На долю самоубийств приходится 1,4% всех смертей в мире, что делает суицид 17-й среди ведущих причин смерти и второй после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) среди смертей, связанных с внешними повреждениями [1]. На риск суицида оказывают влияние многие переменные, такие как пол, этническая принадлежность и многочисленные социокультуральные факторы. К числу наиболее весомых факторов риска относится возраст. В подавляющем большинстве стран опасность совершения самоубийства возрастает после 60 лет, достигая максимума в 85—90 лет [2]. Как и во все другие возрастные периоды, статистические данные о частоте самоубийств всегда остаются ниже реальных показателей, так как учитываются лишь так называемые прямые суициды, исключая, например, ситуации отказа от еды и намеренного несоблюдения предписаний врача [3—5]. Важным представляется тот факт, что, даже при сохранении на прежнем уровне риска самоубийства в старшей возрастной группе, абсолютное их количество увеличится вследствие происходящих демографических изменений. Недавние демографические исследования продемонстрировали, что лица в возрасте от 60 лет и старше являются наиболее быстрорастущим сегментом населения и насчитывают в 2017 г. 962 млн человек, что суммарно составляет около 13% от жителей планеты. Прогнозируемый ежегодный прирост в 3% предполагает, что к 2050 г. на данный возрастной контингент будут приходиться ¼ населения большинства стран, а общее абсолютное число достигнет 2,1 млрд человек [6]. Данная тенденция имеет значимые экономические, связанные с увеличением коэффициента демографической нагрузки на трудоспособное население, и медицинские, к которым следует отнести увеличение суицидальной активности населения, последствия.

В дополнение к прогнозируемому увеличению количества суицидов в связи с большей представленностью пожилых лиц в популяции отмечается также тенденция к нарастанию риска самоубийства в следующих поколениях [7], т. е. новые генерации пожилых людей совершают суициды чаще, чем их бабушки и дедушки в том же возрасте [8].

Складывающееся положение делает актуальным разработку системы вмешательств, направленных на снижение частоты самоубийств среди лиц пожилого возраста [9—13], для чего необходимо улучшение нашего понимания роли социальных, культуральных и клинических факторов, участвующих в формировании данного поведения. Практически всеми исследователями отмечается, что риск летального исхода при суицидальной попытке в позднем возрасте существенно превышает таковой в любые другие возрастные периоды. Так, если в популяции молодых людей соотношение попыток к завершенным суицидам составляет 200:1, в зрелом возрасте — 8—15:1, то среди пожилых не превышает 4:1 [14, 15]. Столь высокий показатель суицидальных попыток в молодом возрасте характерен для тех исследований, методология которых не предполагает использования инструментов, позволяющих исключить несуицидальные формы самоповреждающего поведения, достаточно редко встречаемые в позднем возрасте [16]. Однако даже после соответствующей оптимизации дизайна разница между этими возрастными периодами остается очень значительной. Так, при более низкой, чем в молодом возрасте, вероятности повторения суицидальной попытки у пожилых вероятность летального исхода выше как в случае впервые совершаемой, так и повторной суицидальной попытки [17].

На повышение риска фатального исхода при суицидальной попытке у пожилых влияет достоверно более частое использование ими высоколетальных методов [18, 19]. Данная тенденция прослеживается в странах, различающихся как по этническому составу, так и в отношении культуральных и экономических характеристик.

