Одностороннее пространственное невнимание (пространственное игнорирование, или «неглект») — неспособность дать отчет, отреагировать или определить местонахождение стимула на стороне, противоположной поражению, когда ее нельзя отнести только к сенсорным или моторным нарушениям [1]. Этот феномен привлекает к себе интерес как эмпирически обоснованная модель, позволяющая исследовать морфофункциональную латерализацию головного мозга в механизмах пространственного познания и восстановления нарушенных пространственных функций [2—7]. Пространственное невнимание может быть связано с разными сенсорными модальностями, психомоторикой, разными секторами и расстояниями пространства, телесным, объектным и фоновым пространством, а также демонстрировать в этом двойную диссоциацию, указывая на различную локализацию мозговых механизмов пространственных нарушений внимания [3, 8—11]. При легкой степени выраженности пространственное невнимание проявляется не полным игнорированием одной стороны пространства, а лишь смещением фокуса внимания в одну сторону. В клинике явления невнимания имеют особое диагностическое значение на ранних этапах лечебно-восстановительного процесса.

Комплексная диагностика с помощью электрофизиологических и нейровизуализационных методов позволяет объективизировать наличие и латерализацию поражения и его морфофункциональную структуру. При этом использование нейропсихологического метода дает возможность установить наличие, характер и степень выраженности пространственного невнимания, его соотношение с другими расстройствами познавательной деятельности и динамику в процессе лечения.

У праворуких феномен невнимания преимущественно возникает при поражении теменных и теменно-затылочных отделов правого полушария [3, 9—13], в этом случае фокус внимания смещается в сторону, подконтрольную непораженному полушарию. Исключение составляют относительно изолированные фокальные поражения как правых, так и левых пульвинарных ядер таламуса, которые также могут приводить к выраженному невниманию [12, 13]. При этом выявляется повреждение как серого вещества, так и проводящих путей, соединяющих лобные, теменные и височные области коры больших полушарий [6, 14, 15]. У здоровых также отмечаются легкие проявления пространственного невнимания («псевдонеглект») в виде смещения фокуса внимания в одну сторону — обычно влево (например, при делении пополам прямого отрезка) [3, 16]. Малоизученными остаются эффекты смещения фокуса внимания у больных с психическими расстройствами [17—19], хотя наблюдаемые, например, при расстройствах шизофренического спектра нарушения структуры головного мозга и аномальные паттерны его функциональной асимметрии [20] делают проявления пространственного невнимания ожидаемыми. Кроме того, феномен одностороннего невнимания недостаточно изучен с учетом возможного влияния таких факторов, как возраст, пол, образование, особенности клинической картины заболевания, и используемого метода исследования.

Цель настоящего исследования — изучение феномена одностороннего зрительно-пространственного невнимания в норме и при патологии головного мозга различного генеза с помощью авторской модификации цифровой корректурной пробы (МЦКП), которая зарекомендовала себя как чувствительная к проявлениям неглекта. Анализ материала проводился с учетом возраста обследуемых.

В исследование был включен 431 человек, составившие нормативную и клиническую выборки. Вся выборка была разделена на три возрастные когорты: 18 лет — 34 года, 35 лет — 44 года и старше 45 лет.

В нормативную выборку вошли 240 практически здоровых лиц: 142 мужчины и 98 женщин в возрасте от 17 до 83 лет (M=41,3, σ=16,69, µ=40 лет), левшей было 8 (3%).

Клиническую выборку составили две группы больных с психическими и неврологическими заболеваниями разного генеза.

1-я группа — 88 человек (60 мужчин и 28 женщин, в возрасте от 19 до 67 лет, M=33,1, σ=13,43, µ=29,5 года) с диагнозами расстройств шизофренического спектра (согласно МКБ-10: параноидная шизофрения (F20.0) — 37 человек, простая шизофрения (F20.6) — 17, шизоаффективное расстройство (F25) — 12, шизотипическое расстройство (F21) — 18 и шизоидное расстройство личности (F60.1) — 4. Левшей было 7 (7,9%).

