Атеросклеротические стенозы являются наиболее частой причиной патологии позвоночных артерий (ПА). Характерным признаком атеростеноза экстракраниальной части ПА является обычно длительный период преходящих нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС). Клиническая симптоматика складывается из мозжечково-вестибулярных, зрительных, глазодвигательных, бульбарных, а также легких чувствительных и двигательных проводниковых нарушений. Преходящие стволовые симптомы отмечаются также в периоды восстановления и остаточных явлений после окклюзии одной из ПА, проявляясь в условиях, способствующих срыву компенсации нарушенного кровообращения.

На фоне преходящих стволовых нарушений происходит подострое или, несколько реже, медленное прогрессирующее, а иногда внезапное развитие стойких очаговых симптомов. Развитие очаговых симптомов происходит при этом в условиях недостаточности коллатерального кровоснабжения ствола, затылочных и височных долей мозга. Инсультообразное возникновение стойких очаговых нарушений наблюдается также в случаях распространения атеростеноза из экстра- в интракраниальную часть ПА или при возникновении атеростеноза базилярной артерии.

Нарушения кровообращения в ВБС составляют 30% всех нарушений мозгового кровообращения и 70% транзиторных ишемических атак [1].

Наряду с изменением образа жизни, использованием антиагрегантов и статинов стратегическим направлением профилактики инсульта в ВБС является хирургическое лечение. Получены убедительные доказательства снижения риска развития инсульта после восстановления кровотока в стенозированном сегменте ПА [1, 2].

Эндоваскулярное лечение в последние годы стало альтернативой открытым хирургическим вмешательствам, так как является малоинвазивным видом реконструктивной операции с низким интра- и послеоперационным риском развития осложнений и клиническим эффектом [3, 4]. Особое место занимает транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием П.А. Этот вид реконструктивной операции применяется наиболее часто. Практически всегда удается восстановить кровоток. Ранее проведенный анализ результатов стентирования ПА не выявил развития в раннем и позднем послеоперационном периодах острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркта миокарда, летальных случаев и регресса клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности [5].

Проспективные рандомизированные исследования (CAVATAS, VAST, SSYLVIA) доказали преимущество хирургического лечения над медикаментозным в профилактике инсульта при атеростенозе ПА [3, 6, 7].

Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) нашло применение в клинической практике при диагностике доклинических стадий вертебрально-базилярной недостаточности. Наибольшее значение имеют такие параметры АСВП, как нестабильность ответа, удлинение латентного периода и межпиковых интервалов.

Цель исследования — нейрофизиологическая оценка дисфункции ствола мозга у пациентов с гемодинамически значимым атеростенозом экстракраниальной части ПА с помощью АСВП.

За период с 2014 по 2015 г. транслюминальная ангиопластика со стентированием ПА была выполнена 50 пациентам с вертебрально-базилярной недостаточностью, обусловленной гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальной части П.А. Среди них было 40 мужчин (средний возраст 67±8 лет) и 10 женщин (средний возраст — 64±6 лет).

В исследование не включались пациенты с постоянной формой мерцательной аритмии, постоянной электрокардиостимуляцией, декомпенсированной соматической патологией.

Диагноз недостаточности кровотока в артериях ВБС основывался на характерном симптомокомплексе. Это зрительные и глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, вестибулярные нарушения. ОНМК в ВБС ранее перенесли 16 пациентов.

Все больные обследованы отоневрологом. Патология периферического участка слухового анализатора была исключена.

Диагностика выраженности структурных изменений экстра- и интракраниальных артерий основывалась на данных дуплексного сканирования (Logiq 9 GE, США) и спиральной компьютерной ангиографии.

Для определения локализации и характера изменений головного мозга применялись магнитно-резонансная томография (Magnetom Symphony 1,5 Тл, «Siemens»), включая режим диффузионно-взвешенных изображений, до операции, в течение 24 ч после операции и в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 мес).

Оценка состояния стволовых функций проводилась с помощью АСВП перед операцией, в раннем (через 3 мес) и отдаленном (через 6 мес) послеоперационном периодах. Исследование выполнялось в лаборатории клинической нейрофизиологии Научного центра неврологии на аппаратах VIKING-IV (NICOLET, США) и Нейро-МВП (НЕЙРОСОФТ, Россия). Регистрация АСВП проводилась в соответствии со стандартными требованиями [8].

АСВП — метод регистрации биоэлектрической активности слуховой проводящей системы мозга в ответ на звуковые стимулы. Коротколатентные АСВП представляют собой несколько последовательных колебаний, которые называются компонентами или пиками.

Регистрация АСВП проводилась при последовательной стимуляции короткими звуковыми щелчками каждого уха отдельно. Длительность стимуляции составляла 0,1 мс, интенсивность — 70 дБ над порогом слышимости, частота –10 Гц, число усреднений — 4000. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках, референтный электрод — на вертексе (Cz), электрод заземления — в области лба (Fpz).

У здорового человека при достаточной интенсивности звукового стимула в первые 10 мс определяются 7 компонентов, которые обозначаются римскими цифрами. Серия потенциалов наблюдается при последовательной стимуляции медуллопонтинного и понтомезенцефалического участков слухового пути.

Большинство исследователей придерживаются мнения о происхождении отдельных компонентов АСВП: I пик — ответ дистальной части слухового нерва; II пик генерируется проксимальной (интракраниальной) частью слухового нерва и улитковыми ядрами; III пик — комплексом верхней оливы; IV и V пики — ответы акустических структур, в частности латеральной петли, на уровне верхних отделов моста мозга и среднего мозга, VI и VII пики генерируются нижними холмиками и медиальным коленчатым телом.

