Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за последнее десятилетие имеет стойкую тенденцию к снижению [1], однако, несмотря на благоприятную эпидемиологическую ситуацию, происходит увеличение удельного веса скрытых поздних и неуточненных форм заболевания, приводящих к специфическому воспалительному поражению нервной системы [2, 3]. Анализ данных статистической отчетности показал рост числа вновь зарегистрированных случаев заболевания нейросифилисом (НС) в Российской Федерации за период 1999—2009 гг. со 144 до 872 случаев в год [4]. Развитие Н.С. происходит у больных, не получивших терапию в полном объеме, или лиц, не лечившихся по поводу сифилиса. Лечение сифилиса дюрантными препаратами пенициллина в период эпидемии 90-х годов прошлого века не обеспечивало проникновение антибиотика в ЦСЖ [5, 6]. В связи с этим, а также с учетом примерных сроков развития клинически значимых форм НС от 2—15 лет при менинговаскулярном сифилисе и до 10—20 лет при прогрессивном параличе и спинной сухотке в ближайшие годы ожидается рост заболеваемости поздним и ранним НС (РНС).

При развитии РНС первично поражаются оболочки и сосуды мозга, а нервная ткань вовлекается в процесс воспаления вторично. Клиническая картина РНС разнообразна, симптомы заболевания у разных пациентов могут существенно различаться. Выделяют следующие клинические формы РНС: бессимптомный (скрытый) сифилитический менингит, базальный менингит (менингоневритическая форма), острый генерализованный сифилитический менингит, сифилитическая гидроцефалия, ранний менинговаскулярный сифилис, сифилитический менингомиелит, сифилитические невриты, полиневриты, поражение уха и глаза.

В период с 2000 по 2015 г. заболеваемость НС в Иркутске и Иркутской области неуклонно увеличивалась. Так, в 2000 г. в регионе не было зарегистрировано ни одного случая НС, а в 2015 г. состояли на учете 194 пациента с таким диагнозом, причем преобладают формы РНС. Всего за анализируемый промежуток времени было выявлено 943 случая НС, из которых 643 — случаи РНС, 300 — позднего НС [7].

Распространение ВИЧ-инфекции привело к тому, что в практике дерматовенерологов, неврологов, ЛОР-врачей и окулистов происходит неуклонный рост числа пациентов с одновременным сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции. В литературе имеются лишь единичные описания случаев сочетания НС и ВИЧ-инфекции, а тактика ведения таких пациентов не разработана.

Цель исследования — изучение и сравнительный анализ частоты вариантов и типов клинического течения разных форм РНС у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Основную группу составили 62 пациента с сочетанием РНС и ВИЧ-инфекции, группу сравнения — 62 пациента с РНС без ВИЧ-инфекции, которые находились на стационарном лечении в Иркутском областном кожно-венерологическом диспансере (ИОКВД) в период с 2000 по 2016 г. В основной группе 32 пациента к моменту поступления в ИОКВД состояли на учете в СПИД-центре и сообщили о наличии ВИЧ-инфекции и свой эпидемиологический номер при сборе анамнеза, а 30 пациентов включали в группу после получения положительного результата иммунного блоттинга после скрининга в ИОКВД. Обследование включало осмотр дерматовенерологом, неврологический осмотр, серологическое исследование крови и ЦСЖ. Все пациенты находились в стационарном отделении ИОКВД под наблюдением невролога на протяжении 20 дней с момента поступления. Осмотр неврологом проводился ежедневно, нейропсихологическое тестирование — в день поступления и в день выписки. Затем пациентов переводили на амбулаторное наблюдение с осмотром неврологом и контролем санации ЦСЖ 1 раз в 6 мес в течение 3 лет. При сохранении патологических изменений ЦСЖ (с учетом нетрепонемных тестов) проводили лечение в стационаре с ежедневным осмотром неврологом. Больных снимали с учета при стойкой нормализации состава ЦСЖ.

