Одной из самых поздних и соответственно филогенетически новых функций больших полушарий головного мозга является речь. Она присуща только человеку и имеет анатомическую базу в виде особых цитоархитектонических полей [1].

Ни у одного животного, в том числе человекообразной обезьяны, нет понятийного мышления. Среди коммуникативных средств животных немало своего рода символических компонентов — звуков, поз, телодвижений. Однако нет абстрактных понятий, слов, членораздельной речи, кодов, обозначающих предметные компоненты среды, их качества или отношения между ними вне конкретной ситуации. При переходе от биологической в социальную плоскость развития у человека это послужило предпосылкой для зарождения членораздельной речи. Это хорошо выразил Ф. Энгельс [2] в своем известном положении: «Сначала труд, а затем и вместе с ним членораздельная речь явились двумя самыми главными стимулами, под влиянием которых мозг обезьяны постепенно превратился в человеческий мозг, который, при всем сходстве с обезьяньим, далеко превосходит его по величине и совершенству» и далее: «Развитие мозга и подчиненных ему чувств, все более и более проясняющегося сознания, способности к абстракции и умозаключению оказывало обратное воздействие на труд и на язык, давая обоим все новые и новые толчки к дальнейшему развитию».

Высшие психические функции человека представляют собой социальные по происхождению функциональные системы, которые опосредованы определенными мозговыми структурами и физиологическими процессами. Для формирования и функции речи большую роль играет вторая сигнальная система.

Благодаря речи осуществляется функция отвлечения и обобщения непосредственных сигналов действительности, возникает возможность отражения связей и отношений предметов и явлений, выходящих за пределы чувственного восприятия. Речь, импрессивная и экспрессивная, является не только особой формой общения, но и механизмом интеллектуальной деятельности, средством организации и регуляции психических процессов. При помощи синтагмы и сочетания слов в речи происходят два взаимосвязанных процесса: с одной стороны, это анализ и обобщение поступающий информации извне, с другой — формирование суждений и выводов.

И.П. Павлов [3, 4] обозначил речь как «идущие в кору от речевых органов вторые сигналы, сигналы сигналов. Они представляют собой отвлечение от действительности и допускают обобщение, что составляет наше личное, специально человеческое, высшее мышление, создающее сперва общечеловеческий эмпиризм, а наконец, и науку — орудие высшей ориентировки человека в окружающем мире и в самом себе». Он определил вторую сигнальную систему как «высший регулятор человеческого поведения».

Речевая функция представляет собой сложную совокупность нервных процессов, и в этом отношении может рассматриваться как деятельность всего мозга в целом, т. е. работа комплекса анализаторов. В узком смысле речевые процессы — это система сенсомоторных координаций. Посредством работы слухового и кинестетического анализаторов осуществляется восприятие речи, основанное на анализе и синтезе элементов звукового потока. Произношение слов является сложнейшим процессом — системой координированных артикуляторных движений, сформированных в прежнем опыте и имеющих в качестве афферентной основы работу того же кинестетического и слухового анализаторов.

Несмотря на то что проблема мозговой организации речевых процессов изучается более века, многие аспекты ее механизмов остаются недостаточно изученными.

Основополагающим событием в изучении функции речи было выступление P. Broca [5, 6], который в 1861 г. в Парижском антропологическом обществе продемонстрировал головной мозг 51-летнего больного, прижизненно страдавшего эпилепсией с нарушениями артикулированной речи и позднее развившимися правосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Посмертно было выявлено поражение задней трети нижней лобной извилины левого полушария кпереди от роландовой борозды. В том же году P. Broca не только подтвердил концепцию, согласно которой потеря речи может быть связана с повреждением передних долей мозга, но и более узко ограничил зону речевого центра, описав синдром афемии — потери спонтанной речи, позже названный афазией Брока. В ноябре 1861 г. P. Broca продемонстрировал уже второго больного, клинические проявления болезни у которого позволили ему высказать положение, что «центр моторных образов слов» локализуется в задней трети лобной извилины левого полушария. Таким образом, он соотнес сложные психические функции с ограниченными участками мозга: «с того момента, как будет показано, что интеллектуальная функция связана с ограниченным участком мозга, положение о том, что интеллектуальные функции относятся ко всему мозгу, будет отвергнуто и станет в высокой степени вероятным, что каждая извилина имеет свои частные функции». К 1863 г. он наблюдал 8 подобных случаев, которые подтвердили лобную локализацию речевого центра, а затем (1865) позволили констатировать доминантность левого полушария.

