По данным мировой статистики [1], распространенность умственной отсталости (УО) у детей (3—14 на 1000 человек) превышает таковую у взрослых (3—6 на 1000). В структуре детско-подростковой психической патологии, по поводу которой несовершеннолетние получают помощь в психиатрических учреждениях, УО занимает значительное место [2—4]. Так, согласно статистическим данным за 2012 г., в различных регионах Российской Федерации из числа учтенных психиатрами несовершеннолетних в связи с УО наблюдались от 18 до 54%, при этом болезненность УО различалась в зависимости от территории проживания (город, село), принадлежности к возрастной группе (дети, подростки) [2]. Вплоть до настоящего времени сохраняется тенденция роста числа детей-инвалидов с УО [5, 6].

При благоприятных обстоятельствах динамику УО принято определять как «эволютивную» [7, 8], связанную с повышением по мере роста адаптационных возможностей организма. В ряде случаев наблюдается отрицательная динамика УО, что подразумевает наличие периодов декомпенсации, на протяжении которых клиническая картина заболевания усложняется, появляются коморбидные психические расстройства. О высокой частоте сопутствующих психических и поведенческих нарушений, осложняющих УО, подчеркивалось в ряде публикаций последних десятилетий [9—11]. В связи с большой распространенностью УО, особенностями ее динамики в детском и подростковом периоде, своевременное выявление пациентов с декомпенсированными тяжелыми состояниями, экзацербацией сопутствующих психических нарушений весьма актуально.

Ранее было установлено, что активация специфического и неспецифического иммунитета сопровождает течение экзо- и эндогенных психических расстройств у детей и подростков, при этом уровень активации иммунных факторов варьирует в зависимости от остроты и стадии заболевания, степени его прогредиентности и тяжести [12—17]. Вовлеченность иммунных реакций в патогенез психических болезней открывает дополнительные возможности использования иммунологических показателей в качестве маркеров тяжести состояния больных, обострения и декомпенсации.

Цель исследования — анализ корреляций между клиническими характеристиками заболевания и иммунологическими реакциями у детей с умственной отсталостью (УО) и поиск возможностей использования иммунологических показателей для оценки тяжести состояния пациентов, прогнозирования риска его декомпенсации и обострения сопутствующих УО психических расстройств.

Исследование было проведено в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель — профессор Н.А. Мазаева) и лаборатории нейроиммунологии (руководитель — профессор Т.П. Клюшник) Научного центра психического здоровья.

Основную группу обследованных составили 73 школьника, 54 мальчика и 19 девочек, в возрасте от 8 до 17 лет (средний — 12,6±2,4 года) с УО легкой/умеренной/тяжелой степени (43/28/2 человека соответственно), резидуально-органического генеза (49) и обусловленной хромосомными нарушениями — синдромы Дауна, Вильямса, Корнелии де Ланге, ломкой Х-хромосомы (24). Все они посещали коррекционную школу № 532 Москвы и наблюдались амбулаторно психиатром. 6 (8%) больных с осложненным психопатоподобным синдромом УО получали пролонгированное поддерживающее психотропное лечение. В остальных случаях речь шла о курсовом амбулаторном или стационарном лечении, которое предшествовало настоящему исследованию.

Исключались пациенты с острыми инфекционными, аутоиммунными заболеваниями, а также дети в поствакцинальном периоде. Уровень интеллектуального развития (IQ) определяли по тесту Векслера (легкая УО — 69—50 баллов; умеренная — 49—35; тяжелая — 34—20).

Степень тяжести коморбидных УО расстройств оценивали в баллах по шкале CGI-S (общее клиническое впечатление — тяжесть): 3 балла — легкие расстройства, 4 — умеренные, 5 — выраженные. Баллы от 0 до 2, а также 6 и 7 нами не использовались, так как детей с пограничными психическими расстройствами (0—2 балла) и тяжелыми расстройствами (баллы 6 и 7) в обследованном амбулаторном контингенте не было.

Родители (опекуны) обследованных детей дали информированное согласие на проведение исследования.

Возраст детей на момент первичного обращения к детскому психиатру в связи с подозрением на УО варьировал от 1 года до 11 лет (в среднем: 4,4±2,9 года). Наиболее рано диагностировалась УО вследствие синдрома Дауна, иные генетические формы задержек психического развития и УО резидуально-органического генеза распознавались позднее. Признаки органического поражения мозга формировались вследствие воздействия перинатальных вредностей и экзогенных факторов (внутриутробная гипоксия, инфекционные заболевания (сифилис) матерей в период беременности, внутриутробная алкогольная и наркотическая интоксикация, асфиксия в родах и др., родовые травмы, менингит).

Обследованные с умеренной и тяжелой УО, а также более ½ пациентов с легкой УО на 1-м году жизни развивались с задержкой. Большинство пациентов с умеренной и тяжелой УО как генетического, так и резидуально-органического генеза демонстрировали расстройства, осложняющие основную симптоматику УО. В дошкольном возрасте наиболее частым коморбидным синдромом являлся гипердинамический (синдром двигательной расторможенности), который регистрировался в анамнезе у 41 (56%) ребенка. В период настоящего обследования 53 (73%) школьника наблюдались по поводу осложненной У.О. Длительные и выраженные осложнения имели 46 (63%) детей, в том числе поведенческие нарушения в форме стойкого гипердинамического, психопатоподобного синдромов — 35 (48%); неврозоподобные расстройства: энурез, энкопрез, заикание, фобии, патологические привычные действия (яктация) — 11 (15%). Несмотря на ранее проведенное курсовое лечение, расстройства у большинства больных сохранялись на момент исследования. Согласно данным анамнеза, заметное ослабление симптоматики у этих пациентов наступало только в моменты активной терапии. В легкой степени выраженности коморбидная симптоматика проявлялась у 7 (10%) школьников, в том числе легкий гипердинамический синдром — у 6 (8%), субдепрессивная симптоматика — у 1.