По данным Y. Koo и соавт. [20], среди пожилых мужчин Австралии, совершивших суицид, наиболее частыми методами было использование огнестрельного оружия и самоповешание. N. Kapusta и соавт. [21], анализируя данные более чем за 30-летний период о самоубийствах в Австрии среди лиц старше 65 лет, сообщают, что самым распространенным способом для обоих полов было самоповешание, а вторым по частоте среди мужчин — использование огнестрельного оружия. Данные о самоубийствах в Турции за 10-летний период, охватывающий конец XX — начало XXI века, также свидетельствуют о том, что наиболее распространенным способом самоубийства среди пожилых лиц обоих полов было самоповешание [22]. Прыжок с высоты является наиболее частым способом самоубийства в некоторых странах Азии (Сингапур, Гонконг), что связывается с проживанием значительной части населения в зданиях высокой этажности [23]. Хорошо известная особенность женщин выбирать менее «брутальные» по сравнению с мужчинами методы самоубийства проявляет себя в старшей возрастной группе тем, что среди часто используемых ими способов ухода из жизни встречаются самоотравления, преимущественно бензодиазепинами, анальгетиками и антидепрессантами [24], а также самоудушение полиэтиленовым пакетом [25—27].

Последние исследования показали, что, кроме пола, на выбор конкретного метода самоубийства могут оказывать влияние и другие факторы. Так, к самоповешанию чаще прибегают пожилые люди, имеющие психическое расстройство, в то время как использование огнестрельного оружия чаще встречается у лиц без психической патологии, с первичной суицидальной попыткой, и в случаях, когда значительную роль играют реактивные факторы [28, 29]. Это подтверждается еще и тем, что в случаях использования огнестрельного оружия значительно реже оставляются предсмертные записки [30]. Также значительную роль, особенно в случаях «реактивных» суицидов, играет сиюминутная доступность средства (например, огнестрельное оружие в ряде стран, пестициды из группы органофосфатов в аграрных регионах, концентрированная уксусная эссенция в свободной продаже, упрощенный отпуск барбитуратов) и представленность того или иного метода в медиа-пространстве (например, «бум» отравлений гелием в Нидерландах после выхода телефильма, описывающего метод как «безболезненный», и удушений пакетом в США после публикации книги «Последний выход» Д. Хамфри).

Вопреки тому, что усредненный показатель ожидаемой продолжительности жизни выше у женщин, большая часть самоубийств в пожилом возрасте совершается мужчинами [18, 29—31]. Гендерное соотношение «поздних» суицидов в развитых западных странах у мужчин и женщин составляет 3:1 соответственно, в то время как в азиатских странах диспропорция хотя и имеет место, однако менее выражена, приближаясь к 2:1 [19]. Среди белых мужчин риск самоубийства растет параллельно возрасту, в то время как у темнокожих в пожилом возрасте отмечается второй (после раннего подросткового возраста) пик суицидальной активности. При этом у женщин обеих рас после менопаузы риск самоубийства даже несколько снижается [7].

Сведения о влиянии уровня образования на риск суицида в позднем возрасте остаются противоречивыми. Так, E. Rubenowitz и соавт. [32] сообщают о более низком уровне образования суицидентов данной возрастной группы, в то время как R. Fernquist [33] говорит об обратной зависимости. Стоит отметить, что противоречивость данных о влиянии образования на суицидальный риск характерна и для других возрастных групп и, вероятно, отражает реально существующие различия оказываемого воздействия в зависимости от конкретной этнической и культуральной среды.

Семейное положение, являясь важной предпосылкой социальной интеграции [31, 34, 35], играет значимую роль при прогнозировании суицидального риска у пожилых. Неженатые мужчины всех возрастных групп имеют более высокий риск суицида, чем находящиеся в браке [35]. В большинстве исследований выявляется более высокий суицидальный риск среди разведенных лиц обоих полов по сравнению с находящимися вне брака по другой причине [35—38]. Однако взаимоотношение развода и суицидального риска представляется сложным. Например, хроническая болезнь одного из супругов как сама по себе, так и в качестве фактора, ухудшающего материальное благополучие семьи и качество жизни партнера, нередко становится причиной разводов. Для подобных ситуаций развод, вероятно, выступает в качестве прокси-фактора суицидального риска. Статус вдовца сопряжен с повышенным риском суицида у мужчин после 50 лет [36]. Вдовцы, особенно в 1-й год после утраты, имеют больший риск самоубийства по сравнению с вдовами [37]. Обобщая, можно сказать, что риск самоубийства в зависимости от семейного положения уменьшается в следующей последовательности: разведенные — вдовствующие — одинокие — женатые.

