О презумпции психического здоровья (presumption of mental health), именуемой также «презумпцией психической нормальности», специалисты достаточно часто говорят, но мало пишут. В научных публикациях эта проблема упоминается, как правило, вскользь. Общее число работ, содержащих ее анализ, незначительно [1—5]. Многие вопросы остаются без ответа, что мы и попытаемся показать в данной статье, начав ее с рассмотрения проблемы презумпций и их видов.

Под презумпцией понимается предположение о наличии или отсутствии фактов, которое формулируется с опорой на другие факты. Презюмируемое — типичный и потому весьма вероятный при определенных условиях факт.

Юридическая презумпция имеет ряд дополнительных признаков. Она закреплена в законе (или с очевидностью из него вытекает), имеет правовое значение и может влечь правовые последствия. Юридические презумпции подразделяются на опровержимые и неопровержимые. В первом случае презюмируемый факт признается юридически достоверным, пока не доказано обратное. Во втором — опровержения презюмируемого не допускает закон. Например, неопровержимой считается презумпция того, что все лица, не достигшие возраста уголовной ответственности, не достигли и той степени психологической и социальной зрелости, которая позволяет вменить человеку преступление^​1​᠎.

Проблема правовых презумпций в юридической литературе разработана достаточно подробно [6—8]^​2​᠎.

Наиболее значимой и известной юридической презумпцией следует признать презумпцию невиновности (presumption of innocence). Она выступает в качестве правового принципа, отраженного в международных документах и национальных законодательствах, включая российское. Ст. 49 Конституции Р.Ф. провозглашает, что «каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда».

Упоминаний о презумпции психического здоровья отечественное законодательство не содержит. При обсуждении проблемы ее законодательного освоения ссылаются обычно на опыт других стран, в частности ст. 3 Закона Украины «О психиатрической помощи», где говорится: «Каждое лицо считается не имеющим психического расстройства, пока наличие такого расстройства не будет установлено по основаниям и в порядке, предусмотренным настоящим Законом и другими законами Украины»^​3​᠎.

Нетрудно заметить, что приведенная формулировка презумпции психического здоровья напоминает презумпцию невиновности. Это дает повод предположить, что и по своему содержанию обе презумпции весьма схожи. Сопоставим и сравним их.

1. Презумпция психического здоровья, закрепленная в законодательстве некоторых государств, является презумпцией юридической, однако с предметно-содержательной стороны носит медицинский характер. Разграничение между психическим здоровьем и психической болезнью, психической нормой и психической патологией является медицинской проблемой. Установление наличия либо отсутствия психического расстройства производится не посредством правовых норм, а с помощью клинико-диагностических методов и критериев. Сама по себе медицинская диагностика психического расстройства юридически иррелевантна. В связи с этим появляется первое сомнение: может ли юридическая презумпция служить регулятором сугубо медицинских диагностических действий?

В отношении презумпции невиновности подобных затруднений не возникает. Виновность в совершении преступления — правовое понятие, признаки которого содержатся в уголовном законе (ст. 24—28 УК РФ). Вопрос о виновности решается в рамках юридических процедур, подробно регламентированных Уголовно-процессуальным кодексом (УПК РФ). Так что здесь и сам регулятор, и регулируемая им деятельность имеют одинаковую (юридическая) природу.

2. Презумпция невиновности имеет четкие правовые механизмы реализации. Она может быть опровергнута лишь вступившим в силу обвинительным приговором суда^​4​᠎, который обязателен для всех на всей территории страны (ст. 392 УПК РФ). Судебный приговор правомочен отменить только вышестоящий суд в строго определенных случаях по основаниям и в порядке, установленным законом. Не допускается наличие двух судебных приговоров с противоположными решениями о виновности лица в одном и том же преступлении. Эти юридически обязательные правила обеспечивают возможность практической реализации презумпции невиновности как опровержимой презумпции.

В сфере оказания психиатрической помощи подобных юридических правил не существует. Опровергнуть презумпцию психического здоровья может врачебное заключение, констатирующее наличие у пациента психического расстройства. Однако оно не является общеобязательным. В психиатрической практике встречаются случаи, когда в отношении одного пациента имеются врачебные заключения с несовпадающими выводами — о наличии и отсутствии психического расстройства. Можно ли в подобных случаях считать презумпцию психического здоровья опровергнутой?

