Речевое развитие ребенка - одна из характеристик его психического состояния [1-3]. Речь является важнейшей социальной функцией и возникает только при условии общения ребенка со взрослыми [4]. Потребность ребенка в общении формируется в жизненной практике взаимодействия ребенка с окружающими людьми [5, 6]. Чем совершеннее речь малыша, тем правильнее будут складываться его взаимоотношения с детьми и взрослыми, его поведение и развитие в целом [7]. В основе всего вербального развития ребенка лежит коммуникативная функция речи. От своевременного появления этой функции зависит, как скоро ребенок овладеет высшими уровнями сознания и произвольности поведения [8, 9].

Задержка речевого развития (ЗРР) - одно из наиболее распространенных нарушений развития у детей. Частота ее в детской популяции составляет около 7,5%, более часто нарушения встречаются у мальчиков [10, 11]. Своевременное выявление и коррекция ЗРР позволят снизить риск развития социальной дезадаптации, педагогической запущенности при появлении трудностей обучения в школе в условиях современных требований и возрастающих нагрузок [12, 13].

Цель настоящего исследования - изучение зависимости эффективности нейрометаболической терапии от вариантов ЗРР по типу общего недоразвития речи (ОНР) у детей дошкольного возраста.

В исследование были включены 130 детей 4-6 лет с ЗРР по типу ОНР. Среди них преобладали (74%) мальчики.

Критериями включения в исследование явились: возраст детей от 4 до 6 лет; соответствие клинических проявлений патологии диагностическим критериям по МКБ-10 и DSM-IV; отсутствие умственной отсталости; информированное согласие родителей на участие детей в исследовании.

Критериями исключения из исследования были: возраст пациента младше 4 и старше 6 лет, наличие грубой очаговой неврологической симптоматики, тяжелой соматической патологии, значительное снижение зрения и слуха, эпилептические приступы, умственная отсталость, применение на протяжении 3 мес, предшествовавших настоящему исследованию, каких-либо ноотропных и психотропных препаратов (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные и психостимулирующие средства).

Изучение клинических и нейропсихологических особенностей детей и эффективности нейрореабилитации было проведено в 3 параллельных группах: 1-я группа была сформирована из 45 детей с ЗРР по типу ОНР на резидуально-органическом фоне; 2-я группа состояла из 45 детей с ЗРР по типу ОНР на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ); 3-я группа - 40 детей с ЗРР по типу ОНР при раннем детском аутизме (РДА).

В каждой из трех групп выделялись 2 подгруппы - основная и сравнения с целью оценки эффективности медикаментозной терапии. В 1-й группе пациентам основной подгруппы (23 ребенка) назначался кортексин в дозе 10 мг внутримышечно утром 1 раз в сутки в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (22) лечились пирацетамом в дозе 40 мг/кг в сутки внутрь в 2 приема в течение 1 мес.

Во 2-й группе пациентам основной подгруппы (23) назначался кортексин в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (22) получали препарат страттера в дозе 1,2 мг/кг в сутки в течение 3 мес.

В 3-й группе больным основной подгруппы (23) назначали кортексин в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней; пациентам подгруппы сравнения (22) назначался психиатром препарат рисполепт в возрастных дозировках.

Пациентам проводилось тщательное обследование и выполнялся комплекс лечебных и педагогических мероприятий. Было проанализировано перинатальное и раннее постнатальное развитие детей с определением степени перинатального риска и риска развития неврологической патологии, по общепринятой схеме оценивался их неврологический статус, проводилось нейропсихологическое обследование, которое было дополнено определением уровня сформированности социально-коммуникативных навыков [14], оценкой их речевого развития [15]. Кроме того, по показаниям больным были проведены электроэнцефалографическое исследование с нейрокартированием, а также компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) головного мозга.

Статистическая обработка полученных в процессе исследования количественных данных проводилась с помощью пакетов программ BioStat 2008 и Statistica 6.0.

Среди нарушений речевого развития у детей, развившихся на резидуально-органическом фоне (1-я группа), преобладали проявления моторной алалии (дисфазии) - у всех детей, нарушения в восприятии речи - у 42 из 45, речевого внимания - у 39 из 45.

У детей с СДВГ (2-я группа) преобладали сложности с регулированием скорости речи - у 35 из 45, вербальной коммуникацией - у 32 из 45 и использованием внутренней речи - у 37 из 45.

У пациентов с РДА (3-я группа) доминировали такие особенности, как снижение речевой коммуникации - у 40 из 40, отсутствие речевой спонтанности - у 36 из 40 и нечеткое понимание значения употребляемых слов - у 38 из 40.

