Согласно E. Bleuler [1], основные симптомы шизофрении нечасто бывают выражены настолько, чтобы пациент оказался в психиатрической больнице: обычно только акцессорные, добавочные симптомы делают болезненный процесс манифестным, а пребывание пациента в семье затруднительным. И на акцессорных симптомах строится крепелиновская классификация dementia praecox c параноидной, кататонической и гебефренической формами.

К добавочным симптомам E. Bleuler [1] относил прежде всего «обманы чувств»: иллюзии и галлюцинации, причем специфичной для шизофрении полагал область слуха и телесных ощущений, затем галлюцинации вкуса и запаха. Самые типичные для шизофрении слуховые галлюцинации — это голоса, обсуждающие пациента, констатирующие или комментирующие его действия, приказывающие ему, иногда даже представляющие «здоровую критику» его бредовых мыслей. Также часто наблюдается феномен «звучания мыслей». Среди телесных галлюцинаций наиболее часты галлюцинации сексуального характера, причем невообразимой причудливости. В зрительной области типичными для шизофрении E. Bleuler признавал псевдогаллюцинации В.Х. Кандинского [2].

Бредовые расстройства, как и галлюцинаторные, являясь акцессорным, добавочным симптомом при шизофрении, обычно также несут на себе печать «специфичности» заболевания.

Характерными для шизофренических бредовых идей E. Bleuler [1] находил «отсутствие логического единства» и наличие явных противоречий. Расщепление личности, всегда в какой-то мере присутствующее при шизофрении, никогда не является настолько выраженным, как при бредовых идеях. Составляющие комплекса Я остаются чуждыми бредовой идее и даже противостоят ей. Из-за этого, с одной стороны, «неинфицированная» часть Я может не верить в бредовую идею или критиковать ее, с другой — присутствует некорригируемость и бессмысленность бредовой идеи именно вследствие того, что противоречащие ей ассоциации не в состоянии осуществить с ней логическую связь. Пациенты способны острить и смеяться над своими бредовыми идеями. Это делает возможным образование промежуточных ступеней между бредом и фантазированием. Иногда отщепление бредовых идей от личности приводит к тому, что больные шизофренией полагают свои идеи «навязанными, сделанными извне», и тем не менее верят им. Часто чувства не соответствуют содержанию бредовой идеи или вообще отсутствуют.

Отметим, что в очень большой по относительному объему главе «Генез содержания обманов действительности» E. Bleuler [1] трактовал галлюцинаторные и бредовые расстройства у больных шизофренией полностью с позиций классического психоанализа. Симптоматика объясняется чувственно акцентированным «комплексом», причем сексуальный комплекс является основным, что нередко отражается и в непосредственно сексуальном характере галлюцинаторно-бредовых расстройств. Для понимания галлюцинаций и бреда он прибегал к психоаналитической трактовке. Так, змея, бык, лошадь, мышь и другие животные в психотических переживаниях больных, по его мнению, отражают сексуальную символику и влечения, как и части тела человека (глаза, нос); бред быть убитым или сожженным символизирует половую близость; за идеями греховности, самообвинения «прячутся» сексуальные комплексы, за идеями отравления — идеи супружеской неверности. E. Bleuler отмечал, что реальные лечебные инъекции и питание больных часто понимаются ими как сексуальное насилие, а их жалобы на различные причудливые ощущения в верхней части тела являются результатом «смещения» снизу вверх, и ощущения телесной «электризации» носят сексуальную подоплеку. Склонность к символизации может проявляться и в поведении больных, которое может сделать больного «невыносимым» вне пределов психиатрической больницы.

E. Bleuler [1] полагал, что единственное отличающее шизофренические явления от сновидения — это более сильное расщепление («Spaltung») личности, поскольку диссоциация мышления во сне, проявляющаяся в символизме и «сгущении» (Verdichtung), сходна с шизофренической.

