Больные после длительной комы — наиболее тяжелая группа, требующая длительного лечения и подверженная стойкой и длительной инвалидизации. Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является самой частой причиной комы и посткоматозных бессознательных состояний (ПБС), в том числе вегетативного (ВС) [1]. В то же время посттравматический генез ПБС наиболее благоприятен по сравнению с другими причинами в отношении прогноза восстановления сознания у этой группы больных [2]. Как наиболее распространенные и благоприятные в отношении прогноза восстановления сознания ПБС посттравматического генеза привлекают внимание исследователей разных специальностей. Изучение особенностей восстановления функций головного мозга у этих больных позволяет более точно диагностировать различные состояния и синдромы, планировать реабилитационные мероприятия, прогнозировать исход, а также лучше понять нейрональные механизмы реализации такой функции головного мозга, как сознание.

В течение 2 лет наблюдали 87 больных, 65 (74,7%) мужчин и 22 (25,3%) женщины, в возрасте от 16 до 75 лет (средний — 36,0±1,5 года) с длительной посттравматической комой. У 8 (9,2%) пациентов уровень угнетения сознания в остром периоде травмы соответствовал легкой коме (кома I), у 79 (90,8%) — умеренной (кома II). Длительность комы у всех больных превышала 7 сут (в среднем 13,4±2,7 сут).

Анализ клинико-неврологической картины у больных после эпизода длительной комы проводили на основании динамики витальных функций, неврологического статуса и реакций больного на предъявление внешних раздражителей. ВС диагностировали с учетом критериев Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State (MSTF on PVS, 1994) [1]. Критериями диагностики ВС были отсутствие осознанного восприятия собственной личности и окружающего мира, произвольных, целенаправленных движений, как спонтанных, так и в ответ на предъявляемые внешние стимулы, вербальной экспрессии и понимания обращенной речи; наличие прерывистых эпизодов бодрствования, наблюдаемых на фоне цикла сон—бодрствование, сохранность вегетативных функций гипоталамуса и ствола мозга в объеме, позволяющем поддерживать жизнедеятельность больного на фоне проводимой медицинской терапии, нарушение функции сфинктеров, различные варианты спинальных и стволовых рефлексов.

Малое сознание диагностировали на основании критериев Аспенской рабочей группы [3]. Критериями его диагностики были выполнение больным простых/односложных команд (показать язык, открыть/закрыть глаза, закрыть/открыть рот и т. д.), вербальные и жестикулярные ответы/реакции больного по типу да/нет (несмотря на аккуратность их выполнения), эпизод осмысленной вербализации, простые реакции/ответы больного, относящиеся по содержанию к предъявляемым заданиям/стимулам и отличающиеся от рефлекторных (эмоциональные реакции (улыбка/плач) в ответ на соответствующий визуальный или вербальный внешний раздражитель, но не внешний раздражитель нейтрального характера; целенаправленные движения; удержание предметов способом/манерой, соответствующей размерами форме предмета; фиксация и последовательное перемещение взора в ответ на обращение или приближение к больному). Перечисленные клинические признаки могут быть непостоянными, но обязательно повторно воспроизводимыми.

Более высокий, чем «малое сознание», уровень функционирования больных определяли на основании постоянной способности к функциональной интерактивной коммуникации (посредством вербализации, письма, жестикуляций) и/или функциональному использованию как минимум двух предметов повседневного обихода.

Дисавтономию диагностировали при выявлении у больных по крайней мере пяти из семи критериев: тахикардия (более 120 ударов в 1 мин), тахипноэ (>30 дыханий в 1 мин), нарастание мышечного тонуса, появление декортикационной или децеребрационной позы, артериальная гипертензия (АД сист. более 160 мм рт.ст.), профузное потоотделение, гипер- (>38 °С) или гипотермия.