Для уточнения степени выраженности речевых нарушений у детей разных групп была использована методика оценки речевого развития по М.А. Поваляевой [15]. Преимуществом данной методики является возможность соотнесения показателей речевого развития с календарным возрастом ребенка, определение коэффициента и уровня речевого развития пациента. Коэффициенты речевого развития в баллах на этапе включения пациентов в исследование в изученных группах были следующими: 1-я группа - 32 [25; 35] ; 2-я группа - 34 [28; 38]; 3-я группа - 17 [10; 31] (cм. таблицу).

Самый высокий коэффициент речевого развития определялся при СДВГ - 34 балла, что свидетельствовало о более легком нарушении речевого развития. При этом у детей имелись сложности с регулированием скорости речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи. Речевые высказывания были менее логичны, менее связанны и организованны (82%), отмечалось снижение способности к грамматически правильному речевому поведению (67%). Лучшие результаты в выполнении речевых тестов дети из группы больных СДВГ показали в подборе словесных ассоциаций к определенному слову, ассоциативном дополнении слова в предложении, подборе и активном употреблении глаголов и имен прилагательных, а также составлении предложения по одному данному слову, ассоциативном дополнении придаточной части в сложноподчиненном предложении и словесном объяснении определенного действия в его последовательности.

В группе пациентов с резидуально-органическим поражением мозга коэффициент речевого развития на этапе включения в исследование составил 32 балла, что указывало на достаточно выраженные нарушения развития речи. Задержка речевого развития в этих случаях проявлялась в виде нарушения фонематического анализа и синтеза (92%), несформированности монологической речи, отставания активного словаря, отсутствия слов, обозначающих сложные качества и отношения (72%). Помимо этого часто возникали проблемы с логически последовательным и структурным построением фразы, дети легко теряли смысл предложения, испытывали затруднения в понимании речи окружающих (93%). Дети из этой группы были более успешны по сравнению с больными из других групп в тестах на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов, составление предложений по трем словам, а также обнаружение и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения и произвольного и сознательного построения устного высказывания.

Из трех исследуемых групп пациенты с РДА показали самый низкий коэффициент речевого развития. Ни один ребенок с ранним детским аутизмом не смог справиться с большинством из соответствующих нейропсихологических тестов. Отмечались неясность и нечеткость в произношении многих звуков, присутствовала речь «взахлеб». Дети с трудом регулировали темп и речевое дыхание. Речевая коммуникация была существенно снижена, наблюдались малая разговорчивость, отсутствие речевой спонтанности (100%). С трудом дети воспроизводили последовательность привычных действий, недостаточно четко понимали значение употреб­ляемых слов. Речь отличалась малой активностью, были характерны использование односложных слов или звукоподражаний, однотипное построение фраз, шаблонность (100%).

В процессе наблюдения были изучены особенности социально-коммуникативных навыков у детей с разными вариантами ЗРР по методике Е.В. Локтевой [14], в которой учитывался ряд показателей: активность вступления во взаимодействие как со взрослыми, так и со сверстниками, характер речевых высказываний и речевой активности, особенности объектов внимания и длительность взаимодействия. В заключение присваивался уровень социально-коммуникативных навыков.

В период включения детей в исследование высокий уровень развития этих навыков не определялся ни в одной из групп.

Средний уровень развития социально-коммуникативных навыков показали 2 (4%) пациента из 1-й группы и 9 (20%) пациентов с СДВГ (χ²=3,728, р=0,053). Эти дети были более общительны, активно проявляли интерес к окружающим объектам, вступали во взаимодействие со взрослыми и сверстниками, во время общения чувствовали себя достаточно уверенно. Однако нестойкость внимания и импульсивность поведения делали процесс их общения малопродуктивным. Дети из группы раннего аутизма не достигли среднего уровня развития социально-коммуникативных навыков (χ²=6,959, р=0,008; χ²=0,400, р=0,527).

Низкий уровень на этапе включения в исследование определялся у большей части детей из группы с резидуально-органическими расстройствами - у 30 (67%) и из группы с СДВГ - у 34 (78%) (χ²=0,487, р=0,485), а также у 11 (28%) пациентов с ранним детским аутизмом (χ²=17,748, р=0,000; χ²=11,489, р=0,000). Такие пациенты с трудом вступали во взаимодействие со взрослыми и сверстниками, основным объектом их внимания являлись книги и игрушки. Наблюдались отдельные ситуативные высказывания констатирующего вида, просьбы о помощи, предпочтение отдавалось играм, длительность взаимодействия составляла до 10 мин.