Расстройства памяти E. Bleuler [1] также относил у акцессорным симптомам при шизофрении. Порой больные шизофренией подобно «сенильным» больным, находясь в обществе, по многу раз, сами не замечая этого, переспрашивают одно и то же. Встречаются как гипермнезии, так и выпадения из памяти, особенно при остром возбуждении. Часты парамнезии в виде иллюзий памяти, идентифицирующие обманы воспоминания (например, больной гебефренией уверен, что все происходящее в данный момент уже происходило ровно год тому назад). Особым видом идентифицирующих обманов воспоминания может явиться пророчество: все, что происходит, пациент уже предвидел. Галлюцинации памяти, включая негативные, также часты (например, больной уверен, что видел врача только один раз, хотя тот заходил к нему 7 раз в день). При этом E. Bleuler ни разу не наблюдал у больных шизофренией конфабуляторных расстройств, которые находил типичными для больных с органической патологией мозга.

Акцессорным симптомом является расщепление личности — Я. Любые части Я могут отщепляться и, наоборот, совершенно чуждые представления могут присоединяться к Я. Пациенты «деперсонализируются», теряют свои границы в пространстве и времени, ощущение собственной активности. Они могут идентифицироваться с другими лицами, порой даже вещами. Личность разваливается на части, которые сосуществуют рядом друг с другом и сменяются в представительстве «главной личности» сознательной части больного. Таким образом, с определенного момента времени больной является другим, и даже его прошлое может исчезнуть. Обычно пациент знает, что с ним происходило раньше, но уже приписывает это другому человеку. Его собственное прошлое поддается неясной реконструкции. В большинстве случаев такие полные изменения личности сопровождаются выраженной шизофренической деменцией. В легких случаях воображаемая личность сменяется на обычную и обратно. Некоторые больные осознают такую перемену, другие — нет. Изменение личности возможно и благодаря бредовым идеям половой трансформации. Недостаточность чувства реальности приводит к тому, что некоторые пациенты заявляют: они «только отражаются», а их самих нет. Транзитивизм^​2​᠎ E. Bleuler [1] также объяснял отщеплением части личности и связыванием ее с другим человеком: например, то, что галлюцинирует сам пациент, приписывается переживаниям других. E. Bleuler отмечал феномен «апперсонизации» (Appersonierung) — когда-то, что делает или испытывает другой человек, выдается больным в качестве собственного опыта и поступков.

Расщепление личности (в основном) происходит за счет аффективных комплексов. Галлюцинируемая личность, с точки зрения E. Bleuler, является персонифицированной частью самого пациента, располагаемой во внешнем мире. Припадки гнева у больных шизофренией понимаются как результат действия аффективно акцентированного представления: пациент, с которым задушевно беседовали, может в одно мгновение стать возбужденным, утверждать вещи, в которые до этого не верил и, наоборот, негативистичная, раздражительная натура может на некоторое время превращаться в социабельную личность. «Переключение» может происходить стремительно и полностью изнутри. Причем «другая» личность может отличаться даже особым, отличным характером речи. Иногда, согласно E. Bleuler, смена личности происходит за 2 секунды и возникает впечатление, что две личности существуют как бы параллельно, но обычно не разделенные полностью.

Изменения речи при шизофрении, относимые E. Bleuler [1] к добавочным симптомам, могут быть следующими: некоторые пациенты говорят очень много, порой даже не переставая, при этом они большей частью «объясняются сами с собой», переводя мысли в речь без отношения к окружающим, или же ставят окружающим вопросы, не оставляя для ответов никакого времени, даже не слушая, что им говорят в ответ. Часто присутствие другого человека действует на больных шизофренией лишь как стимул для говорения. E. Bleuler отмечал: «Больные говорят, но ничего путного не сообщают». Другие больные, наоборот, вообще не говорят (мутизм). Мутизм может быть устным и письменным. У некоторых пациентов он держится десятилетиями.

Тон речи часто особенный из-за недостатка модуляций, или они преувеличены или оказываются в несоответствующем месте. Речь или аномально громкая, или аномально тихая; или слишком быстрая, или слишком медленная. Возможно «автоматическое говорение» других лиц «через» больного. Комплексы также могут существенно изменять характер речи. Одни ее аномалии можно причислить к манерности, другие — к стереотипиям, вербигерациям. Нередко больные могут ясно изъясняться только либо устно, либо письменно. Необычные слова, которые употребляют больные, являются не пустой оболочкой, а скрывающей другое содержание. Ошибки речи больных шизофренией E. Bleuler в духе психоаналитической школы толковал как «не отличающиеся от ошибок во сне». Знаменитые шизофренические «неологизмы» (образование новых слов) он также объяснял психоаналитическим механизмом «сгущения» мышления. Для обозначения шизофренических ошибок в грамматике автор предлагал термин «параграмматизмы». Иногда пациенты создают «искусственный язык» (по выражению одного из пациентов E. Bleuler). Отмечал E. Bleuler и характерную порой «графологическую» особенность почерка больных шизофренией, называемую им «нерегулярностью» письма: сочетание в одном письме мощного и слабого нажима, больших и мелких черт, прямо и криво написанных строк, тщательно выписанных и лишь легко обозначенных букв, разного почерка.