Другим фактором, значительно повышающим риск «позднего» суицида, является проживание в одиночестве [39, 40] и связанные с этим явления практически полной изоляции [41—43]. Это хорошо видно на примере лиц, находящихся в домах престарелых. Даже при полном отсутствии контактов с родственниками взаимодействие с персоналом и совместное проживание снижают риск самоубийства. В таких случаях и при высоком показателе суицидальной идеации частота попыток и завершенных суицидов невысока [44], подавляющее большинство которых приходится на лиц, находящихся в доме престарелых менее 12 мес [45]. Данная тенденция выявляется как в когорте лиц, нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, так и среди получающих помощь только в совладании с повседневными делами.

Некоторые из макросоциальных факторов, являющихся суицидоопасными для молодых, такие как безработица и неуверенность в сохранении рабочего места, теряют свою значимость для пожилых, уступая место другим, таким как геронтофобские установки в обществе [34]. Последствиями данной формы эйджизма являются исключенность из социальной и культурной жизни, недостаточная представленность проблем пожилых людей в медиа-пространстве и их невключенность в социальную жизнь [46, 47]. Возрастная дискриминация особенно суицидоопасна на ранних этапах модернизации общества, когда прогрессивные современные изменения семейного уклада накладываются на сохраняющиеся практики делегирования функций ухода за пожилыми людьми представителям младших поколений. Позитивное восприятие пожилых людей в обществе, сохранение возможности совместного проживания с младшими поколениями семьи являются мощными протективными факторами, что хорошо иллюстрируется снижением риска суицида у мужчин по мере старения в таких странах, как Кувейт, Коста-Рика, Эквадор, Мексика, Мавритания и Таиланд, и противоположной тенденцией в странах с распадающимся патриархальным укладом, таких как Япония, Гонконг и Сингапур [48].

В целом, данные о влиянии модернизации на частоту суицидов остаются противоречивыми [49]. Длительное время считалось, что такие составляющие модернизации, как индустриализация, урбанизация и секуляризация провоцируют всплеск суицидальной активности, в том числе среди лиц пожилого возраста [50—52]. Более поздние исследования, особенно проведенные в экономически развитых странах, выявляют криволинейную корреляцию между индустриализацией и частотой суицидов в пожилом возрасте. Согласно данной гипотезе, с повышенным риском суицида сопряжен лишь начальный этап индустриализации (миграция из сельской в урбанистическую зону) из-за шоковой реакции на разрыв привычных социальных связей. Несколько следующих поколений демонстрируют «суицидальное плато», а в дальнейшем, на отдаленных этапах урбанизации, отмечается снижение уровня «поздних» суицидов [53].

В многочисленных исследованиях [54—57] продемонстрирована связь частоты суицидов у лиц пожилого возраста с такими показателями, как валовой национальный продукт, ожидаемая продолжительность жизни и индекс человеческого развития (Human development index), однако конкретный характер оказываемого влияния указанных переменных варьирует от страны к стране вплоть до совершенно противоположного.

Для большинства стран характерна тенденция параллельного нарастания коэффициентов демографической нагрузки и показателя частоты суицидов среди лиц пожилого возраста [57]. Однако риск самоубийства среди пожилых может быть высоким в странах как с «развитой» экономикой и низким приростом населения, так и «развивающихся» [49]. По мнению A. Shah [57], в первом случае тенденция связана с нарастанием в населении такого показателя, как коэффициент зависимости в связи со старостью (Age dependency ratio), в то время как второй вариант может быть объяснен чрезмерной представленностью в населении определенной когорты лиц при объективном дефиците ресурсов — т. е. формированием ситуации суицидоопасности, которая описана еще E. Durkheim [58]. Другим объяснением может быть то, что показатели развития общества влияют на риск «позднего» суицида опосредованно, через организацию медицинской помощи. Так, вариант, при котором регистрируется низкая частота суицидов среди лиц пожилого возраста в странах с низкими показателями социально-экономического развития, объясняется грубыми дефектами организации лечебной и медико-профилактической служб, приводящими к высокой, в том числе детской, смертности, и низкой ожидаемой продолжительности жизни. В результате этого лишь незначительная часть рождающихся доживает до возраста, в котором они попадают в группу риска «позднего» суицида.

