Одной из наиболее серьезных жалоб, заставляющих пациентов обращаться за неотложной медицинской помощью, является остро возникшее головокружение — нарушение пространственной ориентации в виде неправильного осознания положения собственного тела или иллюзии движения. Головокружение принято классифицировать на системное (вертиго) и несистемное. Под системным понимают ощущение векторного перемещения самого пациента или окружающих предметов, сопровождающееся нарушением равновесия, страхом, желанием крепко держаться за опору, тошнотой, рвотой, лабильностью артериального давления. Данный тип головокружения отождествляют с поражением вестибулярного аппарата или вестибулярного нерва (периферическое головокружение).

Несистемное головокружение — это нарушение равновесия, ощущение «легкости», «дурноты», «опьянения» в голове, сопровождающееся нечеткостью восприятия окружающего мира, шаткостью походки, потерей ориентации в пространстве. Считается, что этот тип головокружения (центральное) возникает за счет невестибулярных причин (интенсивная гипервентиляция, ортостатическая или температурная гипотензия, снижение сердечного выброса, паническая атака, агорафобия, гипо- или гипергликемия, алкогольная, наркотическая интоксикации и пр.).

Опыт работы Центра головокружения при Клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова свидетельствует о том, что около 40% случаев системного головокружения у лиц старше 55 лет имеют в своей основе прогностически благоприятные клинические формы, такие как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) или вестибулярный нейронит (ВН). В то же самое время у всех пациентов с головокружением необходимо исключать жизнеугрожающее состояние — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

ДППГ характеризуется приступами повторяющегося системного головокружения, которые провоцируются определенным положением головы. Для правильной постановки диагноза используют специфические провокационные тесты — Дикса—Холлпайка или Панини—Маклюра [1].

В случае ВН у пациента возникает острый приступ системного головокружения, сопровождающийся спонтанным нистагмом. По нашим данным, в 78% случаев головокружение появляется внезапно, но у 22% больных за 1—2 дня до дебюта заболевания отмечаются продромальные явления в виде неустойчивости и легкого нарушения координации движений.

Головокружение может также наблюдаться при инсульте, преимущественно в вертебрально-базилярной системе (ВБС). При этом у большинства больных помимо головокружения отмечаются и другие неврологические проявления острой церебральной ишемии (дизартрия, парез, гемигипестезия и др.), однако в некоторых случаях единственными жалобами пациентов являются лишь головокружение и нарушения походки. При этом очаг поражения головного мозга может быть расположен в мозжечке, инсулярной и височно-теменной областях коры, а также в стволе головного мозга (рис. 1).

В связи с вышесказанным остро стоит вопрос о разработке унифицированных клинических тестов, позволяющих провести в максимально короткие сроки дифференциальную диагностику между центральным головокружением, вызванным инсультом, и периферическим головокружением, связанным с вестибулярными нарушениями, поскольку ни один из используемых тестов не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для точной постановки нозологического диагноза при остром головокружении [2]. В последние десятилетия неоднократно были предприняты попытки разработать простые и надежные протоколы дифференциальной диагностики острого приступа головокружения. Первые исследования были посвящены поиску корреляций между жалобами больных, факторами риска, симптомами заболевания и вероятностью развития инсульта. Показано, что существует достоверная связь между многократными приступами головокружения, диплопией, возрастом старше 50 лет и инсультом. Тем не менее большинство из этих исследований [2] были ретроспективными и поэтому характеризовались низкой степенью доказательности. В то же самое время результаты некоторых других работ представляют определенный практический интерес. В исследование C. Cnyrim и соавт. [3] были включены 83 пациента с системным головокружением, постуральной неустойчивостью и горизонтально-ротаторным нистагмом без нарушений слуха, стволовых или мозжечковых симптомов. Авторы показали, что для дифференциальной диагностики центрального и периферического головокружения целесообразно использовать такие клинические тесты, как тест вертикального расхождения глаз, оценки нистагма и субъективной визуальной вертикали, импульсного движения головой (ТИГ), исследование плавных следящих движений в вертикальной плоскости. В том случае, когда все 5 тестов указывают на центральный характер статодинамических нарушений, можно предположить инсульт с 92% чувствительностью и специфичностью. В другом исследовании был предложен оригинальный трехшаговый алгоритм дифференциальной диагностики между центральным и периферическим головокружением у постели больного [4], который получил название HINTS (англ.: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew). Авторами был сделан вывод о том, что отсутствие корректирующей саккады при выполнении ТИГ является ключевым моментом дифференциальной диагностики инсульта, а сам тест HINTS является более эффективным методом верификации ОНМК по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) головы, выполненной в ранние сроки после возникновения соответствующих жалоб. В дальнейшем данный алгоритм был усовершенствован (HINTS плюс): добавился 4-й диагностический тест — оценка слуха. Было доказано, что остро возникшая потеря слуха преимущественно на стороне положительного ТИГ свидетельствует в пользу сосудистого генеза головокружения [5].