К акцессорным относил E. Bleuler [1] и такие «телесные» симптомы, которые не столь часто встречаются при шизофрении: апоплектиформные приступы, иногда сопровождающиеся гемиплегическими явлениями, длительностью обычно около 2 ч (реже коматозные состояния до нескольких суток) и эпилептиформные припадки. Последние могут быть первым признаком шизофрении либо развиваться на всех ее стадиях, а могут представлять собой сочетание эпилепсии и шизофрении. Возможно развитие обморочных состояний (Ohnmachten). Особенно часты при шизофрении истероформные приступы.

К кататоническим^​3​᠎ симптомам, которые E. Bleuler также относит к акцессорным, он причислял большинство явлений, описанных K. Kahlbaum [3] в монографии о кататонии: своеобразные двигательные состояния, ступор, кататонические гиперкинезы (способны развиваться произвольно, автоматически, стереотипно и по смешанным механизмам), мутизм, стереотипии, манерность, негативизм, автоматическая подчиняемость, спонтанные автоматизмы, импульсивность. К «стереотипии положения» он относил и феномен, обозначенный E. Dupre как «симптом воздушной подушки», к «стереотипии места» — стремление больных занимать один и тот же угол в комнате и бороться за него, если кто-то другой случайно занимает «их» место.

Вариантом речевой и письменной стереотипии является вербигерация (использование одних и тех же выражений при подходящем и неподходящем случае). Бывают мысленные и галлюцинаторные стереотипии. С течением времени они обычно проявляют тенденцию к укорочению (например, сокращение повторяемых слов и пр.).

Аналоги феномену шизофренических стереотипий E. Bleuler [1] находил у здоровых, которые при отвлечении внимания нередко делают стереотипные движения или рисунки, выдающие скрытый «комплекс». Шизофренические стереотипии в случаях, когда можно проследить их происхождение, также обнаруживают ясную связь с каким-либо «комплексом». Так, например, стереотипно повторяет профессиональные движения сапожника «старая дева», любившая его более 30 лет тому назад; больная, которая постоянно давит на дверную ручку, отличалась когда-то энергичным стремлением выйти из больницы, а теперь не знает, что делать в случае, если дверь перед ней открывают; укачивающие движения с предметом или без него зависят от «комплекса детей» и пр. При этом сами пациенты иногда связывают соответствующий комплекс со стереотипией, и через понимание этой связи их можно сделать иногда доступнее. Однако у больных шизофренией существует склонность к стереотипиям и вне комплекса как первичный, «органический» симптом. E. Bleuler приводил пример с суфлером, у которого первым признаком болезни явилось то, что он на работе стал повторять одно и то же предложение 3—4 раза и, несмотря на понимание неуместности повторений, не мог их прекратить.

Отмечая манерность больных шизофренией, E. Bleuler проводил аналогию с поведением здорового человека. Нормальный человек обладает склонностью преувеличивать или позволять выступать своим внешним проявлениям, которые соответствуют его желаниям. Тщеславного можно узнать по одежде и общему поведению, того, кто гордится своей силой, — по походке и движениям. Однако бросается в глаза не только то, что в человеке есть, а еще более то, каким человек хочет быть, не являясь таковым. Например, действительно у благородного человека благородство получается само по себе, присутствуя в каждом движении, оно — естественная часть его сущности, поэтому не бросается в глаза, не удивляет. У того, кто преувеличивает свое благородство, противоречие между естеством и аффектацией заметно. Сходные движения у одного являются естественными, у другого — несколько чуждыми, наигранными; второстепенным деталям может придаваться преувеличенное значение. У больных шизофренией, которым недостает самоконтроля, преувеличение происходит еще интенсивнее. Отсюда кататоническая манерность, гебефренная грубость, смехотворная величавость мегаломанов. Однако автор допускал, что часть манерности обусловливается совершенно сознательно. При этом E. Bleuler полагал, что присущий гебефренным больным симптомокомплекс (дерзость со склонностью подчеркивать свою важность и стремление заниматься «высшими проблемами») не связан с пубертатным возрастом, поскольку может манифестировать и значительно позднее, и объяснял симптоматическое сходство пубертата и шизофрении тем, что молодые люди, как и многие больные шизофренией, стремятся в общественном и духовном смысле казаться большим, чем они есть, поэтому не обращают внимания на формы приличия и занимаются проблемами, требующими высокого интеллекта («комплекс важности»). Склонность к употреблению уменьшительных форм в сочетании с «детским» поведением может являться выражением «детского комплекса».