Обращает на себя внимание еще одно обстоятельство. Обвинение выдвигает следователь и поддерживает прокурор, тогда как решение о виновности принимает суд. Именно судебный приговор обладает свойством общеобязательности. В психиатрии аналогичного разделения функций нет. Здесь предположение о наличии у лица психической болезни выдвигает психиатр, и он же формулирует свой окончательный вывод о ее наличии в своем заключении, с которым другие психиатры вправе не соглашаться. В такой ситуации приходится констатировать, что закон не содержит надлежащих правовых механизмов реализации презумпции психического здоровья и достаточных гарантий ее опровержения.

3. Презумпция невиновности, являющаяся непременным правовым атрибутом демократического общества и состязательного судопроизводства, предполагает вынесение только одного из двух судебных решений относительно виновности обвиняемого: виновен либо невиновен. В оправдательных приговорах запрещается использовать формулировки, «ставящие под сомнение невиновность оправданного» (ч. 2 ст. 305 УПК РФ). Предшествовавшее демократическому уголовному процессу розыскное (инквизиционное) судопроизводство, где господствовала презумпция вины обвиняемого, допускало еще одну опцию: «оставление в подозрении» [9, 10]. Ее упразднение после появления в уголовном процессе презумпции невиновности по праву считается одним из выдающихся достижений демократического правосудия.

Следовательно, презумпция психического здоровья (по аналогии с презумпцией невиновности) оказывается несовместимой с предварительными и предположительными диагнозами. Они не дают однозначного ответа на вопрос о состоянии психического здоровья пациента, оставляя его «в подозрении» по поводу возможного наличия психического заболевания. Между тем предварительные и предположительные диагнозы широко используются в современной психиатрии и упоминаются в законе^​5​᠎.

4. В литературе высказывалось мнение, что суть презумпции психического здоровья отражена в ст. 8 Закона о психиатрической помощи, которая запрещает требовать предоставления сведений о состоянии психического здоровья гражданина при реализации им своих прав и свобод, кроме случаев, когда такое требование прямо предусмотрено законом [5]. Мы с этим мнением не согласны, ибо в основе указанного запрета лежит иная юридическая логика. От гражданина недопустимо требовать предоставления сведений о его психическом здоровье не потому, что в силу презумпции психического здоровья его необходимо считать психически здоровым, а потому, что информация о его психическом здоровье в данном случае не имеет правового значения. К примеру, ст. 65 ТК РФ запрещает требовать от лица, поступающего на работу, сведения, не предусмотренные законодательством. Это могут быть, в частности, сведения о психическом здоровье (кроме случаев, когда работа имеет психиатрические противопоказания), национальности и партийности. И если первый запрет считать базирующимся на презумпции психического здоровья, то какими презумпциями обосновываются два других?

5. В качестве аргумента, свидетельствующего в пользу презумпции психического здоровья, приводят также случаи, когда в ходе судебного разбирательства достоверно установить наличие психического расстройства невозможно из-за недостатка доказательств. Ссылаются, в частности, на гражданские дела о признании завещания недействительным, по которым истцу, утверждающему, что завещатель был несделкоспособным, не удалось собрать достаточно данных, подтверждающих исковые требования [5]. Иными словами, если не собрано достаточно данных о психическом заболевании завещателя, то он должен считаться психически здоровым вследствие презумпции психического здоровья, на основании чего истцу отказывают в его требованиях.

Однако в действительности проигрыш истцом дела обусловлен не упомянутой презумпцией, а правилами о распределении обязанностей по доказыванию в гражданском процессе. Согласно ст. 56 ГПК РФ, «каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений». При недостаточности доказательств доказываемый факт признается судом неустановленным. Сказанное касается не только психических расстройств, но и любых других фактов, подлежащих доказыванию в суде. Сходное правило действует и в отношении судебных экспертиз. Эксперт обязан отказаться от дачи заключения, если исследуемые им материалы и документы «непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения» (ст. 85 ГПК РФ). Приведенная норма закона распространяется на все судебные экспертизы, в том числе немедицинские, и с презумпцией психического здоровья никак не связана.

