Со второй половины сентября 2014 г. на территории Российской Федерации (РФ) стали регистрироваться случаи массовых отравлений неизвестным психоактивным веществом (ПАВ). В ряде регионов Центральной России и Ханты-Мансийском автономном округе были госпитализированы по экстренным показаниям более 2 тыс. человек с диагнозом «отравление синтетическим наркотиком неизвестного происхождения»; число летальных исходов составило более 40. В анализах мочи пациентов было выявлено вещество MDMB-(N)BZ-F тридиметилбутановая кислота каннабиноидной синтетической группы JWH. Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) зафиксированы случаи его обнаружения во многих субъектах РФ [1].

Было установлено, что иногда изъятые у наркоторговцев «курительные смеси» содержали вещества, обладающие сильнейшим наркотическим действием. В то время они еще не были внесены в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их предшественников, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством и международными договорами. Однако уже в конце октября 2014 г. одно вещество из группы синтетических каннабиноидов — MDMB (N)BZ-F было внесено в соответствующий перечень. Тем не менее распространение употребления различных видов курительных смесей на территории России продолжается, не исключено появление новых наркотиков.

12 декабря 2014 г. Государственная Дума Р.Ф. приняла в первом чтении президентский законопроект, вводящий уголовную ответственность за оборот новых ПАВ, так называемых спайсов, и административную — за их потребление. Если законопроект будет принят, ФСКН получит право создать реестр новых потенциально опасных ПАВ, оборот которых в России запрещен. Законопроект полностью запрещает оборот спайсов в России под угрозой уголовного преследования.

Несмотря на беспрецедентные меры, предпринятые Министерством здравоохранения России (МЗ РФ), региональными наркологическими и токсикологическими службами, ФСКН, до настоящего времени в больницы поступают пациенты как в острых психотических состояниях, связанных с однократным употреблением синтетических каннабиноидов, так и с уже сформированным синдромом зависимости от них. У большей части пациентов наблюдается сочетанное употребление алкоголя и синтетических каннабиноидов, обусловливающие особенности развития и проявлений заболевания. Для демонстрации этих особенностей приводим один из типичных клинических случаев сочетанного употребления алкоголя и синтетических каннабиноидов.

Больной — мужчина 1982 г. р. (31 год), за текущий год на лечении в наркологической клинике находился несколько раз. Первая госпитализация была связана с зависимостью от алкоголя, все последующие — от нескольких ПАВ (алкоголь и синтетические каннабиноиды (спайс).

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но отмечается отягощенность наркологическими заболеваниями: дед по отцовской линии болел алкоголизмом, двоюродный брат по материнской линии зависим от алкоголя, находился на лечении в наркологическом стационаре с алкогольным психозом.

Родился в срок от нормально протекавшей беременности, в благополучной полной семье. Мать спокойная по характеру, любящая, переживающая. Отец уравновешенный, с сыном общался по необходимости, пользовался непререкаемым авторитетом в семье. Есть старший брат (1980 г. р.).

Пациент рос и развивался соответственно возрасту. Посещать детский сад начал с 4 лет. Адаптировался к нему быстро. Занятия в группе с другими детьми нравились, был общительным, веселым ребенком, но капризным: всегда настаивал на том, что хотел получить. Много времени уделял подвижным играм. Обучение в школе начал с 7 лет. Успеваемость была хорошей, учеба интересовала. В школьном коллективе проблем с адаптацией не возникло. Имел много друзей, пользовался авторитетом, любил быть в центре внимания, старался привлечь к себе других одноклассников. С 9 до 11 лет по настоянию матери в свободное от учебы время занимался бальными танцами. В 11 лет увлекся футболом, стал регулярно посещать тренировки детского спортивного клуба, начал пропускать занятия в общеобразовательной школе. Несмотря на несогласие матери, в 13 лет настоял на переводе в спортивную школу. В новой школе адаптировался быстро, гордился тем, что также быстро расположил к себе новых друзей, считал, что у него есть «притягательные» для других качества. Не отрицает, что старался быть в центре внимания, когда это не получалось, переживал, мог разозлиться, был нетерпим к успехам других сверстников. Успеваемость была хорошей, учебный материал усваивал быстро: к занятиям не готовился, «делал уроки на ходу». Из предметов больше увлекали физика, геометрия, математика. Много времени уделял спортивным тренировкам, играл в футбольной команде, кроме того, стал посещать секцию бокса.

