Oт 30 до 50% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, составляют по существу практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния. Как минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты. Как говорил известный петербургский врач XIX века В.А. Манассеин, «каждый больной болен своей болезнью плюс страхом», и любое органическое заболевание неминуемо обрастает множеством функциональных изменеий.
К числу весьма распространенных психосоматических нарушений относят так называемое психогенное головокружение. В отличие от системного (вестибулярного) головокружения, которое сопровождается ощущением вращения предметов перед глазами или самого больного в пространстве, психогенное головокружение является несистемным и может проявляться чувством дурноты, «туманом в глазах», «помутнением в голове», ощущением предчувствия потери сознания и др.
Одной из важнейших причин повторных головокружений, которые формируются после однажды перенесенного острого вестибулярного криза, становится в дальнейшем болезненное ипохондрическое самонаблюдение в связи с ожиданием приступа — страх головокружения с неотступными или периодически возникающими представлениями о нем, доминирующими в сознании пациента на фоне подавленности и тревоги по поводу своего состояния. По словам Оппенгейма, практически каждый способен вызвать у себя чувство головокружения по типу «оживления следов», «если он станет усиленно думать о механизме расстройства равновесия и возобновлять в своей памяти представления о головокружении».
Существенным отличием психогенного головокружения является крайне неопределенный, неясный характер жалоб больных: «какой-то непорядок в голове, сложно объяснить словами», «непонятная слабость и туманность в голове», «какая-то пелена перед глазами» и др. Подобные состояния обычно развиваются преимущественно или только на улице, при спуске или уже на платформе метро, в связи с определенными эмоционально значимыми ситуациями, на высоте аффекта, при волнении, испуге, или по типу «неврозов ожидания» — например, при перемене погодных условий (точнее, в связи со страхом повторения определенных неприятных ощущений при возможной смене погоды по данным метеослужб). Синдром Меньера, столь часто диагностируемый у больных с подобными психосоматическими нарушениями, закономерно рассматривают как один из возможных эквивалентов маскированной депрессии, чаще всего как тимопатическое головокружение [1].
С целью объединить ключевые особенности психогенного головокружения и связанных с ним расстройств в зарубежной литературе принят новый диагностический термин: постоянное постурально-перцептивное головокружение (ПППГ). Он описывает хроническую дисфункцию работы вестибулярной и нервной систем, которая вызывает постоянное ощущение головокружения и/или неустойчивость при ходьбе. В то время как диагностические тесты и методы нейровизуализации обычно не выявляют клинически значимых изменений, пациенты с ПППГ продолжают предъявлять жалобы на головокружение и шаткость при ходьбе. У данной группы больных часто развиваются вторичное функциональное расстройство походки, повышенный уровень тревоги, поведение избегания, что в дальнейшем может приводить к социальной дезадаптации и тяжелой инвалидизации. Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются такие, казалось бы, привычные состояния, как вертикальное положение, ходьба, пребывание в многолюдных местах [2].
История вопроса
Изучение психогенного головокружения началось в 70-е годы XIX века, когда три немецких врача (Карл Вестфаль, Мориц Бенедикт и Эмиль Кордес) описали головокружение при движении как самого человека, так и окружающих объектов, сопровождающееся вегетативным возбуждением, тревогой и избеганием провокационных обстоятельств [3, 4]. После долгих споров вышеизложенный симптомокомплекс стали называть агорафобией. Автором термина считается Карл Вестфаль, который в 1872 г. в своей статье дал поразительно точное описание приступа паники, совпадающее с современными диагностическими критериями панической атаки. Также автор указывал на важное место тревоги в структуре данного состояния. Статья содержит наблюдение трех клинических случаев, в которых молодые люди описывали похожие симптомы, развивавшиеся при пересечении трех различных площадей Берлина (в литературе встречаются термины «страх площади» или «вертиго на площади») [5]. В том же году, что и Вестфаль, статью об агорафобии напечатал его соотечественник Эмиль Кордес. Статья называлась «Die Platzangst (Agoraphobie)». При ее написании автор использовал собственный опыт. Кордес сначала испытал панические атаки в театре, а только потом стал бояться площадей [6]. В это же время Мориц Бенедикт предложил свое объяснение данного феномена. По мнению автора, дефект заключается в органах зрения или глазодвигательных мышцах. Человек с такими нарушениями испытывает головокружение при выходе на открытое пространство, заполненное двигающимися людьми, каретами, лошадьми (в чистом поле эффект не развивается ввиду отсутствия перемещающихся объектов). Долгое время не утихавшие в литературе и научном мире споры о том, является ли агорафобия неврологической или психиатрической проблемой по своей природе, так и не были решены. В начале XX века оториноларингология, неврология и психиатрия развились в отдельные специальности, а агорафобия была признана психическим расстройством, потеряв свое значение в нозологической структуре других специальностей [7—9].