Заметим, что P. Broca был не первым оценившим значение левого полушария в речевой функции. Еще в 1836 г. M. Dax [7] при обследовании 40 больных отметил, что речевые нарушения часто сопровождались правосторонним гемипарезом, указывающим на повреждение левого полушария головного мозга. Он написал об этом в мемуарах, полная статья была опубликована только в 1865 г. за несколько недель до выхода работы P. Broca.

В 1873 г. C. Wernicke описал пациента, перенесшего инсульт, который, несмотря на то что речь и слух были сохранны, с трудом понимал обращенную речь и не мог читать. Катамнестически он обнаружил очаг поражения задней трети верхней височной извилины левого полушария, что позволило сделать вывод о непосредственном участии данного отдела головного мозга в распознавании речи. C. Wernicke назвал это синдромом сенсорной афазии и в 1874 г. опубликовал соответствующую работу [8]. Он считал, что локализацию поражения головного мозга можно определить по клиническим данным и таким образом выяснить функцию его соответствующих отделов. Он не только соотнес различные виды афазии с соответствующими отделами головного мозга, но и высказал предположение, что зоны Broca и Wernicke имеют между собой связи, и их повреждение приводит к развитию так называемой проводниковой афазии, при которой пациент может говорить, понимать обращенную речь, но при этом будет использовать неправильные слова и не сможет их повторять. C. Wernicke также указал на наличие межполушарной асимметрии [8, 9].

Два величайших открытия P. Broca и C. Wernicke стимулировали дальнейшее изучение корковой организации речи и форм ее нарушений при различных по локализации поражениях головного мозга, побудив исследователей к поиску отдельных мозговых субстратов для моторной и сенсорной речи, а также связей между ними. Тaк, L. Lichtheim [10] обозначил схему локализации всех речевых процессов в системе связей, берущей начало от «сенсорного центра речи» к «центру понятий» и от него к «моторному центру». Этим объяснялись такие нарушения речи, как афазия подкорковая сенсорная, кортикально-сенсорная, амнестическая, подкорковая моторная, корковая моторная, проводниковая и транскортикальная моторная или сенсорная. Однако подобные схемы построения речи не всегда находили соответствие клиническому разнообразию вариантов нарушения речи.

Несмотря на доминировавшую в те времена концепцию четкого «картирования коры головного мозга», идея о том, что функция речи сосредоточена в узко ограниченных участках коры головного мозга, и на основании определенного симптома при очаговом поражении можно говорить о локализации той или иной функции в данном участке, стала вызывать сомнения, зародив идеи антилокализационизма. Первым отметившим противоречия концепции P. Broca еще в 60-х годах ХIХ века был английский невролог H. Jackson [11—13]. Анализируя случаи нарушений движений и речи при очаговых поражениях головного мозга, он установил, что поражение определенного участка головного мозга никогда не приводит к полному выпадению функции. Им было установлено, что больной с очаговым поражением определенной зоны коры не может произвольно повторить заданное слово или выполнить требуемое движение, но способен это сделать непроизвольно. Примером является описанный позднее факт, когда больной в ответ на предложение врача сказать слово «нет» ответил: «Нет, доктор, я никак не могу сказать «нет»!».

Исследуя афазии, H. Jackson поставил акцент не на проблеме словоупотребления, а на специфическом смысле применяемого слова. В своих работах он писал: «Отдельные слова бессмысленны — такова любая бессвязная последовательность слов. Единицей речи является пропозиция. Отдельное слово представляет собой пропозицию, если им предполагаются другие связанные с ним слова… Только по тому, как используется слово, мы судим о его пропозициональной ценности. Слова «да» и «нет» суть пропозиции, но лишь там, где они применяются для выражения согласия или несогласия; однако вполне нормальные люди пользуются ими не только пропозиционально (propositionally), но и интеръективно (interjectionally). При афазии пациент может сохранить слово «нет», но использует он его только интеръективно и эмоционально, а не пропозиционально; он произносит его с различными интонациями как знак одних лишь своих чувств».

H. Jackson вывел общую концепцию о «вертикальной» организации функций, резко отличающуюся от классических «локализационных» представлений: функция впервые представлена на «низшем» уровне (спинальном или стволовом), далее на «среднем» уровне двигательных или сенсорных отделов коры головного мозга — re-represented и, наконец, на «высшем» уровне — re-re-represented (он относил ее к лобным отделам головного мозга). Выпадение той или иной функции при поражении ограниченного участка ЦНС нельзя соотносить с локализацией самой функции, так как она может располагаться значительно более сложно и иметь иную организацию.