Впервые попробовал алкоголь в 16 лет: выпил 250 мл ликера, были тошнота, рвота. Ощущения не понравились, несколько лет алкоголь не употреблял.

В 2000 г. (18 лет) после окончания школы по примеру старшего брата поступил в Московский авиационный институт. Будучи студентом, в компании сверстников в 20 лет впервые попробовал пиво. Ощущения были притягательными: нравилась «легкая эйфория», расслабленность и появившаяся раскованность. Описывает этот опыт подробно и эмоционально. С тех пор эпизодически употреблял пиво с друзьями («для веселья»).

В это же время перенес спортивную травму — разрыв передней крестообразной связки и мениска. Был оперирован, дальнейшие занятия спортом врачи запретили.

В 23 года в компании друзей в клубе впервые попробовал амфетамины интраназально, сначала ощущения понравились («было хорошо, весело, здорово»), но затем настроение резко снизилось, появились тревога и страх; рассказывает, что «все проклинал», после чего амфетамины больше не употреблял.

По окончании вуза в 2006 г. устроился на работу на должность «инженер-диспетчер» в компанию «Аэрофлот». Работал в аэропорту «Шереметьево», ежедневно проходил проверки на состояние алкогольного и наркотического опьянения перед выходом на работу, поэтому ни алкоголь, ни наркотики не употреблял. Однако в этот год у пациента умер отец в связи с онкологическим заболеванием (рак крови). После этого начал эпизодически употреблять крепкий алкоголь (водка).

В 2011 г. женился на коллеге. Жена была младше на 5 лет. Со слов пациента, брак был несчастливым («друг друга не понимали»). Рассказал, что жена все семейные деньги тратила на собственные нужды, не занималась домашними делами, постоянно проводила вечера в ресторанах и клубах. При этом пациент ее всегда сопровождал, поэтому алкогольные напитки они употребляли вместе. Через 1,5 года брак распался.

В 29 лет впервые испытал необходимость в опохмелении. Толерантность на то время составляла уже до 0,5 л крепкого алкоголя. В состоянии алкогольного опьянения стал вспыльчивым, несдержанным. Начал употреблять алкоголь в одиночестве, дома. Объясняет это тем, что таким образом пытался «избегать конфликтных ситуаций».

В сентябре 2013 г. (31 год) больной был уволен с работы в связи с тем, что службой безопасности в рамках плановой проверки были обнаружены явления употребления алкоголя. Увольнение перенес спокойно, продолжил злоупотреблять алкоголем. С тех пор постоянного места работы не имел, перебивался случайными заработками, в основном в качестве водителя такси.

В марте—апреле 2014 г. (32 года) впервые поступил на лечение в наркологическую клинику, где был установлен диагноз: «F.10.262. Зависимость от алкоголя средней стадии, периодическая форма употребления, среднепрогредиентное течение. F.10.30. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) средней степени тяжести, неосложненный».

