В целях обеспечения доступности гражданам получения качественной медицинской помощи Министерством здравоохранения РФ ставилась задача на 2008-2010 гг. повысить эффективность функционирования отрасли [5]. Результатами повышения эффективности функционирования системы здравоохранения должны были стать увеличение объема помощи, получаемой в амбулаторно-поликлинических условиях, оптимизация деятельности стационаров и службы скорой медицинской помощи. Ключевыми показателями, характеризующими эффективность работы здравоохранения в этом документе, были определены использование его ресурсной базы (обеспеченность медицинским персоналом, длительность пребывания больного на койке, число дней работы койки в году, стоимость единицы объема медицинской помощи и др.) и уровень реструктуризации отрасли.

Анализ перечисленных показателей, проведенный специалистами Счетной палаты РФ [1], показал, что степень использования ресурсной базы в здравоохранении является невысокой; мероприятия, проводимые по оптимизации деятельности стационаров и увеличению объемов внебольничной медицинской помощи, - малоэффективны; реструктуризация в отрасли протекает медленными темпами, а структурная эффективность системы здравоохранения остается низкой. Главную причину медленных темпов реструктуризации в здравоохранении аудиторы Счетной палаты РФ связывают главным образом с неэффективной деятельностью стационарного звена специализированной медицинской помощи.

С экономической точки зрения стационарная психиатрическая помощь характеризуется как ресурсоемкое и высокозатратное звено психиатрической службы и системы здравоохранения в целом. Поэтому важно выяснить, насколько ему соответствуют характеристики, отмеченные специалистами Счетной палаты РФ.

Цель исследования - определение основных направлений повышения эффективности функционирования психиатрической службы.

В задачи исследования входило проанализировать обеспеченность кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами стационарного звена психиатрической службы за 2005-2009 гг., определить эффективность их использования в данном секторе, выявить основные резервы повышения локальной эффективности деятельности стационаров и структурной эффективности психиат­рической службы в целом.

В работе использовали методы аналитической и экспертных оценок при анализе показателей из форм официальной статистической отчетности №17, 30, 36, 47 Министерства здравоохранения РФ, сборника «Психиатрическая служба в России в 2006-2011 гг.», формы №62 ряда региональных психиатрических служб^[1].

Материальные и кадровые ресурсы стационарного сектора психиатрической службы занимают значительное место в общей структуре соответствующих ресурсов здравоохранения, о чем свидетельствуют данные табл. 1.

По данным официальной статистической отчетности Минздрава РФ на 01.01.10, сеть стационарных психиатрических учреждений представлена 341 учреждением (5,8% от общего числа больничных учреждений в стране), из которых 253 являются психиатрическими больницами и 88 - психиатрическими стационарами при психоневрологических диспансерах, и располагает 153 687 койками (12,8% от общего коечного фонда страны).

В стационарном секторе работают более половины (приблизительно 55%) врачей-психиатров и психотерапевтов, занятых в психиатрической службе. Учитывая, что общее число врачей-психиатров, включая психотерапевтов и сексопатологов, на 01.01.10 составило 16 299 человек [4], в стационарном звене психиатрической службы ориентировочно трудятся 8960 человек названных специальностей, или 1,4% от общего числа врачей в стране. Численность среднего медицинского персонала, занятого в стационарном звене психиатрической службы, составляет 50 529 человек, или 3,8% от численности соответствующей категории персонала в здравоохранении.

Еще более наглядно высокую ресурсоемкость и затратность стационарной психиатрической помощи демонстрируют данные, характеризующие ее финансовое обеспечение (табл. 2).

Прослеживается прямая зависимость финансирования стационарной психиатрической помощи с уровнем финансового обеспечения учреждений здравоохранения региона: в регионах-донорах наблюдается высокий уровень финансирования учреждений здравоохранения в целом, в том числе и психиатрических больниц, в регионах-реципиентах - наоборот, низкий. Эта связь позволяет скорректировать известный тезис о «двойном недофинансировании» психиатрии. Скорее, речь должна идти о двойном недофинансировании здравоохранения в целом в большинстве регионов страны и как следствие психиат­рических стационаров. Низкая стоимость 1 дня пребывания больного на психиатрической койке в большинстве субъектов страны скорее подчеркивает плачевное фактическое состояние их бюджетов, а не финансовый дефицит исключительно психиатрических учреждений. Эта гипотеза подтверждается данными, приведенными В.И. Стародубовым в докладе «О ходе реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 г.» (ПГГ): стоимость 1 койко-дня в стационаре по профилю «психиатрия» составляет 576 руб. и полностью соответствует аналогичному показателю в среднем по стране (572 руб.).

