Защита прав человека стала приоритетом для международного права сравнительно недавно. До образования Организации Объединенных Наций (ООН) и провозглашения ею принципа всеобщего уважения прав человека международное право регулировало правовое положение только некоторых категорий населения (например, иностранцы, беженцы). Правовой статус остальных физических лиц регулировался преимущественно национальным правом.

Отношения человека и государства до 1945 г. относились исключительно к ведению последнего. С развитием системы ООН и возникновением региональных международных организаций международное право начало все больше вторгаться в эту сферу. Следует отметить, что заключение любых международных соглашений зависит от доброй воли самого государства. Поэтому государства имеют право выбора в отношении своих международных обязательств, в том числе в области защиты прав человека. При этом последняя категория договоров расценивается международным правом как наиболее важная. Такие договоры считаются бессрочными и подлежат официальному опубликованию с целью ознакомления всего населения государства с содержащимися в них правами.

Международно-правовая политика в последние годы направлена прежде всего на защиту определенных категорий физических лиц, которые являются, по мнению мирового сообщества, наиболее уязвимыми. Это прежде всего женщины, дети, беженцы, инвалиды и др. К последней категории можно отнести и лиц, страдающих психическими заболеваниями. В настоящее время 400 млн человек на земном шаре страдают психическими расстройствами, на них приходится 12,3% преждевременных смертей [1]. За время своей деятельности ООН приняла ряд документов, касающихся защиты прав этих лиц. К ним относятся «Декларация о правах умственно отсталых лиц» (1971), «Декларация о правах инвалидов» (1975), «Свод принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в какой бы то ни было форме» (1988), «Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи» (1991), «Конвенция о правах инвалидов» (2006).

Все эти документы закладывают основные направления международно-правовой политики по данному вопросу. Декларации в большей степени являются программными документами, на принципах которых в дальнейшем должно строиться национальное законодательство. Различные конвенции, договоры и соглашения имеют для государств, выразивших свое согласие на их обязательность, юридическую силу.

Так, «Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи» (1991) [2] представляют собой один из наиболее полных документов ООН, посвященных именно рассматриваемой категории лиц. Он содержит 25 принципов, закрепляющих за психически больными лицами все основные права человека, а также выделяющих некоторые дополнительные права, например право жить и работать в обществе, охраны конфиденциальной информации о пациенте, получать лечение. При этом лечение такого больного необходимо осуществлять вблизи от его дома, родных и близких. Общая направленность этих принципов состоит в обеспечении гуманного обращения с пациентом и его дальнейшей социализации. Хотя в рассматриваемом документе и говорится, что лечение не должно назначаться пациенту без его осознанного согласия, но из этого положения есть содержащиеся в ряде пунктов Принципа № 1 исключения. Это случаи, когда пациент не может дать такое согласие в силу своего психического состояния. Тогда лечение осуществляется на основании согласия представителя пациента, независимого полномочного органа, специалиста в области психиатрии. Документ однозначно запрещает стерилизацию психически больных лиц. Что касается хирургического вмешательства при лечении и использования экспериментальных методов лечения, то их проведение возможно только с разрешения независимого надзорного органа или проведения независимой оценки.

Следует отметить, что применение к психически больным лицам мер медицинского характера основывается согласно рассматриваемому документу на учете интересов больного и интересов общества. При этом в нем сделана попытка исключить возможность объявления душевно больными инакомыслящих. Так, в пункте 5 Принципа № 1 подчеркивается, что любое психически больное лицо имеет право на осуществление всех прав человека, а в Принципе № 6 констатируется, что решение о признании психически больного недееспособным выносится только судом, а соответствующее лицо имеет право на соблюдение в отношении него всех процессуальных гарантий. В Принципе № 12 указывается, что пациенту должны быть разъяснены все его права.

Заметим, что контроль за соблюдением рассматриваемых принципов возлагается на государство. Допускается существование иных международных или внутригосударственных нормативно-правовых актов, содержащих больший перечень или объем прав психически больных, что не умаляет их значения на том основании, что они не вошли в этот документ.