Поэтому интерпретация результатов клинического обследования пациента с острым приступом головокружения часто представляет непростую задачу даже для опытных клиницистов и требует привлечения смежных специалистов для консультации больного и выполнения целого ряда нейровизуализационных исследований.

Кроме того, при использовании компьютерной томографии (КТ) головы — как стандартной методики для дифференциальной диагностики инсульта у пациентов с острым головокружением — вероятность ложноотрицательного диагноза крайне высока, поскольку КТ обладает низкой чувствительностью для выявления ОНМК в области задней черепной ямки [6]. Несмотря на тот факт, что МРТ головного мозга является более чувствительным методом для верификации инсультов, она не всегда доступна и не входит в стандартный протокол обследования пациентов с подозрением на ОНМК.

Эти и другие (субъективные и объективные) обстоятельства приводят к частым врачебным ошибкам при острых головокружениях [6]. Поэтому разработка простого и надежного протокола обследования пациентов с приступом острого головокружения, который позволит повысить точность постановки диагноза и предотвратить необоснованные госпитализации в неврологический стационар, представляется актуальной проблемой в неврологии.

Цель настоящего исследования — разработка и оценка достоверности простого клинического алгоритма ВЕРТИГО для проведения дифференциальной диагностики между центральным и периферическим головокружением, а также оптимизации лечения больных данного профиля.

На базе кафедры и Клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ГБУЗ «Новодвинская центральная городская больница» (Новодвинск) за период 2015—2016 гг. нами были обследованы 65 пациентов с острым приступом головокружения в возрасте от 18 до 75 лет (53±6,7 года). Критериями исключения из исследования были психогенное головокружение (в том числе в рамках тревожного, фобического расстройства (F40, F41.1), депрессии (F32)), состояния, затрудняющие общение с пациентом и проведение клинических тестов (деменция, значительная выраженность вегетативных проявлений, ассоциированных с головокружением), нежелание пациентов участвовать в исследовании.

Все пациенты с острым приступом головокружения осматривались неврологом, согласно стандартному общепринятому протоколу [7], а также в соответствие с алгоритмом ВЕРТИГО:

1. Тест ВЕртикального расхождения глаз

2. Тест Ромберга и оценка походки

3. Тест импульсного движения (ТИГ) головой

4. Оценка нистагма.

Данный алгоритм представляет собой структурированный (пошаговый) протокол дифференциальной диагностики центрального и периферического головокружений у «постели больного» (рис. 2).

В его основе лежат современные фундаментальные представления о поддержании головным мозгом статодинамической функции организма: баланс обусловлен непрерывным процессом анализа сенсорной информации от органов чувств (зрение, вестибулярный аппарат, проприорецепция) для сравнения с имеющимися в памяти паттернами позных установок и изменениями тонуса мышц организма для сохранения равновесия. Помимо контроля над перемещением тела в пространстве, важной составляющей статодинамической функции головного мозга является стабилизация изображения объекта наблюдения на сетчатке глаза во время кратковременных движений головой, что реализуется за счет вестибулоокулярного рефлекса — контрвращений глазных яблок, возникающих с той же скоростью, что и движения головой, но в противоположном направлении (рис. 3). Поэтому острый приступ головокружения появляется в случае внезапно возникшего патологического изменения сенсорных сигналов и/или же их неадекватного анализа в головном мозге. При этом локализация патологического процесса может включать периферические структуры — лабиринт, вестибулярный нерв, а также определенные зоны головного мозга — мозжечок, ствол, инсулярную, а также височно-теменную области коры (участки специфической статодинамической «памяти»).

В связи с этим данный алгоритм позволяет на основе ряда клинических тестов осуществлять топическую дифференциальную диагностику статодинамических расстройств при поражении всех вышеуказанных анатомических структур.

