Удовлетворенность пациентов медицинской помощью определяет их потребительское поведение: высказывание положительных отзывов о медицинской организации, предпочтение ее в случае необходимости обращения за медицинской помощью, повышение частоты обращения в данную организацию, готовность оплачивать помощь по более высокой стоимости [1]. Неудовлетворенность медицинской помощью приводит к соответствующим негативным поведенческим реакциям: отрицательным отзывам о клинике, снижению средней суммы, выплачиваемой за получение медицинской помощи в ней [2].

В доступной мировой литературе существуют лишь две работы, посвященные факторам удовлетворенности психиатрической и наркологической помощью. S. Eisen и соавт. [3] по результатам опроса пациентов психиатрических клиник выделили следующие факторы удовлетворенности: доступность помощи, организация процесса лечения, передача информации, взаимодействие пациента с персоналом, соблюдение прав пациента и конфиденциальности, общая оценка. J. Rohrer и P. Hilsenrath [4] проводили исследования факторов удовлетворенности медицинской помощью пациентов 15 наркологических клиник штата Айова. Факторами, влиявшими на удовлетворенность лечением в этих случаях, были доступ к телефону, удобная парковка, уютное приемное помещение, достаточная продолжительность врачебной консультации, профессиональные навыки терапевта, уважение к культуральной принадлежности пациента и его личному пространству.

Среди отечественных работ, посвященных оценке удовлетворенности стационарной психиатрической помощью, необходимо упомянуть опросник субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре, разработанный Н.Б. Лутовой и соавт. [5]. Однако эта методика не предназначена для выявления факторов, влияющих на удовлетворенность. В аспекте таких факторов применительно к стационарной медицинской помощи необходимо отметить работу Т.Г. Светличной и соавт. [6], в которой выделены две группы факторов удовлетворенности: 1) квалификационная группа, объяснявшая 47% удовлетворенности, - ключевыми компонентами этой группы являются сочувствие врачей и медицинских сестер, компетентность врачей, качество лечения, доступность объяснений врачей при выписке; 2) организационная группа, объяснявшая 8,2% удовлетворенности. Однако в этой работе не учитывалась специфика стационарной психиатрической помощи.

Цель настоящего исследования - выявление факторов удовлетворенности стационарной психиатрической помощью пациентов с депрессивными и невротическими расстройствами в зависимости от времени, прошедшего от момента выписки до проведения исследования, и от наличия опыта предыдущего лечения.

Сбор данных проводили путем письменного самозаполнения пациентами разработанного специально для данного исследования опросника. Соответствующая анкета была роздана 400 пациентам, страдающим аффективными или невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами. Все они проходили стационарное лечение в психиатрических больницах Москвы, специализирующихся на пограничных психических расстройствах, и подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Большую часть выборки (75%) составили пациенты с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами, которые преимущественно (55,9%) были представлены тревожными расстройствами (превалировало смешанное тревожное и депрессивное - 45,2% и паническое расстройство - 9,8%). Среди невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств также была высока доля (17,7%) пациентов с ипохондрическим расстройством. Аффективными расстройствами страдали 25% пациентов, из них 14,6% - рекуррентным депрессивным расстройством (эпизод средней степени) и 9% - депрессивным эпизодом средней степени.

Женщины составили 60% выборки. Средний возраст обследованных был 43,6±13,4 года. У 37,8% пациентов были нарушены семейные отношения. 52% больных имели высшее или неполное высшее образование. При этом 49,2% пациентов на момент исследования не работали.

Для анализа опрашиваемые были разделены на две группы: 1) 266 первичных пациентов медицинской организации, удовлетворенность которых изучалась при выписке из стационара; 2) 134 повторных пациента, среди которых изучалась удовлетворенность как текущей госпитализацией при выписке, так и прошлой.

Перед заполнением опросника респондентам разъясняли цели исследования, независимость исследователей от сотрудников больницы, конфиденциальность данных.

Составление списка факторов удовлетворенности лечением и работой врача проводили на основе результатов ранее проведенного авторами [7] качественного исследования факторов удовлетворенности пациентов, в ходе которого методом глубинных интервью были выделены факторы оценки больницы (ее территория, комфортность палаты, объем психотерапии, внимание со стороны среднего персонала, работа лечащего врача, возможность обследования, физиотерапевтические процедуры) и работа лечащего врача (эмоциональная поддержка, достаточная частота встреч, эмпатия, уважительное отношение, объяснение причин заболевания и действия лекарств, способность объяснять доступным языком).

Удовлетворенность разными аспектами работы врача была выделена в отдельный раздел и оценивалась по нескольким характеристикам, отражающим коммуникативные способности врача, в силу предположения о высокой значимости разных аспектов общения врача-психиатра с пациентами, что отражало специфику психиатрической помощи.

Опросник состоял из трех закрытых вопросов, включавших общую оценку клиники (по 10-балльной шкале), оценку больницы по каждому из предложенных порядковых признаков (по 5-балльной шкале Ликерта) и оценку врача по каждой из предложенных характеристик (по 5-балльной шкале Ликерта).

Анализ влияния факторов на удовлетворенность лечением проводили путем составления уравнения множественной регрессии.

По результатам анализа были составлены формулы уравнения множественной регрессии удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

Первичные пациенты (при выписке):

Удовлетворенность = –6,4+1,1 × работа медицинских сестер + 0,7 × тщательность обследования + 0,6 × эмпатия + 0,3 × работа лечащего врача + 0,2 × удобство палат.

