История развития психиатрической помощи за рубежом и в нашей стране нашла исчерпывающее отражение в фундаментальных работах отечественных психиатров Ю.В. Каннабиха [1] и Т.И. Юдина [2], в которых формирование различных видов помощи до середины прошлого века освещалось в связи с историей развития научных и теоретических представлений о природе психических заболеваний, методах их распознавания, раннего выявления, лечения и предупреждения. Необходимость такого подхода подтвердил и П.Б. Ганнушкин, который в предисловии к «Истории психиатрии» Ю.В. Каннабиха отмечал, что при описании истории психиатрии необходима характеристика не только основных этапов ее развития, но и прогресса различных дисциплин (биология, социология, философия и др.), которые по мере накопления научных знаний могут иметь тесное взаимодействие с активно развивающейся психиатрией, имеющей очевидные тенденции выхода за пределы психиатрических больниц.

Цель настоящей работы — анализ изменений в психиатрии, происходивших в последние десятилетия прошлого — начале текущего столетия, в период формирования современной системы психиатрической помощи.

Биопсихосоциальная модель психиатрической помощи — основа общественно-ориентированной психиатрии

Во второй половине прошлого столетия в мировой психиатрии произошли существенные изменения, повлиявшие на дальнейшее развитие психиатрических служб многих стран мира. Наиболее важным событием этого периода являлось формирование мощных антипсихиатрических движений, повлекших за собой широкую волну деинституционализации в психиатрии и проведение реформ национальных систем психиатрической помощи [3]. Другим важным фактором было принятие ряда международных документов Всемирной медицинской ассоциации, Всемирной психиатрической ассоциации, ООН, Совета Европы, в которых были регламентированы морально-этические нормы в медицине, соблюдение прав пациента и врача, полная клиническая независимость последнего при оказании помощи, право пациента на выбор врача, доступность медицинской помощи.

Общей тенденцией происходящих в психиатрии перемен стал переход от медико-биологического к целостному биопсихосоциальному подходу, учитывающему влияние современного образа жизни на психическое здоровье населения, рост заболеваемости психическими расстройствами, изменение ее структуры и соответствующих показателей [4].

Согласно G. Engel [5], в противовес биомедицинской модели биопсихосоциальный подход позволяет разработать модель, представляющую динамическое единство иерархически организованных биологических, психических, социальных, культуральных и общественных факторов. Биопсихосоциальная модель в научном плане позволяет по-новому объяснить причину многих психических расстройств и обеспечить комплексный, мультидисциплинарный подход к лечению и реабилитации пациентов. Последнее представляется чрезвычайно важным для организации психиатрической помощи в современных условиях. В основу психиатрической помощи были положены принципы социальной интеграции психически больных, в соответствии с которой система помощи получила название «общественной», точнее ориентированной на общество (общинная, коммунальная) психиатрии (community-based psychiatry) [6, 7].

Развитие современных психиатрических служб в направлении общественной модели помощи часто рассматривают как процесс деинституционализации с масштабным уменьшением числа и размеров психиатрических больниц, радикальным сокращением психиатрических коек. Однако общественная психиатрия в современном понимании является понятием значительно более широким, поскольку оно включает не только уменьшение объема стационарного звена, но и предусматривает вовлечение лиц с психическими расстройствами в жизнь их окружения и социума, а также привлечение к оказанию психиатрической помощи социальных и общественных институтов, общества в целом [7].

Для более полного представления о формировании общественной психиатрии приведем краткую характеристику основных тенденций развития системы психиатрической помощи служб в отдельных странах.

В анализируемый период во многих странах мира наибольшее распространение получили следующие структурные и организационные формы психиатрической помощи.

Психиатрические отделения в соматических (многопрофильные) больницах стали одной из главных альтернатив госпитализации в психиатрические стационары. Преимуществами этой формы помощи было приближение ее к месту проживания пациентов, уменьшение типичной для психиатрических больниц изоляции, более комфортные условия содержания больных, отсутствие «клейма» психиатрической больницы, профилактика стигматизации [8].