Оценка нистагма осуществляется в положении сидя и лежа (через 2 мин после принятия горизонтального положения). В том случае, если спонтанный нистагм отсутствует, проводится тест Дикса—Холлпайка и Панини—Маклюра для выявления возможного позиционного нистагма [1]. Появление характерного нистагма будет свидетельствовать о наличии у пациента ДППГ.

В том случае, когда наблюдается спонтанный нистагм, проводится анализ его направления: нистагм, меняющий свое направление в зависимости от латерализации взора (например, нистагм, направленный вправо при взгляде вправо и направленный влево при взгляде влево), а также изолированный вертикальный нистагм (направленный вверх или вниз) расценивается как центральный. Важно отметить, что наличие у пациента вертикального нистагма служит четким клиническим маркером головокружения центрального генеза. Патогенетический механизм формирования данного типа нистагма заключается в следующем. Для противодействия силе гравитации верхняя прямая мышца глаза всегда немного сильнее нижней. В связи с этим для предотвращения возникновения спонтанного нистагма клетки Пуркинье, расположенные в клочке и вентральной околоклочковой зоне мозжечка, посылают ингибиторные сигналы к нейронам вестибулярных ядер, связанных с данными мышцами. Поэтому при повреждении клочка и околоклочковой зоны мозжечка это тормозное влияние нивелируется и возникает вертикальный нистагм, бьющий вниз. Сходная картина наблюдается в случае развития позы Вернике—Манна у пациентов с центральным гемипарезом. Этим же механизмом объясняется развитие преходящего вертикального нистагма у космонавтов в первые несколько суток в невесомости.

Если у больного отмечается гомолатеральный нистагм (т.е. нистагм, направленный всегда в одну и ту же сторону вне зависимости от направления взгляда и положения головы), то проводится ТИГ. Гомолатеральный нистагм чаще всего возникает при одностороннем выпадении функции лабиринта или вестибулярного нерва. Он объясняется возникновением дисбаланса между информационным трафиком, поступающим от правых и левых полукружных каналов. В обычном состоянии (голова неподвижна) паттерн стимулов, исходящих от каждой стороны, одинаков. При одностороннем повреждении лабиринта (или вестибулярного нерва) ипсилатерально происходит резкое снижение импульсации, в то время как с противоположной стороны паттерн импульсов не меняется. Это создает статический дисбаланс между лабиринтами — нарушается принцип реципрокной иннервации глазодвигательных мышц и глазные яблоки поворачиваются в сторону очага. Таким образом, возникает классический вестибулярный нистагм с медленным компонентом, направленным ипсилатерально в сторону поврежденного лабиринта (или вестибулярного нерва), и быстрым коррекционным компонентом — в контралатеральную сторону. Однако подобный гомолатеральный нистагм можно наблюдать и в случаях острого головокружения центрального генеза. Разграничить эти два состояния призван ТИГ (рис. 4). Техника выполнения теста заключается в следующем: пациента просят фиксировать взгляд на кончике носа врача, сидящего напротив него, после чего врач кладет руки на голову пациента и резким, внезапным движением ротирует ее вправо, а затем после некоторой паузы влево на 20°. В крайних отведениях врач следит за возникновением рефиксационной саккады [8]. При наличии поражения лабиринта, вестибулярного нерва или вестибулярных ядер, локализованных в стволе головного мозга, разрывается дуга вестибулоокулярного рефлекса, и при быстром движении головы в «больную» сторону возникает коррекционная саккада. В этом случае ТИГ считается положительным, что может свидетельствовать как о центральном (вестибулярные ядра), так и о периферическом характере головокружения. В противном случае пациенту удается фиксировать взгляд на кончике носа врача весь период теста, что наблюдается при повреждении центральных структур (мозжечка или инсулярной, а также височно-теменной областей коры), участвующих в регуляции статодинамической функции.

При положительном ТИГ пациенту проводится тест вертикального расхождения глаз: пациента просят фиксировать взгляд на кончике носа врача, сидящего напротив него, после чего врач попеременно закрывает один из глаз пациента с экспозицией в 2 с. Внимание обращают на смещение глазного яблока в вертикальной плоскости сразу же после его открытия (положительный тест) [3]. Поскольку патологическое расхождение глазных яблок по вертикальной оси возникает за счет гомолатеральной дисфункции гравицептивных (несущих информацию от отолитового аппарата) нейрональных путей, проецирующихся на ядра III пары черепных нервов, положительный тест будет свидетельствовать о поражении центральных структур, ответственных за поддержание статодинамического контроля, отрицательный — о периферическом характере головокружения.