В 1870 г. Finkelburg (цит. по [14]) также противопоставил свои взгляды идеям узкого локализационизма, трактуя речь как сложную «символическую» функцию. Пытаясь обобщить нарушения при афазиях, он ввел термин «асимволия». Ссылаясь на Канта, он употреблял понятие «символ» в узком смысле, а способность образовывать и понимать знаки относил к особой психической способности. Сущность нарушений при афазиях он сводил к неспособности больных улавливать и применять значение подобных символов.

В ХХ веке ряд авторов — C. Monakow [15, 16], H. Head [17], K. Goldstein [18—20] пытались объединить устоявшиеся в неврологии «локализационистские» взгляды с «антилокализационистскими». Так, C. Monakow говорил об «асемии», подчеркивая, что нарушение «символической деятельности» может быть при различных по локализации поражениях мозга. H. Head при изучении сложных речевых расстройств описывал нарушение лишь отдельных сторон речевого акта, сопоставляя их с поражениями больших зон мозговой коры. Не найдя неврологического объяснения, он говорил об общем факторе вигильности (vigilance) как конечном объяснительном принципе построения речи. K. Goldstein при описании нарушений элементарных и высших психических функций применил такие термины, как «абстрактная установка» и «категориальное поведение». Он считал, что афазии никогда не затрагивают только изолированный акт речи, любое изменение мира языка больного всегда приносит характерные изменения в его поведение в мире восприятия. Однако в общей системе все они говорили о речи, как сложной символической деятельности, являющейся не только единой структурой, исходящей из абстрактной установки, но и реализующей сложные формы категориального мышления. Общее же снижение «категориального поведения» они рассматривали как ее распад, связанный не столько с локализацией очага поражения головного мозга, сколько с его пораженной массой.

Не нашла основательной поддержки и позиция известного немецкого психиатра K. Kleist [21—23], основанная на том, что аспекты речи (распознавание звуков, лексическая, морфологическая, синтаксическая системы языка) соответствуют отдельным узко ограниченным участкам коры и соответственно отдельным сторонам речевой деятельности.

И только А.Р. Лурия [24—28] — ученик и единомышленник Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева, основоположник отечественной нейропсихологии, смог более полно ответить на вопрос, как построена человеческая речь и какие психофизиологические факторы лежат в основе сложных форм речевой деятельности и понимания речевого высказывания. А.Р. Лурия не только разработал новую теорию локализации высших психических функций, он внес важный вклад в понимание природы речевых нарушений и создал новую классификацию афазий. Занимаясь проблемой опосредования высших психических функций знаками-символами, он показал, что овладение речью перестраивает все основные психические процессы. Именно благодаря речи другие высшие корковые функции приобретают характер осознанности и произвольности. Отдельный цикл работ А.Р. Лурия посвятил изучению роли речи в генезе и нарушениях произвольных движений и действий. Он установил, что такие виды речевой регуляции движений, как пусковая, тормозная, неспецифическая и смысловая, формируются в разные возрастные этапы онтогенеза. Более того, А.Р. Лурия впервые стал детально изучать вопрос доминантности полушарий. Наряду с изучением нейропсихологических синдромов в аспекте проблемы межполушарных асимметрии и взаимодействия им сопоставлялись право- и левосторонние синдромы, их динамика, а также различия синдромов у право- и леворуких.