Во 2-ю группу включали больных с когнитивными расстройствами легкой и умеренной степеней (F06.7 и F07.8 соответственно) вследствие клинически и аппаратурно подтвержденных органических заболеваний головного мозга разной этиологии. В эту группу вошли 68 человек (42 мужчины и 26 женщин, в возрасте от 18 до 72 лет, M=41,3, σ=12,52, µ=44 года): с последствиями черепно-мозговых травм (F06.70 и F07.80) — 23 человека, эпилепсией (F06.72 и F07.82) — 14, сосудистыми поражениями (F06.71 и F07.81) — 13, алкогольной энцефалопатией (F10.74) — 9 и смешанной органической патологией головного мозга (F06.78 и F07.88) — 9. Левшей было 4 (3,4%). В 21 случае были диагностированы преимущественно левополушарные поражения, в 14 — правополушарные; в остальных — двусторонние. У 8 больных имелись относительно изолированные очаги поражения головного мозга. У 15 — смешанная локализация поражения, включавшая подкорковые структуры. При этом чаще всего отмечалась височная патология — левополушарная (17) или двусторонняя (18), двусторонняя лобная (16), стволовая (13), реже — теменная правополушарная (9), затылочная (4 слева и 5 справа), медиобазальная (5) и двусторонняя мозжечковая (2). При смешанной локализации чаще других сочетались височные и лобные, а также височные и теменные поражения.

Как указывалось выше, основной методикой исследования явилась проба МЦКП. За ее основу была взята цифровая корректурная проба [21]. В ней буквенные стимулы таблицы

Таким образом, в настоящем исследовании был применен вариант МЦКП, позволяющий оценивать общее время выполнения (Т), время выполнения первой (T₁) и второй (T₂) половины пробы, коэффициент утомления/обучаемости — КУ=(T₁/T₂), число ошибок в правой (R) и левой (L) половинах зрительного поля и коэффициент асимметрии — КА=(R—L)/80. Общее число подлежащих вычеркиванию цифр с каждой стороны корректурного поля равно 80. Введение этой величины в формулу КА делает его относительным и сопоставимым с аналогичными показателями; КА принимает значения в пределах ±1, положительный указывает на смещение фокуса внимания влево, отрицательный — вправо; для удобства восприятия он выражается в промилле.

Статистическую обработку данных проводили с учетом относительно небольшого количества обследуемых в клинических группах и отличия распределения значений от нормального. Для сравнения уровней признака в двух выборках использовали критерий U Манна—Уитни, частоты признака — точный критерий Фишера. Для выявления статистической связи двух величин применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена r_s. Для характеристики центральных тенденций в выборках вычисляли среднее арифметическое M (с оценкой стандартной ошибки SE), медиану µ и стандартное отклонение σ. Выделяли также максимальные (max) и минимальные (min) значения показателей. Принятый уровень статистической значимости α=0,05.

В нормативной выборке средний КА во всех возрастных группах был положительным за счет преобладания случаев смещения фокуса влево и большей величины этого смещения (табл. 1). Так, фокус внимания был смещен влево у 77 человек, вправо у 69, симметрия наблюдалась у 24, у остальных 70 пациентов ошибок не было.

Отдельные сравнения между собой нормативных подгрупп с левым и правым смещением фокуса внимания показали высокую значимость различий между ними по коэффициентам асимметрии (p<0,001). Кроме того, внутри каждой из этих подгрупп различия между право- и левосторонними ошибками также были значимыми (p<0,001).

При этом с возрастом тенденция к смещению фокуса внимания становится менее выраженной, что происходит за счет неуклонного роста числа ошибок слева (рис. 1).