Другие варианты соотношения экономических показателей и риска «позднего» суицида отражают или асинхронность формирования отдельных служб внутри здравоохранения, или характерное запаздывание развития медицинских служб относительно экономического состояния общества в целом. Так, даже на фоне сохраняющихся общих невысоких показателей развития общества возможны элементарные улучшения организации медицинской помощи, приводящие к снижению детской смертности, повышению выживаемости при различных заболеваниях и травмах. Результатом этого становится увеличение числа лиц, достигающих пожилого и старческого возраста, что при неразвитости суицидологической службы и психиатрической помощи в целом приводит к росту показателя «позднего» суицида.

Повышение доступности для населения психиатрической помощи, проведение мероприятий по вторичной профилактике суицидов являются необходимыми условиями снижения показателей последних. Однако следует учитывать, что результаты таких процессов носят «отсроченный» характер, что приводит к транзиторной диссоциации между относительно высокими показателями «индекса человеческого развития» и высоким уровнем суицида в пожилом возрасте. Закономерным результатом сохраняющегося экономического роста и формирования эффективной системы здравоохранения является, в конце концов, снижение уровня суицидов среди лиц пожилого возраста в развитых странах на отдаленных этапах развития общества.

Большинством исследователей признается, что особенности физической и культуральной среды потенциально могут как сглаживать, так и усиливать большинство факторов суицидального риска в пожилом возрасте [59]. Это не противоречит данным о вкладе генетических факторов в риск совершения самоубийства. Рассмотрение вклада фактора наследственности в формирование суицидального поведения не входит в задачи данного обзора. Отметим только, что влияние генетических предпосылок на индивидуальном уровне доказывается большим риском суицида у лиц, имеющих самоубийц среди кровных родственников, а на популяционном уровне — нарастанием риска самоубийства параллельно увеличению представленности в населении страны лиц финно-угорской группы [60]. С другой стороны, исследования риска самоубийства у пожилых мигрантов показали, что на него, помимо генетической предрасположенности и самого факта миграции, оказывает влияние уровень суицидов в принимающей стране [61, 62].

Некоторые религиозные убеждения, вероятно, могут обладать сдерживающим потенциалом в отношении самоубийства. Так, более низкий уровень суицидов был отмечен среди пожилых ортодоксальных мусульман [63], католиков [64] и иудеев [65].

Значение психологических переменных при прогнозировании риска «позднего» суицида было продемонстрировано в нескольких исследованиях. Такие психологические характеристики, как трудности в установлении и поддержании близких отношений, склонность к быстрому формированию ощущения беспомощности и безнадежности, нетерпимость к ощущению утраты контроля и зависимости от окружающих, существенно повышают риск самоубийства у пожилых людей. При этом остается открытым вопрос о том, в каком проценте случаев это опосредовано развитием аффективных нарушений [66—72].

Многие изменения, связанные со старением, вносят вклад во фрустрацию базовых межличностных потребностей, таких как чувство групповой принадлежности. Роль подобных переживаний в суицидогенезе отмечена T. Joiner и соавт. [73, 74] при исследовании выборки лиц молодого возраста. Исследование, проведенное R. Campos и соавт. [75, 76], показало, что чувство брошенности и восприятие себя в качестве обузы стойко связаны с суицидальной идеацией и у лиц пожилого возраста.