Несмотря на то что еще существовали классические представления P. Broca и C. Wernicke о преимуществе левого полушария у правшей в формировании важных, в первую очередь речевых функций над субдоминантным правым полушарием, уже H. Jackson в 1869 г. высказывал предположение, что в мозговой организации речевой деятельности участвуют оба полушария: левое — в построении более сложных форм произвольной речи, правое — более простой автоматизированной. В то время как роль в организации речевых процессов правого субдоминантного полушария остается до конца не ясна, клинические наблюдения левшей с поражением субдоминантного левого полушария приводят к заключению об определенных нарушениях речи и связанных с ней познавательных процессов [28—33]. Кроме того, было установлено, что при поражении доминантного полушария специфика речевых нарушений и дальнейшая способность к их восстановлению у разных больных различна. Выраженная степень варьированности доминирования полушария в отношении речевой функции особенно ярко проявляется у детей. Повреждение речевых зон доминантного полушария во время внутриутробного или постнатального развития у детей до 5 лет вызывает лишь небольшое долговременное нарушение речи. Подобное повреждение в возрасте от 5 до 12 лет приводит к более тяжелой афазии, однако возможно частичное восстановление речевых функций в течение года. Эти данные находят подтверждение в исследованиях онтогенеза межполушарной асимметрии [34, 35]. В первые 2—3 года жизни в связи с первоочередной необходимостью целостного понимания объектов и явлений внешнего мира, а также формирования самого общего отношения к ним, преобладает деятельность правого полушария головного мозга. Уже на 4-й день новорожденный различает голос матери и в возрасте до 10 мес способен различать фонемы лучше взрослого человека. Активность правого полушария обеспечивает эмоциональный контакт ребенка с матерью. В то же время формирование нейрональных связей в правом полушарии происходит посредством эмоционального взаимодействия матери и ребенка [36]. Поэтому при поражении в раннем возрасте левого полушария правое берет на себя ведущую роль в ассоциативном обучении, необходимом для развития языка, и обучении использованию символов в процессе компенсации и/или реорганизации. Частично эта способность сохраняется и у взрослых, в частности после левосторонней гемисферэктомии [37].

В связи со сказанным возникает вопрос — правомерно ли считать, что степень доминантности того или иного полушария может варьировать от случая к случаю, ведь одинаково расположенные очаги поражения в разных случаях могут давать симптоматику различной выраженности. В исследованиях O. Zangwill [38], H. Hecaen и R. Angelergues [39], B. Milner и соавт. [40] говорится, что если у большинства правшей речевые процессы наиболее характерны для функционирования отделов левого полушария, то связь с одним лишь правым полушарием у левшей значительно менее выражена: лишь у 20% левшей и амбидекстров функция речи связана с правым полушарием, а у 64% — она остается за левым, в случаях поражения в раннем детстве левого полушария у левшей и амбидекстров у 67% из них речевые процессы оказывались связанными с правым полушарием, но у 22% — существенную роль все же продолжало играть левое.

Разделение R. Sperry и соавт. [41] функции левого и правого полушария по принципу обработки вербальной/невербальной информации соответственно на модели расщепленного мозга не нашло подтверждения [42—45]. Было выявлено, что характеристика вербальности далеко не является определяющей. Так, правое полушарие больных с расщепленным мозгом способно обрабатывать простые вербальные конструкции, они могут интерпретировать пословицы, проявлять чувство юмора, воспринимать метафоры [46—51]. Эти данные подтверждаются и результатами современных исследований [52—54].

Интересные данные были получены при электрофизиологических исследованиях с обработкой разных вариантов вербальной информации. Оказалось, что в этих случаях могут доминировать разные полушария головного мозга. Так, при чтении художественной литературы доминирует правое полушарие, а научной — левое [55]. Несмотря на то что все виды мелодий являются невербальной информацией, исследования H. Gordon [56] показали, что при восприятии дихотомически предъявленных мелодий, отличающихся только по ритму, у здоровых доминирует левое полушарие. Кроме того, левое полушарие может быть более точным при идентификации лиц с некоторыми особенностями черт, например очень длинным носом [57]. Выдвинутая в 1978 г. концепция H. Gordon о различиях временной организации обработки информации правым и левым полушариями в дальнейшем нашла подтверждение в статье В.С. Ротенберга «Мозг. Стратегия полушарий» [58], в которой автор указывал на образность, целостность и комплексность «правополушарного мышления» с мгновенной обработкой параметров и последовательной, ступенчатой, аналитической обработкой информации левым полушарием. «Два типа мышления, две стратегии полушарий… В нормальных условиях между ними нет антагонизма, нет конкуренции. Они тесно сотрудничают, взаимодействуют, дополняя и обогащая друг друга».

Таким образом, в зависимости от характера решаемой задачи субъектом в данный момент времени и необходимым для этого функциональным уровнем переработки информации определяется роль в анализе и синтезе поступающего материала каждого из полушарий головного мозга. Следовательно можно считать, что мозг — это единая структура, проблему межполушарной асимметрии не совсем корректно рассматривать с точки зрения доминирования того или иного полушария.

Что касается клинических проблем, в частности проблемы афазии, в этой области важное значение для практики приобретает мультидисциплинарный подход к изучению расстройств речи. Речь идет о необходимости работы команды специалистов в составе невролога, дефектолога, нейропсихолога и реабилитолога, что наиболее полное воплощение может найти в создании специальных центров. Примером может служить Центр патологии речи и нейрореабилитации (Москва).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.