К негативистическим симптомам E. Bleuler [1] причислял все явления, при которых какая-либо реакция, ожидаемая в позитивном смысле, протекает негативно. При этом негативизм бывает пассивный (больные не делают ожидаемого от них) и активный (делается обратное желаемому). Негативизм, с точки зрения E. Bleuler, является также одним из оснований для шизофренических «ответов рядом» (Danebenantworten). У некоторых больных негативизм может приводить к чрезвычайно неприятным ситуациям: так, больные могут убеждать третьих лиц в том, что их не моют, не дают подниматься с постели, при том что сами негативистично реагируют на заказанные ими же ванны и регулярные требования подниматься с постели. Существует также «внутренний негативизм» (встречается и в норме — когда человек проявляет склонность всегда им достигнутое и сделанное оценивать как «неправильное»). У больных шизофренией такой «внутренний» негативизм может оказываться чрезвычайно преувеличенным: так, например, больная шизофренией делает все возможное для своей помолвки, а когда она осуществляется, заявляет, что поспешила. Причем это явление внутреннего негативизма может проявляться как навязчивость (Zwang): больной обязательно должен высказать то, что не должен говорить и т. п. Иногда внутренний негативизм проявляется как противоречие сказанного и сделанного: так, например, уже пообедавшая пациентка садится на место другой, заявляет, чтобы та не боялась, что она что-нибудь возьмет из ее порции, — и начинает есть. Внутренний негативизм способен «переноситься» и на галлюцинации: например, «голоса» постоянно говорят больному противоположное тому, что он должен сделать, если же пациент выполняет требуемое «голосами», они тут же упрекают его в неправильности сделанного. Внутренний негативизм может приводить и к внешне неотличимой от органической «апраксии»: пациент оказывается не в состоянии выполнить что хочет (вместо того, чтобы причесать волосы, пациентка расчесывает гребнем юбку). Интеллектуальный негативизм может распространяться на понимание окружающего, ориентирование. Причем аффект, на фоне которого он проявляется, бывает совершенно разным: маниакальное возбуждение, безразличная эйфория, депрессия, равнодушие. Негативизм может избирательно усиливаться в отношении требований определенных личностей. С ним иногда сочетается его противоположность — «автоматическая подчиняемость». Феномен негативистического поведения в целом E. Bleuler объяснял измененным отношением больного шизофренией к внешнему миру, который становится для него враждебнее, пациенты живут в своем аутистическом мире, и все внешние раздражители, от которых они не могут «закрыться», испытывают как неприятное вмешательство. Помимо этого, больные вследствие расстройств мышления могут недостаточно понимать окружающий мир, что также является основанием «сопротивляться вслепую», как бывает при эпилептических сумеречных помрачениях сознания или у испуганных детей и животных. Многие больные могут быть негативистичны и от того, что им просто тяжело думать и действовать. Таким образом, согласно E. Bleuler, шаг от обычного поведения до негативистического не такой большой, поскольку каждое позитивное стремление содержит в себе и негативный компонент. У людей с сильно выраженной позитивной внушаемостью может быть сильно развита и негативная. При автоматической подчиняемости наблюдается болезненная степень внушаемости, позволяя предполагать, что у тех же больных присутствует высокая степень негативной внушаемости. То, что последняя часто преобладает, может происходить за счет названных выше «фальсификаций» отношений с окружающим миром.