С учетом времени возникновения и длительности течения отдельных симптомов и феноменов в целом клиническая картина после длительной комы имела определенные закономерности течения. Непосредственно после эпизода длительной комы у больных выявляли стабилизацию витальных функций, восстановление стволовых рефлексов, эпизоды спонтанного открывания глаз без признаков сознания и эмоциональных реакций. Клиническая картина заболевания соответствовала общепринятым критериям ВС. У 64 (73,6%) больных были диагностированы признаки дисавтономии.

Феномен спонтанного открывания глаз без признаков сознания является результатом восстановления функции ретикулярной формации стволовых отделов мозга. Стабилизация витальных функций и оживление ранее угнетенных стволовых рефлексов, выявляемые у больных после длительной комы, — следствие восстановления деятельности центров регуляции витальных функций и ядер черепных нервов, расположенных в стволовых отделах мозга. Таким образом, клинические признаки, выявляемые у больных непосредственно после эпизода длительной комы, отражают восстановление функций стволовых отделов головного мозга.

У 13 (14,9%) больных восстановление витальных функций было неполным, что проявлялось эпизодами артериальной гипотензии и/или повторными нарушениями внешнего дыхания. У 65 (81,3%) пациентов выявлялись асимметрия стволовых и/или неполное восстановление защитного мигательного и/или ориентировочного звукового рефлексов.

У 19 (21,8%) пациентов восстановление функций головного мозга было завершено на уровне функции стволовых отделов.

68 (78,2%) обследованных вслед за стадией реинтеграции функции стволовых отделов головного мозга отмечали следующие изменения клинической картины: полное или частичное регрессирование признаков дисавтономии, клинически проявляющееся полной или частичной стабилизацией вегетативных функций; появление таких примитивных (неосознанные) эмоциональных реакций, как гримаса боли на болевой раздражитель (дискомфорт) и/или мимикрия.

Различные элементы ощущения (боль, дискомфорт, благополучие) реализуются в таламусе, приобретая связь с определенным чувством. Церебральным центром регуляции автономных функций тела является гипоталамус. Поэтому появление у больных неосознанных эмоциональных реакций и стабилизация вегетативных функций расценены нами как клинические проявления восстановления функций таламических и гипоталамических структур мозга; а следующая после восстановления функций стволовых отделов мозга стадия была названа стадией восстановления функций промежуточного мозга. Клиническая картина заболевания у больных на этой стадии восстановления соответствовала критериям вегетативного состояния, так как никаких осознанных реакций у больных не выявляли.

На данной стадии у 27 (39,7%) больных была выявлена кратковременная рефлекторная фиксация взора на движущемся предмете. У 56 (82,4%) пациентов присутствовала реакция на внешние раздражители в виде общего повышения мышечного тонуса. У 11 (16,2%) обследованных защитные реакции проявлялись слабовыраженными нецеленаправленными движениями в конечностях, стереотипы которых менялись даже в течение дня.

У 26 (29,9%) больных восстановление мозговых функций было завершено на стадии восстановления функций промежуточного мозга.

У 42 (48,3%) пациентов в динамике выявлялись признаки сознания. Его первыми проявлениями были эпизоды четких, повторяющихся фиксаций взора на окружающих объектах и дифференцированные вегетативно-эмоциональные реакции на близких и родственников. 26 из этих пострадавших нуждались в постоянном уходе вследствие малого сознания и/или грубых нарушений движений и мышечного тонуса. У 16 больных отмечено восстановление более высокого уровня функционирования.

Учитывая обязательное участие структур конечного мозга в реализации осознанных реакций, данный период был назван стадией восстановления функций конечного мозга.

Основные клинико-неврологические характеристики различных стадий восстановления функций головного мозга у больных после длительной посттравматической комы представлены в табл. 1.

С небольшим интервалом времени разными авторами независимо друг от друга были предложены градации, отражающие закономерности восстановления функций головного мозга у больных после длительной комы. Первую градацию предложил в 1967 г. F. Gerstenbrand [4], вторую — в 1969 г. М.А. Мяги [5].

