Боль в шее (БШ) заметно ухудшает качество жизни людей. По показателю YLDs (англ.: years of life lived with disability — годы жизни, прожитые с ограничением жизнедеятельности), БШ занимает четвертое место в мире после боли в спине, депрессии и железодефицитной анемии [1, 2]. В России она стоит на пятом месте в десятке ведущих медицинских причин, приводящих к увеличению числа прожитых с ограничением жизнедеятельности лет [1]. В структуре заболеваемости преобладает неспецифическая БШ (НБШ); примерно в 10 раз реже встречается БШ, сопровождающаяся поражением периферической нервной системы (ПНС), например симптомами радикулопатии [3].

Группа экспертов, работавших в рамках Декады костей и суставов 2000—2010 гг., рекомендовала клиническую классификацию, выделив четыре степени БШ [3]. При Б.Ш. I степени отсутствуют какие-либо выраженные клинические симптомы, а обследование не выявляет признаков серьезной патологии позвоночника. Такая боль, не ограничивающая или незначительно ограничивающая жизнедеятельность, встречается в популяции чаще всего. БШ II степени также не сопровождается выраженной патологией позвоночника, но в большей или меньшей степени ограничивает жизнедеятельность. Она встречается в популяции реже (<10% случаев) и требует лечения. В случаях, когда трудно точно определить какой-либо специфический фактор, вызвавший БШ (источником могут быть перенапряженные мышцы, капсулы межпозвонковых суставов), принято говорить о НБШ. БШ I и II степеней является неспецифической [3]. При Б.Ш. III степени выявляют симптомы поражения ПНС (например, радикулопатия). Она встречается в популяции еще реже и требует лечения. К IV степени относят все другие виды БШ — обусловленные травмой, воспалительным процессом, опухолью и т. п.

В рекомендациях Декады костей и суставов 2000—2010 гг., проходившей под эгидой ВОЗ, перечислены различные эффективные методы лечения НБШ; один из них — мануальная терапия (МТ) [3—5]. Оценке эффективности МТ при НБШ посвящены систематические обзоры, в том числе — Кохрейновские [6—12]. Кохрейновский обзор 2015 г. [7] подтвердил эффективность МТ в лечении НБШ. По сравнению с обзорами 2004 и 2010 гг., в него вошли новые клинические исследования, доказательные с точки зрения экспертной оценки [7—9]. МТ является специфическим методом лечения, для которого крайне трудно, если не невозможно создать все необходимые условия слепого исследования. Как лечащий врач, так и пациент не могут не понимать, что проводимое лечение — это именно МТ и ничто иное. Эта особенность является одной из основных причин, по которой проводящие Кохрейновские обзоры эффективности МТ эксперты снимают 1 балл, недостающий до оценки «исследование высокого качества» [7—9].

В зарубежной литературе опубликованы десятки работ, посвященных эффективности МТ при НБШ. Отсутствие подобных публикаций в отечественной литературе стало поводом для настоящего исследования.

Цель исследования — оценка эффективности МТ при НБШ.

В период с сентября 2015 г. по апрель 2016 г. была пролечена группа из 92 пациентов, 64 женщины и 28 мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет (средний — 41,1±10,2 года), обратившихся в Центр мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы по поводу НБШ I и II степени. В исследование были включены пациенты в острой (<30 дней), подострой (от 30 до 90 дней) и хронической (>90 дней) стадиях заболевания [7, 13]. В острой стадии обратились 6 пациентов, в подострой — 6, в хронической — 80. Длительность заболевания в хронической стадии составила 7,2±6,8 года.

В соответствии с целью исследования мы не включили в него 7 пациентов с НБШ, получавших наряду с мануальной терапией медикаментозное лечение. Были исключены 2 спортсмена с не ограничивающей жизнедеятельность легкой БШ, которые во время лечения активно занимались потенциально травмирующими шею видами спорта (бокс и борьба). Также были исключены 3 пациента с явным расхождением предъявляемых жалоб с данными клинического осмотра. Несмотря на то что они жаловались на сильную БШ и жизнедеятельность у них оказалась ограниченной, явных клинических признаков цервикалгии выявлено не было: объем движений в шейном отделе позвоночника оказался нормальным, мышечно-тонический синдром отсутствовал, мануальная диагностика не выявила болезненности мягких тканей или капсул межпозвонковых суставов. Также были исключены пациенты с БШ, сопровождающейся хронической ежедневной головной болью напряжения и артериальной гипертонией, поскольку эти заболевания сопровождаются болезненным напряжением мышц шеи, которое имеет более сложный патогенез по сравнению с НБШ [14]. В исследование не были включены пациенты с БШ, вызванной тяжелой структурной патологией позвоночника (дегенеративно-дистрофические изменения со стенозом канала спинного мозга) или сопровождающейся дискогенной радикулопатией.