При поступлении в клинической картине на первом плане были нарастающие явления ААС, в структуре которого преобладали соматовегетативные и неврологические нарушения. Было проведено лечение в соответствии со стандартами диагностики и лечения наркологических больных: детоксикация, назначались транквилизаторы, ноотропные препараты, витамины группы В и С, симптоматические и общеукрепляющие средства. К 4-м суткам соматовегетативные и неврологические расстройства ААС были купированы. В постабстинентном состоянии (ПАС) в структуре патологического влечения к алкоголю (ПВА) на первый план вышли идеаторные нарушения в виде навязчивых мыслей и сновидений; в поведении отмечалась неусидчивость, беспокойство, раздражительность; четко прослеживались суточные колебания настроения с ухудшением к вечеру. Психофармакотерапия, направленная на купирование идеаторных, аффективных и диссомнических расстройств в структуре ПВА, включала нейролептики (этаперазин до 12 мг/сут перорально, неулептил до 12 мг/сут) и антидепрессант (леривон до 45 мг/сут). Проводилась индивидуальная и групповая психотерапия. При выписке из стационара были рекомендованы наблюдение психиатра-нарколога и поддерживающая терапия до 1—1,5 мес в зависимости от динамики психического состояния, однако пациент амбулаторное лечение не продолжил.

После выписки нашел работу по своей специальности. Алкоголь не употреблял в течение 4 мес, однако на фоне обострившегося ПВА по совету знакомых впервые попробовал синтетические каннабиноиды — курительные смеси спайс, считая, что «курительная смесь — это травяное безопасное полезное успокоительное средство». Первые ощущения — приятное расслабление, подъем настроения, смешливость, легкое головокружение. Состояние в целом понравилось, и больной стал практически сразу принимать смеси ежедневно. Заказывал спайс самостоятельно через интернет-магазины, оплачивал банковской картой либо средствами с электронного кошелька: после оплаты заказа в течение 1 ч получал сообщение с указанием места «закладки» заказа. На протяжении 3 мес употреблял спайс ежедневно, с частотой каждые 2—3 ч. Толерантность составляла до 4 г/сут. «Светлые» промежутки составляли не более 2—3 дней. Пациент отмечал привлекательный расслабляющий эффект курительных смесей: «полное спокойствие, все проблемы отходят», «голова соображает лучше, а от алкоголя дуреет» (про алкоголь все это время не вспоминал). Хотя с момента начала курения синтетических каннабиноидов пациент пробовал разные сорта курительных смесей, однако быстро выбрал предпочитаемый вид наркотика и определял спайс по внешнему виду упаковки и содержимого.

В июле 2014 г. после курения привычной дозы спайса внезапно испытал сильный страх, тревогу, почувствовал, что «видит кино», а затем становится его участником, ощутил, что «уходит в другой мир», «чувствовал, что разговаривал с Богом», осознал всю «грандиозность» окружающих его событий, понимал, что «как бы и реально все, а вроде и нет», рассказывал, что «в любом случае казалось, что все это неспроста, и даже в какой-то момент почувствовал себя Богом». Потерял счет времени, не мог оценить, как долго это продолжалось: «время тянулось бесконечно». Не помнит, как уснул, но в последующем понял, что проспал 12 ч. Со слов матери, все это время лежал в кровати в оцепенении и полной отрешенности от окружающего. Попытки разбудить или растормошить пациента оказывались безуспешными, сохранялось однообразное, «застывшее» выражение лица. После пробуждения помнил о происходившем с ним, как будто «во сне», однако полностью утратил воспоминания о реальных событиях. Больной был так сильно напуган, что решил употребление спайса прекратить. На фоне воздержания от спайсов через 2 дня начал испытывать тошноту, рвоту, возникли приступы потоотделения, эпизодически учащалось сердцебиение, повышалось АД, испытывал боли в суставах, чувствовал непреодолимое влечение к употреблению спайса, резко снизилось настроение, внезапно накатывало чувство страха, появлялись паника и суицидальные мысли. Данное состояние сохранялось на протяжении 7 дней, и больной самостоятельно обратился в наркологическую клинику.

