Изучение роли реакций преобразования энергии в цикле Кребса [1—4] в энергообеспечении клеток, адаптации к стрессам и неблагоприятным факторам среды [5—9] стало основой биоэнергетической фармакологии [10]. Разработаны препараты на основе митохондриальных субстратов (янтарная, глютаминовая, яблочная кислоты) в различных лекарственных формах [4, 11—15]. Доказано, что они реализуют свои эффекты через регуляцию функциональной активности митохондрий (Мх) клеток, вовлеченных в патологический процесс [2, 3, 6, 7, 11]. Механизмы регуляции соответствуют потребностям организма: при гиперактивации Мх происходит их адекватное торможение и, напротив, при гипофункции — активизация до нужного уровня энергообеспечения [2]. Исключительно важны процессы, связанные с синтезом и утилизацией янтарной кислоты (ЯК) [1, 5—7].

Основную нагрузку по выработке энергии при функциональном напряжении клетки (ткани, органа, организма) несут реакции, связанные с активностью сукцинатдегидрогеназы (СДГ) [1, 5, 7]. Их нарушение ведет к снижению энергопродукции, повреждению структур клеток [1, 16—18]. Введение в организм ЯК или кофакторов окислительного фосфорилирования способствует повышению адаптационного резерва организма, повышает его устойчивость к стрессам, ускоряет и облегчает выход из патологических состояний [2, 3, 5—7]. Комбинации Я.К. с глютаминовой или яблочной кислотами оказывают мощный энергомодулирующий эффект [19—23].

Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Россия) — метаболическое средство с нейропротективным эффектом [21, 24—29], зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством [28—34]. Вместе с тем гетерогенность показателей эффективности препарата затрудняет однозначную интерпретацию результатов лечения.

Цель настоящей работы — интегральная количественная оценка клинической эффективности парентерального введения цитофлавина при лечении пациентов с заболеваниями ЦНС на основе систематического обзора опубликованных данных контролируемых клинических исследований и последующего их метаанализа.

Базу данных составили 186 публикаций 2002—2015 гг. по оценке клинической эффективности парентерального введения цитофлавина при лечении пациентов с заболеваниями ЦНС. Скрининг текстов и цифровых значений публикаций проводили в соответствии с поставленной целью методики выполнения, корректности статистической обработки, связи выводов со статистически подтвержденными доказательствами, приведенными в статье, или при возможности их вычисления и проверки читателем. По результату скрининга была отобрана 21 публикация [19—21, 24—41], соответствующая общепринятым критериям включения [42], содержащая частотные характеристики положительных и отрицательных исходов вмешательства в группах сравнения. Метаанализ проводили поэтапно: 1) поиск опубликованных работ, содержащих данные по проблеме; 2) обоснование принципов отбора публикаций для включения в систематический анализ; 3) перевод опубликованных данных в унифицированные показатели клинической эффективности; 4) сравнительный анализ унифицированных показателей методами описательной статистики и метаанализа в условиях гетерогенности показателей-откликов; 5) определение изменчивости (устойчивость) клинической эффективности с применением статистических моделей фиксированных и случайных эффектов.

Критерии включения данных в метаанализ: наличие группы сравнения; численность пациентов, включенных в клиническое исследование, не менее 20 человек; четкое описание критериев включения—исключения; рандомизация пациентов в группы сравнения; отслеживание не менее 80% пациентов (от первоначально включенных) на всем протяжении исследования; представление частоты исходов (положительные — полезные или отрицательные — вредные) в группах сравнения в виде частот (%) по конечным (увеличение выживания, снижение частоты осложнений, инвалидизации, повышение качества жизни, снижение тяжести конкретных симптомов заболевания) или суррогатным (благоприятные сдвиги в значениях клинико-лабораторных показателей) точкам оценки эффективности.