Контрольная группа состояла из 64 соматически и психически здоровых детей, по возрасту и полу сопоставимых с основной группой. В этой группе было 44 мальчика и 20 девочек; их средний возраст был 10,0±3,0 года.

В сыворотке крови пациентов основной и контрольной групп определяли следующие иммунологические показатели (ИП): ферментативную активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ); функциональную активность α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ); уровни аутоантител (аАТ) к нейроспецифическим антигенам S-100b и основному белку миелина (ОБМ). Энзиматическую активность ЛЭ определяли ферментативным спектрофотометрическим методом с использованием специфического субстрата N-терт-бутокси-карбонил-аланин-β-нитрофениловый эфир (BOC-Ala-ONp) и оценивали в нмоль/мин·мл [18], функциональную активность α1-ПИ определяли спектрофотометрическим методом и оценивали в ингибиторных единицах/мл (ИЕ/мл) [19]. Для определения уровня аутоантител (аАТ) к S-100b и ОБМ применяли иммуноферментный анализ (ИФА) [20]. Для активации иммунологического планшета («Costar», США) использовали белок S-100b и ОБМ («Sigma», США). Уровень аАТ к этим антигенам оценивали в единицах оптической плотности (ед. опт. пл.).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью непараметрического статистического программного обеспечения Statistica 7 (для Windows, «StatSoft., Inc», США). Межгрупповые различия определяли тестом Манна—Уитни. Для оценки клинико-иммунологических связей использовали коэффициент корреляции по Спирману. Данные в таблице и тексте представлены в виде медианы — Ме [25-й; 75-й перцентиль]. Использовали уровень достоверности p<0,05.

В таблице представлены психометрические показатели в основной группе. Средний коэффициент интеллекта по тесту Векслера — 57,0 [47,0; 65,0] демонстрирует преобладание пациентов с легкой умственной отсталостью; баллы по CGI-S: 4 [3; 4] — с умеренно выраженными психическими расстройствами.

Данные, приведенные в таблице и на рис. 1 показывают, что дети из основной группы характеризовались достоверным повышением ферментативной активности ЛЭ, функциональной активности α1-ПИ, уровня аАТ к S-100b и ОБМ по сравнению с контролем (p<0,01; p<0,0001; p<0,01; p<0,05 соответственно).

Ввиду того что основная группа была гетерогенна по иммунологическим показателям, в зависимости от уровня ЛЭ всех пациентов подразделили на две подгруппы (см. таблицу): 1-я подгруппа — с повышенными значениями ЛЭ — 51 человек (28 — с легкой, 21 — с умеренной и 2 — с тяжелой УО), у которых ЛЭ превышали значения 75-го перцентиля в контрольной группе. Балл по шкале CGI-S в данной подгруппе составил 4 [4; 4] (Ме [25-й; 75-й перцентиль]). С легко выраженными коморбидными расстройствами было 4 человека, с умеренными — 41, с выраженными — 5.

Во 2-й подгруппе с «нормальными» значениями ЛЭ было 22 человека (15 — с легкой и 7 — с умеренной УО), у которых активность ЛЭ и уровень аутоантител к нейроантигенам были в пределах контрольных значений. Балл по шкале CGI-S: 3 [3; 4]. Легко выраженные коморбидные расстройства наблюдались у 15 человек, умеренные — у 5, выраженные — ни у одного.

Таким образом, пациенты 1-й подгруппы клинически характеризовались большей тяжестью психических расстройств по сравнению со 2-й подгруппой (p=0,00003 по шкале CGI-S), а также активацией Л.Э. Была выявлена положительная корреляционная связь между активностью ЛЭ и тяжестью психических нарушений по CGI-S (r=0,62, p<0,05) (рис. 2).

У всех пациентов отмечалось достоверное повышение функциональной активности α1-ПИ, не коррелировавшее, однако, с тяжестью их психического состояния. В исследовании анализировался амбулаторный контингент больных, в котором преобладали умеренно выраженные коморбидные умственной отсталости нарушения, чем, видимо, обусловливалось отсутствие значимых аутоиммунных реакций (аАТ к S-100 в; аАТ к ОБМ) среди обследованных основной группы. Статистически значимой корреляции между степенью выраженности УО по тесту Векслера и иммунологическими показателями в данном исследовании обнаружено не было.

Таким образом, активация иммунной системы ассоциирована с более тяжелыми, стойкими и требующими длительного поддерживающего лечения текущими психическими нарушениями, коморбидными умственной отсталости. В группе пациентов с осложненными формами УО выявлена положительная корреляционная связь между активностью ЛЭ и тяжестью психических нарушений по CGI-S. Вероятно, анализ активности ЛЭ может использоваться в качестве дополнительного теста при выявлении декомпенсаций коморбидных умеренно тяжелых психических расстройств, сопровождающих УО у детей, наблюдающихся вне стационара.

Конфликт интересов отсутствует.