Больной был госпитализирован с диагнозом: «F.12.252. Синдром зависимости от синтетических каннабиноидов, средняя стадия. Постоянная форма употребления. F.12.30 Синдром отмены. F.10.202. Зависимость от алкоголя. Средняя стадия, воздержание». Синдром отмены проявлялся расстройствами аффективными (преобладала тревога, фон настроения был замено снижен, периодически в беседах проскальзывали суицидальные мысли, возникали частые вспышки раздражительности, были стойкие нарушения сна), идеаторными (были постоянные размышления об употреблении синтетических каннабиноидов, преимуществах наркотического опьянения перед алкогольным, критика к болезни отсутствовала, высказывал негативное отношение к терапии, был уверен в ненужности и бессмысленности лечения), поведенческими (проявлял выраженный негативизм к лечению, был дистанцирован от медицинского персонала — своими внутренними переживаниями с врачом и психологами не делился, общался больше формально, давал «сухие» ответы на вопросы, самостоятельно в беседу не вступал).

Больному был назначен галоперидол до 10 мг/сут, финлепсин до 500 мг/сут. Стабилизация состояния наметилась к концу 4-й недели лечения, и больной был выписан с рекомендацией выполнения поддерживающей терапии, а также прохождения медико-социальной реабилитации, от чего категорически отказался.

Через 2 нед после выписки на фоне аутохтонной актуализации влечения к наркотику возобновил употребление каннабиноидов. Стал эпизодически курить марихуану (в основном, в компании знакомых). 05.09.14, находясь в состоянии наркотического опьянения, попал в дорожно-транспортное происшествие. От проведения освидетельствования на наличие ПАВ отказался, был лишен прав вождения автотранспорта. В тот же день возобновил постоянный прием алкоголя: употреблял пиво до 2,5 л/сут и водку до 0,5—1 л. Марихуану продолжал употреблять эпизодически. В связи с невозможностью остановить алкогольный абузус поступил на лечение в ту же наркологическую клинику. Состояние пациента оценивалось как тяжелое. Был раздражителен, груб, негативно настроен к лечению, медперсоналу, тяжело поддавался коррекции. Часто возникали немотивированные вспышки раздражительности, агрессии, имели место значительные колебания настроения в течение суток. Сохранялись негативизм и дистанцированность пациента, проявившиеся впервые во время второй госпитализации. При затрагивании субъективно-значимых для него тем напрягался, краснел, повышал голос, становился тревожным. Себя характеризовал как человека со «сложным» характером («вспыльчивый, но добрый»). Отмечал, что синтетические каннабиноиды повлияли на его характер. Рассказывал, что стал легко раздражаться по пустякам, обращать внимание на мелочи, говорил, что «сам себя» не узнает. Поделился изменениями ощущений после курения спайсов: стал более злым, нетерпимым, легко вступал в споры, «отстаивал свою правоту до последнего», несколько раз повторял, что «перестал владеть собой», кроме того, появились тотальные амнезии опьянения. Сам пациент связывает эти изменения именно с употреблением синтетических каннабиноидов. Рассказывая о употреблении ПАВ, смущался, стыдился, высказывал раскаяние в поведении. Сообщил, что уже через 2 мес употребления спайсов понял, что зависим от них: «без него ни спать, ни есть, ничего не могу». Отмечал, что наркотическое опьянение, вызванное курением спайсов, его привлекало «умиротворенным состоянием», однако после «перенесенного ужаса» от них воздействия боится возобновлять употребление. Мышление было оценено в целом как последовательное, ближе к конкретному, несколько замедленное по темпу. Лечение проводилось в полном объеме, подобно предыдущим госпитализациям. Психическое состояние стабилизировалось также к 4-й неделе лечения. Все время нахождения в стационаре пациент держался обособленно, с другими пациентами общался по необходимости, большую часть времени проводил в постели. Продуктивной психопатологической симптоматики (бред, обманы восприятия) не выявлялось. Критические и прогностические способности к заболеванию и собственному состоянию были недостаточны, считал, что имеет «только проблемы с алкоголем, наркотики больше не употребляет». Трезвеннические установки имели формальный характер, был склонен оговаривать сроки трезвости: «через год буду нормально, как все, употреблять по праздникам». На фоне проводимого лечения пациент окреп физически, улучшился общий фон настроения, сон. К концу курса лечения патологическое влечение не проявлялось. Был выписан в удовлетворительном состоянии в октябре 2014 г.