В Конвенции ООН «О правах инвалидов» (2006) психически больные отнесены к инвалидам [3]. Из этого следует, что все права, закрепляемые за инвалидами, присущи и психически больным и все обязательства государств в отношении инвалидов и к ним относятся. Говоря об обязательствах государства, установленных в этой Конвенции, следует отметить, что они должны привести свое законодательство в соответствие с ее положениями и обеспечить их прямое применение на своей территории. Таким образом, идеи, содержащиеся в Конвенции, должны стать частью правовой политики государства по отношению к рассматриваемой категории лиц и частью его законодательства.

«Конвенция о правах инвалидов» (2006) была ратифицирована Россией, что, согласно ч. 4 ст. 15 Конституции Р.Ф., делает ее частью российской правовой системы. Это означает, что на Конвенцию можно прямо ссылаться, например в суде, и, если нормы права РФ не соответствуют ее положениям, то применять ее нормы.

Сказанное выше говорит о том, что за последние 40 лет международно-правовая политика по отношению к правам психически больных лиц полностью сформировалась. Она характеризуется гуманной направленностью и призвана гарантировать рассматриваемой категории лиц соблюдение их прав, законных интересов и обращение, не унижающее их человеческое достоинство.

Принципы ООН (1991), к сожалению, никогда в России официально не публиковались. И, видимо, все ссылки на них осуществляются как к общепризнанным нормам и принципам международного права. Тем не менее официальная публикация этого документа в России очень желательна, так как возможно возникновение ситуаций, которые могут негативно сказаться на реализации и защите прав человека.

Не менее важное значение в деле защиты прав лиц с психическими расстройствами играют международно-правовые документы, принятые в рамках Совета Европы. Россия, вступив в 1996 г. в эту организацию и ратифицировав Европейскую конвенцию о защите прав и свобод человека, а также ряд других документов, признала их частью своей правовой системы, а также юрисдикцию Европейского суда по правам человека на своей территории.

Непосредственно касающиеся данного вопроса документы, разработанные Советом Европы, — это рекомендации. Прежде всего необходимо остановиться на содержащихся в них принципах, касающихся правовой защиты недееспособных взрослых [4]. Все 10 руководящих принципов направлены на установление приоритета интересов недееспособного взрослого и обеспечение его благополучия при применении мер защиты. В них, в частности, отмечено, что фундаментальным принципом является уважение прав человека и человеческого достоинства каждого. Защите подлежат как имущественные, так и неимущественные интересы недееспособного лица.

Особое значение для национального законодательства имеют процедурные принципы: невозможность применения мер защиты, ограничивающих дееспособность взрослого, лицом, не видевшим и лично не убедившимся в его состоянии; право заинтересованного лица быть лично заслушанным в любом разбирательстве, касающемся его дееспособности; ограничение продолжительности мер защиты, а также их периодический пересмотр; контроль над осуществлением мер защиты и решениями представителей недееспособных взрослых; возможность учреждения организаций, обеспечивающих интересы таких лиц и др.

Рекомендации N Rec (2004) 10-го Комитета министров Совета Европы [5] направлены на защиту достоинства, прав и свобод лиц, которые подлежат принудительной госпитализации и лечению без согласия пациента. Согласно этому документу, соответствующие учреждения должны создать приемлемые условия для безопасности таких лиц и предусмотреть меры профессиональной реабилитации для содействия интеграции их в общество. Принцип 10 данных Рекомендаций обязывает государства-члены гарантировать достаточное обеспечение лиц с психическим расстройствами соответствующими медицинскими услугами по месту проживания, предложить как можно больше альтернатив недобровольной госпитализации.

Принудительная госпитализация возможна только при следующих условиях: лицо страдает психическим расстройством; состояние человека может нанести серьезный вред здоровью самого человека или здоровью других лиц; мнение заинтересованного лица было принято во внимание. Решение о госпитализации лица принимается судом или другим компетентным органом.