Современный этап изучения проблемы психогенного головокружения начался в 80-х годах прошлого века, когда на основании клинических наблюдений T. Brandt и M. Dieterich выделили фобическое постуральное головокружение (ФПГ) в качестве клинического синдрома. Авторы описали пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, которые предъявляли жалобы на постуральное головокружение, шаткость при ходьбе постоянного характера, сопровождающиеся тревогой и сниженным фоном настроения. T. Brandt, M. Dieterich и их коллеги показали, что ФПГ является распространенным состоянием, отличающимся от других вестибулярных заболеваний и психических расстройств [5, 7, 10—13]. Они предположили, что ФПГ формируется у пациентов с повышенным уровнем тревоги ввиду различий между предполагаемыми и реальными движениями, которые присутствуют постоянно в повседневной активности (эфферентно-афферентное несоответствие). Начиная с середины 80-х годов XX века, R. Jacob и соавт. провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи симптомов тревоги, постоянного головокружения и вестибулярной дисфункции у пациентов клиники тревожных расстройств [5]. В 1989 г. они описали и впоследствии подтвердили пространственно-двигательный дискомфорт как нарушение пространственной ориентации в насыщенной визуальными стимулами среде. Активное или пассивное движение в условиях богатой зрительной информации (например, прогулка между рядами в супермаркете, езда в автомобиле), воздействие движущихся или неподвижных объектов с узорами (например, полосатых штор или толпы людей) вызывали у лиц пространственно-двигательный дискомфорт. В 1995 г. A. Bronstein описал симптомы визуально-зависимого головокружения (ВЗГ), которые были выявлены у пациентов после острых периферических или центральных вестибулярных кризов [5]. ВЗГ проявлялось ощущениями неустойчивости или головокружения при воздействии сложных или движущихся визуальных стимулов. ВЗГ часто сохранялось даже после полной компенсации вестибулярного дефицита. Визуальные сигналы, которые вызвали ВЗГ, очень сильно перекликались со стимулами, которые провоцировали пространственно-двигательный дискомфорт. Наконец, в 2004 г. J. Staab и соавт. описали хроническое субъективное головокружение (ХСГ) на основании данных, полученных при наблюдении пациентов своей клиники [5]. Этот клинический синдром во многом походил на ФПГ, однако был ориентирован в первую очередь на физические, а не психологические симптомы. В определение ХСГ входили головокружение или неустойчивость постоянного характера, повышенная чувствительность к движению как самого человека, так и предметов в окружающей среде, а также сложность выполнения задач, требующих точной зрительной фокусировки. Было установлено [5], что это диагностическое определение является высокочувствительным (>85%) и специфичным (>90%) для выявления ХСГ и проведения дифференциального диагноза между ХСГ и болезнью Меньера, вестибулярной мигренью, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением у пациентов с дополнительной отоневрологической коморбидностью или без нее. Ввиду большого количества общих черт у перечисленных четырех видов головокружения в зарубежной науке был принят собирательный термин ПППГ [5, 7, 10—14].
В течение последних 5 лет Общество Бараньи достигло консенсуса по критериям диагностики ПППГ. ПППГ включает основные симптомы описанных за последние 30 лет синдромов, подобных ПФГ, ХСГ, ПДД, ВЗГ. Все перечисленные типы головокружения во многом похожи, но их различия могут войти в основу разделения ПППГ на подтипы, такие как, например, доминирующая постуральная или визуальная чувствительность. Данные о подтипах ПППГ пока недоступны, поэтому ПФГ, ХСГ, ППД и ВЗГ указаны как синонимы для перекрестных ссылок в бета-проекте МКБ-11 относительно ПППГ [7].
Критерии диагностики ПППГ
А. Один или несколько симптомов несистемного головокружения или неустойчивости присутствуют большую часть дней в течение 3 мес и более1—3:
1. Головокружение продолжительное, но носит интермиттирующий характер.
2. Симптомы не обязательно должны присутствовать в течение всего дня.
В. Стойкие симптомы возникают без специфических провоцирующих факторов, но усугубляются4, 5:
1. В вертикальном положении.
2. При активных или пассивных движениях без учета направления и положения.
3. При воздействии движущихся зрительных стимулов или сложных визуальных схем/образов.
С. Расстройство провоцируется условиями, которые вызывают головокружение или нарушение равновесия, включая острые, эпизодические, хронические вестибулярные синдромы, другие неврологические или иные заболевания, психологические проблемы6:
а) если провоцирующий фактор носит острый или эпизодический характер, симптомы согласуются с критериями группы А, но могут сначала носить интермиттирующий, а затем приобретать постоянный характер;
b) если провоцирующий фактор носит хронический характер, симптомы могут развиваться медленно и постепенно прогрессировать.
D. Симптомы провоцируют стресс/функциональное ухудшение.
Е. Симптомы не могут быть объяснены другими причинами/заболеваниями7.