Мутизм E. Bleuler [1] понимал как частное явление общей потери движения, обусловленной каталепсией или напряжением. Основу хронического мутизма он видел в трех перекрывающих друг друга причинах: потере интереса — «пациенту и сказать нечего», аутизме — «пациент вообще не хочет никакого общения с внешним миром» и негативизме — «пациент не хочет как раз того, что от него в норме ожидается». В отдельных случаях причинами мутизма могут быть бредовые идеи или оглушенность, при которой пациент испытывает трудности с подбором слов. «Намеки» на каталепсию E. Bleuler обнаруживал и у здоровых, когда они полностью погружаются в мысли, а также, когда при усталости мыслительный процесс не продвигается: человек какое-то время сохраняет случайно принятое положение тела или конечности. И при нешизофренических психозах каталепсия регулярно бывает связана с сильным расстройством течения мыслей.

Движения при кататоническом возбуждении: кружение, гримасничанье, причудливые гимнастические занятия обусловливаются, с точки зрения E. Bleuler [1], чисто психически. Эхопраксия объясняется тем, что каждое восприятие движения производит возбуждение для его подражания (подтверждается современным открытием «зеркальных нейронов» [4]), но в нормальных обстоятельствах подавляется другими ассоциациями, при кататонии же эти ассоциации выпадают или ослабляются. Большей частью кататоническая эхопраксия наблюдается вместе с оглушенностью. Однако иногда возникает и без нее, что говорит о недостаточной ясности генеза. Возможно, пациент в некоторых жестах видит требование к подражанию и делает это более или менее сознательно.

Феномены «автоматизмов», которым E. Bleuler [1] придавал акцессорное значение и причислял к ряду кататонической симптоматики в отличие от французских психиатров (J. Baillarger [5], J. Seglas [6] и, уже после работ E. Bleuler, G. de Clerambault [7—10]), занимают второстепенное место в блейлеровской концепции шизофрении (по сравнению со значением, которое он придавал, например, «расщеплению» и «комплексам»). Следует отметить, что понятие автоматизма в психиатрии первым применил J. Baillarger [5, 10]. Он считал, что тот характеризуется непроизвольной деятельностью памяти и воображения и является главным условием продукции галлюцинаций… а также острого бреда, мании, меланхолии и других психических расстройств. В патологическом состоянии влияние воли более или менее совершенно прекращается».

E. Bleuler [1] говорил об автоматизмах различной степени выраженности, соответственно количеству и виду «отщепленных» ассоциаций: 1) больной уверен, что сам хочет совершать действие, но не знает мотивов. Например, разрывает на себе одежду и не может объяснить, зачем он это сделал; 2) больной не хочет выполнять действия, но поступок стоит как бы над его волей, личность не противостоит своему влечению, она уже с ним слабо связана. Так, больной разбивает стекло, но отмечает, что не хотел этого делать; 3) пациент защищается от возникшего влечения, ощущает его как навязанное (Zwang). В понимании E. Bleuler такие навязчивые, насильственные влечения могут оказаться сильнее личности больного и становятся «насильственными поступками» (Zwangshandlungen). Однако таких навязчивых, насильственных действий у больных шизофренией значительно меньше, чем автоматизмов второй степени (простые нежелаемые поступки); 4) измененное сновидное сознание мешает сознательному обдумыванию поступка, и импульсивное влечение осуществляется; 5) влечение к действию нормально объединено с Я, но переход воли на центрифугальные пути осуществляется без соединения с комплексом Я: так, больной пожимает руку, но отмечает, что его рука производит пожатие сама по себе, без его желания; 6) часто автоматические поступки полностью отщепляются от сознательной личности: конечности делают что-то, рот говорит, а пациент является «наблюдателем» за своими действиями.

Автоматическое явление «насильственного прекращения мышления», с точки зрения E. Bleuler, не отличимо от шперрунга. Хотя шперрунг, по E. Bleuler [1], является для шизофрении основным симптомом, а автоматизмы — добавочным. Однако феномен «отнятия мыслей» — уже чистый автоматизм, т. е. акцессорный симптом. Аффективные явления также могут быть автоматизмами: «настроение делается извне». И сны способны приобретать «автоматический» характер и переживаться как продукт чужого влияния. Следует отметить, что многие феномены, которые G. de Clerambault [7—10] обозначал впоследствии как «малые психические автоматизмы», E. Bleuler характеризовал термином «Zwang» — навязчивость, насильственность. Например, описание «навязчивых воспоминаний» по E. Bleuler соответствует симптому «развертывания воспоминаний» по G. de Clerambault. Если у G. de Clerambault синдром малого психического автоматизма являлся необходимым условием для формирования бреда, то у E. Bleuler навязчивости способны перейти в бред и галлюцинации.