Группы сравнения обозначали как контрольную, в которой пациенты получали только базисную терапию (БТ), и основную — в которой пациенты наряду с БТ получали цитофлавин (Ц) БТ+Ц. К положительным исходам были отнесены: выживаемость и отсутствие тяжелых осложнений в период наблюдения, что однозначно указывалось в публикациях и количественно обозначалось авторами или могло быть вычислено читателем из данных статьи в частотном выражении, к отрицательным — летальный исход или тяжелые осложнения, обозначенные в публикации. Для полной оценки гетерогенности и максимального приближения к условиям реальной клинической практики применяли и другие суррогатные точки (табл. 1). Формализованная совокупность показателей для поэтапного метаанализа была создана в общепринятом [43—50] формате в виде частот исходов (ЧИЛ) в группе БТ+Ц и частот исходов в группе контроля (ЧИК) только БТ.

Из этих показателей рассчитывали унифицированные показатели эффективности (табл. 2) — величины абсолютной (ПАП) и относительной (ПОП) пользы от дополнительного введения цитофлавина и по сравнению с БТ, отношение шансов (ОШ) позитивного исхода и число больных, которым необходимо дополнительное лечение (ЧБНЛ) цитофлавином, чтобы достичь благоприятного исхода или предотвратить неблагоприятный исход у больного [51].

Анализ чувствительности [45, 52] заключался в оценке внутригрупповой и межгрупповой гетерогенности показателей-откликов (по критерию χ²) [46, 47]. Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0 [48]. В группах сравнения определяли вид распределения признаков по критериям Колмогорова — Смирнова и Шапиро—Уилка. Для интегральной оценки устойчивости использовали статистические методы фиксированных эффектов по Мантелю—Хензелю [53] и случайных эффектов (с учетом гетерогенности выборки), реализованные в программе WinPepi [54]. Статистическую значимость различий оценивали по критерию χ². За уровень значимости принимали p<0,05. ОШ и его 95% доверительные интервалы (95% ДИ) вычисляли с помощью калькулятора метаанализа WinPepi [54].

Условное и формализованное объединение опубликованных данных, характеризующихся гетерогенностью (среди ее причин выделим разные состояния, отличия в схемах базисной терапии, разную статистическую мощность исследований, разную чувствительность маркеров эффективности и др.), позволяло удостовериться в едином направлении вектора повышения клинической эффективности базового медикаментозного вмешательства при дополнительном применении цитофлавина, но не оценить его интегрально и количественно (табл. 3).

Чувствительность анализа повышали за счет математического учета гетерогенности показателей-откликов и их значений. По каждому исследованию определяли частоту позитивных исходов лечения ЧИЛ и ЧИК по конечным точкам «отсутствие тяжелых осложнений», «доля выживших больных», «нормализация функций в течение определенного периода» и др. Частота позитивных исходов в группах, получавших цитофлавин, была в целом выше, чем в группах базисной терапии, независимо от характера патологии.

Сопоставление частотных характеристик позитивных и негативных исходов в группах сравнения указывало на высокий уровень статистической значимости различий в пользу более высокой эффективности лечения с назначением цитофлавина.

Значения унифицированных показателей эффективности препарата сильно колебались в зависимости от критерия эффективности. В половине наблюдений значения ПАП превышали 20%, а в 83% ПОП — 25%. Это свидетельствует о преобладании клинической значимости эффектов цитофлавина, несмотря на существенную гетерогенность результатов исследований и суррогатных критериев эффективности. Парциальные частоты позитивных исходов в группах больных, получавших цитофлавин, в большинстве случаев были достоверно выше по своим абсолютным значениям (р<0,01 по критерию χ²), что обеспечивало повышение ОШ наступления позитивного исхода при применении цитофлавина в 2 и более раза (табл. 4).

При вычислении 95% ДИ показателя ОШ, несмотря на его высокие значения, в ряде случаев нижний предел 95% ДИ был меньше единицы, что указывало на статистическую недостоверность показателя [48], а следовательно, и на недостаточный отклик конкретных суррогатных критериев эффективности. Иными словами, для получения взвешенного суждения было необходимо повторное вычисление ОШ с 95% ДИ с учетом гетерогенности данных, т. е. проведение метаанализа. Клиническую эффективность цитофлавина подтвердил также анализ изменчивости величины ЧБНЛ. После вычислений значений оказалось, что введение цитофлавина можно считать эффективным вмешательством, так как в 85% наблюдений значения ЧБНЛ составили от 1 до 10. Таким образом, обобщенное представление объединенных данных РКИ по применению цитофлавина подтвердило повышение эффективности лечения (табл. 5).