Схожестью градаций является принципиальное описание динамики регресса интеллектуально-мнестических нарушений у больных после появления первых признаков сознания. Отличие заключается в том, что М.А. Мяги после периода апалического синдрома (вегетативное состояние) выделяет стадию акинетического мутизма, подразумевающую наличие сознания. В градациях, предложенных F. Gerstenbrand, после клинических проявлений ВС следует стадия ремиссии, которая манифестируется противоположными сути акинетического мутизма явлениями, в частности появлением минимально дифференцированных эмоциональных и примитивных двигательных реакций, фиксации взора.

Исследуя данную проблему, О.С. Зайцев [6], как и М.А. Мяги, для описания стадии, следующей за апалическим синдромом, использовал термин «акинетический мутизм». Однако факт появления эмоциональных реакций у больных после эпизода длительной комы находит отражение в следующей за стадией акинетического мутизма градации, названной авторами «акинетический мутизм с эмоциональными реакциями».

Т.А. Доброхотова и соавт. [7] с учетом изменения сенсорных и моторных реакций при обратном развитии длительных посткоматозных бессознательных состояний выделяли три стадии: разрозненных реакций; реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций и реинтеграции простейших психосенсорных и психомоторных реакций. Направленные к боли движения в ответ на предъявление болевого стимула как один из признаков осознанных реакций, а также эмоциональные реакции у больных согласно данной классификации выявляют на стадии реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций.

В зарубежной литературе [8] восстановление мозговых функций у больных после эпизода длительной комы рассматривают как кома → вегетативное состояние → малое сознание → более высокий уровень функционирования.

С учетом особенностей динамики клинической картины у больных после длительной комы мы выделили три стадии восстановления мозговых функций, отражающие вовлечение определенных отделов головного мозга — восстановление функций стволовых отделов, промежуточного и конечного мозга. При этом клиническая картина у больных на первых двух стадиях предлагаемых градаций соответствует общепринятым критериям В.С. Отличием стадии восстановления функций промежуточного мозга от стволовых отделов является наличие у больных неосознанных эмоциональных реакций и относительная или полная стабилизация вегетативных функций.

В отчете MSTF on PVS [1] указано, что больные после эпизода длительной комы могут иметь различный спектр неосознанных реакций, сопоставимых с диагнозом В.С. Среди них отмечены как раз неосознанные эмоциональные реакции.

S. Laureys и соавт. [9], изучая активность головного мозга в ответ на предъявление болевого раздражителя, отмечали, что у больных в ВС определяли зоны активности в области среднего мозга, контралатеральных отделов таламуса и первичной сенсорной коры. Активность корковых областей так называемого болевого матрикса, необходимых для осознанного восприятия болевых раздражителей у больных в ВС отсутствовала. Активность мозга, выявленная этими авторами у больных в ВС в структурах таламуса, может отражать трансформацию сенсорных ощущений в чувство боли или дискомфорта, не осознаваемое больным.

Таким образом, клинические наблюдения и современные методы нейровизуализации подтверждают возможность существования неосознанных эмоциональных реакций у больных в В.С. Факт их появления на фоне относительной или полной стабилизации вегетативных функций является принципиальным моментом в течении ВС, свидетельствующим о положительной динамике в виде реинтеграции функций промежуточного мозга.

Стадия реинтеграции функций конечного мозга предлагаемых градаций восстановления сознания после эпизода длительной посттравматической комы начинается с момента появления у больных первых признаков сознания и заканчивается максимально возможным уровнем функционирования. Обязательное участие структур конечного мозга в формировании сознания — несомненный. В современных исследованиях S. Laureys [10] показал, что у больных в ВС наиболее выраженное угнетение активности головного мозга отмечается в области фронтальных отделов, ассоциативных областях стыка теменной, височной и затылочной долей мозга, предклинье, цингулярной извилине.