Для подтверждения диагноза НС учитывали следующие показатели ЦСЖ: цитоз, содержание белка, результаты иммуноферментного анализа, реакция микропреципитации (РМП), реакция пассивной гемагглютинации [8]. Кратковременную слухоречевую память оценивали по 10-балльной шкале по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток. Для оценки интенсивности боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).

Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Количественные признаки проверяли на нормальность распределения с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. В тех случаях, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические методы статистики. Описание количественных признаков при нормальном распределении в группах сравнения представлено в виде М±m, где М — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных значений. Различия считали статистически значимыми при р<0,005.

Диагноз бессимптомного РНС устанавливали в случае, если по данным неврологического осмотра у больных отсутствовали признаки поражения ЦНС, но в ЦСЖ определялись характерные изменения. Бессимптомный сифилитический менингит диагностирован у 46,8% пациентов основной группы и у 80,7% — группы сравнения (р<0,001) (табл. 1).

Базальный менингит характеризовался сочетанием менингита и поражения III, V, VI, и VIII пар черепных нервов. Базальный менингит выявлен у 24,2% больных основной группы и у 4,9% — группы сравнения (р<0,01). У 93,3% больных основной группы имелся положительный синдром Аргайла—Робертсона, в группе сравнения он отсутствовал.

Сифилитическая гидроцефалия, возникающая при ограниченном воспалении мозговых оболочек и являющаяся причиной острой гидроцефалии, отсутствовала в основной группе и наблюдалась только в группе сравнения. Пациенты предъявляли жалобы на упорную головную боль (8±2 балла по ВАШ). Давление ЦСЖ было высоким, но после проведения люмбальной пункции состояние пациентов значительно улучшалось. Через 2 ч пациенты оценили интенсивность головной боли на 2 балла по ВАШ, а на следующий день отметили полное ее исчезновение. Специфическая антибиотикотерапия подавляла процесс воспаления, предупреждая повторное развитие гидроцефалического синдрома.

Ранний менинговаскулярный сифилис встречался в основной группе более чем в 2 раза чаще (8,1 и 3,2% соответственно; p>0,05). Особенностей вовлечения какого-либо из бассейнов кровоснабжения головного мозга выявлено не было. У пациентов основной группы неврологический дефицит (бульбарный паралич, дизартрия, выраженный гемипарез и гемигипестезия, выраженный вестибуло-атактический синдром) был более выраженный, чем в группе сравнения (легкий гемипарез и гемигипестезия).

Сифилитические моно- и полинейропатии одинаково часто встречались как в основной, так и в группе сравнения (1,6 и 1,6% соответственно). Сифилитический менингомиелит встречался у 3,2% пациентов в основной группе и у 1,6% — в группе сравнения (р>0,05). Сифилитическое поражение в виде ирита, иридоциклита, увеита и хориоретинита глаза встречалось в 1,6% случаев, а изолированный ретробульбарный неврит — в 6,4% случаев только в группе сравнения; это позволяет предположить у этих пациентов уязвимость и раннее вовлечение в воспалительный процесс зрительных нервов. От момента заражения до появления первых признаков поражения зрительного нерва проходило не более полугода.

У пациентов обеих групп со сходными клиническими формами РНС имелись различия по степени его выраженности, в темпах накопления неврологического дефицита и скорости регресса неврологической симптоматики при проведении специфической терапии. На основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациентов при поступлении, анализа динамики неврологических симптомов на фоне лечения и изменений серологических показателей крови были выявлены следующие варианты течения РНС (табл. 2).

1. Регредиентное течение. На момент окончания курса антибиотикотерапии приобретенная неврологическая симптоматика полностью регрессировала, титр РМП крови снижался или полностью отсутствовал. Наиболее прогностически благоприятный тип течения.

2. Стационарное течение. Неврологический дефицит на фоне лечения не претерпевает изменений или регрессирует незначительно. Титры РМП периферической крови также не претерпевают изменений на протяжении курса терапии.