Значения средней арифметической и медианы всех показателей (кроме ПОП) различались незначительно, что указывало на близкий к нормальному тип распределения и возможность ориентировочно оценивать устойчивость показателей методами описательной статистики. При сопоставлении ЧИЛ и ЧИК оказалось, что применение цитофлавина обеспечивает существенные (>42%) преимущества перед традиционными схемами различных медикаментозных вмешательств. Большинство значений показателя ЧБНЛ также укладывалось в нормированный диапазон (10>ЧБНЛ>1), что подтверждало эффективность препарата. Наблюдали лишь единичные «выбросы» значений в зоны минимума—максимума.

Сопоставление частотных характеристик позитивных исходов, несмотря на различные формы патологии и неоднородность маркеров эффективности, при компактном описании массива данных в виде показателей концентрации значений М и SD, z-критерий при попарном сравнении ЧИЛ и ЧИК, без поправок на тип распределения, указывали на высокий уровень статистической значимости межгрупповых различий (z=4,1; p<0,000…).

При интерпретации изменчивости полученных унифицированных показателей с позиций доказательной медицины они независимо от гетерогенности групп уверенно попадают в сжатые нормированные диапазоны значений, свидетельствующие, во-первых, о высоком уровне клинической и статистической значимости эффекта цитофлавина, во-вторых, о допустимости количественной оценки его величины и в гетерогенной группировке.

Таким образом, в ходе количественного и качественного сравнительного анализов группировок, объединенных по признаку применения цитофлавина, неявным образом проявился основной элемент фармакодинамики — устойчивая и воспроизводимая в независимых исследованиях способность оказывать положительный эффект на функции ЦНС в условиях патологии, снижать частоту осложнений и повышать выживаемость пациентов в ургентных ситуациях. Причинно-следственная связь не вызывала сомнений, так как дизайн исследований был сходным, репрезентативность выборок — высокая, группы контроля и основные группы были симметричными по численности и составу. Однако даже при условии применения близких по своей содержательности оценочных показателей эффективности и попыток избавиться от неоднородности их значений через систему унифицированных показателей не удалось избавиться от признаков межгрупповой и внутригрупповой гетерогенности, которая затрудняла определение интегрального показателя эффективности без учета систематической ошибки.

Поэтапная оценка внутренней и внешней гетерогенности позволила получить объединенную количественную оценку клинической эффективности цитофлавина. Проведен сравнительный анализ в форме графического представления блобограммы «forestplot» (см. рисунок), позволивший выявить сдвиги ОШ (по оси абсцисс вправо) в пользу эффективности применения цитофлавина при разных заболеваниях ЦНС с оценкой внешней и внутренней гетерогенности и вычислением объединенных значений ОШ с двумя статистическими поправками на неоднородность исследований: а) по методу фиксированных эффектов Мантеля—Хензеля; б) при допущении случайности эффектов. Подавляющее большинство значений lg ОШ сдвигалось вправо по оси абсцисс, что свидетельствовало о совокупном повышении клинической эффективности цитофлавина.

Нижний предел изменчивости десятичных логарифмов 95% ДИ в ряде случаев пересекал линию нулевого эффекта (lg ОШ=1,0) и это отражало слабый отклик некоторых показателей эффективности, неоднородных по своей статистической мощности даже в пределах одной и той же публикации. При обобщении показателя ОШ без учета гетерогенности данных получено статистически значимое 5-кратное увеличение вероятности благотворных эффектов: ОШ=5,16 [4,56; 5,85] с узким диапазоном колебаний 95% Д.И. Как и следовало ожидать, после объединения значений унифицированных показателей с поправкой на фиксированный эффект по Мантелю—Хензелю О.Ш. снизилось до 4,42 [3,9; 4,9], но с сохранением статистической значимости. Поправка на случайный эффект привела к дальнейшему снижению значения ОШ до 3,02 [2,1; 4,14] тоже с сохранением статистической значимости в условиях высокой гетерогенности данных — критерий гетерогенности χ² составил 427,3, р=0,000…, I²=85,7% [82,4%; 88,4%].

