Изложенная в монографии E. Kretschmer [1] концепция связи психопатической почвы с соответствующими бредовыми расстройствами1 принесла автору не только известность и позитивные отзывы от K. Jaspers [3] и E. Bleuler [4] (последний полагал, впрочем, в отличие от самого E. Kretschmer [1], что за большей частью картин сенситивного бреда отношения скрываются случаи шизофрении), но и негативную реакцию, исходившую от психиатров крепелиновской школы [5].
Наиболее подробная критика исходила от E. Kahn [5], который не признавал возможности «чисто характерогенного образования бреда», не принимал клинического подразделения E. Kretschmer больных в характерологическом отношении, полагая, что между помещенными автором в одну подгруппу пациентами существуют слишком большие индивидуальные различия. При этом E. Kahn [5] отмечал большую работу E. Kretschmer в описании препсихотической личности пациентов.
«Сенситивный бред отношения» E. Kahn рассматривал как симптомокомплекс, развивающийся на основе различных психических расстройств, а не как самостоятельную болезненную группу. Ε. Kraepelin [5] сравнивал работу E. Kretschmer [1] со спекуляциями H. Heinroth и школой «психиков», подчеркивая, что описанный E. Kretschmer «сенситивный бред отношения» является не картиной болезни, а лишь симптомокомплексом и не обладает прогностическим значением, и, следовательно, «малополезен». По словам E. Kraepelin [5], E. Kretschmer соскальзывает в своей работе из области естественных наук и медицины в область «поэтического творчества».
По сравнению с крепелиновской школой более обнадеживающей оказалась критика K. Schneider [6], который, с одной стороны, признал сенситивный бред отношения в форме «эротического бреда отношения старых дев» в качестве нового типа параноидного психоза, с другой, однако, рассматривал возможность реактивно-психопатического развития сенситивного бреда сомнительной и относил первоначальное чувство влюбленности в приведенных E. Kretschmer наблюдениях к первичным бредовым переживаниям.
Если в работе «Сенситивный бред отношения» E. Kretschmer [1] только дистанцируется от дилеммы K. Jaspers [7]: процесс или развитие (чуждость и непонятность для личности психотического процесса), то в появившейся через 3 года монографии «Строение тела и характер» [8] — в противоположность K. Jaspers [7], постулировавшему отсутствие переходов между реакцией личности и психотическим процессом в клинической практике — утверждает обратное: существование постепенных переходов между нормальной, психопатической личностью и психозом. При этом именно работа «Строение тела и характер» принесла E. Kretschmer [8] мировую известность. Нападки на E. Kretschmer, связанные с концепцией «сенситивного бреда отношения», прекратились, кречмеровские описания «шизоидов» и «циклоидов» были одобрены прежним противником E. Kretschmer E. Kahn (цит. по [9]). Скептическое отношение клиницистов K. Wilmanns [10] и O. Bumke [11] к конституциональной теории E. Kretschmer оказалось малозаметным на фоне восторженных отзывов других современников. K. Jaspers [12] весьма критически оценивший эту работу E. Kretschmer, заметил в четвертом переиздании «Общей психопатологии» (1946), что он не ожидал такой степени распространения и признания идей E. Kretschmer. В течение нескольких десятилетий концепция E. Kretschmer «Строение тела и характер» на родине автора была очень влиятельной — вплоть до 60-х годов прошлого века, когда произошло «затухание» «большой немецкой типологии», что частично объясняется ее «американизацией» [13]. До этого же периода идеи E. Kretschmer о связи морфологической и психической конституции «соответствовали духу времени» и претендовали на статистическую доказательность (внимание германских психиатров к теме «сенситивного бреда отношения», наоборот, вернулось лишь в те же 60-е годы [9, 13]).
Следует отметить, что понятие «шизоидная психопатия» было введено не E. Kretschmer, а K. Binswanger [14] (выделившим 6 подтипов шизоидных психопатов) и E. Bleuler [15]. Последний, впрочем, до развития E. Kretschmer концепции шизоидной психопатии, приравнивал шизоидную психопатию к латентной шизофрении. Термин «шизотимия» также еще до E. Kretschmer ввел польский психиатр M. Bornstein [16], подразумевая, однако, под «шизотимией» не склад личности, а реактивное шизофреническое состояние. Таким образом, E. Kretschmer является автором лишь одного «неологизма» в области типологии личности — термина «циклоидный» (произведенного аналогично термину «шизоид» K. Binswanger [14]), поскольку другие его знаменитые термины «лептосомный» и «пикнический» являются характеристиками телосложения.