Происхождение автоматизмов E. Bleuler [1] объяснял «отщеплением комплекса», прибегая к психоаналитической терминологии: действующие в бессознательном отщепленные стремления психики проявляются в определенных обстоятельствах в мыслях и поступках. «Если пациент доступен анализу, то за автоматизмом можно всегда найти комплекс». Если такая связь не вскрывается, то следует помнить, что всевозможные случайные события способны ассоциироваться с комплексом, а в далеко зашедших случаях — аналогично бредовым идеям — происходит «обобщение» процесса (Verallgemeinerung).

Приходящее из бессознательного является для рефлексирующего пациента чем-то чуждым, при очень сильном отщеплении может и не наблюдаться связь с сознательной личностью, тогда автоматическое действие будет таким, что пациент выполняет роль «третьего», зрителя. В промежуточном случае только моторная часть остается в связи с личностью — тогда пациент убежден, что он действует по собственной воле, но не может объяснить ни причин своего поступка, ни того, почему он ему не противился. Автоматизмы являлись для E. Bleuler галлюцинациями мышления, стремлений и воли — на той же основе, что и галлюцинации воспоминания. С точки зрения E. Bleuler, с учетом таких механизмов формирования автоматизмов, cмешения и переходы различных симптомов друг в друга встречаются часто^​4​᠎.

Импульсивность больных шизофренией (также акцессорный симптом) бывает разного характера. При кататонии она стоит в клинической картине на переднем плане, но одна часть импульсивных поступков является автоматизмами, другая — аффективными действиями. «Разрядка» снижает на некоторое время испытываемое пациентом напряжение. В легких случаях разрядкой служат приступы ругани. Импульсивные аффективные действия больных шизофренией могут отличаться лишь в степени от действий в аффекте у нормальных. Пациенты легко возбуждаются, при расщеплении ассоциаций тормозящие факторы часто не подключаются, вследствие чего происходят необдуманные поступки, физические нападения, приступы необузданной ругани, а также внезапные уходы с работы, запои и пр. В этом смысле многие больные шизофренией без собственно кататонических симптомов являются импульсивными. Например, веселый игрок может внезапно наброситься на соперника, потому что тот получил при раскладе лучшие карты. Аффективным поступкам больных шизофренией противостоят поступки из-за патологических идей. При этом сознание пациента не знает ни интеллектуальных, ни аффективных мотивов для совершения такого действия (например, оторвать внезапно все пуговицы на рубашке, водрузить ночной горшок на голову и пр.).

С одной стороны, E. Bleuler [1] все же отмечал, что до сих пор нет приемлемых объяснений для всей кататонической симптоматики, видимо, не представляющей единой группы, с другой — находил аналогии с кататонией в действиях здоровых людей, протекающих «рядом с областью концентрированного внимания».

«Острые» синдромы при шизофрении E. Bleuler [1] также относил к добавочным, акцессорным феноменам. При этом он подчеркивал, что до создания его концепции острые преходящие состояния относились к самостоятельным психозам «с различными названиями». Автор предлагал делить их на следующие типы: 1) шубы (обычно кататоно-галлюцинаторные формы и частично ступорозная оглушенность); 2) простые экзацербации хронических состояний (галлюцинаторное возбуждение у хронических галлюцинантов, тяжелые острые кататонии на фоне стойких, кататонически окрашенных состояний и пр.). Большинство острых синдромов является только «преувеличением» хронического состояния; 3) аномальные реакции больной психики на чувственно акцентированные переживания (к ним E. Bleuler причислял истероформные сумеречные состояния и приступы ругани на внешние раздражители); 4) побочные продукты болезненного процесса, чью связь с ним «мы пока не понимаем» — вероятно, часть меланхолических и маниакальных состояний (напомним, что часть указанных аффективных расстройств при шизофрении E. Bleuler относил к первичным симптомам); 5) состояния, не принадлежащие болезни как таковые, но осложняющие ее, — вероятно, часть периодических и циклических форм маниакальных и меланхолических расстройств настроения при шизофрении.