Наши расчеты также показывают, что и в другие годы анализируемого пятилетия средняя стоимость 1 койко-дня в психиатрических стационарах незначительно отличилась от ее фактической величины в здравоохранении (табл. 3).

Резкое удорожание стоимости койко-дня и как следствие рост стоимости стационарной психиатрической помощи за обозначенный промежуток времени вовсе не означает, что ее объемы увеличились или она стала более качественной. Напротив, в 2009 г. число койко-дней, проведенных больными в психиатрических стационарах, снизилось по сравнению с 2005 г. на 10%, следовательно, увеличение стоимости помощи, оказанной в них, определяется главным образом раскручиванием инфляционной спирали. Так, если исключить инфляционный фактор, учитываемый Росстатом, то удорожание стационарной психиатрической помощи за рассматриваемый период составит 129%. Именно этот рост может характеризовать качественное улучшение финансирования психиатрических стационаров за анализируемое пятилетие. Однако, очевидно, что реальная инфляция значительно выше, чем регистрирует Росстат, и, вероятно, что этот прирост в финансировании стационарной помощи может быть сведен до минимума.

Таким образом, говорить в настоящее время о реальном улучшении финансового обеспечения стационарной психиатрической помощи бездоказательно, тем более, что запланированный Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 г. финансовый норматив на уровне 1381 руб., необходимый для удовлетворения потребностей пациентов в стационарной помощи, все еще недостижим для 90% субъектов РФ.

Важным для обсуждения представляются вопросы не только ресурсного обеспечения стационарного звена психиатрической службы, но и оценки его деятельности, связанные с достижением структурной и локальной эффективности.

Как отмечалось выше, в общей структуре финансирования психиатрической службы удельный вес стационарного звена составляет почти 90%, тогда как в здравоохранении - 67,9%. Напомним, что оптимальным с точки зрения структурной эффективности отрасли, по мнению Минздрава РФ, до недавнего времени считалась его доля на уровне 40-45% [3]. Распоряжением Правительства РФ^[2] этот индикатор, свидетельствующий об эффективности здравоохранения, несколько скорректирован и закреплен в «дорожной карте» на уровне 60,3% в 2013 г., а к 2018 г. он должен приблизиться к 50,3%.

Показательно, что на протяжении десятилетий, несмотря на проводимые реформы по оптимизации коечного фонда, эта цифра, названная для психиатрии, остается практически без изменений и свидетельствует о низкой структурной эффективности службы.

Начатая в 90-е годы прошлого столетия реструктуризация здравоохранения, направленная на эффективное использование средств за счет расширения объемов и видов внебольничной помощи, не нашла к настоящему времени соответствующего практического подтверждения и реализуется преимущественно за счет сокращения сети стационарных учреждений и числа коек в них. Такая тенденция правомерна и для психиатрии. За 2005-2009 гг. число стационарных психиатрических учреждений уменьшилось на 11,4%, главным образом за счет сокращения стационаров при психоневрологических диспансерах (на 23,5%), а число психиатрических коек в этих учреждениях снизилось на 5%. Для сравнения отметим, что за тот же период общее число больничных учреждений в здравоохранении сократилось на 33,7%, а больничных коек - на 8,3%. Особенно важно подчеркнуть, что сокращение коек в психиатрии не сопровождается равноценным ростом альтернативных видов и форм внебольничной помощи. Исключением является лишь некоторое увеличение числа мест в дневных стационарах и единичное появление в ряде регионов страны ночных стационаров, общежитий для психически больных, утративших социальные связи, квартир для независимого проживания [4], объем помощи в которых весьма незначительный и абсолютно недостаточный для повышения структурной эффективности в службе психического здоровья.

Важным внутренним резервом для ускорения реструктуризации в психиатрической службе является повышение эффективности использования коечного фонда. Анализ интегрированного показателя использования коечного фонда для психически больных (оборот койки) в среднем по России за 2005-2009 гг. показывает, что он стабилизировался на уровне 5,2-5,3. При этом один из факторов, способствующих повышению оборота койки, - число дней работы койки в году - приблизился к нормативному и составляет 331-332 дня, т.е. за счет этого фактора койка используется достаточно интенсивно и резервы к повышению использования коечного фонда практически отсутствуют. Поэтому дальнейшее сокращение коечного фонда с учетом этого фактора должно проводиться в режиме «ручного управления», поскольку лишь в некоторых субъектах РФ для этого имеются формальные основания, подтверждаемые работой койки ниже нормативного срока (Москва, Санкт-Петербург, Смоленская область, Костромская область и др.). При этом важным ориентиром оптимизации коечного фонда должна оставаться доступность населению получения качественной и квалифицированной помощи в условиях стационара.

