Головокружение — распространенная причина обращения к неврологам, оториноларингологам и врачам общей практики. По данным разных авторов, от 10 до 20% пациентов на приеме у невролога предъявляют жалобы на головокружение и неустойчивость [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований, ежегодно головокружение возникает у 4,9% людей [3]. Вестибулярная реабилитация относится к наиболее эффективным методам восстановления вестибулярной функции, эффективность ее методов значительно превышает эффективность неспецифической лечебной гимнастики, а сами методы различаются в зависимости от характера заболевания [4—6]. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) эффективны репозиционные маневры [2]. В последнем Кохрейновском обзоре подтверждена высокая эффективность вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулопатии [7]. Вопрос об эффективности вестибулярной реабилитации при болезни Меньера до настоящего времени неясен, потому что вестибулярные рецепторы при данной патологии постоянно подвергаются воздействию прогрессирующего эндолимфатического гидропса, что препятствует развитию центральной компенсации вестибулярного дефицита. При болезни Меньера эффективность вестибулярной гимнастики низкая при часто рецидивирующем течении заболевания, когда приступы развиваются более 1 раза в месяц [8]. Однако имеются данные об уменьшении выраженности головокружения и повышении качества жизни пациентов с болезнью Меньера после курса вестибулярной реабилитации [8]. При двусторонней вестибулопатии возможности вестибулярной реабилитации обычно ограничены [9].

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности вестибулярной реабилитации при некоторых заболеваниях, проявляющихся головокружением.

В исследование были включены 599 пациентов (177 мужчин и 422 женщины) в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст 55 лет). Характеристика пациентов, у которых применялись нелекарственные методы лечения головокружения, приведена в табл. 1.

Всем пациентам проводили тщательное нейровестибулярное обследование. Сравнивали направительные диагнозы, с которыми пациенты наблюдались в поликлиниках и/или стационарах, и заключительные диагнозы. Согласно установленным диагнозам пациентам подбирали нелекарственные методы лечения головокружения.

Большинство пациентов, у которых было диагностировано ДППГ, при обращении в клинику нервных болезней предъявляли жалобы на приступы головокружения с ощущением вращения предметов вокруг, возникающие при изменении положения тела. Число пациентов с такими жалобами составило 220, или 94% всех случаев ДППГ. Всего 14 (6%) пациентов предъявляли жалобы на ощущение неустойчивости, усиливающееся при наклонах, поворотах и запрокидывании головы. Диагноз ДППГ устанавливали при выявлении положительных позиционных проб Дикса—Холлпайка или МакКлюра—Пагнини. Для лечения пациентов с ДППГ использовали репозиционные маневры Эпли у 103 (44%) пациентов, Семонта у 84 (35,9%), Лемперта — у 37 (15,8%) и Яковино — у 10 (4,3%).

Вероятную болезнь Меньера диагностировали при наличии минимум двух приступов спонтанного головокружения длительностью от 20 мин до 24 ч в сочетании с флюктуирующими симптомами: тугоухостью, шумом, ощущением распирания в ухе (при этом исключались другие причины головокружения); достоверную болезнь Меньера диагностировали при наличии двух или более приступов спонтанного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч, подтвержденного аудиометрией снижения слуха на низких и средних частотах до, во время или после, по меньшей мере, одного приступа, а также наличия флюктуирующих симптомов: тугоухости, шума, ощущения распирания в ухе (при исключении других причин головокружения) [10]. Длительность заболевания с момента первого приступа головокружения до обращения в клинику нервных болезней составляла от 7 до 33 мес, в среднем — 14,8±6,9 мес.

Все пациенты с вестибулярным нейронитом перенесли эпизод острого спонтанного системного головокружения длительностью от 6 до 48 ч, в среднем 18,7±9,7 ч. Диагноз был подтвержден результатами калорической пробы, которая выявляла одностороннюю периферическую вестибулярную гипорефлексию [11]. Длительность заболевания до обращения в клинику нервных болезней составляла от 3 дней до 8 мес, в среднем 2,6±1,9 мес.

Пациенты с двусторонней вестибулопатией предъявляли жалобы на неустойчивость при ходьбе, значительное ухудшение зрения при движениях, подергивание изображения при ходьбе (осциллопсия). Во всех случаях двусторонняя вестибулопатия была идиопатической. Длительность заболевания до обращения в клинику от 8 мес до 2 лет. Диагноз основывался на результатах калорической пробы, которая выявляла двустороннюю периферическую вестибулярную гипорефлексию.