При отсутствии как спонтанного, так и позиционного нистагма проводится оценка стояния и ходьбы — проба Ромберга с открытыми глазами, усложненная проба Ромберга, ходьба на расстояние 4 м обычным, а также «тандемным» шагом. Невозможность сохранить равновесие без посторонней поддержки расценивается как центральное головокружение.

В случае возникновения подозрения на наличие у пациента центрального головокружения ему выполнялось нейровизуализационное исследование (КТ или МРТ головы). Если по результатам КТ ОНМК исключалось, а клинические симптомы свидетельствовали о возможном центральном характере статических нарушений в течение последующих 24 ч, таким больным выполнялась МРТ головы (в режимах Т1, Т2 и DWI). При наличии объективных клинических признаков головокружения центрального генеза, но отсутствии изменений при МРТ головы, пациентам ставили диагноз «транзиторная ишемическая атака» (ТИА, G45), а генез острого головокружения расценивался как центральный.

Для изучения практической ценности ВЕРТИГО сравнивалась точность постановки диагноза с использованием данного алгоритма до и после проведения нейровизуализационного обследования. Кроме этого проводилась оценка диагностической точности, чувствительности и специфичности алгоритма ВЕРТИГО, вычислялась положительная и отрицательная прогностическая значимость с 95% Д.И. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась согласно общепринятым методам с использованием программного обеспечения SPSS (версия 17.0).

Среди 65 пациентов, включенных в исследование, было 40 (61,5%) женщин. При этом у 38 (58,5%) больных отсутствовал как минимум один из факторов риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий; наиболее часто у 31 (47,7%) — гипертоническая болезнь.

У 15 (23,1%) пациентов было диагностировано головокружение центрального генеза, из них ОНМК у 10 (66,7%) больных, ТИА — у 2 (13,3%), обострение рассеянного склероза — у 2 (13,3%) и опухоли головного мозга — у 1 (6,7%).

В подавляющем большинстве случаев у 50 (76,9%) обследованных нами больных острый приступ головокружения был связан с вестибулярными причинами: ДППГ и ВН у 40 (80,0%) и у 10 (20,0%) соответственно).

При этом у 40 (61,5%) пациентов наблюдался пароксизмальный позиционный нистагм, в то же время у 22 (33,8%) он был спонтанным, причем у 12 (18,5%) — гомолатеральным, а у 10 (15,3%) больных он менял свое направление в зависимости от латерализации взора.

ТИГ был проведен у 12 (18,5%) больных: отрицательный результат отмечался у 2 (16,7%) пациентов, положительный — у 10 (83,3%). Тест вертикального расхождения глаз, проведенный 10 больным с отрицательным ТИГ, оказался отрицательным у 9 (90%) больных и положительным у 1 (10%). У 3 (4,6%) пациентов нистагма не выявлен. Однако при оценке стояния и ходьбы наблюдалась неустойчивость, что было расценено как проявление центральных статических нарушений. Итоговая характеристика алгоритма ВЕРТИГО представлена в таблице.

КТ головы была выполнена 39 (60%) больным и позволила выявить центральный характер головокружения в 20,5%. МРТ была проведена 35 (53,8%) пациентам; центральный генез статических нарушений был подтвержден у 10 (15,3%) больных.

Проведено сравнение точности постановки диагноза с использованием данного алгоритма до и после нейровизуализационного обследования. При оценке состояния больных, согласно алгоритму ВЕРТИГО, центральный характер головокружения был установлен у 18 (27,7%) больных, а периферический у 47 (72,3%). В то же время по результатам нейровизуализационного исследования центральный генез головокружения был подтвержден у 15 (23,0%) больных, а периферический — у 50 (76,9%) пациентов.

Каппа Коэна, рассчитанная по результатам окончательного диагноза, оказалась равной 0,88, что свидетельствовало об отличной согласованности алгоритма ВЕРТИГО и нейровизуализационного обследования. Чувствительность алгоритма ВЕРТИГО для диагностики центрального головокружения оказалась равной 100% (95% ДИ: 78,2—100%), специфичность — 94,0% (95% ДИ: 83,5—98,8%), прогностическая ценность положительного результата — 83,3% (95% ДИ: 58,6—96,4%); прогностическая ценность отрицательного результата — 100% (95% ДИ: 92,5—100%).