А.Б. Смулевич [17, 18] характеризует E. Kretschmer как основателя клинической, «прототипической» концепции психопатий, поскольку E. Kretschmer [8, 19] рассматривает всего 2 главных типа психопатии и нормальной личности в неразрывной связи с двумя эндогенными заболеваниями, выделенными ранее E. Kraepelin [20]: маниакально-депрессивным психозом и dementia praecox, или шизофренией, по терминологии E. Bleuler [21, 22]. Необходимо отметить, что, хотя E. Kretschmer [19] в монографии «Строение тела и характер» выступает противником концепции дегенерации, учение о психопатиях как таковое выросло из учения о «дегенерации», сутью которого являлись не только идея о тенденции перехода легкой психической патологии в более тяжелую у каждого последующего поколения, но и оценка «невропатии» (легких поведенческих и невротических растройств) как продромальной стадии психоза [23, 24].
Для обоснования связей между психозом и «препсихотической личностью» E. Kretschmer [19] обращается к учению о конституции в общей медицине и определенному прогрессу в области эндокринологии: открытиям в области влияния желез внутренней секреции на формирование человеческого тела. Старая концепция «общей» конституции организма выдвигалась в начале прошлого века на конгрессе по внутренней медицине в 1911 г. в Германии, основным предметом обсуждения стало понятие «диспозиции», диатеза к внутренним болезням [25, 26]. В начале этого движения стояли гигиенисты, установившие индивидуальные различия в подверженности инфекционным эпидемическим заболеваниям, а также исследования физической работоспособности с определением «силы сопротивляемости» («Widerstandskraft»), для установления соотношений анатомических особенностей и диспозиции наметилась тенденция к систематическому произведению измерений и статистических расчетов [13]. Из непосредственно предшествующих E. Kretschmer описаний телесных конституций следует упомянуть классификацию итальянского патолога G. Viola [27] — одного из основателей итальянской школы клинической антропометрии, который на основе вычисления индекса соотношения длины конечностей и туловища говорил о «брахитипическом» («укороченном») варианте телесной конституции, обычно сопровождающимся тенденцией к массе тела больше нормы («megalosplancnia»), и «лонгитипическом» («удлиненном»), с тенденцией к массе меньше нормы («microsplancnia»). При этом первый вариант G. Viola рассматривал как результат рано закончившегося онтогенеза, а второй — как продвинутого; между которыми находились «средние» («нормальные») формы. Сотрудник G. Viola N. Pende2 [28], давший название «эндокринология» новой области медицины, полагал, что эти формы обусловлены соответственно пониженной и повышенной функцией щитовидной железы (G. Viola соотносил их с преобладанием вегетативной, или анимальной, нервной системы). Сам же E. Kretschmer [19] ссылается на французскую школу конституционального учения. Она восходит к гигиенисту L. Rostan [29], выделявшему конституции с преобладанием: 1) дигестивного (пищеварительного) аппарата; 2) циркуляторного и респираторного; 3) нервной системы («церебральные»); 4) локомоторного аппарата («мышечные»); 5) с преобладанием полового аппарата («эротические»); 6) конституции с атонией различных систем. Все эти конституции различаются и по соответствующим психическим свойствам и особенностям течения соматических заболеваний. Так, у дигестивного типа болезни протекают обычно остро и бурно, у церебрального тянутся долго. Согласно L. Rostan, церебральный тип отличается особой склонностью к психическим расстройствам.
В собственном оригинальном исследовании E. Kretschmer [8, 19] заявил о статистически подтвержденной связи между определенными формами строения тела и психической конституцией. Он приводит результаты антропометрического исследования 85 больных маниакально-депрессивным психозом (МДП), где соотношение мужчин и женщин было равнозначным, и 175 случаев шизофрении, где преобладали мужчины — 125:50. В группу шизофрении были включены типичные случаи кататонии и гебефрении, а также «шизоидные неврастеники» и психопаты. В группу циркулярных, помимо манифестных случаев МДП, были отнесены случаи с инволюционной меланхолией, а также «душевно не больные» гипоманиакальные и депрессивные темпераменты. К статистически обработанным 260 наблюдениям E. Kretschmer добавляет еще 100 пациентов, чье обследование подтверждает результаты, установленные у предыдущей группы (из всего материала примерно 1/3 случаев циркулярных и 2/3 случаев шизофрении).