В клинических группах (табл. 2)

В отличие от нормативной выборки средние КА в обеих клинических группах были отрицательными (см. табл. 2), хотя значимых различий по величине КА между клиническими группами и нормой выявлено не было. Однако выборка, включавшая больных с расстройствами шизофренического спектра, отличалась от нормы по частоте случаев отрицательного КА (42% против 27,5% соответственно, р=0,024). При этом КА закономерно снижался с возрастом, как и в норме, и тоже за счет увеличения числа ошибок в левой половине поля при отсутствии роста количества ошибок справа. Однако этот возрастной эффект обнаружился при сравнении 1-й («молодая») когорты со 2-й («средневозрастная»), а не 3-й («пожилая»), как в норме (р=0,015). Кроме того, возрастная тенденция проявилась увеличением общего показателя ошибок произвольного внимания, но при сравнении «молодого» возраста со «средним» (р=0,014), а не «пожилым», как у здоровых.

Косвенный контроль фактора медикаментозного лечения при расстройствах шизофренического спектра показал несущественность влияния приема нейролептиков на асимметрию ошибок, так как коэффициент асимметрии не обнаружил значимых корреляций с теми факторами болезни, которые были сопряжены с приемом нейролептиков: группой инвалидности, обострением и хроническим течением заболевания. С первым из них слабо и положительно коррелировали только показатели снижения скорости и коэффициент утомления (T₁, T₂ и КУ; 0,299≤r_s≤0,337, p≤0,05), а со вторым и третьим — показатели общей суммы (R+L) и количества левосторонних ошибок (L) (соответственно r_s=0,280 и 0,304, p≤0,05).

В группе органических заболеваний головного мозга не было значимых различий по величине КА ни между разными возрастными когортами, ни между подгруппами с право- и левополушарными поражениями, хотя последние и демонстрировали противоположные знаки коэффициента асимметрии (табл. 3).

Полученные в нормативной выборке результаты отражают известную тенденцию к отклонению фокуса пространственного внимания влево у здоровых правшей вследствие доминирующей роли правого полушария в обработке пространственно распределенных стимулов [4, 7, 8, 24]. При этом, как и в исследованиях псевдонеглекта другими тестами [25], наша нормативная выборка оказалась неоднородной, так как в ней были выделены подгруппы с прямо противоположной асимметрией ошибок, а также отсутствием асимметрии или ошибок вообще. Значимые различия по КА и количеству односторонних ошибок, выявленные в норме между подгруппами со смещением фокуса влево и вправо, отражают, вероятно, не случайные флюктуации, а закономерные латеральные эффекты организации зрительно-пространственных внимания и перцепции, а также интенции и психомоторных функций (либо взаимодействие обоих компонентов этих пар), которые могут быть обусловлены индивидуальными различиями в профилях межполушарной асимметрии (преобладание право- или левополушарной доминантности не только по руке, но и глазу) [24], а также различиями когнитивных функций и стратегий выполнения заданий. Аналогичные результаты и объяснения были получены при исследовании псевдонеглекта у здоровых с использованием известного теста деления отрезка пополам [26, 27].

Кроме того, выявленная в норме возрастная тенденция к снижению абсолютной величины КА на фоне достоверного роста их общего числа у пожилых отражает влияние биологических факторов старения на как общее снижение функций внимания, так и на выраженность межполушарной асимметрии [28]. Направленность асимметрии внимания с возрастом существенно не меняется, но выявить ее становится труднее из-за нечеткости и «стертости» феномена [3, 29]. Н.Н. Брагина и Т.А. Доброхотова [3] на основании собственных исследований утверждают, что динамику функциональных асимметрий головного мозга в позднем онтогенезе человека отличает нивелирование асимметрии при наибольшей ее выраженности у психически здорового взрослого.

Эти эффекты были зафиксированы в нашем исследовании также и в выборке больных с расстройствами шизофренического спектра, где возрастная нивелировка асимметрии зрительно-пространственного внимания проявилась между двумя возрастными когортами. При этом она наблюдалась не в позднем, как в норме, а уже среднем возрасте, что, возможно, отражает специфику нашей клинической выборки (более молодая, чем нормативная) или влияние клинико-биологических факторов на функциональную асимметрию мозга. Однако у больных с органическими заболеваниями головного мозга выявить возрастные изменения асимметрии мозга не удалось, очевидно, вследствие более сильных эффектов мозгового повреждения, перекрывающих влияние физиологического старения мозга. Этот же фактор мы рассматриваем в качестве основной причины слабой выраженности половых и некоторых когнитивных различий в клинических группах (у здоровых различия по полу и полученному образованию оказались более выраженными).