Широкое применение получили полустационарные звенья помощи — дневные стационары, профилированные по возрасту больных, степени их инвалидизации, лечебно-реабилитационным задачам. Широкое внедрение этого вида помощи объяснялось его несомненным преимуществом клинического, социального и экономического плана по сравнению со стационарным.

Лечение в сообществе (ACT — assertive community treatment) — лечение тяжелых пациентов с длительно текущим рецидивирующим хроническим заболеванием в амбулаторных условиях вместо их частой госпитализации [9]. Основными принципами этой формы помощи являются проведение длительного лечения силами полипрофессиональной бригады специалистов по месту жительства больного, включение наряду с медикаментозным лечением различных психосоциальных мероприятий.

Мультисервисные общинные центры психического здоровья оказывают внебольничную, полустационарную, неотложную, реабилитационную помощь в рамках консультативных клиник, мобильных бригад, программ для детей и подростков, для трудового обучения и поддержки трудоустройства [10]. Виды деятельности этих центров ориентированы на диагностику, лечение и реабилитацию психически больных, удовлетворение различных потребностей пациентов.

Система «защищенного жилья». Для больных, потерявших социальные связи, были разработаны аккомодационные формы психиатрической помощи, которые являлись промежуточными звеньями между стационарным содержанием и самостоятельным проживанием больных [6]. Были организованы виды «защищенного жилья», которые включали различные формы резиденциального ухода и жилья с наблюдением и поддержкой [11, 12].

На основе биопсихосоциальной модели и принципов ориентированной на общество психиатрии были разработаны «Европейская декларация по охране психического здоровья» и «Европейский план по охране психического здоровья», направленные на совершенствование законодательства в области охраны психического здоровья, улучшение качества обслуживания психически больных и разработку мер, направленных на снижение стигматизации и дискриминации лиц с психическими расстройствами [13, 14].

В анализируемые периоды развития подходы к организации психиатрической помощи в разных странах имели много общего. Вместе с тем их анализ и обобщение затруднительны из-за разных подходов к оценке деятельности психиатрических служб, использования различных статистических показателей, определенной ограниченности данных и др. [15, 16].

Поэтому остановимся на наиболее важных преобразованиях, которые в течение последних десятилетий происходили в психиатрических службах отдельных стран.

США. Деинституционализация проводилась значительно позднее, нежели в европейских странах, и отличалась рядом особенностей [17]. Изменения в системе психиатрической помощи происходили в направлении развития амбулаторных центров психического здоровья, создания территориальных центров психического здоровья, развития полустационарных видов помощи, открытия психиатрических отделений в составе соматических больниц, организации различных форм «защищенного жилья». Основной вывод, к которому приходили американские авторы в середине 70-х годов прошлого столетия, сводится к тому, что изменения в работе психиатрических больниц во многом определяются уровнем развития территориальных внебольничных служб. В развитии помощи в 80-е годы значительную роль сыграло общественное движение, в основном представленное организациями пользователей психиатрической помощи, объединенных в рамках национальной ассоциации потребителей психиатрической помощи (NAMI), которая имеет более 1300 филиалов. Согласно мнению некоторых авторов [18], негативными последствиями проведенной реформы в психиатрии является бездомность и криминализация психически больных.

Канада. Развитие общественно-ориентированной психиатрии в стране происходило в рамках положений так называемого «Саскачеванского плана» Лоусона, в котором были сформулированы принципы гуманного и индивидуализированного подхода к лечению и обслуживанию психически больных [19]. Деинституционализация выражалась в организации психиатрических отделений в больницах общего профиля, развитии амбулаторной помощи в сообществе, привлечении пользователей помощи к ее планированию и оценке.