Таким образом, даже при использовании жесткой оценочной модели случайных эффектов ОШ позитивного эффекта и его изменчивость в относительно однородных группах разных заболеваний оставались устойчивыми и статистически значимыми. При разных способах статистической оценки, даже в условиях допущения случайности позитивных эффектов препарата с учетом гетерогенности нозологий и условий оказания медицинской помощи, вероятность достижения позитивных эффектов цитофлавина оставалась высокой (3-кратной) с сохранением статистической значимости (нижние пределы колебаний 95% ДИ не достигали значений <1,0). Цитофлавин обладает свойствами энергопротектора-адъюванта и способствует повышению клинической эффективности БТ при различных патологических состояниях нервной системы, связанных патогенетически с гипоксией, энергодефицитом, свободнорадикальным окислением, полиорганной недостаточностью.

Интерпретируя результаты метаанализа, считают, что медицинское вмешательство обеспечивает достоверные и устойчивые различия между группами сравнения по исследуемому признаку, если значения ПАП>20%, а его 95% ДИ не содержит нуля. Значения О.Ш. также должны превышать 1,0 и их log 95% ДИ — не содержать значений меньше 1,0 [43—48, 50,51,55]. Результаты медицинского вмешательства являются клинически значимыми, если ПОП>25%, и высоко клинически значимыми, если ПОП>50%. Расчетный показатель ЧБНЛ косвенно характеризует качество медицинского вмешательства и для эффективных медицинских технологий находится в диапазоне 10>ЧБНЛ>1 [50, 51].

В данной работе повышение обобщаемости результатов клинических исследований цитофлавина и их применимости для реальной медицинской практики обеспечивалось статистической симметричностью [47, 48, 56—58] групп пациентов, тщательно подбираемых (для контролируемых клинических исследований в соответствии с протоколом, который обязательно содержал сравнения контрольной и основной групп) [43, 44, 48, 50]. Для обеспечения достоверности всего комплекса опубликованных данных необходимо сопоставление статистической и клинической значимости действия цитофлавина. Тогда аргументация универсальности и полиорганности его действия при использовании в широкой медицинской практике при различных типах патологии должна была приобрести теоретическую и практическую убедительность.

Одним из подходов к обобщенной оценке эффекта медицинского вмешательства, вопреки статистической неоднородности, неминуемой при многоцентровых исследованиях, является метаанализ — метод статистической обработки, объединяющий гетерогенные данные независимых, но однотипных клинических исследований [42, 44, 46—49, 55, 58, 59].

Совокупность опубликованных данных по характеристикам медицинских вмешательств с применением цитофлавина [19—21, 24—41] сочетала разнообразие диагнозов и схем фармакотерапии. Исследования проводились в разных клиниках, независимо друг от друга, конфликт интересов отсутствовал. В публикациях указывали промежуточные показатели и частотные характеристики эффективности, которые, с одной стороны, подвержены высокой индивидуальной изменчивости, но, с другой, — в большинстве случаев коррелируют с конечными точками (качество жизни, вероятность наступления инвалидизации или смерти).

В каждой публикации, включенной в метаанализ, имелись данные об активном контроле (БТ), численности групп сравнения, виде статистической обработки, критериях включения—исключения. Вследствие неоднородности индикаторных маркеров, отражающих эффективность цитофлавина при разных заболеваниях, при анализе литературы формировался объективный источник неопределенности, затрудняющей интеграцию имеющихся данных в единый массив и их однозначную интерпретацию. Этому противостоял позитивный объединяющий фактор, который заключался в широком спектре патологических состояний, поддающихся коррекции цитофлавином. Это свидетельствовало об универсальности и неспецифичности его применения на фоне курсового применения цитофлавина в основной группе и доказанной связи основных звеньев патогенеза с гипоксией и митохондриальной дисфункцией [19—21, 24—41].

Объединяя в массив данные разных исследований, мы имитировали популяционный уровень использования цитофлавина при различных состояниях специалистами. Данные, полученные в отдельных публикациях, как правило, указывали, что в условиях рандомизации, наличия групп сравнения, критериев включения—исключения, однородности диагнозов и пр., эффекты цитофлавина проявлялись весьма четко, формируя клинически значимые и достоверные различия между группами.

Таким образом, цитофлавин при разных типах неврологической патологии устойчиво повышает вероятность наступления позитивного исхода.