Головокружение относится к наиболее распространенным симптомам в неврологической и общей врачебной практике и возникает вследствие повреждения вестибулярной системы на любом уровне [1—5]. Чаще всего его причиной является повреждение периферического отдела вестибулярного анализатора — лабиринта внутреннего уха и вестибулярного нерва. Патология сопровождается развитием нистагма, нарушением равновесия и вегетативными реакциями. Отоневрологическое обследование позволяет выявить признаки вестибулярной дисфункции более чем у 80% пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью без жалоб на нарушение равновесия и головокружение [6—8]. Современные инструментальные методы исследования вестибулярного анализатора позволяют определить его уровень и возможные причины. Результаты классической калорической и вращательной проб у многих пациентов с жалобами на вестибулярные расстройства оказываются в пределах нормы [9—11]. Поиск эффективных методов инструментальной оценки состояния вестибулярной системы представляется весьма актуальным.
Исследование вызванных вестибулярных миогенных потенциалов (ВВМП) применяется для изучения вестибулоспинального рефлекса и является объективным методом оценки состояния вестибулярного нерва, недоступного для исследования другими инструментальными методами. В основе метода лежит уникальная способность части преддверия лабиринта воспринимать звуковые раздражители и посредством сложной рефлекторной дуги вызывать непроизвольное сокращение грудиноключично-сосцевидной мышцы [12—17]. Рефлекторная дуга ВВМП — мультинейрональная, с большим количеством синаптических связей, включает сферический мешочек, вестибулярный нерв, вестибулярное ядро, медиальный вестибулоспинальный тракт, добавочное ядро, XI черепной нерв и грудиноключично-сосцевидную мышцу. Изменения ВВМП могут быть вызваны нарушениями на любом участке данного пути. Обязательным условием для формирования ВВМП является беспрепятственное проведение звука через среднее ухо к внутреннему.
По данным разных авторов, при связанных с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора заболеваниях нарушения ВВМП проявляются уменьшением амплитуды комплекса P1—N2 вплоть до полного исчезновения, а при заболеваниях его центральной части — увеличением латентных периодов (ЛП) комплексов P1 и N2 [12, 18—20]. Исследование ВВМП является объективным методом оценки состояния сферического мешочка, вестибулярного нерва, в том числе недоступной для исследования другими клиническими методами части [21].
Цель исследования — изучение параметров ВВМП у пациентов с различными типами головокружения.
Материал и методы
В исследование были включены 77 больных, 35 мужчин и 42 женщины, в возрасте 43,7±12,5 года, которые были разделены на три группы. Дифференциальную диагностику периферического и центрального головокружения осуществляли с помощью разработанной нами методики нейровестибулярного тестирования Алгоритм [22]. 1-ю группу составили 40 пациентов с клиническим поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, 2-ю — 21 пациент с поражением центральных отделов вестибулярного анализатора, 3-ю — 16 пациентов с постуральной неустойчивостью (табл. 1).
С помощью метода поверхностной электромиографии мы регистрировали активность грудиноключично-сосцевидной мышцы, возникавшую в ответ на ипсилатеральную звуковую стимуляцию уха тональными импульсами 500 Гц длительностью 0,1 мс, интенсивностью 100 Д.Б. Активный электрод располагался в верхней части грудиноключично-сосцевидной мышцы, референтный — на мышце в области латерального края верхней части грудины, заземляющий — на лбу. В результате усреднения мышечных ответов формировался ВВМП. Исследование проводили с помощью многофункциональной 40-канальной системы для клинических нейрофизиологических исследований Viking Quest («Nicolet Biomedical», США). Протокол обследования включал оценку ЛП P1 и N2, амплитуды пиков P1—N2, а также процентное соотношение вестибулярной асимметрии (ВА) пиков амплитуд P1—N2 и латентностей Р1, которые рассчитывались по следующим формулам:
Процентное соотношение ВА по амплитуде=100 (%)·(Amp[P1-N2 слева]–Amp[P1-N2 справа])/(Amp[Amp[P1-N2 слева]+Amp[P1-N2 справа]
Процентное соотношение ВА по латентности Р1 (% асимметрии вестибулоспинального проведения): 100 (%)·(Lat[P1 слева]–Lat[P1 справа]/(Lat[P1 слева]+Lat[P1 справа],
где Amp — амплитуда пиков, Lat — латентность.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica, версия 12.0. Использовали методы математической статистики: расчет оценок числовых характеристик случайных величин (среднее значение, медиана, стандартное отклонение, доверительный интервал), методы проверки статистических гипотез и оценки связи для определения достоверности различий средних величин. Пороговый уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Данные репрезентативной выборки представляли средним (М) и стандартным (σ) отклонением. Распределения всех показателей хотя бы в одной из групп отличались от нормального закона, об этом свидетельствовали результаты тестов Шапиро—Уилка. Количественные признаки, не подчинявшиеся закону нормального распределения, описывали медианой (Me) и квартилями [Q1; Q3]. Для сравнения групп использовали критерий Краскела—Уоллиса.