Великобритания. Изменения в деятельности психиатрических служб заключались в сокращении количества и размеров психиатрических больниц, сроков стационарного лечения, открытии психиатрических отделений в соматических больницах, организации проживания пациентов с менее тяжелыми расстройствами в общежитиях, развитии сети полустационаров [17]. С 1954 по 1996 г. в Великобритании было сокращено 110 тыс. психиатрических коек [12], после чего амбулаторные психиатрические службы в силу недостаточного развития оказались не в состоянии в полной мере организовать систему помощи психически больным во внебольничных условиях.

Италия. В 1978 г. в стране был принят один из наиболее радикальных законов, направленных на коммунально-ориентированную модель помощи [20], которая предусматривала закрытие государственных психиатрических больниц, активное развитие районных центров психического здоровья, которые должны были обеспечить лечение больных в амбулаторных условиях, широкое развертывание небольших психиатрических отделений в соматических больницах. Ключевым вопросом реформы стало обеспечение пациентов местами в системе «защищенного жилья». В 1999 г. была закрыта последняя психиатрическая больница, в результате чего в Италии выросло поколение психиатров, которые никогда не работали в психиатрическом стационаре.

Германия. Реформа службы в Германии включала сокращение числа психиатрических коек с сокращением сроков стационарного лечения, развитие внебольничных центров психического здоровья, сети дневных стационаров, перевод хронически больных в дома резиденциального типа и общежития, организацию психиатрических отделений в соматических больницах [21]. После объединения ФРГ и ГДР система психиатрической помощи в Германии на первых порах страдала от сокращения финансирования служб.

Франция. С конца 60-х годов основным направлением развития психиатрической помощи во Франции стала секторизация, представленная психиатрической больницей (примерно на 300 коек), амбулаторной службой и патронажем. За больницами было закреплено определенное количество территориального «защищенного жилья», амбулаторная психиатрическая помощь оказывалась полипрофессиональными бригадами в дневных стационарах, системой патронажа с оплатой содержания психически больных в семьях. По замечанию отдельных авторов [22], секторальная система психиатрической помощи отличается ригидностью, ведущей к хронизации некоторых контингентов больных.

Завершая анализ результатов психиатрических реформ в отдельных развитых странах, подчеркнем, что за последние десятилетия в большинстве этих стран реформирование психиатрических служб происходило главным образом путем уменьшения стационарного звена помощи, развития разнообразных видов амбулаторной помощи, интеграции психиатрии с соматической медициной, внедрения внебольничных форм реабилитации. Однако, несмотря на результаты деинституционализации, в системе европейского здравоохранения психиатрические койки все еще составляют около 2/3 всех больничных коек [23, 24].

Несомненным достижением отечественной психиатрии в советский период было создание единой доступной системы психиатрической помощи, включавшей организованную по территориальному принципу сеть амбулаторных учреждений (диспансеры), полустационарных и больничных видов помощи. В 70—80-е годы в стране был разработан научно обоснованный клинический подход к реабилитации психически больных, который позволил создать школы комплексной реабилитации, в отдельных регионах — промышленной и сельскохозяйственной реабилитации (Калуга, Томск, Москва и др.) [13, 25—27].

Говоря в целом о системе отечественной психиатрической помощи в конце ХХ в., следует отметить ряд ее несомненных достоинств, которые выражались в разветвленной структуре амбулаторного наблюдения и лечения больных по территориальному принципу, развитой системе социально-трудовой реабилитации, наличии государственного пакета социальных гарантий для психически больных с хроническим течением заболевания. При этом необходимо отметить и очевидные недостатки в виде жесткой системы диспансерного наблюдения с рядом социальных ограничений для пациентов, находящихся под психиатрическим наблюдением.