Основная идея E. Kretschmer, которую он, собственно, и подтверждает своими антропометрическими исследованиями, заключается в том, что существует действительная связь психического синдрома и его телесной, соматической основы, что проявляется в особенностях телосложения.
E. Kretschmer [19] убежден, что описанные им типы не являются «идеальными» и образованы «эмпирически». Типичными он полагает лишь усиленные в среднем значении черты. Выделив 3 основных типа телосложения: астеническое (термин «лептосомный» E. Kretschmer начинает употреблять лишь в 4-м переиздании своей монографии, а до этого только отмечает нежелательную негативную оценку, содержащуюся в термине «астенический»), атлетическое и пикническое, E. Kretschmer говорит и о «диспластических специальных типах», представляющих собой различные маленькие группы, морфологически связанные с грубой патологией желез внутренней секреции.
Поскольку тип телосложения отчетливее виден у мужчин, то для мужчины-астеника E. Kretschmer считает самым существенным признаком общее впечатление меньшего размера в ширину при, в среднем, не сниженном росте в длину (малая толщина касается всех частей тела: лица, шеи, туловища, конечностей и тканей: кожи, жировых отложений, мышц, костей и сосудов). Вследствие этого средняя масса тела у астеников, как и общий объем и ширина, ниже общих средних значений для мужчин. E. Kretschmer описывает несколько вариантов астенического сложения за счет смешения с элементами атлетического и дисгенитального типа. По утверждению E. Kretschmer, астеники вплоть до пожилого возраста не демонстрируют тенденции к увеличению мышечной и жировой ткани, некоторым из них свойственно преждевременное постарение (в 35— 40-летнем возрасте бывают морщины как у пожилого мужчины). В отношении женщин астенического телосложения E. Kretschmer замечает, что они дополнительно отличаются нередко низким ростом.
Атлетический тип отличается сильным развитием скелета, мускулатуры и кожи. Особо выделяются широкие плечи, трофический акцент на дистальных частях конечностей (в отдельных случаях напоминает акромегалию), соответственно, с большим объемом руки (нередко более 23 см). Рост выше среднего; помимо стройно-мускулистого варианта с развитым плечевым поясом и относительно грацильным тазом наблюдается и другой вариант, отличающийся общей громоздкостью, без заметной разницы в объеме между плечевым поясом и тазом, с пастозной кожей лица, со стертым мышечным рельефом из-за выраженной жировой прослойки («пастозные толстые атлетики»). Последний тип может быть относительно биологически самостоятельным, или являться результатом «легирования»3. Кроме того, существуют многочисленные смешения атлетического типа с дисгенитальной группой (евнухоидными и фемининными включениями). Среди 30 наблюдений E. Kretschmer атлетического типа не было ни одного, достигшего 60-летнего возраста. Он объясняет это более редкой популяционной распространенностью атлетического типа по сравнению с астеническим и пикническим. У женщин атлетического сложения обычно достаточно развит жировой слой, у некоторых наблюдаются различные «маскулинизмы», включая развитый плечевой пояс и мышечный рельеф.
В то время как атлетический тип телосложения, с точки зрения E. Kretschmer, явно определяется с подросткового возраста и после 25 лет становится еще более отчетливым, а астенический тип мало меняется с течением лет, пик развития основного третьего, пикнического, типа приходится на средний возраст (35—40 лет).
Пикнический тип отличается сильным развитием внутренних полостей: головы, груди, живота и склонностью к отложению жира на туловище, при более грацильном формировании аппарата движения (плечевого пояса и конечностей). Впечатление от фигуры — среднего роста с мягким широким лицом на короткой массивной шее, от расширяющейся вниз грудной клетки растет живот с обильными жировыми отложениями. Определяющим для пикнического телосложения E. Kretschmer находит особую пропорцию грудь—плечи—шея (при большом объеме груди умеренная ширина плеч). Следует подчеркнуть, что сам пикнический тип E. Kretschmer считает «закрытым» и не демонстрирующим какие-либо варианты, при том что нередки примеси атлетических элементов. В то же время морфологическая разница у пикников в зависимости от возраста намного выраженнее, чем у других типов (что связано с увеличением жировых отложений). У женщин-пикников наблюдаются незначительные соответствующие модификации.