Очень низкий уровень на момент начала наблюдения регистрировался у большинства пациентов с ранним детским аутизмом - у 29 (73%) (χ²=14,415, р=0,000), у 14 (31%) наблюдаемых с резидуально-органическим поражением мозга (χ²=39,445, р=0,000) и 2 (4%) детей с СДВГ (χ²=8,000, р=0,005). В ходе взаимодействия с такими детьми определялись следующие признаки: гипервозбудимость, тревожность, неспособность адекватно использовать зрительный контакт, выражение лица и жесты для регулирования социального взаимодействия, неспособность развития отношений со сверстниками. Эти дети не отвечали на вопросы, помощи не просили, быстро пресыщались деятельностью, длительность взаимодействия составляла до 5 мин.

Сравнение показателей социально-коммуникативных навыков до лечения по группам показало наличие достоверно значимых различий между ними: 1-я и 2-я группы - χ²=12,771, р=0,002; 2-я и 3-я группы - χ²=44,130, р=0,000, 1-я и 3-я группы - χ²=16,664, р=0,000.

Все включенные в исследование проходили комплексную реабилитацию, включающую логопедическую, психолого-педагогическую коррекцию, медикаментозное лечение. Оценка эффективности терапии проводилась через 3 мес от начала реабилитационных мероприятий. По показателю коэффициентов речевого развития были получены результаты, представленные в таблице.

Статистически значимые изменения коэффициента речевого развития до и после лечения выявлены в 1-й группе у детей, лечившихся кортексином (χ²=14,796, р=0,002); при терапии пирацетамом различия не были статистически значимыми (χ²=6,250, р=0,181).

Достоверно значимые различия до и после лечения зафиксированы в основной подгруппе пациентов 1-й группы при выполнении следующих речевых тестов: тест подбора и активного употребления имен существительных (96%) - χ²=4,880, р=0,027, что выявляет хорошую способность к ассоциативному дополнению слова в предложении; тест на составление предложений по одному данному слову (57%) - χ²=12,037, р=0,000. Положительная динамика при выполнении данного теста свидетельствует об улучшении формирования экспрессивной речи и, главным образом, коммуникативной функции речи и ликвидации задержки в формировании внутренней речи.

Достоверно значимая положительная динамика в речевом статусе пациентов с СДВГ определилась в обеих подгруппах: у детей подгруппы сравнения, получавших препарат страттера (χ²=11,104, р=0,025), и детей основной подгруппы, получавших кортексин (χ²=27,357, р=0,000), однако лучшие результаты наблюдались в последнем случае. В подгруппе детей с СДВГ, лечившихся кортексином, достоверно значимые положительные различия определились в тестах на составление предложения по одному данному слову (74%) - χ²=18,287, р=0,000, при открытии и исправлении грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (39%) - χ²=16,241, р=0,000, что демонстрирует внутреннее стремление к грамматической правильности.

В группе детей, получавших препарат страттера (подгруппа сравнения), достоверно значимые различия выявлены в задании на подбор и активное употребление имен существительных (100%) - χ²=4,130, р=0,042, что выявляет хорошие ассоциативные возможности в дополнении слова в предложении; в тесте на подбор и активное употребление прилагательных (96%) - χ²=5,246, р=0,022, а также в тесте на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (27%) - χ²=11,508, р=0,000. В данных тестах оценивались словарный запас, лексическая и грамматическая правильность высказываний.

Наименьшую динамику при проведении повторного тестирования через 3 мес от начала медикаментозной терапии продемонстрировали дети с ранним детским аутизмом. Пациенты по-прежнему неправильно использовали местоимения и глагольные формы, демонстрировали бедность словарного запаса, нарушение тембра голоса, эхолалии и сниженную речевую спонтанность.

Проведенный анализ показал достоверно значимую положительную динамику после медикаментозной терапии рисполептом 2=8,916, р=0,039 в подгруппе сравнения и отсутствие различий до и после лечения в основной подгруппе (χ²=7,343, р=0,119), что указывает на иные по сравнению с детьми из других групп механизмы формирования речевого дефицита. Однако, анализируя результаты выполнения отдельных тестов, следует отметить положительную динамику в основной подгруппе у детей с ранним детским аутизмом после лечения кортексином. Такая динамика наблюдалась при выполнении заданий на ассоциативное дополнение слова в предложении: подбор и активное употребление глаголов (75%) - χ²=16,588, р=0,000 и имен существительных (55%) - χ²=10,382, р=0,001, а также теста на словесные ассоциации к определенному слову (100%) - χ²=5,530, р=0,019. Относительно хорошие результаты при выполнении данной группы тестов показывают, что у исследуемых пациентов имеются удовлетворительные словарный запас и механическая память. Ряд представленных тестов пациенты не смогли выполнить ни до начала терапии, ни спустя 3 мес, что свидетельствует о наличии серьезного нарушения психического развития.

