) выступает гипотимический радикал. Последний в структуре тревожно-мнительного характера проявляется (хотя и в виде латентных, факультативных черт) отзывчивостью к чужому горю, способностью все принимать «близко к сердцу», легко откликаться на печальные события. Следует подчеркнуть, что этот конституциональный задаток наиболее отчетливо реализуется в периоды экзацербаций патохарактерологических симптомокомплексов, неотделимых от склонности «тревожно-мнительных» к драматизации ключевых переживаний. В ответственных ситуациях (экзаменационная сессия, подготовка к свадьбе, «аврал» на работе) происходит заострение присущих им тревожных свойств (неуверенность в себе, склонность к сомнениям, робость)^[9], достигающих уровня клинически очерченных тревожных симптомокомплексов — панических атак и/или витальной (генерализованная) тревоги, определяющих картину реакции.

Соответственно сужается клиническое пространство аффективных расстройств, основные проявления которого объединяются с анксиозной составляющей. Гипотимия лишается витальности и выступает на уровне факультативных элементов синдрома. Тем не менее можно утверждать, что в этом «суженном» пространстве еще до формирования манифестного депрессивного эпизода реализуется конституциональный аффективный радикал. Проявления такой маскированной анксиозными феноменами (соматическая тревога, психовегетативная, органоневротическая симптоматика) гипотимии [54] включают признаки, которые могут рассматриваться в качестве предикторов (форпост-симптомы) будущей меланхолической депрессии. Соответствие таких латентных гипотимических форм эндогенным ядерным депрессиям было подтверждено результатами таксонометрического анализа, опирающегося на доказательные данные [33, 55]. Среди таких признаков наиболее информативны стертая ангедония («пресная жизнь с грустинкой» в самоописании больных), предваряющая становление тоски, пессимистический настрой со снижением самооценки — предвестник идей несостоятельности, падение массы тела и инсомния — «зарница» соматического синдрома депрессии.

Более очевидна аффективная стигматизация тревожно-мнительного склада в случаях, проявляющихся расстройствами гипертимного круга. О такой стигматизации свидетельствует уже то, что более чем у ⅓ больных, отнесенных к этому варианту, диагностированы биполярные расстройства — депрессии у них чередуются с гипоманиакальными состояниями. Гипертимия в этих наблюдениях принимает более отчетливые клинические формы и развивается сравнительно с гипотимией по другим клиническим механизмам. Если манифестация и обратное развитие депрессивных расстройств тесно связаны с экзацербацией и последующей динамикой тревожно-фобических симптомокомплексов, которыми оттесняются на уровень факультативных симптомокомплексов, то проявления гипертимии, ранее латентные, в периоды компенсации свойственных тревожно-мнительному характеру патохарактерологических проявлений акцентуируются до уровня облигатных личностных дименсий. Последние соотносятся с характеристиками «уравновешенных» [71], «пассивных» [65] гипертимиков, которым присуща «ровная линия» повышенного аффекта [26]. Будучи энергичными, достаточно продуктивными, они не совершают безрассудных поступков. Их неугомонная активность (в самоописании — способность «вертеться волчком») носит предсказуемый характер и реализуется в пределах узкого круга служебных обязанностей и обыденных забот. Соответственно речь идет о стертых, маскированных гипоманиях [21], в 4 наблюдениях — ситуационно провоцированных (счастливый роман, рождение ребенка, повышение в должности).

Как показывают клинические наблюдения, компенсация тревожно-мнительного РЛ сопровождается транспозицией (переакцентуацией) патохарактерологических свойств. Присущие этим пациентам психастенические черты хотя и сохраняются, но на первый план выдвигаются конституциональные характеристики, относящиеся к спектру РЛ аффективного (гипертимный) круга. В этот период пациенты выступают в противоположной гипотимии «ипостаси» — в качестве деятельных, жизнерадостных людей, любящих удовольствия, не чуждающихся вечеринок, застолья, веселых компаний.

Анализ представленных в настоящем исследовании материалов в целом свидетельствует, что тревожно-мнительный характер, в структуре которого выявлена аффективная стигматизация, может быть объединен с аффективными РЛ на базе единого, определяющего предиспозицию к манифестации меланхолической депрессии комплекса аномальных личностных свойств и рассматриваться как фактор коморбидности с расстройствами аффективного спектра.

Сходный подход к объединению личностных дименсий, выявляемых при РЛ различных кластеров, в аспекте связи с аффективной патологией прослеживается и в исследованиях [9, 44, 64], выполненных в развитие концепции циклотимического диатеза.

Переходя от частного к общему, правомерно, исходя из установленной в настоящем сообщении зависимости, в порядке рабочей гипотезы представить новую модель, концептуализирующую объем понятия «расстройства личности», применяемого при оценке вклада конституциональных аномалий в механизмы формирования и структуру депрессий. В этом контексте рамки дефиниции РЛ расширяются. Не ограничиваясь какой-либо отдельной патохарактерологической структурой в рамках аффективных РЛ, как это предполагает модель спектра, широкое определение РЛ позволяет дополнить традиционное представление о патологии этого круга путем введения принципиально значимого параметра.

Речь идет о комплексе личностных дименсий (не только облигатные, но и факультативные или даже латентные), детерминирующих аномальные черты, объединяющие РЛ в пределах одного или нескольких кластеров.

Такая общность (дименсиональный личностный комплекс), обеспечивающая аффинитет к аффективным расстройствам и соответственно влияющая на клинические характеристики этих расстройств, обозначается в настоящем исследовании термином «синдром риска депрессии».

Введение понятия «синдром риска депрессии» и его экстраполяция на РЛ неаффективного круга позволяет не только рассматривать аномалии аффективного кластера и тревожно-мнительный характер в пределах одной модели, но открывает новые перспективы для интерпретации связи «неаффективных» РЛ с депрессивными состояниями.

Можно предположить, что выделенными вариантами синдром риска депрессии не исчерпывается. Судя по предварительным данным, этот синдром может определять дименсиональную общность (перфекционизм, трудоголизм, нарциссизм), отличающую особый аномальный склад — статотимию/иммодитимию [75, 76] или меланхолический тип [80], предраспологающий к аффективным расстройствам типа самоистязающей депрессии.