Хотя при соотнесении типов телосложения и психической конституции E. Kretschmer исходит из того, что между отдельными типами не существует резкой границы, и распределение «пограничных» случаев не может быть точным, он делает однозначный вывод: в круге циркулярных форм преобладают пикнические элементы, в шизофренном круге — астенически-атлетические смешанные формы телосложения. Так, к шизофренному кругу из 85 обследованных астенического сложения был отнесен 81, из 34 атлетического сложения — 31, из 13 смешанного астенически-атлетического — 11. К циркулярному кругу из 60 пикников были отнесены 58, из 17 пикнических смешанных форм — 14. Все 34 обследованные диспластического сложения были отнесены к шизофренному кругу. Из 17 «стертых» и неподдавшихся рубрикации типов сложения 13 были отнесены к шизофренным, 4 — к циркулярным формам.
С оговоркой на то, что обследованные принадлежат к швабской народности, E. Kretschmer предполагает те же самые результаты и у других европейских народов и заключает, что между психической конституцией маниакально-депрессивных больных и пикническим типом телосложения существует «отчетливый биологический аффинитет», как и между шизофренной конституцией и телосложением астеников, атлетиков и определенных диспластиков. Наоборот, малый аффинитет существует между шизофренной психической конституцией и пикническим телосложением, между циркулярной конституцией и астенически-атлетически-диспластическим телосложением.
Подчеркивая связь тела и психики, E. Kretschmer заявляет, что «в строении тела пациента для психиатра более нет ничего незначительного, нам не может быть безразличен ни один волосок на его голове, ни особенность кончика носа». Здесь E. Kretschmer вынужден упомянуть о физических стигматах «дегенерации». Однако в отличие от знаменитых апологетов теории дегенерации: B. Morel [23], H. Schuele [30] и R. von Kraft-Ebing [31], E. Kretschmer подчеркивает, что морфологическая деталь важна только в рамках большой, типичной общей картины телосложения. Более того, E. Kretschmer отрицает существование биологического типа не только «преступника» — такой же точки зрения придерживались, например, и V. Magnan, P. Legrain [32] — но и «дегенеранта» (как в телесном, так и в психическом смысле). Таким образом, если ранее придавалось большое значение особой форме ушной раковины как характерному физическому стигмату «дегенерации», то согласно концепции E. Kretschmer форма ушной раковины будет иметь значение, если она соответствует общему типу сложения.
После общего типа сложения вторым по важности элементом конституциональной морфологии E. Kretschmer [19] рассматривает строение лица, которое «является таким же важным указателем психического состояния, как и мимическая иннервация». Проведенные E. Kretschmer антропологические измерения объема черепа, длины носа, высоты и ширины лица позволили ему сделать заключение, что у «астенически-шизофренных лиц существует чрезвычайно важная своеобразная пропорция размера: несоответствие увеличенной длины носа гипоплазии нижней челюсти». Повторение этой пропорции E. Kretschmer находит как у «шизоидных дегенерантов», госпитальных больных с шизофренией, так и у здоровых шизотимиков. При этом особенно характерной является форма профиля «углом», а анфаса — «укороченным яйцом». Таким образом, описание E. Kretschmer «психэстетической пропорции», с точки зрения некоторых современных авторитетных психиатров [17, 18], сохранившее свою актуальность, терминологически непосредственно вытекает из пропорции морфологической. Помимо «углового» профиля, шизофренно-астеническому кругу согласно E. Kretschmer свойствен и простой профиль с длинным носом, а также более редкие варианты «черепа пузырем» (расширенным битемпорально или над ушами), контуры «бакенного черепа», возможны и атлетические типы лиц на астеническом теле, часты смешанные формы.
В описании типов лица у атлетически сложенных больных шизофренией E. Kretschmer подчеркивает толстую, крепкую, свежую кожу с хорошим тургором, однако нередко при этом нечистую, склонную к акне, пастозную, цвет кожи преимущественно бледный. Форма профиля у атлетичных представляет собой мало характерного, преобладает подчеркнутый подбородок и слабо выраженный угол профиля. Согласно E. Kretschmer типичными для атлетичных являются лица с формой «щита, крутого яйца и грубой высокоголовостью». В отличие от астеничных, наблюдается гиперплазия подбородка и середины лица. У атлетичных женщин гипертрофия средней части лица нередко происходит в ширину, отчего у них бывают массивные широкие лица с выделяющимися скулами. Лицо может представлять форму семиугольника или, в зависимости от жировых отложений, бесформенного овала.