В нашем исследовании системное головокружение наблюдалось у 80% пациентов среди всех больных, что в целом соответствует статистическим данным, полученным в других работах [9]. Несмотря на то что в большинстве случаев при возникновении острого приступа головокружения лежат доброкачественные причины, результаты ряда исследований [10] свидетельствуют о том, что у 25% больных этой категории в основе статических нарушений лежит патология ЦНС, а у 5% — ОНМК. В связи с этим частота и доступность нейровизуализационного обследования у пациентов с острым головокружением постепенно увеличиваются, но тем не менее какого-либо значимого улучшения диагностики ОНМК на амбулаторном этапе не наблюдается [9]. Следует отметить, что КТ головы было выполнено 67% больных, при этом диагностическая ценность метода составила всего 15%.

Результаты нашего исследования продемонстрировали высокую (94,0%) специфичность и (100%) чувствительность алгоритма ВЕРТИГО для дифференциальной диагностики острого головокружения в гетерогенной популяции больных. Каппа Коэна, вычисленная с учетом окончательного диагноза, оказалась равной 0,88. Это свидетельствовало о высокой корреляции между правильной постановкой диагноза с использованием алгоритма ВЕРТИГО и методами нейровизуализационного обследования. Важно отметить некоторые ограничения использования алгоритма ВЕРТИГО. Во-первых, были исключены из исследования пациенты с выраженными когнитивными и вегетативными нарушениями, поскольку для правильного проведения всех тестов необходимо соблюдение ряда обязательных условий, невозможных при этих состояниях. Во-вторых, проведение некоторых диагностических манипуляций (ТИГ и теста вертикального расхождения глаз) требует определенных навыков. По нашему мнению, возможен определенный риск как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов в том случае, если эти тесты выполняет врач без соответствующей подготовки. В-третьих, у части обследованных больных острый приступ головокружения был расценен как имеющий центральный генез в рамках ТИА. Следует отметить, что согласно как отечественным клиническими рекомендациям [11], так и критериям National Institute of Neurological Disorders and Stroke, проявлениями ТИА следует считать головокружение лишь при сочетании с другими очаговыми неврологическими симптомами. Однако недавние исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с верифицированным ОНМК в ВБС наиболее частым симптомом, предшествующим инсульту, было как раз изолированное преходящее головокружение [12]. А поскольку у пациентов с ТИА в ВБС риск развития инсульта в последующем сопоставим с таковым у пациентов с ТИА в каротидной системе [8], использование алгоритма ВЕРТИГО, на наш взгляд, будет полезным для выделения группы пациентов с высоким риском ОНМК в ВБС в ближайшем будущем.

Выбор стратегии лечения острого головокружения должен зависеть прежде всего от этиологии данного состояния. Основу терапии ДППГ составляет применение техники репозиции канала (ТРК), в процессе которой добиваются миграции отолитов из полукружных канальцев в преддверие. В настоящее время существует большое количество методик ТРК (Эпли, Семонта, Гуфони, Лемперта и др.), значительная часть из которых не стандартизирована. В нашей клинике мы традиционно используем маневр, предложенный Д. Эпли [13]. В первые несколько дней от начала заболевания в случае выраженных вегетативных проявлений (тошнота, рвота и др.) возможно использование симптоматического лечения: вестибулярных супрессантов (дименгидринат), антиэметических средств (метоклопрамид), кристаллоидов для восполнения потери жидкости. В случае идиопатической формы ДППГ для профилактики повторных обострений целесообразно использование препарата витамина D в суточной дозе 1,0 мкг в течение длительного времени [14].

Терапия пациентов с ВН также включает применение симптоматических средств (вестибулярные супрессанты, противорвотные препараты и внутривенные инфузии кристаллоида), однако наиболее важным аспектом лечения данной категории больных является как можно более раннее введение системных глюкокортикоидов, которые способствуют эффективному восстановления вестибулярного нерва. Также рекомендуется выполнение упражнений специальной вестибулярной гимнастики [15]. Для ускорения достижения компенсации статодинамической функции целесообразно сочетанное применение кавинтона комфорте по 30 мг/сут в течение 2 и более мес.

