Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей проблемой здравоохранения во всем мире, занимая первое место среди причин инвалидности и второе место среди причин смертности. В России ЦВЗ также занимают второе место в структуре общей смертности населения (23,4%) и второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) [1]. В настоящее время примерно 12—15% населения составляют лица старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет по меньшей мере в 2 раза [2]. Кроме того, за последние 10 лет отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с различными видами ЦВЗ, что связано с прогрессирующим ростом воздействия неблагоприятных внешних факторов [3] и недостаточной эффективностью программ профилактики таких социально значимых заболеваний, как артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз.

В настоящее время распространенность хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) составляет 60—75% от всех ЦВЗ [4, 5]. Церебральная гипоксия редко бывает локальным процессом, так как угнетение регуляторно-трофических функций нервной системы за счет местного или диффузного нейронального повреждения быстро ведет к системным расстройствам [6]. Факторы риска развития ХИГМ можно разделить на корригируемые (особенности питания, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем, эмоциональное перенапряжение, АГ, нарушения липидного обмена и др.) и некорригируемые (пожилой возраст, мужской пол и др.) [4, 5, 7, 8]. Накоплено большое количество данных о ключевой роли эндотелия в развитии ХИГМ. Неблагоприятное влияние практически всех известных факторов риска сосудистых заболеваний реализуется через нарушение функции эндотелия, что позволило сформулировать понятие эндотелиальной дисфункции (ЭД), включающей структурные и функциональные изменения эндотелия [9—11]. Необходимость оценки морфофункционального состояния эндотелия диктуется тем, что он представляет собой неотъемлемую составляющую гематоэнцефалического барьера, повреждение которого ведет к запуску сложного каскада патологических реакций в головном мозге [9].

Одним из факторов, непрерывно образующихся в эндотелиальном слое, является оксид азота (NO). NO осуществляет как внеклеточную, так и внутриклеточную регуляцию разнообразных физиологических функций [11]. Образующийся в нейронах NO обладает свойствами нейротрансмиттера. Он синтезируется при возбуждении нейрона в ответ на поступление Са²⁺ и, диффундируя в соседние клетки, активизирует образование в них циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), способного влиять на проводимость ионных каналов и, таким образом, изменять электрогенез [12—14]. NO образуется под влиянием NO-синтазы в присутствии молекулярного кислорода. Синтезировать и выделять NO способны большинство клеток человека и животных, однако наиболее изучены три клеточных популяции NO-синтаз: эндотелия кровеносных сосудов, нейронов и макрофагов. Соответственно выделяют три типа NO-синтаз: эндотелиальная (eNOS), нейрональная (nNOS) и макрофагальная (iNOS), которые принимают участие в патофизиологических механизмах ХИГМ. Главными физическими факторами, регулирующими экспрессию гена eNOS и активность фермента eNOS, являются напряжение сдвига, т. е. смещение крови по отношению к эндотелиальному слою, и концентрация молекулярного кислорода [15]. Повышение активности еNOS вызывает церебральную вазодилатацию, ингибирование агрегации и адгезии тромбоцитов. Имеются сведения о динамических изменениях количества (увеличение/уменьшение) и фазности NO при недостаточной мозговой перфузии [16, 17]. Высвобождение NO при острой церебральной ишемии может иметь как отрицательное, так и положительное влияние на исход гипоксии [15, 18]. Известно, что эффект NО напрямую зависит от его концентрации. В избыточном количестве NО обладает выраженными токсичными свойствами. Его негативное влияние обусловлено повышенным образованием свободнорадикальных продуктов: в комбинации с супероксидными радикалами NO образует токсический пероксинитрит, еще более токсичный, чем сам NО, способствующий повреждению клеточных мембран, ДНК и ведущий к нейродегенеративным изменениям [12, 14, 19]. Гиперпродукция NO в нейронах вызывает их повреждение и гибель как за счет некроза, так и за счет индукции апоптоза.

Состояние эндотелия, а также выраженность апоптоза под воздействием неблагоприятных факторов можно оценить по количеству циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ)[20]. Активация апоптотических механизмов ведет к слущиванию эндотелиальных клеток, утрате антикоагулянтных свойств эндотелия и прогрессирующему поражению церебральных сосудов.