Другим важным фактором, обеспечивающим эффективную работу койки, является снижение длительности пребывания больного в психиатрическом стационаре. Прежде всего следует обратить внимание на то, что длительность лечения больного в психиатрическом стационаре в России все еще остается на высоком уровне (63-64 дня) и значительно превышает таковую в зарубежных странах [6]. При этом дорогостоящая психиатрическая койка выполняет и в наши дни патронажно-приютную функцию, свойственную ей в XVIII-XIX веках: по сведениям некоторых авторов, до 80% больных находятся в стационаре по социальным показаниям, в том числе по причине бездомности [7, 8]; остается высоким уровень регос­питализаций (21%), хотя ⅓ из них, как утверждают исследователи [2], может быть предотвращена благодаря развитию стационарозамещающих видов и форм помощи, а также оптимизированной амбулаторной фармакотерапии; отсутствует механизм мотивации медицинского персонала к улучшению результатов своей работы, поскольку правовой статус психиатрических стационаров (в основном, казенные учреждения) и соответствующая ему система финансирования (сметная) не ориентируют специалистов на снижение длительности пребывания больного в психиатрическом стационаре.

Минимизация влияния перечисленных и других причин на длительность пребывания больного в психиатрическом стационаре могла бы способствовать дальнейшему сокращению числа коек. Так, нашим исследованием, проведенным в 2007 г. [9], было доказано, что в Москве потребности взрослого населения в стационарной психиатрической помощи могли бы быть удовлетворены значительно меньшим числом коек. Результаты рассчитанного нами количества коек в психиатрических больницах столицы представлены в табл. 4.

Как показывают данные табл. 4, существовавший в 2003 г. коечный фонд можно было бы уменьшить на 1980 коек, или 15%; при этом было установлено, что резервы для сокращения коек имелись практически во всех больницах. Однако последующим анализом использования коечного фонда в Москве подтверждено, что практические меры в этом направлении до 2009 г. не предпринимались, хотя прямые показания к этому имелись (среднее число дней работы койки в 2005-2009 гг. еще более снизилось по сравнению с 2003 г.), коечный фонд при этом оставался на прежнем уровне. Мы также обращали внимание специалистов на то, что поддержание неиспользуемых коек влечет за собой огромные экономические потери: в ценах 2003 г. они составляли по всем психиатрическим стационарам 188 млн руб.

Еще один важный момент в повышении эффективности использования стационарных коек заключается в заинтересованности руководителей учреждений в этих преобразованиях и ответственности за них. Не во всех регионах и не для всех уровней управления психиатрическими учреждениями показатели использования коечного фонда (длительность пребывания больного на койке, число дней работы койки в году) принимаются во внимание при оценке результатов работы руководителей соответствующих учреждений. Так, в соответствии с Приказом Мин­здравсоцразвития РФ от 21.04.11 №338^[3] их нет для руководителей учреждений федерального уровня. Эффективность работы этих руководителей в части использования ресурсов оценивается только показателями отсутствия роста просроченной кредиторской задолженности, обеспеченности кадровыми ресурсами, а также соотношением между количеством врачей и среднего медицинского персонала. Если бы критерии, характеризующие эффективность работы койки, были унифицированы на всех уровнях управления психиатрическими учреждениями, то, скорее всего, это способствовало повышению и структурной, и локальной эффективности службы психического здоровья в целом и стационарного звена в частности.

В заключение можно отметить, что материальные, кад­ровые и финансовые ресурсы стационарного звена психиатрической службы занимают значительное место в общем объеме соответствующих ресурсов здравоохранения, однако используются недостаточно эффективно. Более низкие темпы реструктуризации в психиатрической службе по сравнению с общеотраслевыми показателями, отсутствие эффекта от оптимизации коечного фонда указывают на низкую структурную эффективность психиат­рической службы в целом.

Дальнейшее сокращение коечного фонда должно проводиться с учетом объективной доказательной базы для конкретного субъекта Российской Федерации, а развитие внебольничных видов помощи должно стать повсеместным и опережающим темпы сокращения коек. Кроме того, следует активнее задействовать имеющиеся резервы по улучшению использования в стационарах коечного фонда. Проведение этих мероприятий будет способствовать повышению эффективности функционирования психиатрической службы всех уровней.