После выписки пациент воздерживался от употребления ПАВ только 2 мес, в дальнейшем возобновил употребление спайсов, стал курить их постоянно, ежедневно, до 4—5 раз в день. Следует отметить, что даже при возможности выбора ПАВ отдавал предпочтение спайсам. Привлекательными для пациента были эйфория с легкостью, сменяющиеся выраженным подъемом настроения, возбужденностью, уверенностью в себе. При этом отсутствовал аппетит, сон был крепким и долгим. Спустя 12 дней такого употребления потерял ориентацию в месте, времени, собственной личности, не понимал, кто он: «казалось, что все перепуталось: «я» — не «я», «крыша поехала». Выбросил остатки синтетических каннабиноидов, начал употреблять водку (до 1 л/сут). Данный абузус продолжался 18 дней, после чего опять был госпитализирован в наркологическую клинику.

Обращало на себя внимание утяжеление клинической картины заболевания по сравнению с предыдущими госпитализациями. Употребление ПАВ (алкоголь и синтетические каннабиноиды) приобрело постоянный характер. В структуре смешанного абстинентного синдрома преобладали соматовегетативные, неврологические, диссомнические расстройства, а также патологическое влечение к ПАВ. Соматовегетативные и неврологические расстройства синдрома отмены были купированы к 5-м суткам лечения, аффективные, диссомнические, поведенческие и идеаторные — сохранялись в течение последующих 3,5 нед. Положительная динамика наметилась лишь к 28—30-м суткам стационарного лечения. Однако, несмотря на это, от приема поддерживающей терапии, прохождения медико-социальной реабилитации пациент отказался.

Переходя к анализу данного клинического случая, следует отметить, что в структуре личности пациента с детства преобладали истеро-возбудимые черты характера. Об этом свидетельствуют данные анамнеза об отмечающихся на протяжении жизни таких личностных особенностях, как некоторая переоценка собственной личности, эгоцентризм, желание быть в центре внимания, а также настойчивость в удовлетворении собственных желаний, умение настоять на своем.

Формирование алкогольной зависимости относится к молодому возрасту: первые пробы в 20 лет, систематический прием с 24 лет, формирование ААС — с 29 лет, что свидетельствует о среднепрогредиентном темпе. Несмотря на наличие указанных выше личностных особенностей, можно отметить сравнительно поздний период поискового поведения (20—23 года). В то же время картина формирования заболевания является достаточно типичной.

Интересно, что из всех видов ПАВ предпочтение отдается тем, которые оказывали на пациента транквилизирующий эффект. Употребление спайсов на начальных этапах болезни можно назвать викарным (заместительное): первая проба синтетических каннабиноидов произошла в период воздержания от употребления алкоголя, что является типичным клиническим явлением. Однако вызывает интерес молниеносное становление влечения к синтетическим каннабиноидам, которое в дальнейшем практически «перекрыло» тягу к алкоголю. В данном случае стоит обратить особое внимание и на выраженность патологического влечения к синтетическим каннабиноидам: пациент определяет спайс как наркотик первого выбора (учитывая, что зависимость к спайсам сформировалась на фоне алкогольной зависимости), а также подробно рассказывает о постоянно присутствующем болезненном, сильном желании употреблять именно спайс, несмотря на страх пережитых психозов и других осознаваемых им негативных последствий. В данном клиническом случае проявления синдрома влечения по психопатологической структуре ближе к сверхценно-паранойяльным расстройствам. По клинической форме наблюдающееся у пациента влечение может быть расценено как генерализованное (полное овладевание мыслями, интересами, всей личностью больного с абсолютно непоколебимым правом в отстаивании своих интересов в отношении употребления спайса). Это свидетельствует не только о выраженности влечения, но и утяжелении заболевания и, соответственно, снижении критических способностей. Молниеносное становление зависимости от синтетических каннабиноидов привело к резкому ухудшению соматического и особенно психического состояния. Форма употребления спайса практически сразу приобрела постоянный характер. Признаки интоксикации проявлялись через несколько минут при курении наркотика. Опьянение характеризовалось на первых этапах эйфорией (улучшение настроения, медлительность, бездеятельность, расслабленность), в дальнейшем очень быстро произошла трансформация картины с нивелированием эйфории как таковой и преобладанием гипомании, характеризующейся повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов с веселостью, отвлекаемостью, изменчивостью суждений и оценок, оптимистическим отношением к своему настоящему и будущему. Особого внимания заслуживают перенесенные пациентом психотические состояния, развившиеся при интоксикации, что позволяет говорить о том, что спайсам присуще психоделическое действие. Остается открытым вопрос, связано ли развитие психозов с дозой употребляемого наркотика или его видом.

