Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) относится к десяти ведущим причинам нетрудоспособности взрослого населения и пяти самым частым причинам нетрудоспособности женщин [1]. В странах Евросоюза ХЕГБ страдают от 7,0 до 8,2% населения [2], в США — 5% [3], в Грузии — 7,6% [4], в Бразилии — 7,3% [5], в странах Восточной и Юго-Восточной Азии (Китай, Корея, Сингапур, Малайзия) — от 1,0 до 3,9% [6]. В России наблюдается самая высокая распространенность — 10,5% [7].

ХЕГБ оказывает значимое влияние на экономику здравоохранения за счет прямых затрат (приобретение лекарственных средств, консультации специалистов, инструментальные и лабораторные методы обследования, стационарное лечение) и непрямых экономических потерь (пропущенные пациентами рабочие дни, сниженная производительность труда, оплата больничных листов) [8]. В России непрямые расходы государства на ХЕГБ эквивалентны 9,8 млрд долларов в год [9].

Изучение причин широкой распространенности ХЕГБ и качества оказания медицинской помощи таким пациентам в различных странах мира — приоритетное направление работы Всемирной кампании по борьбе с головной болью под эгидой ВОЗ [10]. Поиск оптимального лечения пациентов с ХЕГБ — актуальная социально значимая проблема, решение которой активно обсуждается в литературе [1]. Применение только фармакотерапии недостаточно эффективно [10]. Большинство экспертов в области лечения ГБ [11—13] подчеркивают, что наиболее рациональная стратегия ведения пациентов с ХЕГБ — сочетанное применение фармакотерапии и нефармакологического лечения. В структуре последнего важную роль играет когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [10, 12].

На сегодняшний день имеется небольшое количество отечественных исследований по оценке качества диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с ХЕГБ, определению причин их неэффективного лечения [14—17], которые продемонстрировали неудовлетворительный уровень ведения таких пациентов в России. Эффективность современных методов лечения ХЕГБ относительно редко изучается в отечественных исследованиях [18, 19], при этом приоритетной является фармакотерапия [14, 16]. Лишь несколько российских исследователей [20—22] опубликовали собственные результаты лечения ГБ с помощью комбинации фармакотерапии и поведенческой терапии. К методам последней относятся КПТ, релаксация, биологическая обратная связь (БОС) [18]. Указанные методы эффективны при лечении мигрени и ГБ напряжения [23, 24] и широко применяются в зарубежной медицинской практике [10, 18]. Поведенческой терапии посвящено 10,5% всех научных работ по ГБ, финансируемых Национальным институтом здоровья США [25]. В России же она применяется редко, в основном в коммерческих медицинских учреждениях [26]. В нашей стране не проводились исследования применения КПТ при ГБ, отсутствует опыт структурированного применения междисциплинарных программ лечения ХЕГБ.

Цель настоящего исследования — оптимизация ведения пациентов с ХЕГБ с использованием КПТ.

Обследовали90 пациентов, 76 женщин и 14 мужчин, в возрасте от 23 до 78 лет (средний — 46,71±11,99 года) с первичной ХЕГБ. Социально-демографические и клинико-психологические характеристики пациентов до лечения представлены в табл. 1. 30 (33,3%) обследованных страдали хронической мигренью (ХМ), 37 (41,1%) — хронической ГБ напряжения (ХГБН), 23 (25,6%) — ХГБН в сочетании с эпизодической мигренью (ЭМ). Длительность ХЕГБ составила от 4 мес до 10 лет (в среднем — 3,51±1,95 года). За последние 3 мес ГБ беспокоила ежедневно или не менее 20 дней в 1 мес (в среднем — 29,1±2,03 дня).

Критерии включения: 1) мужчины или женщины в возрасте 18 лет и старше; 2) наличие первичной ХЕГБ; 3) удовлетворительное состояние здоровья по оценке исследователя; 4) готовность и возможность пациента соблюдать рекомендации по лечению, проводимому в рамках исследования.