Для циркулярных пикников E. Kretschmer полагает характерным тип лица в виде плоского пятиугольника, лицо пикника является «истинным отражением его телосложения», тенденции к широте, мягкости, округлости. Череп большой, круглый, широкий, но не очень высокий. Сквозь кожу видны мелкие сосуды, щеки и нос склонны к покраснению. Линии лба, носа, скул, подбородка с возрастом не размываются, как у полных диспластиков. E. Kretschmer подчеркивает, в отличие от лиц астеников и атлетиков гармоничность лица пикников, пропорциональность соотношения лба, средней части лица, носа и подбородка. По выражению E. Kretschmer, «шизофренные лица в целом интереснее, циркулярные — пропорциональнее». Все же тип лица пикников не так един, как вариант телосложения, у них нередко встречается и форма лица в виде щита, как и у атлетичных. Последние, однако, отличаются более грубым костным скелетом и преобладанием широких скул.
Помимо телосложения и строения лица важнейшей «конституциональной стигмой» E. Kretschmer полагал тип оволосения. Наименьшие отклонения от среднего демонстрирует тип оволосения у циркулярных пикников. Им свойственны мягкие, нередко волнистые волосы, которые хорошо расчесываются. Склонность к образованию лысины больше, нежели в шизофренной группе (40 и 30% соответственно, по данным E. Kretschmer), причем вид лысины различен. Пикническая лысина выглядит полированной, ее поверхность напоминает бильярдный шар, она четко отграничена от региона сохранившихся волос и тянется от висков или лба к середине головы, или направляется вниз в сторону позвоночника. «Шизофренная» представляет контрастное явление — выглядит так, как будто волосы на ее поверхности были «изъедены мышами». Лысина неполная, плохо отграниченная, ее поверхность не блестит, а смотрится тускло, имеет склонность к образованию резких складок, а локализация лысины атипична. У молодых представителей «шизофренной» группы оволосение бывает избыточным, шевелюра кустистая, как «меховая шапка», а волосяной пушок («лануго») тянется от затылка до позвоночника. E. Kretschmer вспоминает и о стигме «сращенных бровей» из «старого учения о дегенерации» и отмечает, что у циркулярных брови также нередко бывают сращены на переносице, но не так грубо, как у «шизофренных», у которых вдобавок брови имеют тенденцию переходить в волосяной покров в области висков. Сами волосы на голове жесткие, вздыбленные, уложить их нелегко. В то же время у астенических и гипопластических встречается форма, при которой тонкие, негустые волосы, как «мех», гладко покрывают голову. В большинстве «шизофренных» групп телосложения рост бороды очень слабый, в отличие от циркулярных; лишь в 2 маленьких группах: толстых пастозных атлетиков с щитовидным типом лица и атлетиков с высоким башенным черепом рост бороды избыточный с острой щетинистостью. В целом терминальное оволосение у шизофренной группы снижено по сравнению с циркулярной.
Следующим по важности дифференциальным признаком циркулярной и шизофренной группы после типа телосложения, строения лица и оволосения E. Kretschmer находил особенности кожи. Цвет кожи циркулярных преимущественно красноватый, цвет кожи «шизофренных» всех групп преимущественно бледный (вазомоторная разница). Так, по E. Kretschmer, здоровый «шизотимик» с астеническим телосложением, демонстрирующий живую окраску и большую вазомоторную возбудимость кожи лица, обладает циклотимными наследственными включениями, что в характерологическом отношении проявляется в «сердечном» или юмористическом компоненте. Бледный цвет кожи «шизофренных» может включать желтоватость или сырную пастозность, а также землисто-коричневатые пигментации. В небольшом числе наблюдений E. Kretschmer описывал и вишнево-красные щеки у «шизофренных», с толстой, почти микседемоподобной неподвижной кожей. К признакам «шизофренной» группы причисляется также дистальный цианоз, проявляющийся в синевато-красных, бледных, влажных руках и ногах.