Применялись следующие шкалы и опросники: индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (NDI-RU) [15—17], 11-балльная числовая рейтинговая шкала боли (ЧРШ_боли) [18], шкала общего воспринимаемого эффекта (англ.: global perceived effect — общий воспринимаемый эффект — GPE) [19].

Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее представляет собой адаптированную русскоязычную версию оригинального опросника NDI (англ.: neck disability index — индекс ограничения жизнедеятельности вследствие БШ) [20, 21]. Эта версия обладает хорошими психометрическими свойствами, поэтому может применяться как в повседневной практике, так и в клинических исследованиях [15—17]. Значения MDC (англ.: minimal diagnostic changes — минимальные выявляемые изменения) для русскоязычной версии NDI-RU, как и для оригинального опросника NDI, составляют 5,4 балла.

В нашем исследовании ЧРШ_боли представляла собой горизонтальную линию, разделенную на десять равных отрезков одиннадцатью вертикальными делениями. Над каждым делением слева направо в порядке возрастания расположили числа от 0 до 10 так, что над крайним левым делением находилось число 0, над крайним правым — 10. Под горизонтальной линией расположили дескрипторы интенсивности боли («легкая», «умеренная», «сильная») так, что интервалу 1—3 соответствовала легкая боль, 4—6 — умеренная, 7—9 — сильная. Отсутствию боли соответствовало число 0, самой сильной боли, какую только можно представить, — 10. В инструкции, сопровождающей шкалу, пациентам было предложено обвести число, соответствующее интенсивности их боли на момент обследования.

Шкала GPE представляет собой горизонтальную линию, разделенную на шесть равных отрезков семью вертикальными делениями. Над каждым делением расположили числа со знаками «–» или «+»: –3, –2, –1, 0, +1, +2, +3; под каждым делением — соответствующие этим числам дескрипторы эффективности лечения: стало «гораздо хуже», «хуже», «немного хуже», состояние «не изменилось», стало «немного лучше», «лучше», «гораздо лучше». В конце курса лечения пациенты оценивали его эффективность, отмечая на шкале число или подчеркивая дескрипторы, соответствующие изменению их состояния.

Лечение проводили 2 опытных врача, каждый из которых работал по специальности «Мануальная терапия» более 15 лет. МТ включала манипуляции на межпозвонковых суставах и краниоцервикальном сочленении, приемы мобилизации суставов и постизометрической релаксации (ПИР) мышц шеи, плечевого пояса и спины [22]. Каждый сеанс длился от 5 до 20 мин в зависимости от необходимости проведения тех или иных приемов М.Т. Пациентам с легким ограничением жизнедеятельности, без выраженных статико-динамических нарушений и мышечно-тонического синдрома, небольшим ограничением подвижности в шее было достаточно мобилизаций и манипуляций. Больным с выраженными статико-динамическими нарушениями, мышечно-тоническим синдромом, проводящим много времени за экраном компьютера, людям старшего возраста проводили манипуляции, мобилизации и ПИР.

Для статистической оценки результатов лечения использовали коэффициент значимости эффекта d Коэна, который интерпретировали следующим образом: изменения минимальные (0,1<d<0,3); умеренные (0,3<d<05); существенные (0,5<d<0,7); очень большие (0,7<d<0,9); абсолютные (d>0,9) [16, 23].

Ограничение жизнедеятельности до лечения составило 15,23±5,59 балла; после лечения — 5,77±4,0 балла по шкале NDI-RU (d Коэна = 1,97). В результате лечения она улучшилась на 9,5±5,0 баллов, что почти в 2 раза больше значения MDC для NDI-RU. Это можно расценивать, как хороший результат лечения [16, 21]. Интенсивность Б.Ш. на момент осмотра по ЧРШ_боли составила 4,49±2,45 балла, после лечения — 1,09±0,98 балла (d Коэна = 1,98); наибольшая интенсивность боли за последнюю неделю до лечения — 5,88±5,85 балла, после лечения — 2,65±2,05 балла (d Коэна = 0,82 балла). По шкале GPE 89 (97%) пациентов оценили изменение общего самочувствия на +2 и +3 балла («лучше» и «гораздо лучше»). Только у 3 (3,3%) больных самочувствие улучшилось «незначительно» (на +1 балл). Таким образом, в группе больных с НБШ курс МТ оказался эффективным: в результате лечения жизнедеятельность больных увеличилась, а болевой синдром уменьшился. Коэффициент d Коэна в обоих случаях показал, что эти изменения являются абсолютными.