Дальнейшие изменения в отечественной психиатрии были обусловлены происходившими в конце 80-х — начале 90-х годов политическими и социально-экономическими процессами. В период гласности и перестройки в отечественных СМИ развернулась масштабная антипсихиатрическая кампания. Ее результатом стали массовые обвинения отечественных психиатров в злоупотреблении психиатрией, антигуманном отношении к психически больным, появились требования закрытия психиатрических больниц, введения правовых актов психиатрической помощи. Вторым обстоятельством, определившим характер дальнейших преобразований отечественной психиатрии, было принятие в 1992 г. Федерального закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также этических стандартов психиатрической помощи. В этих условиях психиатрическое сообщество начало активно обсуждать проблему реформ отечественной психиатрии, на тематических конференциях принимались соответствующие решения и резолюции, в которых предлагалось активное развитие внебольничных форм помощи, в том числе замещающих стационары, перераспределение материально-технических, кадровых и иных ресурсов в пользу внебольничного звена помощи, увеличение финансирования системы психиатрической помощи и др. Однако планируемые в ходе реформ мероприятия не были выполнены полностью и проводимая деинституционализация выразилась в незначительном уменьшении коечного фонда при сокращении числа психоневрологических диспансеров на 1/3, существенном уменьшении числа психотерапевтических и психиатрических кабинетов [28, 29]. Причиной сложившейся ситуации явилось принятие в ходе реформ административных решений без учета, а нередко и при явном игнорировании мнения психиатрического сообщества, позиции известных специалистов, а также результатов научных исследований, свидетельствующих о приоритетных направлениях проводимых реформ, наиболее эффективных видах помощи. В связи с этим до сих пор актуальными для отечественной психиатрии является проведение структурных изменений в системе помощи в виде децентрализации, открытия психиатрических отделений в составе больниц общего профиля [30], дальнейшего развития внебольничного звена помощи, внедрения различных форм полустационарной психиатрической помощи с различными видами режимов и организации помощи пациентам разных нозологических и возрастных групп [31], организации специального жилья для хронически психически больных, утративших жилье и социальные связи [11].

Начиная с 60-х годов наряду с медикаментозным лечением больные стали получать различные виды социальной помощи и поддержки, что позволяло многим из них сохранять свой профессиональный и социальный статус. К концу ХХ в. во многих странах мира окончательно сформировалась система психиатрических служб, включающих стационарное, полустационарное и внебольничное звенья. На фоне проводимых преобразований проблема развития госпитальных видов помощи стала менее актуальной.

Появились работы, посвященные определению внебольничного и больничного контингентов психически больных и их численности, объема оказываемой помощи, клинической, социальной и экономической эффективности современной системы помощи, а также перспективам ее дальнейшего развития [30]. Дискуссия по этим проблемам остается одной из основных в современной психиатрии.

Признавая необходимость приоритетного развития внебольничных видов помощи [32], подчеркнем, что в современных условиях стационарная психиатрическая помощь остается важным и неотъемлемым звеном общей системы помощи, а психиатрическая больница является учреждением, в условиях которого оказываются специализированные виды помощи, апробируются и совершенствуются методы диагностики и лечения [3, 34]. Психиатрическая больница по-прежнему играет роль важной клинической, научной и учебной базы. Предпринимаются большие усилия, направленные на то, чтобы лечебно-диагностический, реабилитационный процесс и структура больницы были организованы в соответствии с современными достижениями психиатрической науки и практики, терапевтические мероприятия сбалансированно сочетали медикаментозные методы и психосоциальные воздействия, а ее общий облик и уклад были построены по принципу наименьшего стигматизирующего воздействия.

В заключение отметим, что в целом реструктуризацию психиатрических служб сдерживают недостаточная развитость внебольничного звена и неготовность амбулаторных психиатрических учреждений к работе на принципах опоры на сообщество, отсутствие адекватных экономических механизмов регулирования деятельности психиатрических учреждений, централизованный, административный характер принятия решений в отношении структурных преобразований в психиатрической службе, низкая толерантность к психически больным населения, общества и представителей власти, определяющих политику здравоохранения.