Ведение пациентов с ОНМК, манифестирующим головокружением, необходимо проводить в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями — практическими руководствами для специалистов, занимающихся данной проблемой [11]. Лечение должно включать, во-первых, базисную терапию — общие медицинские мероприятия, направленные на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и купирования нарушений дыхания, центральной гемодинамики, артериального давления, сердечной деятельности и основных параметров гомеостаза. Во-вторых, — специфическое лечение, включающее проведение реперфузионной (тромболитическая, антиагрегантная, антикоагулянтная) и нейропротективной терапии. Последняя подразумевает медикаментозную стратегию, препятствующую или замедляющую повреждение клеток головного мозга, а также стимулирующую функциональное восстановление поврежденных нейронов и соответственно утраченных функций. Основным направлением нейропротекции является попытка сохранения клеток, находящихся в состоянии диашиза в зоне пенумбры (ишемической полутени), а также активизация нейропластических процессов в головном мозге.

Известно, что до настоящего времени не были получены положительные результаты высокого класса и уровня доказательности в клинических исследованиях нейропротекторов, что объясняет отсутствие данного класса лекарственных средств в обновленных клинических рекомендациях по лечению инсульта, используемых за рубежом. Однако необходимо признать, что неудовлетворительный результат применения нейропротекторов во многих исследованиях может быть объяснен неудачным дизайном самих исследований (позднее начало использования препаратов, лечение крайне гетерогенных по тяжести течения групп пациентов с инсультом, неадекватная рандомизация больных и др). В связи с этим ряд ведущих экспертов полагают, что применение определенных нейропротекторов является более полезным, нежели отказ от них. Поэтому в клинических рекомендациях по лечению инсульта, действующих на территории Российской Федерации, определен перечень безопасных нейропротекторов, которые целесообразно использовать в комплексной терапии больных с ОНМК [11].

Одним из наиболее перспективных препаратов этой группы является кавинтон (винпоцетин). Он обладает разносторонним действием, включающим вазодилататорный эффект, способность ингибировать перекисное окисления липидов, тормозить агрегацию тромбоцитов и увеличивать деформируемость эритроцитов [16]. При этом препарат оказывает нормализующее действие на артерии головного мозга как с повышенным, так и пониженным тонусом, восстанавливая способность к ауторегуляции церебрального кровообращения и предотвращая развитие вазоконстрикторных реакций. Открытые нерандомизированные клинические исследования, оценивавшие эффективность применения кавинтона в остром периоде ишемического инсульта, свидетельствуют о выраженном положительном гемореологическом действии препарата главным образом у больных с лакунарным патогенетическим подтипом инсульта [17].

По данным дуплексного сканирования магистральных сосудов головного мозга с определением объемного полушарного кровотока, кавинтон одинаково изменяет перфузию как в здоровом, так и в поврежденном полушарии, не вызывая феномена «обкрадывания». Кроме того, применение кавинтона позволяет воздействовать на нейропластический потенциал головного мозга, необходимый для реорганизации системы контроля равновесия тела после ОНМК [18]. Использование кавинтона комфорте в суточной дозе 30 мг (в комбинации с упражнениями вестибулярной гимнастики) достоверно повышает уровень мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в плазме крови у больных с цереброваскулярной патологией и головокружением по сравнению с исходным значением через 2 мес от начала приема препарата [19]. А поскольку именно BDNF служит регулятором стимулозависмого синаптогенеза и долговременной потенциации в различных отделах головного мозга [20], индуцируя формирование специфической памяти [21], стимуляция его синтеза посредством применения кавинтона комфорте будет способствовать более успешной реабилитации больных со статодинамическими нарушениями после инсульта.

Таким образом, использование алгоритма ВЕРТИГО в клинической практике обеспечивает своевременную и правильную диагностику наиболее частых периферических вестибулярных нарушений (ДДПГ и ВН), а также облегчает стратификацию больных с жизнеугрожающей патологией — ОНМК. Кроме того, простота выполнения методики позволяет использовать ее непосредственно у постели больного или в условиях приемного покоя стационара. Планирование и проведение комплексной терапии пациентов с острым приступом головокружения должно быть основано на этиологии данного состояния и проводиться в соответствии с существующими рекомендациями с обязательным включением в терапевтическую схему фармакологических препаратов для стимуляции нейропластичности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.