Согласно ст. 23 Рекомендаций не может быть необоснованно ограничено право принудительно госпитализированных лиц на общение с адвокатом, представителем или близкими людьми. Кроме того, факт наличия психического расстройства не должен являться причиной прерывания беременности или стерилизации.

Таким образом, на глобальном и региональном уровнях закреплены основные принципы, которыми должны руководствоваться государства в процессе правового регулирования вопроса оказания медицинской, социальной и других видов помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Основная цель этих мероприятий — наиболее полное обеспечение прав и свобод таких лиц и наибольшая их социализация.

На медицинском уровне рассматриваемым вопросам все большее внимание уделяет и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В ее Уставе дано определение здоровью как состоянию полного физического, душевного и социального благополучия (а не только отсутствие болезней и физических дефектов). Следовательно, психическое здоровье — это не только отсутствие психических расстройств, но и социальное благополучие человека, способность к самореализации. В 2013 г. Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила Комплексный план действий в области психического здоровья на период 2013—2020 гг. Его целью является побуждение государств — членов ВОЗ принять конкретные меры, направленные на укрепление психического здоровья, и содействие достижению глобальных целей.

Знание основных международных документов в сфере обеспечения прав лиц с психическим расстройствами необходимо не только законодателям, в обязанности которых входит приведение национального законодательства в соответствие с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами России, но и правоприменителям, медицинским работникам.

В нашей стране показатели заболеваемости психическими расстройствами за последние годы увеличились на 41,5%. Причин тому множество. Кроме наследственной предрасположенности, влияние на психическое здоровье граждан оказывают стрессы, низкий уровень жизни, преступность, средства массовой информации, пропагандирующие насилие, и др. Поэтому рассматривать данный вопрос необходимо с двух сторон. Речь должна идти о национальной безопасности государства, а также приоритете прав и свобод человека, независимо от его физического и психического состояния, поскольку они, согласно Конституции России, являются высшей ценностью, а их признание, соблюдение и защита — обязанностью государства.

В РФ основной закон, касающийся прав рассматриваемой категории лиц, — «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.92 [7]. В ч. 4 ст. 2 этого закона международные договоры РФ относятся к правовым основам оказания психиатрической помощи. В ч. 1 ст. 10 указывается, что диагноз ставится в соответствии с международными стандартами и не может быть основан на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, религиозными, политическими или культурными ценностями. В целом закон не противоречит Принципам ООН 1991 г. и соответствующим положениям Совета Европы. При этом следует иметь в виду, что изменения в указанный закон вносились 13 раз, в том числе на основании Постановления Конституционного Суда Р.Ф. от 27.02.09. В настоящее время закон действует в редакции от 28.12.13. И тем не менее в нем сохраняются определенные недостатки.

Одним из недостатков закона можно считать отсутствие в российском законодательстве самого понятия «психическое расстройство», что продолжает оставаться исключительно в ведении медицинских работников и может трактоваться достаточно широко и субъективно. Несмотря на существование разработанной ВОЗ международной классификации болезней, указанный пробел в национальном законодательстве России не позволяет провести четкое разграничение пациентов на нуждающихся в психиатрической помощи и тех, которым достаточной будет помощь психолога. Кроме того, российским законодательством предусмотрена возможность признания лица полностью недееспособным (заметим, что эта процедура отвечает требованиям международного права). В соответствии с Гражданским процессуальным кодексом РФ [8] таковым лицо может быть признано лишь по решению суда при следующих условиях: проведение судебно-психиатрической экспертизы; личное присутствие и участие гражданина, в отношении которого проводится разбирательство, в судебном заседании; при невозможности такого присутствия данное дело рассматривается судом по месту нахождения гражданина, в том числе в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, или стационарном учреждении социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, с участием самого гражданина. Практически же Гражданский кодекс РФ [9] устанавливает лишь две крайности в отношении психического здоровья лица — это либо полная дееспособность, либо полная недееспособность, что исключает признания возможности существования множества пограничных состояний. Он может благополучно продолжать свою жизнь в обществе и не осознавать последствий лишь некоторых своих поступков. Признание такого человека полностью недееспособным приводит к необоснованным ограничениям его прав и свобод, а зачастую и злоупотреблениям в отношении его имущественных прав. Как отмечают представители многих правозащитных организаций, в российском законодательстве необходимо установить понятие частичной недееспособности, определив правовой статус таких лиц. В настоящее время по российскому законодательству ограниченно дееспособными могут быть признаны лишь лица, имеющие алкогольную, наркотическую, игровую зависимость, что явно недостаточно.