3. Медленнопрогредиентное течение. Клиническая картина РНС на момент госпитализации имела стертую симптоматику, на фоне лечения и в процессе динамического наблюдения появлялись новые симптомы заболевания. Выявленные нарушения захватывали в основном сферу гнозиса и праксиса, а двигательные и чувствительные нарушения, а также поражения черепных нервов незначительны. Титры РМП периферической крови не претерпевали изменений или их динамика носила ремиттирующий характер.

4. Быстропрогредиентное течение характеризуется быстрым нарастанием неврологического дефицита и его устойчивостью к лечению. На фоне терапии титры РМП возрастали или оставались на прежнем уровне.

Для пациентов с бессимптомным сифилитическим менингитом основной группы было характерно равномерное распределение случаев регредиентного и стационарного течения заболевания. В группе сравнения преобладало регредиентное течение. При остром генерализованном сифилитическом менингите в основной группе встречалось только медленнопрогредиентное течение, а в группе сравнения — только регредиентное. При базальном менингите у большинства больных основной группы наблюдалось медленнопрогредиентное течение, только в 2 случаях отмечалось стационарное течение и в одном — быстропрогредиентное. В группе сравнения все 3 случая имели регредиентное течение. При раннем менинговаскулярном сифилисе в основной группе отмечалось только стационарное течение, а в группе сравнения у одного больного отмечалось регредиентное течение, еще у одного — стационарное. При сифилитических невритах и полиневритах, сифилитическом поражении уха и глаза, сифилитическом менингомиелите единичные случаи в группе сравнения имели только регредиентное течение, а в основной — медленнопрогредиентное и стационарное.

Регредиентное течение почти в 4 раза чаще встречалось в группе сравнения (р<0,001), а стационарное течение — почти в 9 раз чаще в основной группе (р<0,001) (табл. 3).

НС с выраженным и часто необратимым неврологическим дефицитом (базальный менингит, генерализованный сифилитический менингит, ранний менинговаскулярный сифилис) имелся у 53,2% больных основной группы и у 19,3% — группы сравнения (в 2,76 раза реже; p<0,001). В основной группе наиболее часто встречались стационарное течение заболевания без регресса неврологической симптоматики на фоне специфической терапии (41,9%) и медленнопрогредиентное течение с постепенным поражением нервной системы и накоплением неврологического дефицита (32,3%). Единственный случай быстропрогредиентного течения был обусловлен наличием у пациента сифилитических абсцессов в обеих гемисферах головного мозга. У 95,2% больных группы сравнения наблюдалось регредиентное течение заболевания с полным регрессом неврологической симптоматики к окончанию курса антибиотикотерапии. В то же время у 75,8% больных основной группы течение было неблагоприятным.

Во всех случаях базального менингита в группе сравнения к концу курса специфического лечения наступил полный регресс неврологической симптоматики. Первыми регрессировали когнитивные нарушения, достоверно увеличивалось число запоминаемых слов (на 23%; p<0,05), уменьшалось количество необходимых для запоминания предъявлений (на 15%; p<0,05), улучшался оптико-пространственный гнозис (на 11%; p<0,05). На 20-й день терапии улучшалась вибрационная чувствительность, увеличивался объем движения глазных яблок, регрессировал птоз верхнего века. У 12 (80%) больных основной группы к концу курса специфической терапии регресс неврологической симптоматики и когнитивных нарушений не наступил. У 2 (13,3%) больных было выявлено незначительное улучшение когнитивных функций. В одном (6,7%) случае состояние ухудшилось.

Таким образом, развитие у больных РНС в сочетании с ВИЧ-инфекцией более тяжелых и неблагоприятных форм и вариантов течения заболевания объясняется в первую очередь сочетанием двух инфекций, обусловливающим низкую эффективность антибиотикотерапии, формирование стойкого неврологического дефекта. Неуклонный рост числа случаев сочетания сифилиса и ВИЧ-инфекции, наличие тяжелых клинических форм НС и низкая эффективность его терапии делают необходимым совершенствование тактики диагностики и лечения НС у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kostina.ulyana2015@yandex.ru