Инверсия знака КА в группе больных с расстройствами шизофренического спектра вследствие большей, чем в норме, частоты встречаемости его отрицательных значений, может указывать на преимущественный дефицит модулей, более специфичных для правого полушария, в частности зрительно-пространственного внимания при этой нозологии [30]. Большинство исследователей, в том числе M. Ribolsi соавт. [18], также отмечают отсутствие псевдонеглекта при шизофрении и снижение его проявления даже в континууме выраженности шизотипических черт в норме. Этот эффект объясняют [17] снижением или инверсией функциональной асимметрии мозга, связанной с дефицитом правополушарных функций, особенно правой теменной коры при шизофрении. При установленной патологии правого полушария, независимо от объема его поражения, даже в покое расстройства мозговой активности, включая связи систем внимания и психомоторных функций, оказываются более выраженными, чем при левосторонних поражениях [14, 31]. На правополушарные дисфункции при расстройствах шизофренического спектра, помимо факторов нейродегенерации и нейромедиаторных нарушений функционирования головного мозга (связанные с течением болезни), могут влиять и специфические факторы аномального нейроонтогенеза в преморбиде [32]. Известно [3], что среди больных шизофренией чаще отмечаются стертые варианты функциональной асимметрии мозга и даже случаи левшества и амбидекстрии, причем по всем изученным парным органам по сравнению со здоровыми. Однако для проверки высказанных гипотез необходимы дальнейшие более дифференцированные статистические сопоставления различных клинических подгрупп с правым и левым смещением фокуса внимания.

В группе больных с органическими заболеваниями и преимущественно левополушарной патологией чаще отмечалось симметричное распределение ошибок, что согласуется с уже отмеченной закономерностью более быстрой компенсации одностороннего пространственного невнимания при поражениях левого полушария [28, 33]. Вместе с тем отсутствие значимых различий по параметру односторонних ошибок между подгруппами с противоположно латерализованными поражениями могло быть обусловлено неравноценными сравнениями, включавшими множественные сочетания очагов разной локализации. Это усложняет учет компенсаторных влияний сохранных функций того же или противоположного полушария на односторонние нарушения произвольного внимания. В литературе [34] указывается на возможность определенной коррекции эффектов зрительного невнимания в левом зрительном поле при активизации лобно-теменных сетей внимания посредством повышения общей фазовой «бдительности» или включением в действие ипсилатеральной руки и других факторов.

Выявленные на высоком уровне значимости различия по всем трем показателям ошибок (L, R, L+R) зрительно-пространственного внимания между клиническими и нормативной выборками свидетельствуют о высокой дискриминантной валидности сенсибилизированной МЦКП в исследовании нарушений внимания как при эндогенной, так и экзогенно-органической патологии головного мозга.

Полученные в исследовании результаты демонстрируют различные влияния возраста и латерализации поражения на одностороннее зрительно-пространственное невнимание как в норме, так и при наличии патологии, а также отражают его специфику при расстройствах шизофренического спектра и органических заболеваниях головного мозга. Это подтверждает чувствительность МЦКП к разным аспектам зрительно-пространственного внимания и его нарушений, что позволяет рекомендовать стандартизованную в нашем исследовании методику к практическому применению в медицинской психологии, психиатрии, неврологии как портативного, надежного и валидного инструмента нейропсихологической диагностики. Использование МЦКП требует, однако, учета клинических и аппаратурных данных, а также других результатов нейропсихологических тестов. При этом отсутствие асимметрии ошибок в МЦКП еще не означает отсутствия или незначительности латерализованных поражений головного мозга, поскольку одностороннее пространственное игнорирование — это сложный гетерогенный синдром, который может выявляться другими тестами и модулироваться влиянием различных факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ewasser@ev7987spb.edu