Повторные пациенты (при выписке):

Удовлетворенность = –8,6 + 1,6 × работа медицинских сестер + 1,1 × эмпатия + 0,8 × работа лечащего врача + 0,4 × психотерапия + 0,4 × удобство палат.

Повторные пациенты (при поступлении):

Удовлетворенность = 3,5 + 0,92 × работа врача + 0,45 × физиотерапия + 0,42 × работа медицинских сестер.

В приведенных уравнениях зависимая переменная (удовлетворенность) измеряется по 10-балльной шкале, а независимые - по 5-балльной.

Коэффициенты уравнения также представлены в таблице.

При сравнении факторов удовлетворенности медицинской помощью, полученной в ходе текущей госпитализации, было выявлено, что в обеих группах ведущим фактором удовлетворенности являлась работа медицинских сестер, вторым по значимости фактором - эмпатия со стороны лечащего врача. Менее значимыми факторами, общими для обеих групп, были работа врача в целом и уютность палат. Специфичным фактором удовлетворенности первичных пациентов являлась тщательность обследования (объясняется их потребностью в информации о причинах заболевания), а повторных - объем и качество психотерапии (можно объяснить пониманием важности психотерапевтической помощи).

В ходе сравнительного анализа факторов удовлетворенности повторных пациентов текущей и предыдущей госпитализацией были выявлены существенные различия. Ведущим фактором удовлетворенности предыдущей госпитализацией среди повторных пациентов явилась работа врача (коэффициент уравнения 0,9), тогда как работа медицинских сестер оказалась в 2 раза менее значимой (0,4). Однако при анализе факторов удовлетворенности этих же пациентов текущей госпитализацией наблюдалась противоположная картина - ведущим фактором являлась работа медицинских сестер (коэффициент уравнения 1,6), а значимость работы врача оказалась в 2 раза меньше (0,8). В целом наблюдались существенные различия при анализе структуры факторов удовлетворенности повторных пациентов текущей и предыдущей госпитализацией: уютность палат и объем и качество психотерапии являлись важными только как факторы удовлетворенности текущей госпитализацией, тогда как дополнительным фактором удовлетворенности предыдущей госпитализацией был объем физиотерапевтического лечения.

Смещение значимости факторов удовлетворенности повторных пациентов от работы медицинских сестер в сторону работы врача в удовлетворенности предыдущей госпитализацией, а также различия в их структуре могут быть объяснены тремя гипотезами.

1. Оценка ранее проведенного лечения пациентами на момент поступления в больницу складывается не только из оценки процесса нахождения в ней, но и с учетом результата лечения, который оценивается, исходя из самочувствия в послегоспитальный период, а также действенности рекомендаций, данных лечащим врачом при выписке. При выписке же пациенты в полном объеме могут оценить лишь процесс лечения, а его результат - лишь частично. Эта гипотеза соответствует концепции доверительных благ [8], к которым относится медицинская помощь. Доверительные блага (credence goods) - услуги, которые могут быть оценены потребителем по прошествии какого-то времени после их получения, исходя из того, была ли решена проблема, по поводу которой обратился клиент. Так, пациент может оценить устойчивость результата лечения лишь спустя несколько месяцев после получения медицинской помощи.

2. Полученное лечение и его характеристики воспринимаются пациентом через призму его состояния. Гипотетически болезненное состояние может изменять значимость факторов оценки пациентом ранее проведенного лечения.

3. Изменение факторов удовлетворенности в ходе приобретения нового опыта лечения.

Возможно, различия в значимости факторов удовлетворенности лечением определяются комбинацией описанных механизмов.

Проведенное исследование показало, что на момент окончания лечения ведущие факторы удовлетворенности лечением первичных и повторных пациентов медицинской организации совпадают: в обеих группах ведущим фактором является работа медицинских сестер, второй по значимости фактор - эмпатии со стороны лечащего врача. В то же время специфичный фактор удовлетворенности первичных пациентов - тщательность обследования, а повторных - объем и качество психотерапии, что требует дифференцированного подхода к управлению удовлетворенности медицинской помощью в этих группах.

Выявлены выраженные различия в структуре и значимости факторов удовлетворенности повторных пациентов предыдущей и текущей госпитализацией. Ведущим фактором удовлетворенности предыдущей госпитализацией среди повторных пациентов является работа врача, тогда как работа медицинских сестер является в 2 раза менее значимой. Анализ удовлетворенности этой группы пациентов текущей госпитализацией показал, что ведущим фактором является работа медицинских сестер, тогда как значимость работы врача в 2 раза меньше. В целом наблюдаются существенные различия при анализе структуры факторов удовлетворенности повторных пациентов текущей и предыдущей госпитализацией.

Вероятной причиной смещения значимости факторов удовлетворенности повторных пациентов от работы медицинских сестер в сторону работы врача в удовлетворенности предыдущей госпитализацией, а также различий в их структуре является принадлежность медицинской помощи к доверительным благам - пациент может оценить результат лечения лишь спустя какое-то время после получения медицинской помощи.

На основании изложенного могут быть сделаны следующие общие выводы: 1) факторы удовлетворенности психиатрической помощью среди первичных пациентов на момент окончания лечения, повторных - на момент окончания лечения и поступления существенно различаются; 2) различия в факторах удовлетворенности психиатрической помощью повторных пациентов на момент госпитализации и окончания лечения могут быть объяснены принадлежностью медицинской помощи к доверительным благам.