Большое внимание исследователей привлекает белок S100, который секретируется глиальными клетками и является одним из регуляторов глия-нейрональных и глия-глиальных взаимоотношений [21, 22]. Белок S100 стимулирует дифференцировку и пролиферацию нейронов, рост дендритов, увеличивает выживаемость нейронов в неблагоприятных условиях (гипоксия, недостаток глюкозы), а также регулирует энергетический метаболизм клетки. В наномолярных концентрациях S100 оказывает аутокринное воздействие на астроциты, стимулируя их пролиферацию in vitro [23], а димер S100 модулирует долговременную синаптическую пластичность [24], оказывает трофическое влияние как на развивающиеся [25], так и на регенерирующие нейроны [26]. Впервые S100 был обнаружен в цереброспинальной жидкости у пациентов с рассеянным склерозом в стадии обострения. Затем его выявили в повышенном количестве в биологических жидкостях (периферическая кровь, цереброспинальная/амниотическая жидкости, слюна) пациентов с повреждениями мозга (острый энцефаломиелит, боковой амиотрофический склероз, внутричерепные опухоли и др.). С тех пор белок S100 используют в качестве диагностического маркера и фармакологической мишени различных заболеваний: гипоксически-ишемического повреждения мозга, болезни Альцгеймера и др.

Существует проблема поиска препаратов, обладающих нейротропной активностью, которые смогли бы оказаться эффективными при лечении ХИГМ. Подтвержденная эффективность препарата диваза при ЦВЗ и многообразие механизмов действия позволили предположить целесообразность его использования в терапии ХИГМ [27]. Диваза с комплексным оригинальным механизмом действия содержит в своем составе два компонента: релиз-активные антитела к белку S100 (РА АТ S100) и релиз-активные антитела к эндотелиальной NO-синтазе (РА АТ eNOS). РА АТ S100 модулируют функциональную активность белка S100, что обеспечивает нормальный рост нервных клеток и их отростков, поддерживает необходимый уровень обмена веществ, предотвращает повреждающее действие свободных радикалов на нейрональную мембрану, увеличивает скорость изменения заряда мембраны, ускоряет процесс возникновения и проведения нервного импульса, а также увеличивает чувствительность к восприятию нервного импульса соседних нейронов и обеспечивает более качественную связь между ними. Клинически это выражается ноотропным, противотревожным, антиоксидантным действием.

РА АТ eNOS способствуют нормализации активностиэндотелиальнойNO-синтазы, что сопровождается увеличением количества NO и ведет к расслаблению сосудистой стенки и устранению последствий действия свободных радикалов. Клинически это проявляется нормализацией кровоснабжения головного мозга (вазоактивное действие) и антиоксидантным действием. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили эффективность и безопасность препарата [28—31].

Цель работы — оценить эффективность и безопасность дивазы для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов с ХИГМ на основе анализа клинических данных и лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции.

Работа выполнена на базе Алтайского государственного медицинского университета и многопрофильного медицинского центра «Исида», Барнаул. В исследование включены 30 пациентов обоего пола в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст 59,0±6,7 года, с ХИГМ.

Критерии включения: пациенты обоего пола; возраст от 40 до 70 лет; диагноз по МКБ-10: «Церебральный атеросклероз» (I67.2), «Гипертензивная энцефалопатия» (I67.4), «Цереброваскулярная болезнь неуточненная» (I67.9); выраженность нарушений по двум или более шкалам ВАШ ≥3 баллов и (или) суммарного балла ≥6; результат выполнения MoCA-теста <28 баллов; отсутствие в течение предшествующих 3 мес терапии по поводу ХИГМ (ноотропные, сосудорасширяющие, антиоксидантные препараты), за исключением антигипертензивных препаратов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы или α- и β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, за исключением нимодипина, диуретики); антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел); антикоагулянты; статины.

Критерии исключения: неконтролируемая АГ с систолическим артериальным давлением (САД) выше 180 мм рт.ст. и/или диастолическим (ДАД) выше 110 мм рт.ст.; инсульт в анамнезе; нейродегенеративные заболевания; воспалительные и травматические поражения головного мозга со стойким неврологическим дефицитом; деменция; декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, метаболические, респираторные, эндокринные или гематологические заболевания, заболевания периферических сосудов; злокачественные новообразования; ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, требующие назначения нитратов и нитратоподобных средств пролонгированного действия; гемодинамически значимый стеноз (≥70%) магистральных артерий головы; признаки умеренной и тяжелой депрессии (значения по опроснику CES-D >27 баллов).

Для оценки выраженности субъективных проявлений ХИГМ (общая астения, головокружение, снижение памяти, эмоциональная лабильность/снижение настроения) использовали визуальные аналоговые шкалы (ВАШ); выраженности депрессии — опросник CES-D; состояния когнитивных функций — Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), тест вербальных ассоциаций и проба Шульте; также использовали шкалу оценки общего клинического впечатления CGI. МоСА-тест позволяет объективно оценить такие когнитивные сферы, как внимание, концентрация, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. Максимально возможное количество баллов — 30; 26 и более баллов — считается нормальным [33]. Для оценки беглости речи и семантической памяти использовали тест вербальных (литеральных и категориальных) ассоциаций [34]. Литеральные ассоциации оценивались количеством названных слов на букву «Л», категориальные — числом названных животных. Количество названных слов в норме составляет не менее 20. Для определения устойчивости внимания и динамики работоспособности проводили пробу с таблицами Шульте.