Приведенные типы на практике плохо подвергаются разделению на «чистые» группы симптомов (обычно наблюдается смешение различных состояний, например меланхолии, кататонии, сумеречного состояния и оглушенности). И то, соответственно какой группе симптомов будет названа клиническая картина, определяется порой совершенно произвольно.

Меланхолические состояния с триадой симптомов — депрессивный аффект, заторможенность мышления и действий — являются, согласно E. Bleuler, одной из наиболее частых форм острых расстройств при шизофрении. Среди них, с одной стороны, есть нормальные реакции на понимание или неясное ощущение недостаточности работоспособности и раппорта с окружающим миром (нормальные депрессивные реакции чаще встречаются в начале заболевания). С другой стороны, наряду с «физиологическими» депрессиями существуют и основывающиеся на самом шизофреническом процессе — «шизофренические меланхолии».

Не исключал E. Bleuler [1] и возможности осложнения некоторых случаев шизофрении маникально-депрессивным психозом. Хотя он полагал, что симптоматологически шизофренические меланхолии едва ли можно отличить от осложнения шизофрении маниакально-депрессивным психозом.

Картина шизофренической меланхолии отличается не только наличием шизофренических симптомов, но иногда и тем, что часть личности не является меланхолической и игнорирует тревожные идеи, критикует их или даже подшучивает над ними. Часто во второстепенных деталях картине не достает единства. Пациент совершает множество поступков, не объяснимых депрессией: рвет на себе рубашку, покрывало, расцарапывает не только свою кожу, но и стену, сотни раз встает и ложится в постель, пачкается, бьет посуду. Суицидальные попытки отличаются особой брутальностью: например, пациент стремится одним прыжком с постели разбить себе голову, наносит разного рода самоповреждения. Иногда суицидальные попытки приобретают характер игры: так, один из пациентов E. Bleuler несколько дней подряд в присутствии медперсонала засовывал подушку себе в рот.

Даже если депрессивный аффект полностью охватывает личность, его выражение, как правило, имеет шизофренический «застывший» характер, оно преувеличено, кажется наигранным, так что бывает трудно поверить в глубину чувств. К заторможенности движений часто примешиваются симптомы шперрунгов и каталепсии. Заторможенность идей отличается моноидеизмом (в противоположность простой меланхолии), поэтому всякая попытка переключить больного на другую тему заканчивается неудачей. «Ипохондрическую меланхолию» E. Bleuler [1] рассматривал как «шизофреническую» (в отсутствие органической симптоматики), но подразумевал при этом бредовую ипохондрию, включая синдром Котара. В целом, бредовые идеи и галлюцинации при шизофренической меланхолии, согласно E. Bleuler, отсутствуют редко.

Маниакальные состояния при шизофрении отличаются скорее не собственно приподнятым, а «шаловливым» настроением. Больные наслаждаются всякого рода глупостями и плохими шутками (гебефренный элемент). Пациент при веселости действует машинообразно, эйфорию трудно заметить. Иногда маниакальные больные шизофренией могут быть молчаливыми и даже мутичными. Стремление к движению способно перейти в кататоническое возбуждение. Окружающий мир при маникальном шизофреническом состоянии более или менее игнорируется.

При шизофрении нередко кататонические симптомы примешиваются к маниакальным и депрессивным состояниям, так что E. Bleuler [1] предлагал говорить о маниакальной или меланхолической кататонии (melancholia attonita прежних авторов). Два полюса кататонических расстройств при шизофрении соответствуют приблизительно а- и гиперкинетическому двигательному психозу, описанному С. Wernicke [12]. Отдельно описывал E. Bleuler кататонический раптус, в котором больной внезапно вскакивает, с большой ловкостью и силой набрасывается на кого-нибудь, что-то разбивает или производит неожиданную перестановку в комнате. Причем одни больные кататонией бывают с маниакальным аффектом, другие — с меланхолическим, тревожным, раздражительным, многие действуют машинообразно, без истинного аффекта.