Критерии исключения: 1) тяжелое соматическое заболевание; 2) хроническое соматическое заболевание в стадии обострения или декомпенсации; 3) тяжелое психическое заболевание, требующее лечения в психиатрическом стационаре; 4) ГБ, связанная с психическим заболеванием, по критериям Международной классификации головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) [27]; 5) тяжелое неврологическое заболевание; 6) конкурирующий по выраженности болевой синдром другой локализации; 7) хроническое или тяжелое инфекционное заболевание; 8) онкологическое заболевание; 9) беременность.

Диагноз ХЕГБ был впервые установлен у 78 (86,7%) пациентов. Длительное время они наблюдались по поводу таких неверно диагностированных состояний, как дисциркуляторная энцефалопатия (n=50; 55,5%), cиндром вегетативной дистонии (n=36; 40%), остеохондроз шейного отдела позвоночника (n=72; 80%), посттравматическая энцефалопатия (n=21; 23,3%), внутричерепная гипертензия (n=18; 20%).

Лекарственная индуцированная головная боль (ЛИГБ) была диагностирована у 73 (81,1%) пациентов, ранее — только у 8 (8,9%). Психические расстройства выявлены у 47 (52,2%) больных, до обращения в клинику — лишь у 8 (17,2%). Среди психических заболеваний диагностированы депрессивный эпизод — у 18 (20%) обследованных, дистимия — у 3 (3,3%), паническое расстройство — у 18 (20%), генерализованная тревога — у 3 (3,3%), расстройство личности кластера, А (шизоидное, шизотипное, типа фершробен) — у 10 (11,2%), сочетание расстройства личности (РЛ) кластера, А и истерического РЛ (кластер В) — у 6 (6,7%), сочетание РЛ кластера, А и тревожного (избегающее, ананкастное) РЛ (кластер С) — у 4 (4,4%). Также были диагностированы коморбидные расстройства: у 52 (57,8%) пациентов — скелетно-мышечные боли в шее или спине, у 8 (8,9%) — фибромиалгия, у 43 (47,8%) — инсомния. Указанные состояния ранее диагностированы не были.

До включения в исследование всем пациентам проводили инструментальное обследование: МРТ и КТ головы и/или шейного отдела позвоночника, рентгено-, реоэнцефало-, электроэнцефалографию, ультразвуковое исследование сосудов. При этом ни у одного пациента не было так называемых красных флажков [28, 29] — симптомов или признаков, настораживающих врача в отношении симптоматического характера ГБ и обосновывающих проведение дополнительных исследований. У 41 (45,6%) пациента определялись незначительные изменения по данным МРТ, КТ или других методов обследования. Ни в одном случае не был установлен симптоматический генез ГБ, однако ранее у многих пациентов результаты обследования интерпретировались ошибочно, поэтому они получили неправильную информацию о ее причине.

До включения в исследование установление неправильного диагноза приводило к назначению неэффективного лечения. 78 (86,7%) пациентов получали терапию нейрометаболическими и витаминными препаратами, вазодилататорами. Антидепрессанты, противоэпилептические препараты или β-блокаторы принимали только 22 (24,4%) больных. Среди пациентов с ЛИГБ только 8 (8,9%) когда-либо получали рекомендацию не злоупотреблять обезболивающими препаратами. Несколько сеансов психотерапии по поводу депрессивного или тревожного расстройства получали 4 (4,4%) обследованных; никто из них не отмечал улучшения состояния. Такие методы лечения, как КПТ, релаксация, БОС, не назначались.

У 81 (90%) обследованных имелись ошибочные представления о причинах ГБ. 41 (45,6%) пациент считал ее причиной повышение АД, 65 (72,2%) — патологию сосудов головного мозга, 62 (68,9%) — остеохондроз шейного отдела позвоночника, 27 (30%) — грыжу межпозвонкового диска на шейном уровне, 19 (21,1%) — новообразование головного мозга или головы, 36 (40%) — повышение внутричерепного давления, 29 (28,9%) — последствия сотрясения головного мозга, 3 (3,3%) — инфекцию.