Достоверно значимые улучшения речевого развития регистрировались в динамике после проведенной медикаментозной реабилитации с применением кортексина у пациентов с резидуально-органическими нарушениями и СДВГ, после терапии препаратом страттера у детей с СДВГ, а также у детей с ранним детским аутизмом после терапии рисполептом, что свидетельствует о различных механизмах формирования речевого расстройства в 1-й и 2-й группах, с одной стороны, и в 3-й группе, с другой.

Динамика развития социально-коммуникативной сферы объективизировалась на основании повторного тестирования спустя 3 мес от начала медикаментозной терапии. Установлены статистически достоверные положительные изменения в подгруппах пациентов с СДВГ, лечившихся кортексином (χ²=16,332, р=0,000) и препаратом страттера (χ²=11,413, р=0,012), хотя высокого уровня социально-коммуникативного развития достиг лишь один ребенок, получавший препарат страттера - χ²=15,080, р=0,000. Очень низкий уровень социально-коммуникативных навыков после медикаментозной терапии не регистрировался ни у одного пациента с СДВГ - χ²=2,045, р=0,360.

Статистически достоверная положительная динамика определялась в подгруппе пациентов 1-й группы, лечившихся кортексином (χ²=24,382, р=0,000), и она не установлена в подгруппе пациентов, лечившихся пирацетамом (χ²=0,905, р=0,636). В подгруппе детей, лечившихся кортексином, после медикаментозной терапии очень низкий уровень социально-коммуникативных навыков не определялся ни у одного ребенка (χ²=8,300, р=0,016), как и в обеих подгруппах детей с СДВГ. Высокого уровня социально-коммуникативных навыков у детей из 1-й группы в динамике не достигнуто ни у одного наблюдаемого.

При сравнении полученных результатов оценки развития социально-коммуникативных навыков у пациентов на фоне раннего детского аутизма не было отмечено статистически значимой положительной динамики ни в подгруппе пациентов, получавших рисполепт (χ²=0,089, р=0,765), ни в подгруппе детей, лечившихся кортексином (χ²=5,696, р=0,058), однако следует отметить, что при терапии кортексином у таких детей была отмечена тенденция к увеличению уровня развития социально-коммуникативных навыков.

Представленные результаты свидетельствуют о достоверно положительных изменениях в развитии социально-коммуникативного взаимодействия у пациентов с СДВГ, лечившихся кортексином и препаратом страттера, и у больных из группы детей с резидуально-органическим поражением, лечившихся кортексином. При раннем детском аутизме медикаментозная терапия не привела к положительным изменениям социально-коммуникативных навыков.

Таким образом, у детей с СДВГ и при наличии резидуально-органической почвы положительный эффект оказывают ноотропные препараты, у детей с ранним детским аутизмом следует рассматривать возможность применения лечения психотропными препаратами в сочетании с ноотропной терапией.

Полученные результаты имеют большое значение для определения объема коррекционных мероприятий, выбора тактики и методов лечения детей с ассоциированной патологией, что позволяет повысить эффективность реабилитационных воздействий.

Было установлено, что степень выраженности речевых расстройств коррелирует с клиническим вариантом нарушений: наиболее высокие коэффициенты речевого развития определялись в группе детей с СДВГ, в группе пациентов с резидуально-органическим поражением мозга коэффициенты речевого развития были несколько ниже, наиболее выраженные нарушения речевых нарушений регистрировались у пациентов с ранним детским аутизмом.

Степень и характер нарушения социальной адаптации оказались достоверно связанными с клиническим вариантом нарушений: у пациентов с СДВГ отмечались преимущественно низкий и средний уровни социальной адаптации с нарушениями в виде импульсивности поведения, нестойкости внимания; при наличии у пациентов резидуально-органических изменений превалировали низкий и очень низкий уровни адаптации с нарушениями в виде несформированности возрастных форм общения; у пациентов с ранним детским аутизмом имели место очень низкий и низкий уровни социальной адаптации в виде полной неспособности развития отношений, что делало процесс общения наименее продуктивным.

Достоверно значимые улучшения речевого развития и социальной адаптации регистрировались после включения в программу комплексной нейрореабилитации у пациентов с СДВГ препаратов кортексин и страттера, у пациентов с резидуально-органическим поражением мозга кортексина, у пациентов с ранним детским аутизмом рисполепта.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить ряд особенностей нарушений речевого развития в зависимости от клинических вариантов нарушений, что определяет необходимость применения дифференцированной тактики ведения пациентов и соответствующих психолого-педагогических, логопедических и нейропсихологических, а также медикаментозных воздействий в комплексной реабилитации детей с ЗРР по типу ОНР.