В целом психотические состояния протекали по типу онейроидного помрачения сознания с кататоническими расстройствами в виде ступора, сопровождались полной отрешенностью от окружающей действительности, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением «Я». Пациент ощущал себя участником фантастических событий, разыгрывающихся в воображении. Характерно, что амнезии после выхода из интоксикации не возникло, и пациент достаточно подробно описал пережитое.

К особенностям течения синдрома отмены синтетических каннабиноидов у данного пациента следует отнести выраженную нейровегетативную симптоматику с висцеральными проявлениями в виде тошноты, отсутствия аппетита, субиктеричности склер, одышки. Однако преобладали именно психические расстройства в виде тревоги, страха, беспокойства вплоть до выраженной ажитации, подавленности, дисфории, идей отношения.

Социальная дезадаптация у пациента сформировалась критически быстро, ее проявления стали заметны уже во 2-й стадии алкогольной зависимости, на фоне сформированной зависимости к синтетическим каннабиноидам. Насколько факт такой обрушительной социальной дезадаптации является характерным исключительно для данного клинического случая либо может быть характерным признаком синдрома зависимости от синтетических каннабиноидов, покажут лишь длительные клинические наблюдения.

Данный клинический случай иллюстрирует одну из важных научных и практических проблем клинической наркологии. Эпидемический рост распространенности зависимости от синтетических каннабиноидов в популяции подразумевает вовлечение в болезнь персон с различным преморбидным складом личности и различной степенью предрасположенности к формированию синдрома зависимости. Кроме того, можно говорить о том, что больными наркоманией в настоящее время становятся многие из тех, кто в соответствии с личностными особенностями в иных условиях относился бы к группе риска развития алкоголизма.

Изменение вида предпочитаемого ПАВ в динамике синдрома зависимости по типу викарного замещения в клинической практике встречается нередко. В настоящее время достаточно часто таким ПАВ становятся синтетические каннабиноиды (спайс) ввиду их большей доступности по сравнению с другими ПАВ. Феномен викарного употребления отражает тесную взаимосвязь между алкогольной и каннабиноидной зависимостью, в том числе и от синтетических каннабиноидов. Молниеносное формирование зависимости от синтетических каннабиноидов у больных алкоголизмом может быть обусловлено единством патогенеза всех форм химической зависимости. В свою очередь употребление синтетических каннабиноидов пациентами, страдающими алкоголизмом, приводит к резкому утяжелению алкогольной зависимости с изменением картин алкогольного опьянения, появлением его атипичных форм, в частности эпилептоидных вариантов, резко развивающейся социальной дезадаптации. Данный клинический случай демонстрирует высокий наркогенный (аддиктивный) потенциал синтетических каннабиноидов (спайс). Так, по скорости формирования зависимости, ее выраженности, прогнозу заболевания синтетические каннабиноиды следует относить к «тяжелым» наркотикам, поскольку даже минимальное количество экспозиций к токсиканту (однократное употребление) в минимальных дозах способно привести к формированию зависимости с выраженным синдромом отмены. Все эти особенности диктуют необходимость длительного комплексного лечения этой группы пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.