Диагноз ХЕГБ устанавливали в соответствии с критериями МКГБ-3 [25].У всех пациентов изучали клиническую картину заболевания, историю предшествующего ведения, выясняли представления о ГБ, проводили оценку соматического и неврологического статуса. Оценивали возраст, пол, уровень образования, трудовую деятельность, семейное положение. Определяли параметры ГБ (продолжительность хронического течения, количество дней ГБ в 1 мес, количество принимаемых обезболивающих препаратов в 1 мес), самооценку сексуальной жизни, уровни личностной (ЛТ) и ситуативной (СТ) тревожности по шкале личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина, уровень депрессии по шкале депрессии Бека, уровень катастрофизации боли по шкале катастрофизации боли (ШКБ), степень зависимости от обезболивающих препаратов по Лидскому опроснику зависимости (ЛОЗ), степень применения адаптивных и неадаптивных стратегий по шкале стратегий преодоления боли (ШСПБ), качество жизни по индексу влияния ГБ (ИВГБ). Все пациенты были консультированы психиатром. Пациентам, предъявляющим жалобы на нарушения памяти, проводили оценку когнитивных функций по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МШОКФ). Пациенты, которые предъявляли жалобы на головокружение, ощущение неустойчивости и шаткости при ходьбе, отмечали эпизоды системного головокружения в анамнезе и/или за период наблюдения, проходили нейроотиатрическое обследование.

На стационарном и последующем амбулаторном этапах все больные получали комбинированное лечение, включая оптимизацию фармакотерапии, образовательную программу, обучение релаксации, КПТ и лечебную гимнастику.

Оптимизацию фармакотерапии проводили с учетом Европейских клинических рекомендаций по лечению ГБ, сопутствующих заболеваний, коморбидных психических расстройств, скелетно-мышечной боли другой локализации и инсомнии [23, 24].

Образовательную программу по ГБ проводили в форме одной—двух (в зависимости от имеющегося количества видов ГБ) индивидуальных бесед продолжительностью по 30 мин, на которых пациент получал информацию о причинах возникновения и хронизации боли, возможных методах лечения и прогнозе заболевания. Предлагалось самостоятельное чтение информационной брошюры на русском языке, созданной на основе материалов Европейской федерации головной боли [11].

Обучение физической и эмоциональной релаксации осуществляли в соответствии с рекомендациями Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии в форме пяти индивидуальных занятий по 30 мин каждое [30]. В дальнейшем пациенты ежедневно самостоятельно проводили сеансы релаксации. В течение наблюдения периодически контролировали технику выполнения релаксации и при необходимости ее корректировали.

КПТ головной боли проводили в форме восьми индивидуальных занятий по 60 мин каждое в соответствии с рекомендациями Американского руководства КПТ Бостонского университета [31]. Лечебная гимнастика проходила в форме пяти обучающих групповых занятий по 30 мин каждое. В дальнейшем пациенты ежедневно занимались лечебной гимнастикой самостоятельно. В течение наблюдения периодически контролировали технику выполнения упражнений, при необходимости — корректировали ее.

При ЛИГБ на стационарном этапе проводили лечение периода отмены согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ [32]. Лечение включало прекращение потребления обезболивающих препаратов, вовлеченных в формирование ЛИГБ (у всех пациентов); парентеральную терапию дексаметазоном (8,0 мг/сут) и 25% раствором сульфата магния (20,0 мл/сут) в течение 10 дней (при рецидиве или тяжелой ЛИГБ). К тяжелым формам ЛИГБ относят злоупотребление обезболивающими препаратами, содержащими опиаты и/или барбитураты, транквилизаторами, а также предшествующий неэффективный отказ от злоупотребления [33]. Пациентам с инсомнией были даны рекомендации по гигиене сна [34]. Больным с жалобами на головокружение и/или ощущение неустойчивости при ходьбе назначали вестибулярную гимнастику [28].

Встречи с пациентами для проведения поведенческих сессий проводили на протяжении 8 нед: 2 нед на стационарном этапе и 6 нед на амбулаторном. Проспективный анализ клинико-психологических параметров пациентов осуществляли до лечения и через 3, 6 и 12 мес от его начала.