Прим 1-м визите определялась возможность включения пациента в исследование в соответствии с критериями включения/исключения. Проводились сбор жалоб, физикальное и лабораторно-инструментальное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ магистральных сосудов головы). Диагноз ХИГМ и ее стадия устанавливались в соответствии с существующими критериями [2, 32].

В исследовании проводилось количественное определение маркеров ЭД: активность еNOS иммуноферментным методом с использованием реагентов ELISA Multiscan EX (норма — до 450 пг/мл) и число ЦДЭ в плазме крови по методике J. Hladovec, модифицированной Р.И. Воробьевым. Норма ЦДЭ: 2—4 клетки/100 мкл.

При 2-м визите (через 12 нед приема дивазы) проводили оценку жалоб, физикальное и лабораторно-инструментальное обследование, аналогичное 1-му визиту. Регистрировались нежелательные явления, оценивалась приверженность лечению (комплаентность). Между 1-м и 2-м визитами проводился телефонный опрос, включающий выяснение побочных явлений, подтверждение правильности приема препарата.

Полученные результаты обрабатывались статистически с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows (5,5), Microsoft Office Excel 2003. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05.

Среди наблюдаемых пациентов были 8 мужчин и 22 женщины. У 10 (33,4%) из них диагностирована начальная стадия ХИГМ, у 20 (66,6%) — стадия умеренно выраженной ХИГМ. До начала курса лечения у больных преобладали проявления церебрастенического синдрома в виде общей астении, снижения работоспособности, памяти. Также отмечались эмоциональные расстройства в виде лабильности эмоций, тревожности, снижения настроения. Цефалгия имела характер головной боли напряжения и была более выраженной у пациентов с высоким уровнем тревоги и проявлениями депрессии.

Положительная динамика была отмечена у всех наблюдавшихся пациентов (см. таблицу). У пациентов, получавших дивазу, существенно уменьшилась выраженность предъявляемых жалоб, при этом в большей степени улучшения касались жалоб на повышенную утомляемость, головные боли, головокружение, снижение памяти, тревогу, эмоциональную лабильность (р<0,05) (см. таблицу).

При оценке эмоционального состояния с помощью опросника CES-D до начала лечения у 30% пациентов депрессии не было, у 70% была выявлена легкая депрессия. Исходно средний показатель CES-D в группе наблюдаемых пациентов составил 21,05±1,1 балла. Через 12 нед терапии отмечалось достоверное улучшение эмоционального состояния больных в виде снижения показателей CES-D до 16,1±0,9 балла (p<0,05). При анализе результатов опросника CES-D в динамике у 56,7% пациентов признаки депрессии отсутствовали, у 43,3% результаты теста соответствовали легкой депрессии.

При оценке когнитивных функций с помощью МоСА-теста до лечения у 40% пациентов патологических изменений не отмечалось, а у 60% больных с ХИГМ были получены результаты, соответствующие умеренным когнитивным нарушениям (УКН). Средний исходный показатель МоСА-теста у этих пациентов составил 22,8±1,6 балла. Оценка когнитивных функций на основании МоСА-теста через 12 нед приема дивазы показала их достоверно положительную динамику (p<0,05). Так, результаты теста оказались нормальными у 83,3% наблюдаемых, только у 16,7% продолжали соответствовать УКН. Средний показатель выполнения МоСА-теста у этих пациентов повысился до 27,1±1,5 балла (p<0,05).

При оценке речевой активности были зарегистрированы более высокие результаты по сравнению с исходными. При исследовании литеральных вербальных ассоциаций количество слов, начинающиеся на букву «Л», увеличилось в среднем с 8,1±0,6 до 12,3±1,1 в минуту (p<0,05). При пробе на категориальные вербальные ассоциации отмечалась достоверная положительная динамика, среднее количество слов увеличилось с 15,2±0,9 до 20,7±1,2 в минуту (p<0,05).

При первичном обращении все пациенты отмечали в разной степени выраженное снижение внимания, неспособность к его длительной концентрации и быструю истощаемость. При проведении пробы Шульте до лечения у 40% пациентов с отсутствием нарушений по результатам МоСа-теста наблюдалось снижение концентрации внимания. У больных с более ранними формами ХИГМ время, затрачиваемое на обработку каждой таблицы, и суммарное время обследования были достоверно меньше, чем при ХИГМ умеренной степени выраженности. Во всех группах респондентов наблюдалась неравномерность темпа выполнения задания, что выражалось в постепенном увеличении времени на поиск чисел от первой до пятой таблицы в среднем на 23%.