При описании специальных диспластических типов E. Kretschmer подчеркивает, что он не делает акцента на разнице между нормой и патологией, а, наоборот, старается нормально-биологические и болезненные области «увидеть в одной рамке» (что и позволило A.Б. Смулевич [17, 18] назвать его подход «прототипическим»). Следует отметить, что в первых изданиях «Строение тела и характер» E. Kretschmer ограничился только двумя психическими конституциями: шизофренного и циркулярного круга при 3 типах телосложения, хотя и не исключал существования третьей психической конституции, «эпилептической» личности. Морфологические дисплазии (прежде относимые к физическим «дегенеративным» стигмам) он устанавливал с абсолютным преимуществом лишь в шизофренной группе, отмечая их высокую распространенность также при эпилепсии, при которой, однако, трудно выделить генуинную группу с учетом часто выявляемых травм и других органических причин. Круг циркулярных форм оказывался практически не затронут грубыми дисплазиями. Таким образом, «диспластическая» группа была отнесена исключительно к «шизофренному» кругу и состояла из маленьких морфологически различных подгрупп «евнухоидных высокорослых», «высокорослых с башенным черепом», женщин с «маскулинизмами» (к таковым E. Kretschmer относил превышение ширины плеч над шириной таза, развитую мускулатуру, усиленное терминальное оволосение, недоразвитую грудь, и полагал, что атлетические женщины особо отличаются текучими переходами в мужеподобных) и группы с евнухоидным и полигландулярным ожирением. При том что у циркулярных пикников жир откладывается в типичных местах — щеках, шее, туловище, у шизофренной группы, в целом менее склонной к образованию жировых отложений, наблюдаются отклоняющиеся варианты отложения жира: на ягодицах, бедрах, ниже пупка, а также диффузное (бесформенное).
Хотя E. Kretschmer [19] выделяет и отдельную подгруппу «инфантильных», он полагает, что морфологическое понятие инфантилизма является довольно субъективным суждением, отличающимся ценностной окраской. Поэтому он предлагает говорить о «гипоплазии». Гипопластический тип лица, согласно E. Kretschmer, наблюдается не только у карликов, но и у астеников, больных эпилепсией и «криминальных дегенерантов». В кречмеровском понимании этот диспластический тип также связан с «шизофренной» группой. Особо в нем E. Kretschmer выделяет гипоплазию лица, конечностей и туловища. Сущность гипоплазии лица E. Kretschmer видит в недостаточном оформлении его выдающихся частей: носа, губ и подбородка. Линия профиля практически падает прямо, так что слегка выдается лишь кончик короткого носика. Высота средней части лица также снижена. Акромикрию — элективную гипоплазию рук и ног — в сочетании с мощным плечевым поясом E. Kretschmer находит также свойственной шизофренному кругу.
Отдельно рассматривает E. Kretschmer склонность к различным внутренним болезням у 2 основных психических конституций. Так, он подчеркивает известную корреляцию между туберкулезом и dementia praecox; и определенными заболеваниями обмена веществ (ожирение и сахарный диабет), артериосклерозом, ревматическими расстройствами и циркулярным помешательством (морфологически соответствующие давно известным habitus phtisicus и habitus apopletcicus). В отношении заболеваний желез внутренней секреции в циркулярной группе даже базедова болезнь является редкой, лишь увеличенный зоб встречается существенно чаще, чем среди астеничных шизоидов. В шизофренной группе особую роль, по мнению E. Kretschmer, играют аномалии развития половых желез (то, что половые железы могут играть существенную роль в этиологии dementia praecox, предполагал ранее и E. Kraepelin [33]). E. Kretschmer при этом аргументирует свою позицию не только тем уже общеизвестным фактом, что шизофренные заболевания отличаются выраженным предпочтением пубертатного возраста, но и тем наблюдением, что жалобы на непосредственные или бредовые генитальные сенсации («вытягивание семени», «искусственные» возбуждения и эрекции и т. п.) принадлежат к самым частым шизофреническим симптомам. По выражению E. Kretschmer, «даже и бредовые высказывания больных шизофренией, с упорством направленные на генитальную область, должны иметь для этого основание». При этом аномалии в величине, консистенции и положении половых желез в шизофренной группе не редкость. Большей частью речь идет об умеренной гипоплазии гениталий у мужчин, крипторхизме, еще чаще гипоплазия гениталий наблюдается у женщин астенического и атлетического телосложения. Беременность, роды и послеродовый период E. Kretschmer рассматривает как критический для некоторых шизофренных и циркулярных женщин (помолвка же может быть нередко поводом для развития шизофренического психоза у мужчин, является ли последнее событие психогенной или эндокринной причиной, неизвестно).