Мультисенсорную недостаточность диагностировали при сочетании легкого полинейропатического синдрома в виде отсутствия ахилловых рефлексов и снижения глубокой чувствительности с головокружением и зрительными нарушениями, что сопровождается неустойчивостью при ходьбе, усиливающейся в усложненных условиях (в темноте, на неровной поверхности) [12].

Постуральную фобическую неустойчивость диагностировали при наличии жалоб на головокружение и неустойчивость в положении стоя и во время ходьбы, при чувстве тумана или пелены перед глазами, в отсутствие объективных признаков поражения вестибулярного анализатора и нарушения равновесия [13]. Длительность заболевания составила от 2 мес до 8 лет. Всем пациентам с диагнозом «постуральная фобическая неустойчивость» было проведено тщательное неврологическое, соматическое и отоневрологическое обследование для исключения других причин головокружения.

Вестибулярная реабилитация пациентов с болезнью Меньера, вестибулярным нейронитом, двусторонней вестибулопатией, мультисенсорной недостаточностью и постуральной фобической неустойчивостью включала от 6 до 10 тренировок с врачом длительностью от 40 мин до 1 ч, а также самостоятельное выполнение пациентом комплекса вестибулярной гимнастики, подобранного врачом, 3 раза в день. Для повышения эффективности вестибулярной гимнастики в программу реабилитации пациентов были включены двигательно-когнитивные тренинги на стабилоплатформе с биологической обратной связью (БОС) по опорной реакции. Для стимуляции восстановления вестибулоокулярного рефлекса во время выполнения тренингов пациентам предлагалось при сохранении фиксации взора на мишени, изображенной на экране, поворачивать голову в горизонтальной плоскости из стороны в сторону 15—20 раз, а затем сгибать и разгибать голову в вертикальной плоскости 15—20 раз. Во время выполнения тренинга с меняющей положение целью на экране пациентам рекомендовалось следить за целью только глазами, не меняя положение головы, и изменять положение центра давления на платформе, перемещая его соответственно траектории перемещения цели на экране.

Длительность курса составляла в среднем 2 мес; период наблюдения пациентов в клинике продолжался от 1 года до 7 лет, в среднем 2,8±2,2 года.

Эффективность лечения оценивали по визуальной аналоговой шкале головокружения (ВАШ-г) [14], а также результатам стабилографии до и после курса вестибулярной реабилитации и/или проведения репозиционных маневров при ДППГ.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 13.0. Для оценки популяции пациентов, включенных в исследование, использовали методы описательной статистики. Для сравнения двух независимых групп между собой применяли критерий Стьюдента или Манна—Уитни, при сравнении более двух независимых выборок — критерий Краскела—Уоллеса. Для сравнения двух зависимых групп применяли критерий Стьюдента для зависимых выборок или тест Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test).

Сравнение направительных и заключительных диагнозов приведено в табл. 2.

В качестве ошибочных диагнозов пациентам с жалобами на головокружение чаще всего устанавливали вертебрально-базилярную недостаточность (44%), дисциркуляторную энцефалопатию (36%), синдром вегетативной дистонии (11%), дорсопатию шейного отдела позвоночника (8%). Диагнозы «вертебрально-базилярная недостаточность» и «дисциркуляторная энцефалопатия» не были подтверждены после нейровестибулярного обследования ни в одном случае. У пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках с диагнозами «синдром вегетативной дистонии», «дорсопатия шейного отдела позвоночника», во всех случаях были выявлены другие причины головокружения, такие как постуральная фобическая неустойчивость, вестибулярный нейронит, ДППГ, болезнь Меньера.

Отмечена высокая эффективность репозиционных маневров у пациентов с ДППГ на 7-й день после проведения (по данным тестов Дикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини), результаты представлены в табл. 3.

Всем 60 пациентам, у которых сохранялись положительные пробы Дикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини на 7-й день после первого проведения маневра, были выполнены повторные репозиционные маневры. При повторном обследовании пациентов через 10 дней признаков ДППГ не было выявлено ни у одного пациента, поэтому общая эффективность достигла 100%.

Результаты вестибулярной реабилитации при разных причинах головокружения и неустойчивости приведены в табл. 4.

Достоверное уменьшение выраженности головокружения по данным ВАШ-г после курса вестибулярной реабилитации выявлено во всех группах пациентов (p<0,05). Достоверное улучшение показателей устойчивости по данным стабилографии отмечалось у пациентов с вестибулярным нейронитом, удаленной акустической невриномой, а также пациентов с болезнью Меньера и постуральной фобической неустойчивостью. У пациентов с вестибулярным нейронитом при начале вестибулярной реабилитации в течение 1-го месяца от начала заболевания выраженность головокружения после реабилитации была достоверно меньше, а устойчивость достоверно лучше, чем при ее проведении на более поздних сроках (p<0,05). У пациентов с двусторонней вестибулопатией и мультисенсорной недостаточностью динамика показателей устойчивости по данным стабилографии не достигала достоверных отличий.