К такому выводу пришел и Конституционный суд РФ, который в своем Постановлении от 27.06.12 отметил: «В действующей системе правового регулирования не предусматривается возможность дифференциации гражданско-правовых последствий наличия у гражданина нарушения психических функций при решении вопроса о признании его недееспособным, соразмерных степени фактического снижения способности понимать значение своих действий или руководить ими в тех или иных сферах социальной жизни, и тем самым допускается умаление и несоразмерное конституционно значимым целям ограничение прав и свобод граждан, признанных судом недееспособными вследствие психического расстройства» [10].

Европейский суд по правам человека обращал внимание Российской Федерации на то, что в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, российское законодательство различает дееспособность и недееспособность без учета «пограничных» ситуаций и рекомендовал изменить практику признания лица недееспособным с учетом индивидуальных особенностей человека [11], что, однако, до сих пор не сделано.

Определенные недостатки имеются и в статье 4 Закона Р.Ф., которая предусматривает, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство за исключением некоторых случаев. Именно эти случаи и вызывают многочисленные споры, особенно при сопоставлении с другими статьями закона.

Согласно ст. 24 Закона, освидетельствовать больного без его согласия или его законного представителя возможно только на основании мотивированного заключения врача-психиатра и судебного решения, которое должно быть принято в течение 3 сут, т. е. в течение достаточно длительного времени. В результате этого пациент надолго остается без врачебной помощи и может совершить общественно опасные поступки, нанести вред себе и окружающим. Согласно ст. 29 Закона, госпитализировать психически больное лицо можно без его согласия на основании решения психиатра, но в том случае, если от больного исходит непосредственная угроза, а сам он находится в беспомощном состоянии. При этом медицинское освидетельствование такого лица должно быть произведено в течение 48 ч комиссией врачей-психиатров медицинской организации, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 ч направляется в суд по месту нахождения медицинской организации. Судья в 5-дневный срок обязан рассмотреть соответствующее заявление при личном участии лица, которое подлежит госпитализации. Все эти положения Закона защищают права психически больных, препятствуя их необоснованному помещению в клиники.

Однако возникают вопросы при необходимости лечения лица, страдающего психическим заболеванием, без его согласия. П. 4 ст. 11 Закона предусматривает такое лечение только по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, а также при недобровольной госпитализации. А как быть с теми гражданами, которые не подпадают под эти основания, но болезнь у них прогрессирует или носит вялотекущей характер до определенного момента? Медицинское вмешательство может затормозить течение болезни, облегчить состояние пациента. Однако он или его законный представитель не осознают такой необходимости и не дают согласия на лечение даже в амбулаторных условиях. В этом случае приходится ожидать обострения течения заболевания, чтобы была возможность применить принудительные меры медицинского характера. Такое положение не дает врачам возможности принять превентивные меры к потенциально опасным для окружающих лицам, предотвратить суициды и совершение преступлений. С одной стороны, закон защищает права психически больных, препятствуя их необоснованному помещению в клиники. С другой стороны, увеличивает возможность того, что от действий такого лица могут пострадать другие (но права одного не должны защищаться в ущерб правам другого).