Психосоциальная реабилитация в настоящее время является одним из наиболее динамично развивающихся направлений психиатрии. В основе такого повышения внимания к ней лежит осознание отрицательного воздействия институционализации в психиатрии [35], увеличение количества альтернативных больничным служб [36], а также повышение психиатрической грамотности пациентов и членов их семей, населения в целом. В соответствии с предложением ВОЗ разделять реабилитацию на медицинскую, социальную и профессиональную Д.Е. Мелехов [27] выделял три ее этапа: больничная медицинская реабилитация; восстановительная терапия во внебольничных условиях, профобучение; трудоустройство и бытовое устройство. В дальнейшем в отечественной психиатрии наибольшее развитие идеи реабилитации получили в трудах М.М. Кабанова и его последователей. М.М. Кабанов [25] определял суть реабилитации психически больных как их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Современное определение психосоциальной реабилитации дали И.Я. Гурович и А.Б. Шмуклер [36], понимая под ней восстановление нарушенных когнитивных, мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, обеспечивающее интеграцию психически больных в общество [37].

Какой-либо исчерпывающей и общепринятой классификации психосоциальных вмешательств не существует. В современной психиатрии широкое применение находят следующие формы психосоциальной реабилитации: полипрофессиональное бригадное обслуживание, групповая работа, программы психообразования, тренинги социальных навыков, когнитивная ремедиация, психотерапевтическое воздействие, семейная и трудовая терапия.

В ходе дискуссий о перспективах развития общественно-ориентированных форм помощи нередко высказываются полярные мнения. В частности, согласно G. Thornicroft и M. Tansella [38], общественно-ориентированная психиатрия является более эффективной формой помощи по сравнению со стационарной, но лишь в том случае, когда развитие ее внебольничных видов опережает развитие стационарного звена. При этом отмечается, что несомненно позитивными сторонами проводимых изменений в психиатрии являются развитие эффективных служб внебольничной поддержки пациентов. В качестве критических оценок проводимых деинституционализации и реформ указывается, что они породили две уже упоминавшиеся проблемы — бездомность и криминализацию психически больных [17, 39]. В связи с этим даже появляются предположения, что эра деинституционализации может смениться эрой реинституционализации [40].

Применительно к оценке результатов деинституционализации и связанных с ней реформ уместной представляется позиция сторонников более взвешенного подхода [37], в соответствии с которой каждая страна должна сама определять, какую долю помощи обязаны предоставлять стационары, а какую — службы по месту жительства, с учетом потребностей населения, имеющихся ресурсов и местных культуральных особенностей.

По нашему мнению [41], обсуждение вопросов перспективного развития отечественной психиатрии должно проводиться с учетом ряда принципиальных обстоятельств, в соответствии с которыми необходимо иметь в виду отечественный опыт и лучшие традиции, которые были созданы нашими предшественниками, учеными и организаторами психиатрической помощи. С другой стороны, стратегия развития психиатрических служб должна строиться на основе концепции развития психиатрической помощи, которая в нашей стране до сих пор не разработана. Наконец, перспектива развития национальной и региональных психиатрических служб должна учитывать реалии сегодняшнего дня, имеющиеся финансовые, материальные и иные возможности службы, ведомства, государства в целом.

Изменения в социально-экономической, правовой и иных сферах деятельности государства, происходившие в нашей стране в последние 20 лет, обусловили необходимость проведения всестороннего, системного анализа различных факторов, которые могут оказывать влияние на состояние психического здоровья населения. На основе результатов этого анализа выявилась потребность в разработке современных комплексных видов помощи лицам, страдающим разными формами психических расстройств. Решение перечисленных выше проблем наиболее эффективно может быть осуществлено c учетом основных положений научных основ организации психиатрической помощи [41], разработанных в Научном центре психического здоровья РАН [42]. Основной задачей этого нового направления в психиатрии является изучение закономерностей формирования психического здоровья населения, определение факторов, влияющих на образование различных контингентов лиц с психическими расстройствами, а также на организационную и функциональную структуру психиатрических служб.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.