По окончании курса лечения дивазой оказалось, что результаты выполнения теста Шульте стали статистически значимо лучше по сравнению с исходными показателями. Наблюдалось сокращение времени выполнения каждой из таблиц, а также прослеживалась равномерность времени, затрачиваемого на поиск чисел в каждой из таблиц на протяжении всего теста (p<0,05). Таким образом, по результатам пробы Шульте объективно подтверждалось улучшение внимания и умственной работоспособности.

По данным шкалы CGI, выраженный терапевтический эффект от применения дивазы (значительное улучшение с полным или почти полным регрессом всех симптомов) отмечали 30% пациентов. Умеренный терапевтический эффект (явное улучшение, частичный регресс симптомов) наблюдался у 70% пациентов. Отсутствие изменений или ухудшение состояния в процессе лечения дивазой не отметил ни один из наблюдавшихся пациентов. Побочных действий препарата также не наблюдалось.

Изначально уровень активности еNOS был повышен более чем в 2 раза от нормального и равнялся 927,5± 11,2 пг/мл (норма — 450 пг/мл). Основываясь на данных о повышении активности еNOS в условиях гипоксии, можно объяснить преобладание исходно высокого уровня этого фермента у обследованных пациентов с ХИГМ и, как следствие, предположить у них гиперпродукцию NO, которая вызывает повреждение и гибель нейронов [35]. После курса лечения дивазой уровень еNOS составил в среднем 478,6±13,4 пг/мл, что в 1,93 раза меньше исходного значения (p<0,001) и практически соответствовал нормальным показателям (см. рисунок). Это свидетельствует о нормализации продукции NO в эндотелии церебральных сосудов с меньшим риском его токсических эффектов на ЦНС.

У обследованных больных исходное количество ЦДЭ превышало нормальное (4 клетки/100 мкл). Так, до начала лечения дивазой у 86,5% пациентов было выявлено увеличение количества ЦДЭ до 6,98±0,52 клетки/100 мкл (на 74,5% по сравнению с нормой). Как известно, при ХИГМ высвобождение провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления, высокоактивных свободных радикалов и острофазных белков оказывает негативное воздействие на сосудистую стенку и клеточные структуры. Происходит повреждение базальной мембраны сосудов, межэндотелиальных контактов и самой эндотелиальной выстилки церебральных сосудов, что сопровождается нарастанием числа ЦДЭ в периферическом кровотоке.

В результате применения дивазы в течение 12 нед у больных выявлено достоверное снижение концентрации ЦДЭ до 4,62±0,75 клеток ⁄100 мкл, что оказалось в 1,51 раза ниже исходной величины (p<0,05). Уменьшение количества ЦДЭ к концу наблюдения свидетельствует об уменьшении влияния факторов, повреждающих сосудистую стенку, и благоприятном воздействии лечения [36, 37].

Таким образом, курсовой прием дивазы сопровождался достоверным уменьшением клинических проявлений ХИГМ и положительной динамикой лабораторных маркеров церебральной ишемии и эндотелиальной дисфункции (еNOS, ЦДЭ).

На сегодняшний день актуальной является профилактика начальных стадий ХИГМ, когда патологический процесс еще обратим. Регулярное лечение пациентов с ХИГМ до возникновения острого нарушения мозгового кровообращения (прием антигипертензивных препаратов, антиагрегантов, ноотропных средств) достоверно снижает вероятность развития ишемического инсульта.

Применение дивазы для коррекции неврологических нарушений у больных с начальными и умеренными проявлениями ХИГМ приводит не только к клиническому улучшению, но и нормализации биомаркеров церебральной ишемии и эндотелиальной дисфункции.

Выводы:

1) На фоне приема дивазы произошло уменьшение таких симптомов ХИГМ, как общая астения, головокружение, головная боль, тревога, снижение памяти и эмоциональной лабильности.

2) Прием дивазы сопровождался улучшением эмоционального состояния больных: к окончанию курса терапии у большей части пациентов не отмечалось тревожно-депрессивных расстройств.

3) Терапия дивазой приводит к увеличению доли пациентов без когнитивных нарушений за счет уменьшения доли больных с умеренными когнитивными нарушениями.

4) Курсовой прием дивазы сопровождается улучшением внимания и умственной работоспособности.

5) Применение дивазы в комплексной терапии ХИГМ не только значимо улучшает клинические симптомы, беспокоящие пациента, но и влияет на маркеры эндотелиальной дисфункции: нормализует тонус церебральных сосудов (вазоактивное свойство) и препятствует деэндотелизации (эндотелийпротекторное свойство).

6) Следует отметить, что в период приема дивазы ни у кого из пациентов, получавших курсовое лечение препаратом диваза, не отмечено признаков седативного и миорелаксантного действия, так же как проявлений пристрастия или привыкания к препарату. Не наблюдалось отрицательной динамики лабораторных показателей, отсутствовали случаи лекарственного взаимодействия дивазы с другими препаратами.

Конфликт интересов отсутствует.