Результаты
Результаты параметрического дисперсионного анализа демонстрируют отсутствие статистически значимых различий показателей ВВМП у пациентов с разными видами нарушений равновесия (табл. 2).
Так, в 1-й группе было выявлено значимое увеличение ЛП Р1 по сравнению с контролем (p<0,005). Кроме того, обнаружено статистически значимое (р=0,0007) увеличение коэффициента асимметрии ЛП Р1, что указывает на замедление вестибулоспинального проведения с одной стороны и является объективным свидетельством одностороннего нарушения функционирования периферического отдела вестибулярного анализатора (см. табл. 2).
При анализе показателей ВВМП у пациентов 2-й группы выявлялась тенденция к увеличению ЛП N2 по сравнению с контролем, а также достоверное снижение амплитуды P1—N2 с двух сторон (p<0,005) без значимых изменений коэффициента асимметрии (см. табл. 2). По нашему мнению и данным литературы [14, 23, 24], это с высокой долей вероятности свидетельствует о двустороннем нарушении функции центрального отдела вестибулярного анализатора.
Анализ показателей ВВМП у пациентов 3-й группы не выявил достоверных различий латентности P1 и N2 по сравнению с контролем (см. табл. 2). Однако во всех трех группах было обнаружено достоверное снижение амплитуды ответа ВВМП ниже предела нормального значения амплитуды P1-N2 (p<0,005), которое составляет менее 70 мкВ для лиц молодого возраста. Это, вероятно, указывает на повышенную чувствительность периферического отдела вестибулярного анализатора к шуму у пациентов как с вестибулярным головокружением периферического и центрального генеза, так и постуральной неустойчивостью.
Обсуждение
Диагностические возможности метода регистрации ВВМП изучаются с 1964 г., однако до сих пор не определены четкие показания для его применения, а единый протокол проведения исследования не утвержден и находится в разработке [21, 25—27]. Количество публикаций по применению ВВМП при различных заболеваниях вестибулярной системы в последние годы стремительно растет. Было показано [28, 29], что снижение амплитуды ВВМП на стороне пораженного уха является характерным признаком поражения периферического отдела вестибулярного анализатора и наблюдается, в частности, при болезни Меньера. Имеются публикации, посвященные исследованию ВВМП при поражениях ЦНС. Так, было показано [12, 23, 30—33] снижение амплитуды потенциалов и увеличение ЛП Р1—N1 у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом, рассеянным склерозом, стволовым инсультом. Изменения параметров ВВМП выявлялись у пациентов с мигренью.
Результаты нашего исследования показывают, что у пациентов с головокружением как периферического, так и центрального генеза выявляется увеличение ЛП Р1, что свидетельствует о возможном нарушении формирования вестибулоспинального рефлекса и может быть следствием поражения внутреннего уха, вестибулярного нерва и ствола головного мозга на разных уровнях. По нашему мнению, важное диагностическое значение имеет показатель асимметрии амплитуд ВВМП, в частности его 2-кратное повышение и более, или снижение амплитуды менее 70 мкВ для пациентов молодого возраста. В первом случае это является достоверным свидетельством дегисценции (расщелина) верхнего полукружного канала или может отражать гипервозбудимость волосковых клеток лабиринта, а во втором — последствием травмы вестибулярной системы, демиелинизации или приема гентамицина.
Таким образом, исследование ВВМП является перспективным методом диагностики патологии вестибулярной системы и требует дальнейшего изучения и уточнения нормативных показателей регистрируемых параметров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: avamelin@mail.ru