Между тем эта презумпция оправданна лишь при условии, что именно она и только она позволяет решать проблемы, которые иным путем решить невозможно. В противном случае презумпция психического здоровья попросту не нужна, поскольку правовые механизмы и юридические гарантии не должны быть избыточными и дублировать друг друга.

6. Из презумпции невиновности вытекает ряд важных следствий, которые представляют собой правовые положения, определяющие правила доказывания и статус охраняемой законом личности в уголовном процессе. Упомянем лишь некоторые. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность, бремя доказывания его вины лежит на обвинителе; все неустранимые сомнения в виновности обвиняемого толкуются в его пользу; обвинительный приговор не может быть основан на предположениях; недоказанная виновность приравнивается к доказанной невиновности^​6​᠎. Таким образом, презумпция невиновности выступает в качестве одного из системообразующих принципов уголовного судопроизводства. Ее правовые следствия принципиально важны и незаменимы, а их эффективность подтверждена многолетней практикой.

На этом фоне презумпция психического здоровья выглядит пока лишь красивым лозунгом, а ряд следствий, которые пытаются из нее вывести, на поверку оказываются с нею не связанными и никак из нее не вытекают.

Сомнительными представляются попытки «встроить» презумпцию психического здоровья непосредственно «внутрь» диагностического процесса, сделав ее одним из руководящих принципов диагностики якобы во благо пациента и с целью защиты его прав. Например, при сохраняющихся сомнениях в наличии психического расстройства предпочтение отдавать выводу о его отсутствии; при дифференциальной диагностике между психотическим состоянием и расстройством пограничного круга предпочтение отдавать пограничному расстройству и т. п. [3]. На наш взгляд, юридические презумпции над психиатрической диагностикой тяготеть не должны. Врачебный вывод об отсутствии психического заболевания у обследуемого должен обусловливаться не заботой о его благе или защитой его прав, а исключительно тем, что в ходе обследования, проведенного в соответствии с медицинскими правилами и стандартами, такое заболевание не выявлено. Медицинские способы диагностики недопустимо подменять правовыми принципами.

Соотношение медицинских и немедицинских аспектов психиатрической деятельности, на наш взгляд, вполне корректно «выстроено по ранжиру» в ст. 21 Закона о психиатрической помощи. В ней сказано, что врач-психиатр в профессиональной деятельности руководствуется «медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом». Психиатрическая помощь, несомненно, должна оказываться при соблюдении прав и законных интересов пациента. Однако центральным («стержневое») в психиатрии, как и в медицине вообще, выступает все же своевременное обеспечение больного медицинской помощью, показанной по состоянию здоровья. Все прочее носит производный и вспомогательный характер.

7. Презумпция психического здоровья в психиатрии закономерно ставит вопрос о необходимости провозглашения «презумпции здоровья» в других областях медицины. Соматические заболевания тоже могут быть юридически релевантны. С ними связаны профессиональные и иные ограничения и запреты. Ряд соматических расстройств, например опасных для здоровья и жизни больного и окружающих его лиц, может потребовать применения недобровольных медицинских мер.

Поэтому «презумпцию здоровья» необходимо либо последовательно выдвигать на роль общемедицинского принципа, либо объяснять, почему такого рода презумпция имеет право на существование исключительно в психиатрии. Попутно заметим, что перенесение акцента на исключительность последней сыграло бы на руку носителям антипсихиатрических настроений, утверждающим, будто психиатрия вообще не является медицинской дисциплиной, а ее истинное предназначение состоит в репрессивном подавлении инакомыслия и инакодействия.

8. Презумпция невиновности тесно взаимосвязана с правом обвиняемого на защиту. Оба этих правовых принципа органично дополняют друг друга. Отсюда напрашивается вывод, что презумпция психического здоровья обусловливает необходимость юридически артикулированного формулирования «права на защиту от психиатрического диагноза» (право лица, вовлекаемого в процесс оказания ему психиатрической помощи, противиться постановке такого диагноза всеми дозволенными законом способами).