В табл. 2 представлено сопоставление градаций восстановления функций головного мозга у больных после длительной комы с существующими классификациями.

Предлагаемые градации сочетают в себе как хронологическую последовательность клинических проявлений восстановления функций головного мозга после длительной комы, так и анатомические образования головного мозга, являющиеся морфологическим субстратом для реализации этих функций. Подобное сочетание позволяет рассматривать функцию сознания в неразрывности с реализующим ее морфологическим субстратом и имеет определенные преимущества.

Так, у незначительной части больных в ВС признаки сознания могут быть не выявлены по данным клинических методов обследования в силу выраженного ограничения двигательной активности. Присутствие сознания у них может быть установлено с помощью современных методов нейровизуализации, например функциональной МРТ [11]. Однако даже по ее данным доказательство факта присутствия/отсутствия сознания у больного базируется на основании возникновения/отсутствия активности в определенных структурах и отделах головного мозга. При этом о наличии признаков сознания у больного утверждают лишь в случаях выявления активности по данным функциональной МРТ в структурах конечного мозга. В предложенных нами градациях восстановления функций головного мозга после длительной посттравматической комы наличие признаков сознания у больных также соответствует стадии восстановления функций конечного мозга. Иначе говоря, выявление функций различных отделов головного мозга может быть проведено как с использованием описанных ранее клинических признаков, так и непосредственно на основании данных современных методов нейровизуализации. В то же время градации восстановления сознания после длительной комы, базирующиеся исключительно на клинических признаках, могут недооценивать факт присутствия у больного сознания в силу выраженного ограничения его двигательной активности.

Выделяя стадии восстановления функций головного мозга после длительной посттравматической комы, мы не привязываем функцию сознания исключительно к структурам конечного мозга, что было бы созвучным с теорией локализации мозговых функций. Такая функция, как сознание, не может быть привязана к какому-то определенному отделу головного мозга. Мы также не утверждаем, что каждый из представленных в градациях восстановления сознания отделов головного мозга имеет равное значение для формирования сознания, что было бы созвучно с теорией эквипотенциальности мозговых функций. Сознание возникает как результат взаимодействия различных отделов головного мозга. При этом после длительной комы оно не возникает в одночасье. Непрерывный процесс восстановления мозговых функций после длительной комы имеет свои дискретные фазы или стадии. В начале восстанавливается функция филогенетически более древних и важных для жизнеобеспечения отделов головного мозга, затем — филогенетически более молодых. При этом временна́я протяженность восстановления функций разных отделов мозга отличается по продолжительности, а полнота восстановления функции одних отделов мозга определяет возможности восстановления функции других.

Так, неполное восстановление функций ствола и промежуточного мозга как результат выраженного повреждения этих структур вызывает выраженную неспецифическую и специфическую деафферентацию структур конечного мозга и определяет невозможность восстановления сознания у больных даже при сохранности хорошего потенциала корковых отделов. И наоборот, относительно полное восстановление функций ствола и промежуточного мозга позволяет обеспечить адекватную неспецифическую и специфическую афферентацию из внешней среды и внутренних систем организма к центрам конечного мозга. В этом случае уровень восстановления сознания (от малого до полноценного) определяется преимущественно полнотой восстановления функций аналитических систем конечного мозга.

Таким образом, с учетом формирования ведущих симптомокомплексов и синдромов в процессе восстановления сознания у больных после длительной посттравматической комы могут быть выделены дискретные фазы или стадии относительного или полного восстановления функций стволовых отделов, промежуточного и конечного мозга.

Каждая из стадий в зависимости от уровня компенсации мозговых функций может сменяться следующей в случае положительной динамики или являться окончательной в реабилитации больных.

Описанные стадии восстановления функций различных отделов головного мозга после длительной комы вскрывают общие закономерности восстановления сознания и могут служить методологической и теоретической базой для разработки системы диагностики, реабилитации и прогноза у этой группы больных.