Отмечает E. Kretschmer и свойственные, с его точки зрения, только шизофренной группе аномалии полового влечения, являющегося одной из основных составляющих темперамента. У людей с циркулярной конституцией, по E. Kretschmer, половое влечение «простое, естественное и живое». У гипоманиакальных оно может быть повышенным, причем даже в депрессивные периоды. И при тяжелых депрессиях сексуальное возбуждение может быть мучительной силы и прорываться сквозь общую заторможенность чувств. Отклонений в половом влечении в циркулярной группе не наблюдается. Сексуальное поведение в шизофренной группе намного сложнее. В этой группе встречаются конституции со слабым влечением, одинокие натуры, которые уверяют, что ни к персонам противоположного, ни своего пола не испытывают сильного влечения, и свое мало живое и рано «запечатанное» влечение удовлетворяют, прибегая к мастурбации. В других группах шизоидов сексуальное влечение повышенное и отличается резкой альтерацией между горячностью и охлаждением в соответствии с общей аффективностью шизоидов с сильным темпераментом. Преждевременное или запоздалое пробуждение сексуального влечения — нередкое явление у шизоидов, как и его аномальная направленность или неоднозначная фиксированность. У шизоидов часто выявляются гомосексуальные склонности, извращенный «габитус» жизни чувств: мужественные женщины и женственные мужчины. Встречается также садизм и родственные перверзии, которые связаны с холодностью чувств и судорожным стремлением к возбуждению, причем эти перверзии могут наблюдаться с детства или манифестировать только в психозе. Чаще, чем отчетливые перверзии, при шизофренной конституции наблюдается неоднозначная, неуверенная в цели и непрямо проявляющаяся сексуальность. У некоторых позже заболевающих шизофренией обнаруживается инфантильная установка чувств, которая аномально долго и глубоко влияет на пубертат и более поздний возраст, своеобразно искажая развитие сексуального влечения. Прежде всего, это слишком сильная чувственная фиксация на матери (реже на отце). Она проявляется в элективной, восторженной нежности, в то время как большинство нормальных сверстников уже давно отмахнулись от привязанности к родителям ради других идеалов. По убеждению E. Kretschemer, также встречается аномально длительная самозакрытость от сексуального познания, закоснение в чопорном незнании или инфантильных представлениях в таком возрасте, в котором другие давно обладают таким опытом. E. Kretschmer полагает, что это связано с жестким, неуравновешенным функционированием регуляции влечений и рассматривает застенчивость как одно из наиболее частых свойств у позже заболевающих шизофренией. Застенчивость может быть настолько высокой, что мешает достижению страстно желаемой сексуальной цели. Напротив, в отличие от слишком сильных задержек у препсихотической личности у постпсихотических дефектных пациентов порой наблюдается полная потеря задержек, с циничными, брутальными и бесстыдными формами сексуальности. E. Kretschmer предполагает, что при шизофренной конституции «срастание» психического и соматического компонента сексуального влечения долго и даже стойко отсутствует. Соматическое сексуальное возбуждение может удовлетворяться мастурбацией, а психическая потребность в любви действует только посредством фантазии в мечтах, мыслях или бредовых построениях, нередко в виде любви «издалека» к едва виденным людям (у шизоидных психопатов или у процессуальных больных). У циркулярных больных не наблюдается такого расщепления, какое встречается у шизотимиков.
Следует отметить, что E. Kretschmer признавал в некоторых случаях и большое влияние ряда экзогенных факторов на телосложение. Он считал, что сифилис и туберкулез могут изменять картину телосложения до неузнаваемости, и что в проявлениях конституции играют роль не только возраст, но также питание и вид работы, однако последние имеют лишь дополнительное, акцессорное значение и способны очень умеренно влиять на «эндогенные тенденции роста», затормаживая их или стимулируя. В отношении собственного материала E. Kretschmer [20] подчеркивал, что им обследованы частные пациенты клиники, которые относятся к образованному слою чиновников, живущих в «средних» условиях жизни, так что их habitus не искажен ни изнурительным крестьянским трудом, ни алиментарными излишествами мясников и лавочников.