В связи с этим обращает на себя внимание то, что любое заимствование психиатрией юридических средств из арсенала уголовного процесса способствует стигматизации лиц, нуждающихся в психиатрической помощи [11—16]. Если презумпция психического здоровья почти неизбежно оказывается выкроенной по лекалам презумпции невиновности, а «защита от психиатрического диагноза» сильно напоминает защиту от обвинения в преступлении, то и сам психиатрический диагноз невольно превращается в некий аналог обвинительного приговора, позорящего человека и унижающего его достоинство. В этом аспекте презумпция психического здоровья будет играть негативную роль, поскольку закладывает в основу взаимоотношения врача и пациента искусственный и контрпродуктивный антагонизм (по «образу и подобию» взаимоотношений между обвиняемым и обвинителем).

Сторонники концепции презумпции психического здоровья отмечают, что впервые она была легализована в Англии в 1843 г. в связи с уголовным преследованием Даниэля Мак-Натена (M’Naghten)^​7​᠎ — больного с бредом преследования, обвинявшегося в убийстве. Рассматривая это дело, суд сформулировал правило, по которому «каждый человек презюмируется психически здоровым и владеющим в достаточной степени рассудком, чтобы быть ответственным за свое преступление, пока противоположное не будет удовлетворительно доказано» [3]. Однако в деле Мак-Натена была провозглашена не «презумпция психического здоровья», а «презумпция вменяемости». Что далеко не одно и то же.

Во-первых, психическое здоровье является медицинским понятием, в то время как вменяемость и ее критерии — категории юридические. Во-вторых, презумпция вменяемости вступает в противоречие с презумпцией невиновности. В Англии и ряде штатов США при признании обвиняемого невменяемым выносится специальный вердикт: «невиновен ввиду невменяемости» (non guilty by reason of insanity). В некоторых штатах выносится вердикт, признающий виновным даже невменяемого субъекта: «виновен, но психически болен» (guilty but mentally ill)^​8​᠎. В странах с англо-саксонской системой права невменяемость рассматривается как одно из средств защиты от обвинения (insanity defense — защита ссылкой на невменяемость). Причем бремя доказывания невменяемости возлагается на самого подсудимого [17—20]. Эти своеобразные правила способны заметно снизить привлекательность презумпции вменяемости в глазах тех, кто придерживается принципов романо-германского права^​9​᠎, где невменяемость считается объективным обстоятельством, подлежащим установлению независимо от воли и желания обвиняемого, и невменяемый ни при каких условиях не может быть признан виновным.

К сожалению, ограниченный объем журнальной статьи не позволяет продолжить перечень затронутых вопросов, а те, на которые удалось обратить внимание, пришлось излагать предельно кратко. Однако сказанного достаточно, чтобы сформулировать определенные выводы.

Мы не ставили целью доказать, будто презумпция психического здоровья вообще не имеет права на жизнь, а лишь пытались показать, что это право нуждается в обосновании, которого пока нет. Презумпция психического здоровья привлекательно выглядит, но этого мало, чтобы выдвигать ее на роль одного из фундаментальных принципов современной психиатрии. Аналогичный юридический принцип презумпции невиновности отлично зарекомендовал себя в уголовном судопроизводстве, однако уголовный процесс по сути далек от психиатрической деятельности и заметно отличается от нее. Над разработкой категории презумпции невиновности в свое время упорно трудились и остро дискутировали многие правоведы. Результаты их кропотливой работы, закрепленные в законодательстве всех цивилизованных государств, получили всеобщее признание. В отношении принципа презумпции психического здоровья подобная работа проделана не была. По нашему мнению, ее сторонникам еще только предстоит сделать как минимум следующее:

— доказать, что принцип презумпции психического здоровья действительно необходим для защиты прав и законных интересов граждан и не может быть заменен другими, уже действующими юридическими принципами, правилами и нормами;

— раскрыть содержание этого принципа, очертить сферу его применения, обозначить его конкретные правовые следствия и механизмы их реализации;

— обязательно рассмотреть и решить вопрос о том, распространяется ли «презумпция здоровья» на другие отрасли медицины.

Кроме того, следует проанализировать возможные негативные моменты, о которых сказано выше. Все это надлежит сделать тем, кто причисляет себя к активным поборникам презумпции психического здоровья, «обязанность доказывания» ложится на них. Пока же утверждение, что презумпция психического здоровья является действующим принципом отечественной психиатрии, на наш взгляд, приходится признать преждевременным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.