Особой формой гиперкинетической кататонии является психоз «клоунизма»: больные постоянно совершают карикатурные жесты и гримасы, что выглядит так, как будто они весьма неловким образом «выдают себя за дурачка». Согласно E. Bleuler [1], синдром «клоунизма» имеет то же происхождение, что и ганзеровское сумеречное состояние: речь идет о больных, которые по какой-то причине (бессознательно) «играют в душевнобольного».

Другим «акцессорным» острым симптомокомплексом при шизофрении может являться, по мнению E. Bleuler [1], так называемая острая паранойя [13, 14], или аменция «венской» школы [15]: острое состояние, в котором главенствующее положение занимают бредовые идеи и галлюцинации, быстро сменяющиеся и приводящие к спутанности (Verwirrtheit). У хронически галлюцинирующих больных подобный острый приступ производит впечатление не более чем экзацербации.

Сумеречные состояния, являющиеся акцессорным острым симптомом при шизофрении, сопоставимы с истероидными «снами наяву», в которых исполняются затаенные желания пациентов. Основная идея бреда является обычно и основным мотивом «сна». Особое место занимают сумеречные «экстатические» состояния, чаще религиозного содержания. Причем своеобразие «религиозного комплекса» (визионерство, застывание в поклоняющихся позах, восторженное выражение на лице) может «прикрывать» другие шизофренические симптомы. Поведение больных в экстазе бывает совершенно различным: от полного спокойствия до грубых конфликтов с окружающими. Как правило, наблюдается и «двойная регистрация» внешних событий: как в сновидном, так и реальном смысле. При шизофрении сумеречные сновидные состояния (позже они будут обозначены W. Mayer-Gross [16] «онейроидные»^​5​᠎), по наблюдениям E. Bleuler, могут длиться чрезвычайно долго — в среднем около полугода, а некоторые пациенты «всю жизнь не выходят из сновидного состояния сознания», в последнем случае речь идет об очень труднодоступных пациентах с кататоноподобными хроническими симптомами. С другой стороны, «сумеречные сновидные состояния» могут длиться и минуты. Иногда шизофренические сумеречные состояния принимают характер ганзеровского симптомокомплекса, развиваясь аналогично истерическим сумеречным состояниям в условиях тюремного заключения.

Лишь в случаях «легкой» шизофрении больные ведут себя последовательно в своих сумеречных состояниях. В более тяжелых случаях они резко выпадают из роли «истеричных»: многое делают верно или «нетипично» неверно, бывают спутанны только в условиях исследования, после которого опять ведут себя правильно, возвращаясь к общению с другими пациентами. Нередко резкая граница между сумеречным состоянием и обычным поведением вообще отсутствует. По тяжести сумеречные состояния при шизофрении весьма различны: от истероформной реакции на психическую травму у «легко шизофренической личности» до болезненного шуба с разорванностью ассоциаций. Истероформное сумеречное состояние при шизофрении E. Bleuler объяснял комплексом, который завладевает всей личностью.

Особо среди острых акцессорных симптомов E. Bleuler выделял «оглушенность» (Benommenheit): «замедление всех психических процессов при относительной сохранности воли, сопровождающееся неспособностью правильно оценить усложнившуюся или необычную ситуацию; ввиду отсутствия депрессии не может быть объяснено меланхолической заторможенностью». Легкие задания такие больные способны выполнить, при усложнении происходят «соскальзывания»^​6​᠎, неудачи, несмотря на старание. Понимание затруднено, в письме больные не дописывают слова и предложения, замечают свои просчеты и пытаются писать заново. Оглушенность не обязательно является острым симптомом и в ослабленном варианте может сохраняться десятки лет. Острые случаи оглушенности с кататоническими симптомами E. Bleuler рассматривал как первичный, «органический» симптом шизофрении, а хронические случаи, практически не отличимые от выраженного и стойкого аффекта недоумения, растерянности (Perplexitaet), могут расцениваться по E. Bleuler уже как вторичный, «психогенный» симптом. Автор предполагал, что существуют переходы и смешение психических и органических факторов при феномене оглушенности, включая возможность, что органическое расстройство увеличивает или создает «диспозицию» к психической «растерянности».

Спутанность, инкогерентность мышления, приступы гнева E. Bleuler относил к острым акцессорным и вторичным шизофреническим симптомам.

Важно отдельно упомянуть о фугах (состояния «странствий» — Wanderzustaende), также относимых E. Bleuler [1] ?