Латентные периоды (время появления после подачи стимула) I, III, V пиков, амплитуда I, III, V пиков, межпиковые интервалы (для оценки времени проведения на медулопонтинном и понтомезэнцефальном участке) I—III, III—V, I—V анализировались на ипсилатеральной (на стороне атеростеноза ПА) и на контралатеральной стороне. Значимыми в динамике считались изменения амплитуды пиков на 20%, латентного периода АСВП на 0,1 мс и более.

Транслюминальную баллонную ангиопластику выполняли в рентгенорадиологической операционной. Под местной анестезией раствором новокаина проводится пункция правой общей бедренной артерии и устанавливается проводник. Далее осуществляется катетеризация аорты. Внутриартериально вводится гепарин. Выполняются аортография и селективная ангиография ветвей дуги аорты. В области атеростеноза ПА устанавливается система для имплантации стента и раскрывается стент. Далее проводится замена системы доставки стента на дилатационный баллон и баллонная дилатация (8—10 атм, время дилатации — от 3 до 6 с).

Технический успех хирургического лечения включает доставку стента в область атеростеноза и его раскрытие. Были имплантированы 62 стента (12 пациентам проводилось стентирование обеих ПА). Использовались стенты с лекарственным покрытием (сиролимус и такролимус).

До операции и в послеоперационном периоде все пациенты получали двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг/сут в сочетании с клопидогрелом — 75 мг/сут), статины и антигипертензивные препараты.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии». До проведения хирургического лечения у больных было получено информированное согласие.

Для статистической обработки данных использовался пакет SPSS 19.0.

Во всех случаях после стентирования отмечены восстановление кровотока в стенозированной ПА и регресс неврологических симптомов вертебрально-базилярной недостаточности. В интра- и послеоперационном периодах случаев ОНМК, инфаркта миокарда или летального исхода не наблюдалось.

В отдаленном послеоперационном периоде у 16 пациентов отмечено уменьшение выраженности клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. Лишь у 2 больных произошло ухудшение состояния в виде нарастания выраженности кохлеовестибулярных нарушений. Нарушение проходимости стента в результате гиперплазии неоинтимы выявлено у 5 (10%) пациентов, которое в 3 случаях имело бессимптомное течение.

У больных с атеростенозом ПА в предоперационном периоде на ипсилатеральной стороне отмечались изменения АСВП в виде уменьшения амплитуды I пика, удлинения латентного периода V пика и укорочения латентного периода III пика (табл. 1).

Уменьшение амплитуды I пика может быть обусловлено нарушением функции дистальной части слухового нерва. Удлинение латентного периода V пика, возможно, связано с нарушением проведения импульса в области среднего мозга. Гиперактивность стволовых структур проявлялась в укорочении латентного периода III пика. Выявленные патологические изменения параметров АСВП рассматривались как признаки дисфункции слуховой проводящей системы и являлись отражением функциональной дезинтеграции ствола мозга у больных с патологией ВБС, обусловленной гемодинамически значимым стенозом экстракраниальной части ПА.

Наиболее выраженные нарушения отмечались у пациентов, имеющих длительный анамнез вертебрально-базилярной недостаточности и повторных ОНМК в ВБС.

После операции транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием ПА выявлено укорочение латентного периода V пика (по сравнению с предоперационным периодом), что свидетельствует об улучшении проводящих функций ствола мозга (см. табл. 1).

Второй тип изменений АСВП в виде слияния II и III или III и IV пиков, раздвоения пиков, увеличения межпиковых интервалов встречался в пред- и послеоперационном периодах и расценивался как признак дисфункции ствола мозга (табл. 2).

У большинства больных выявлено удлинение межпикового интервала I—V и укорочение межпикового интервала I—III на ипсилатеральной стороне, что свидетельствует о нарушении функции слуховых структур на понтомезенцефальном участке. У 28 (56%) пациентов наблюдалось двустороннее нарушение функции слуховых проводящих путей.

Наиболее выраженное удлинение межпикового интервала I—V отмечено в раннем послеоперационном периоде. Увеличение межпиковых интервалов без уменьшения амплитуды пиков — часто обратимое явление в послеоперационном периоде, которое наблюдается при дисфункции ствола мозга [9]. В отдаленном послеоперационном периоде показатели межпикового интервала I—V не отличались от предоперационных показателей.

При анализе параметров АСВП у пациентов с патологией ВБС, обусловленной гемодинамически значимым атеростенозом ПА, выявлены нарушения проводящих функций ствола мозга и слухового анализатора.

Патологические изменения АСВП в виде удлинения межпикового интервала I—V и латентного периода V пика на стороне атеростеноза ПА отражают функциональную дезинтеграцию ствола мозга вследствие структурных изменений и разобщения функциональных связей.

Учитывая, что изменения АСВП у большинства пациентов с гемодинамически значимым атеростенозом ПА предшествуют прогрессированию клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности и развитию очаговых изменений мозга при нейровизуализации, возможно прогнозирование эффективности эндоваскулярного лечения на основании результатов нейрофизиологического исследования.

После транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием ПА наблюдалось стойкое укорочение латентного периода V пика (по сравнению с предоперационным периодом), что свидетельствует об улучшении проводящих функций ствола мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.