Для объяснения конкретных случаев, в которых наблюдалось несоответствие типа телосложения и психической конституции, E. Kretschmer пользовался уже упомянутым понятием конституционального «легирования»: например, пикнически-астенически смешанное телосложение на соматическом уровне и циркулярно-шизофренная смешанная картина — на психическом. Если же при астеническом телосложении наблюдалась «циркулярная» психика, то это объяснялось феноменом «перекрещивания» (Ueberkreuzung) и существованием латентной и манифестной части общей конституции. Третий механизм, на который опирался E. Kretschmer [19] (введенный в психиатрическое учение о наследственности H. Hoffmann [34]), «смена доминанты» (Dominanzwechsel). Так, не все признаки пикнического типа телосложения возникают в одном возрасте, и в определенные периоды (например, пубертатном) возникают временные включения из других типов сложения. Этими тремя механизмами E. Kretschmer объяснял и все атипичные случаи несоответствующих сочетаний личности, телосложения и изменений в картине течения психозов. Как подчеркивали и K. Wilmanns [10], и K. Jaspers [12], эти три механизма позволяют объяснить любые отклонения от вышеописанных конституций в телосложении и психике, что делает конституциональную концепцию E. Kretschmer чрезвычайно спекулятивной.
Хотя E. Kretschmer декларировал, что описанные им три типа телосложения являются не «идеальными», а эмпирическими, представляется скорее обратное, тем более, что он сам не отрицал «интуитивного подбора обследуемых индивидуумов», а несоблюдение статистических требований к выборке групп, отсутствие второго независимого эксперта при произведении измерений и распределении в соответствующие группы делают его эмпирическую часть недоказательной. Более подробная критика расчетов E. Kretschmer представлена в «Общей психопатологии» K. Jaspers [12]. Последний полагает, что в результате последующих исследований идей E. Kretschmer о соотношении типов телосложения и психики подтвердилось только то, что пикническое телосложение значительно чаще встречается среди пациентов с маниакально-депрессивным психозом, чем среди больных шизофренией и здоровых. Именно описание морфологии пикнического типа K. Jaspers [12] считает основной заслугой E. Kretschmer в учении о телесной конституции. Напротив, K. Jaspers находит верными те исследования, которые свидетельствуют о равной распространенности лептосомного телосложения как среди больных шизофренией, так и в общей популяции (но ниже, чем у больных МДП).
Сторонник концепции Ε. Kretschmer и его сотрудник в период заведования университетской психиатрической клиникой г. Марбург K. Conrad [35], произведший своеобразную ревизию концепции телесных конституций своего руководителя, напротив, утверждал, что «глубокая связь между типом телосложения и психической конституцией усилиями E. Kretschmer и его учеников определенно доказана». При этом K. Conrad признавал, что типы, выделенные E. Kretschmer, являются «иллюстративными» (а не эмпирическими) и установил, что многие антропометрические ориентиры, послужившие критериями распределения по основным типам телосложения, являются «типонейтральными». Это позволило некоторым исследователям не совсем правильно посчитать его «опровергателем» результатов E. Kretschmer. Концепция конституциональных типов K. Conrad, по словам K. Jaspers [12], «ошибочная, но выдающаяся и глубокая», заслуживает отдельного анализа, как и психические конституции, описанные E. Kretschmer [19]. Свою монографию «Строение тела и характер» E. Kretschmer начинает с наглядных примеров из художественной литературы, приводит и народные пословицы и поговорки, подтверждающие его тезис о связи телесной и психической конституции, однако умалчивает о другой народной поговорке: «внешность бывает обманчива». Впрочем, поскольку его концепция подразумевает лишь «аффинность» — только значимую корреляцию между телосложением и характером — упомянутая народная мудрость ей принципиально не противоречит. Напомним, что П.Б. Ганнушкин [36] в своей знаменитой монографии «Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика» в отличие от негативной критики K. Jaspers [12] предпочел уйти от суждения о верности соотношений телесных и психических конституциональных комплексов в концепции E. Kretschmer.
В отношении окончательно отвергаемой E. Kretschmer в монографии «Строение тела и характер» теории дегенерации необходимо отметить, что физические стигматы «дегенерантов» он стал соотносить только с «шизофренной» группой, как и извращения полового влечения, а внешнюю гармоничность лиц пикников перенес на гармоничность циклоидных характеров, так что рассматриваемые до E. Kretschmer физические и психические стигмы дисгармонии, относимые к признакам «общей психопатической конституции» [37—39] оказались в свойствах шизоидной кон?