К отличительным особенностям суицидальной мотивации у лиц пожилого возраста относится более частая встречаемость расширенного суицида с «альтруистической» мотивацией, когда наряду с самоубийством совершается убийство близкого человека с целью защиты его от тягот одиночного проживания [77].

По мнению большинства исследователей, медицинские факторы в наибольшей степени определяют риск суицида в пожилом и старческом возрасте. До 2/3 пожилых людей, совершивших самоубийство, в течение последнего месяца обращались в первичное медицинское звено, причем около ½ из них сделали это в последнюю неделю [78 —82].

Соматические заболевания выявляются, по данным разных авторов [32, 69, 82], у 55—84% лиц, совершивших самоубийство в позднем возрасте. Однако эти данные должны интерпретироваться с осторожностью в связи с большей распространенностью среди лиц пожилого возраста соматической патологии вообще. Тем не менее была продемонстрирована связь «позднего» суицида с такими заболеваниями, как ВИЧ/СПИД, злокачественные новообразования, значительное снижение зрения, хронические обструктивные болезни легких [83—87], болезни сердечно-сосудистой системы и патология опорно-двигательного аппарата [88]. При этом выявляется негативный кумулятивный эффект, т. е. количество диагнозов прямо пропорционально суицидальному риску [89]. Вероятно, в части случаев просуицидальный эффект соматических заболеваний опосредуется некупированным болевым синдромом [90—93]. Другой причиной может быть связанная с заболеванием потеря независимости [94], суицидоопасность которой, по данным G. Cheung и соавт. [82], превышает вклад такого фактора, как «терминальная стадия заболевания».

Некоторые неврологические расстройства также являются значимыми факторами суицидального риска у лиц пожилого возраста [95]. Это относится в первую очередь к таким заболеваниям, как эпилепсия [87, 91], боковой амиотрофический склероз [96], цереброваскулярные болезни [87], инсульт [97—99] и деменция, особенно в период, следующий за установлением диагноза [100]. Риск суицида при болезни Гентингтона превышает таковой при дементирующих процессах другой этиологии [101]. Интересно то, что даже в случаях с незначительной клинической выраженностью неврологических расстройств нейровизуализационные методики выявляют отчетливые нарушения, такие как снижение объема белого и серого вещества, особенно в дорсомедиальной префронтальной коре [102]. Данные изменения могут являться, с одной стороны, субстратом нейрокогнитивного дефицита (нарушения исполнительных функций), который облегчает переход от возникающих на фоне аффективных расстройств суицидальных мыслей к поведенческой реализации, а с другой — причиной нарушения импульсного контроля при патологии лобных долей [100, 103, 104].

Признаваемым всеми исследователями фактором риска суицида в позднем возрасте является наличие психического расстройства, особенно сочетанного с суицидальными попытками в прошлом [3, 11, 105—109]. По данным некоторых авторов, частота психических отклонений доходит до 97%, что, вероятно, является завышенным и связано с тем, что суицидальное поведение само по себе расценивается частью исследователей и родственников как признак психического расстройства [110]. Однако даже при использовании более строгих диагностических критериев то или иное психическое расстройство выявляется более чем у ½ пожилых суицидентов.

Вероятность наличия одного из расстройств Оси I (в соответствии с предшествующими пятой версиями DSM) у лиц пожилого возраста, совершивших суицид, существенно выше популяционных показателей [7]. В свою очередь на долю расстройств аффективного спектра, по разным данным [7, 29, 111], приходятся от 54 до 87% всех случаев диагностированного психического расстройства. Кроме так называемой большой депрессии с витальными проявлениями и стойким ощущением безнадежности [68], в 47% случаев выявляется субсиндромальное снижение настроения [82]. Сочетание сниженного настроения с ажитацией, соматической озабоченностью и бессонницей, а также моторным беспокойством, вызванным началом приема ингибиторов обратного захвата серотонина, значительно повышает риск суицида [112]. Значение тревоги в целом не должно недооцениваться, так как тревожные расстройства в качестве основного или сопутствующего диагноза выявляются у каждого 6-го пациента, совершающего самоубийство в позднем возрасте [43]. Косвенным подтверждением роли диссомнии является то, что у лиц, получавших гипнотики, риск суицида был выше вне зависимости от конкретного психиатрического диагноза [113].