Полученные данные обрабатывали методами описательной и сравнительной статистики. Описательную статистику выполняли для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной: при анализе количественных переменных вычисляли среднее арифметическое, стандартное и среднеквадратичное отклонение, минимальное и максимальное значение, а при анализе качественных — частоту и долю (в %) от общего числа. Ряд данных был представлен в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — среднеквадратичное отклонение. Статистический анализ осуществляли в зависимости от распределения выборки при помощи параметрических критериев Стьюдента, Фишера, χ² или непараметрических критериев Колмогорова—Смирнова с использованием пакета статистических программ SPSS 11.5. Также рассчитывали точные величины соответствующей доверительной вероятности (р), достоверные различия средних арифметических.

В результате лечения уменьшилось среднее количество дней ГБ в 1 мес с 29,1±2,03 (до лечения) до 12,1±8,2 (р=0,004; через 3 мес), до 9,9±9,44 (р=0,002; через 6 мес), до 9,3±9,35 (р=0,002; через 12 мес) (см. рисунок).

На фоне лечения отмечалось улучшение эмоционального состояния пациентов по шкале депрессии Бека (табл. 2). Так, значения по шкале депрессии снизились с 16,3±7,3 до 8,3±5,5 (p=0,01), 5,6±4,7 (p=0,004) и 3,3±2,5 балла (p=0,002) через 3, 6 и 12 мес соответственно.

Наблюдалось снижение выраженности тревоги по шкале Спилбергера—Ханина (табл. 3). Через 3 мес от начала лечения уменьшилась частота выявления высокого уровня СТ с 28,9 до 1,1% (р=0,0001), а через 6 и 12 мес он не определялся ни у одного пациента. Частота высокого уровня ЛТ уменьшилась с 93,4 до 23,4% (р=0,03) через 3 мес, до 14,4% (р=0,01) через 6 мес и до 12,2% (р=0,005) через 12 мес.

Средний уровень катастрофизации боли через 3 мес от начала лечения составил 13,6±6,74 балла, через 6 мес — 8,3±6,12 балла, через 12 мес — 7,6±5,90 балла; все три показателя оказались достоверно ниже среднего уровня катастрофизации боли до лечения — 28,7±9,26 балла (p=0,02; р=0,01; р=0,005 соответственно). Значение показателя «постоянное размышление» снизилось с 6,5±4,79 до 2,3±1,07 балла (p=0,01) — через 3 мес, до 2,1±0,98 (p=0,005) — через 6 мес, до 2,0±0,93 (p=0,005) — через 12 мес. Показатель «преувеличение» уменьшился с 6,2±3,61 до 2,7±1,02 балла (p=0,02) — через 3 мес, до 2,2±1,01 (p=0,01) — через 6 мес, до 1,9±1,01 (p=0,004) — через 12 мес. Показатель «безнадежность» снизился с 9,6±6,06 до 2,5±1,32 (p=0,01) — через 3 мес, до 1,9±1,03 (p=0,005) — через 6 мес, до 1,5±0,97 (p=0,001) — через 12 мес. Пациенты в большей степени стали использовать адаптивные стратегии преодоления боли и реже — неадаптивные. Средний показатель «релаксация» возрос с 0,7±0,36 до 1,3±0,41 балла — через 3 мес (р=0,02), до 1,7±0,52 — через 6 мес (р=0,01) и до 1,9±0,64 (р=0,006) — через 12 мес. Средний показатель «выполнение упражнений» увеличился с 0,9±0,46 до 1,4±0,43 балла — через 3 мес (р=0,03), до 1,7±0,45 — через 6 мес (p=0,01), до 1,8±0,62— через 12 мес (p=0,005). Средний показатель «сохранение активности» увеличился с 1,1±0,51 (исходно) до 1,7±0,32 балла — через 3 мес (р=0,05), до 2,1±0,58 — через 6 мес (р=0,01), до 2,2±0,51 — через 12 мес (р=0,005). Средний показатель «самоубеждение» повысился с 1,3±0,58 до 1,6±0,48 балла — через 3 мес (р=0,06), до 1,9±0,61 — через 6 мес (р=0,04), до 1,9±0,58 — через 12 мес (р=0,02). Достоверно значимое (p<0,05) снижение средних показателей «защита» и «отдых» наблюдалось с 3-го месяца лечения (до 1,3±0,58 и 0,9±0,51 балла соответственно), среднего показателя «обращение за помощью» — с 6-го месяца лечения (до 0,9±0,65 балла).