Для изменения ситуации с оказанием психиатрической помощи в России необходимы изменение общественного мнения и определенная реформа психиатрической помощи. В связи с этим необходимо отметить, что в нашей стране сложилось крайне отрицательное отношение к лицам, страдающим психическими расстройствами. Некоторые медицинские работники считают виноватыми в этом средства массовой информации, которые часто «рисуют» образ такого человека как убийцы, насильника и извращенца либо непонятого окружением чудака. Поэтому общество испытывает страх перед такими людьми, а не сочувствие. Между тем 90% всех преступлений в России совершаются дееспособными людьми [12]. Негативное общественное мнение влияет на реализацию прав и свобод лиц с психическими расстройствами со стороны как обычных граждан, так и медицинских работников. Довольно часто такие лица имеют препятствия при трудоустройстве, а также пользовании своим имуществом, жильем. Зачастую они содержатся в клиниках в унижающих человеческое достоинство условиях, без учета индивидуальных особенностей, а также особенностей течения болезни. В открытом письме Президенту Р.Ф. [13] участников интернет-форума, посвященного общению и реабилитации страдающих психическими расстройствами людей, говорится, что в стационарных учреждениях «отмечаются случаи прямого насилия и унижений в отношении пациентов со стороны младшего персонала, которые также могут оставаться без всякого внимания администрации стационара. Пациенты также привлекаются к уборке помещений, переносу пищи, другим подсобным работам — вместо лиц, которые обязаны это делать по своей прямой обязанности и получают за это заработную плату. Исключить данные злоупотребления помогла бы реализация ст. 38 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», предусматривающая создание независимой от органов здравоохранения Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Несмотря на то что закон действует уже более 20 лет, такая служба до сих пор не создана.

Многие проблемы в рассматриваемой области могла бы решить деинституциализация психиатрических больниц, которая была проведена во многих странах Европы и США. Ее суть сводилась к закрытию психиатрических клиник и развитию иных форм оказания медицинской помощи душевнобольным. Основные выводы [14], к которым пришли ученые, анализируя жизнь психически больных в США и в Европе, после реформы психиатрической помощи следующие: 1) альтернативные формы обслуживания не имеют экономической выгоды, но улучшают жизнь пациентов в отдаленном периоде; 2) стало легче выявлять потребности больных; 3) больным должна оказываться непрерывная психиатрическая помощь (из лиц, которым оказывается такая помощь, в повторной госпитализации нуждались только 6%, а среди тех, кому не оказывалась, — 58%); 4) увеличилось число форм психиатрической помощи.

К сожалению, подобная реформа в России в настоящее время невозможна, так как является слишком дорогостоящей. В США, например, на здравоохранение, включая психиатрию, тратится 16% ВВП, что намного больше, чем в Р.Ф. Как было указано выше, установление альтернативных форм обслуживания намного более затратно, чем содержание психиатрических больниц. В некоторых странах реформы терпели крах из-за того, что при закрытии таких больниц урезали затраты на здравоохранение. Это происходило, например, в Венгрии. Определенные сложности были даже у добившихся в конечном счете значительных успехов психиатров Великобритании, Дании и Италии [14]. Заметим, что по данным статистики, психическими расстройствами страдают 2 млн итальянцев [15] — т. е. около 3% населения, и после нападения душевнобольных на Сильвио Берлускони, Папу Бенедикта XVI, убийства врача-психиатра его пациентом и других событий появилось мнение, что касающийся психически больных закон следует изменить с тем, чтобы оградить от них общество.

На наш взгляд, изоляция таких больных должна проводиться лишь в крайних случаях. От появления психического расстройства не застрахован ни один человек. Однако лишение или несоразмерное ограничение на этом основании его основных прав и свобод выглядит как наказание, а не медицинская помощь, что только усугубляет положение больного. Признание человека недееспособным имеет своей целью защитить его права и свободы, а не лишить их. Решение таких принципиальных вопросов, как дифференцированный подход в определении недееспособности лица, формирование службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, развитие альтернативных форм оказания психиатрической медицинской помощи, будет способствовать сохранению наибольшей работоспособности, социализации больного с психическим расстройством.

Работа проведена по заданию Министерства образования и науки РФ № 2014/205 на выполнение государственных работ в сфере научной деятельности в рамках базовой части государственного задания по проекту «Проблемы международно-правовой политики и их влияние на национальное законодательство».