Шизофрения, как и другие психотические расстройства у совершивших суицид в позднем возрасте, встречается реже, чем у молодых, что, вероятно, связано с характерным для данного этапа угасанием болезненного процесса и формированием резидуального состояния [114, 115].

Зависимость от алкоголя сохраняет значимость в качестве фактора суицидального риска в пожилом возрасте, а алкогольное опьянение является мощным катализатором реализации суицидальных замыслов [107, 116—118].

Результаты психогериатрических исследований свидетельствуют о том, что вклад личностных расстройств в суицидальное поведение с возрастом уменьшается. Это может быть связано с феноменом спонтанной депсихопатизации вследствие нивелировки дисгармоничных черт нерезко выраженными сосудистыми изменениями [119].

Роль импульсивности в реализации суицидального замысла у пожилых значительно снижается в сравнении с более молодым контингентом, в то время как большее значение приобретают такие черты, как ригидность и закрытость для нового опыта [120]. Соотношение уровня тестостерона с импульсивностью и риском суицида разнится в зависимости от возрастного периода: в молодом возрасте высокий уровень тестостерона прямо коррелирует с импульсивностью и риском суицида, в то время как в пожилом — его пониженный уровень увеличивает суицидальный риск [121]. Последнее, вероятно, реализуется через иные, не связанные с импульсивностью механизмы.

При анализе литературы о суицидальности в позднем возрасте нельзя не затронуть вопрос добровольного ухода из жизни. Эта проблема нередко поляризирует общество, так как в дискуссии неизбежно затрагиваются смежные этические, религиозные и юридические аспекты. В отношении «поздних» суицидов таким «особым» вопросом является возможность их институциализации. На долю лиц без психического расстройства, даже по самым строгим оценкам, приходится не менее 10% всех суицидов позднего возраста, и именно в отношении таких случаев стал применяться термин «рациональный суицид» [122]. Опыт легализации в Нидерландах эвтаназии и ассистированного врачом суицида демонстрирует, что уровень как уходов из жизни при содействии врача, так и собственно самоубийств остается стабильным и довольно низким по сравнению с другими европейскими странами. С другой стороны, не находит подтверждения гипотеза о том, что декриминализация ассистированного врачом суицида приводит к снижению неассистированных суицидов [123, 124]. Примечательно, что этого не происходит даже после последовательного ряда «смягчения» показаний: от терминальной стадии болезни через хроническое неизлечимое заболевание к нарушению психических функций, ставящих вопрос сохранности личности, а затем значительному дистрессу и в конце концов «возрасту старше 70 лет при усталости от жизни». Все это позволяет предположить, что даже самые широкие показания к эвтаназии и ассистированному суициду не позволяют охватить группу суицидентов со значительным участием в суицидогенезе реактивных факторов и импульсивности. Обобщая, можно сказать, что полученные данные, с одной стороны, не поддерживают общие опасения перед легализацией подобных практик, однако, с другой — не оправдывают возлагавшихся на них надежд по уменьшению распространенности суицидов и частоты использования «брутальных» методов. Кроме того, не существует убедительных доказательств того, что сходные результаты будут получены в здравоохранении, организованном отличным от Нидерландов образом [124, 125].

Данные, приведенные выше, убедительно демонстрируют, что суицидальное поведение в пожилом и старческом возрасте имеет существенные отличия от такового в другие возрастные периоды, а на его формирование оказывают влияние разноуровневые переменные. Результаты изучения взаимодействия про- и антисуицидальных факторов в «позднем» возрасте должны способствовать повышению точности прогнозирования суицидального риска, а также разработке эффективных программ превенции данных состояний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mzinchuk@mail.ru