Поскольку в отечественной литературе нет аналогичных публикаций, мы сравнили полученные результаты с данными зарубежных исследований [24—26], признанных доказательными группой экспертов, проводивших Кохрейновский обзор 2015 г. [7] (см. таблицу).

В приведенных исследованиях группы были сопоставимы по числу больных, возрасту и половой принадлежности. До начала лечения жизнедеятельность пациентов нашей группы и групп J. Hurwitz и A. Leaver [24, 25] оказалась ограниченной «умеренно». В группе G. Bronfort [26] степень ограничения жизнедеятельности была «легкой, ближе к умеренной». Это можно объяснить тем, что в эту группу не вошли пациенты в хронической стадии заболевания, и хроническая боль еще не успела существенно повлиять на их жизнедеятельность [11]. С этими данными согласуются результаты нашего предыдущего исследования [27], посвященного изучению клинической характеристики пациентов с острой и подострой НБШ.

Таким образом, во всех четырех исследованиях степень ограничения жизнедеятельности пациентов с НБШ по шкале NDI-RU оказалась примерно одинаковой — «умеренной» или «легкой», ближе к «умеренной», а средняя интенсивность боли в шее по ЧРШ_боли до лечения — умеренной и лежала в интервале от 4 до 6 баллов.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности МТ при НБШ. По шкале GPE пациенты оценили эффективность МТ как «лучше» или «гораздо лучше» (улучшение на 2—3 балла). По ЧРШ_боли лечение уменьшило интенсивность боли среднем на 2,5—3,5 балла; боль из диапазона «умеренная» (4—6 баллов) сместилась в «легкая» (1—3 балла). По шкале NDI-RU жизнедеятельность пациентов во всех группах увеличилась.

Таким образом, проведенное исследование имело целью оценить эффективность МТ при НБШ. Оказалось, что до начала лечения пациентов с НБШ беспокоила умеренная БШ; жизнедеятельность у них была ограничена также умеренно. МТ эффективна при НБШ, в краткосрочной перспективе (после 3 нед лечения) у пациентов уменьшился болевой синдром, улучшилась жизнедеятельность. Большинство больных оценивали свое состояние после проведенного лечения как «лучше» или «гораздо лучше».

Сложилось впечатление, что эффективность МТ зависит от числа используемых приемов: сочетание манипуляций, мобилизаций и ПИР улучшает жизнедеятельность быстрее и в большей степени, чем применение только манипуляций или только мобилизаций. Так, у наших пациентов жизнедеятельность после 3-недельного курса МТ улучшилась в большей степени, чем в группе A. Leaver после 4 нед лечения [25]. Это можно объяснить тем, что наши пациенты получали МТ в полном объеме, в то время как в группе A. Leaver — раздельно манипуляции или мобилизации на шейном отделе позвоночника [25].

Сравнение наших результатов с данными G. Bronfort и J. Hurwitz в полной мере невозможно, поскольку в этих работах не указано, сколько сеансов МТ проводили больным в первые 3—4 нед лечения. В то же время 12- (G. Bronfort) и 13-недельный (J. Hurwitz) курсы МТ значительно улучшили жизнедеятельность пациентов. В первые 3 нед от начала лечения по сравнению с нашей группой жизнедеятельность пациентов из указанных исследований восстанавливалась медленнее, интенсивность боли в шее уменьшалась быстрее, чем восстанавливалась жизнедеятельность [24, 26].

По данным всех четырех исследований, в результате курса МТ жизнедеятельность больных хоть и улучшилась, но не восстановилась полностью, а боль в шее не регрессировала окончательно. Скорее всего, это можно объяснить тем, что в лечении НБШ необходим комплексный подход, сочетающий МТ, медикаментозное лечение, физиотерапию и лечебную гимнастику, поведенческую терапию, а также специальные образовательные программы для пациентов [10, 13, 14, 28—30].

МТ, проводимая опытными врачами у больных с НБШ при наличии соответствующих показаний, позволяет существенно уменьшить интенсивность боли, улучшить качество жизни, положительно воспринимается пациентами.

Конфликт интересов отсутствует.