Выявлен низкий уровень диагностики основных причин головокружения в общемедицинской практике, что согласуется с данными других авторов, которые также отмечают недостаточный уровень диагностики заболеваний вестибулярной системы [15—19].

К нелекарственным методам лечения ДППГ относятся репозиционные маневры, эффективность которых основана на возможности механического перемещения отолитов из полости полукружных каналов обратно в область преддверия. Находясь в преддверии, отолиты не вызывают приступов головокружения и постепенно подвергаются реабсорбции [2, 4, 20]. Полученные нами результаты показали высокую эффективность репозиционных маневров при ДППГ: эффективность первого проведения репозиционных маневров при ДППГ составила 90,2%, после повторного проведения достигла 100%. По данным различных авторов, эффективность репозиционных маневров достигает 95% [2, 4, 16—20]. При этом не было отмечено достоверных различий по эффективности лечебных маневров Эпли и Семонта [4, 16].

Основу вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулопатии составляют процессы вестибулярной компенсации, которые запускаются спонтанно после возникновения дефекта. Основные задачи вестибулярной реабилитации: ускорение процессов адаптации, стимуляция процессов сенсорного замещения и формирование адекватных стратегий поддержания равновесия. Нейронные сети головного мозга при функционировании в качестве единого целого способны восстанавливать утраченные вестибулярные функции [5—9, 16, 21]. Проведенное нами исследование показало достоверное уменьшение выраженности головокружения и улучшение устойчивости по данным стабилографии после курса вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулопатии. В случае вестибулярного нейронита вестибулярная реабилитация наиболее эффективна в течение 1-го месяца от начала заболевания, что указывает на существование некого критического периода для реорганизации ЦНС после ее повреждения, периода наибольшей чувствительности к воздействию афферентных стимулов [21, 22].

Эффективность вестибулярной реабилитации при болезни Меньера остается спорной [4, 8]. Компенсаторные возможности вестибулярной системы истощаются, особенно при частых приступах, поэтому вестибулярную реабилитацию мы сочетали с низкосолевой диетой и лекарственной терапией (ацетазоламид и препараты бетагистина) [8]. Проведенное нами исследование показало, что сочетание в программе реабилитации тренингов на стабилоплатформе с БОС и вестибулярной гимнастики, включающей упражнения на устойчивость при ходьбе, высокоэффективно для коррекции остаточного вестибулярного дефицита при данном заболевании. Установлены не только достоверное уменьшение выраженности головокружения и улучшение устойчивости по стабилографии, но и улучшение показателей динамического равновесия.

Наименее эффективна вестибулярная реабилитация при мультисенсорной недостаточности и двусторонней вестибулопатии, что, вероятно, обусловлено снижением компенсаторных возможностей нервной системы в пожилом и старческом возрасте, а также множественностью поражения афферентных систем [4, 17]. У пациентов с двусторонней вестибулопатией снижены возможности вестибулярной компенсации из-за двустороннего поражения периферического отдела вестибулярной системы [6, 8, 9].

Результаты исследования показали достоверное уменьшение выраженности головокружения у пациентов с постуральной фобической неустойчивостью после вестибулярной реабилитации, что согласуется с данными других авторов [4, 23]. По данным стабилографии обнаружено достоверное уменьшение длины статокинезиограммы, что отражало уменьшение напряженности постурального контроля.

Следует отметить, что в нашем исследовании не было проведено сравнение эффективности вестибулярной гимнастики и упражнений общей направленности, имитирующих вестибулярную гимнастику, что позволило бы исключить эффект плацебо. Однако в ранее проведенном проспективном двойном слепом исследовании при сравнении групп пациентов, одна из которых получала вестибулярную реабилитацию, а вторая — комплекс упражнений общей направленности, было показано, что только в группе пациентов, получавших вестибулярную реабилитацию, отмечалось значительное снижение головокружения и улучшение устойчивости [8].

Таким образом, отмечены низкий уровень диагностики заболеваний, проявляющихся головокружением, и высокая эффективность нелекарственной терапии при большинстве из них, особенно ДППГ, вестибулярном нейроните, постуральной фобической неустойчивости. Широкое внедрение нелекарственных методов поможет большинству пациентов, страдающих головокружением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vladimirparfenov@mail.ru