Уменьшилась зависимость пациентов от обезболивающих препаратов. Средний показатель по ЛОЗ снизился с 9,5±5,32 до 3,9±2,56 балла (p=0,02) через 3 мес, до 3,03±2,89 (р=0,01) — через 6 мес, до 3,1±2,91 — через 12 мес (р=0,01 при сравнении с исходным). Среднее количество принимаемых обезболивающих препаратов в месяц уменьшилось с 32,9±28,13 до 4,2±2,49 доз — через 3 мес (p=0,001), до 3,3±3,32 — через 6 мес (p=0,0005), до 3,2±2,99 — через 12 мес (p=0,0005).

Улучшилось качество жизни пациентов: средний показатель ИВГБ с 65,5±4,60 балла уменьшился до 51,7±8,76 балла — через 3 мес (р=0,04), до 46,4±10,44 — через 6 мес (р=0,03), до 43,1±9,13 — через 12 мес (р=0,01).

Результаты проведенного исследования демонстрируют недостаточный уровень качества диагностики у пациентов с ХЕГБ ее первичных форм, ЛИГБ и таких коморбидных расстройств, как психические нарушения, скелетно-мышечные боли, фибромиалгия и инсомния. До обследования 86,7% пациентов имели неправильно установленные диагнозы. На сегодняшний день в российской медицинской практике чрезмерно применяют дополнительные методы обследования при отсутствии реальных показаний к их назначению и гипердиагностику симптоматической ГБ [16]. Ранее все включенные в наше исследование пациенты с ХЕГБ проходили дополнительное инструментальное обследование по поводу ГБ, но ни у одного не было обосновывающих их необходимость «красных флажков». У большинства обследованных выявленные незначимые изменения ошибочно расценивались как причины ГБ, что приводило к установлению неправильного клинического диагноза и назначению неэффективного лечения. Ни с одним пациентом не проводили образовательных бесед, сеансов поведенческой терапии. Неправильный диагноз, отсутствие клинического эффекта от лечения (как негативный опыт преодоления боли) приводили к формированию ошибочной картины болезни и страха неизлечимости боли. Это способствовало катастрофизации боли, неадаптивному образу жизни, применению дезадаптирующих навыков по преодолению боли (избыточный прием анальгетиков, снижение физической и социальной активности, повторные госпитализации и т. д.), а также развитию или ухудшению эмоциональных расстройств и других коморбидных нарушений. Все перечисленные психологические и поведенческие факторы способствуют развитию и поддержанию хронического течения ГБ [29, 31, 35, 36]. Они весьма устойчивы и без применения поведенческой терапии плохо поддаются коррекции [29, 36, 37].

Результат настоящего исследования — первый российский опыт применения комбинированной программы лечения пациентов с ХЕГБ в государственном лечебном учреждении, приведшие к быстрому и устойчивому клиническому эффекту у большинства из них. Наряду с облегчением ГБ у больных изменились представления о своем состоянии, уменьшились катастрофизация боли и зависимость от обезболивающих препаратов, улучшились навыки по преодолению боли, изменился образ жизни, улучшилось эмоциональное состояние и повысилось качество жизни. Полученные данные согласуются с данными других авторов [10, 18, 19] о том, что комбинированное применение фармако- и поведенческой терапии в лечении ХЕГБ обеспечивает относительно быстрое достижение стойкого клинического эффекта у 50—68% пациентов. По эффективности комбинированное лечение превосходит применение фармако- и поведенческую терапии по отдельности [20].

Конфликт интересов отсутствует.