Примечание
1ПППГ проявляется следующими основными симптомами, определенными ранее в критериях диагностики:
— невращательное ощущение или ощущение нарушенной пространственной ориентации (головокружения);
— чувство нестабильности в положении стоя или при ходьбе (неустойчивость);
— ложные или искаженные ощущения колебания, покачивания, подпрыгивания собственного тела (внутреннее невращательное головокружение) или аналогичные ощущения движения окружающих предметов (внешнее невращательное головокружение).
2симптомы должны присутствовать более 15 из 30 дней. Большинство пациентов испытывают симптомы ежедневно или практически ежедневно. Симптомы имеют тенденцию к нарастанию в течение дня.
3кратковременные эпизоды усиления симптомов могут возникать спонтанно или в процессе движения (присутствуют не у всех пациентов). Однократно возникший эпизод не отвечает этому критерию.
4если симптоматика развилась в полном объеме, в последующем она персистирует независимо от провоцирующих факторов.
5каждый из провоцирующих факторов группы В желательно в истории болезни описать отдельно. Пациенты могут предпринимать попытки избегать этих факторов с целью минимизации обострения вестибулярных симптомов. Такое избегание может быть рассмотрено в пользу критериев группы В.
6наиболее распространенные провоцирующие факторы: периферические или центральные вестибулярные нарушения (25—30%), вестибулярная мигрень (15—20%), панические атаки (15%), травмы головного мозга или шейного отдела позвоночника (10—15%), вегетативные нарушения (7%). Другие причины головокружения, шаткости при ходьбе (например, различные нарушения сердечного ритма, побочное действие лекарственных препаратов) составляют обычно около 3%.
7ПППГ может сосуществовать с другими заболеваниями. Наличие сопутствующего заболевания не исключает диагноза ПППГ [5, 7].
Лечение
Лечение ПППГ должно начинаться с объяснения пациенту его диагноза и причин формирования данного состояния. Это обеспечивает доверительный фон, необходимый для введения таких вариантов лечения, как физиотерапевтическое, медикаментозное, психотерапевтическое и различные виды вестибулярной реабилитации. Хорошо зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [4, 15]. Терапия основана на совместной работе терапевта и пациента. В основе лечения лежит процесс концептуализации — понимания ситуации конкретного пациента (свойственных лично ему убеждений и поведенческих схем). Терапевт ищет разные способы достижения когнитивных изменений — модификации системы мышления и поведения пациента, — которые помогут подтолкнуть его к продолжительным эмоциональным и поведенческим изменениям. Залог успеха — активное участие пациента, которому предстоит не только работать на сеансах, но и выполнять домашние задания. Пациент вместе с психотерапевтом выясняют, при каких обстоятельствах проявляется проблема: т. е. КПТ учит пациентов выявлять, оценивать свои дисфункциональные мысли и убеждения и реагировать на них. Цель — составить список моментов и ситуаций, вызывающих тревогу/головокружение и др. Затем терапевт и пациент намечают программу работы. Она может включать задания, которые необходимо выполнить в местах или обстоятельствах, вызывающих тревогу/головокружение (поехать на лифте, поужинать в общественном месте и т. д.). Эти упражнения позволяют закрепить новые навыки и постепенно изменить поведение. Человек учится быть менее жестким и категоричным, видеть разные грани проблемной ситуации [4].
Управляемое самонаблюдение, благодаря которому пациенты получают возможность распознавать избыточный постуральный контроль на физическом, эмоциональном и психологическом уровнях, — первый шаг к преодолению дезадаптивных когнитивно-поведенческих механизмов. Десенсибилизирующие упражнения могут быть использованы для повышения толерантности к имеющемуся нарушению равновесия. Идентификация и оценка эмоциональных и когнитивных реакций на головокружение может помочь уменьшить страх, возбуждение и «катастрофические» мысли. Со временем пациенты смогут натренировать способность отвечать на головокружение спокойствием.
Вестибулярная реабилитация является собирательным термином для целого ряда физических мероприятий, которые направлены на компенсацию и восстановление систем, контролирующих равновесие. В ПППГ и схожих состояниях основное направление работы базируется на принципе десенсибилизации систем контроля баланса, которые работают в режиме «высокой боевой готовности», с помощью упражнений на привыкание и техник релаксации. В вестибулярной реабилитации может быть использован широкий диапазон упражнений, включающий как общие, такие как программы ходьбы (постепенное наращивание количества шагов, скорости и продолжительности ходьбы), так и более специфические, усиливающие головокружение при выполнении специальных движений головой, которые должны выполняться относительно медленно [4].
В подборе методов вестибулярной реабилитации у пациентов с ПППГ существуют отличия от пациентов со структурными вестибулярными нарушениями. Упражнения с больными ПППГ следует начинать более осторожно и расширять двигательный режим медленнее. Тем не менее пациенты должны быть проинструктированы, что начинать упражнения нужно постепенно и увеличивать их медленно, но неуклонно. Программа упражнений, которая является слишком агрессивной, может усугубить симптомы, заставляя пациентов «отступить на несколько шагов назад», прежде чем они смогут добиться какого-либо результата. Контроль за выполнением программы реабилитации с целью своевременной коррекции должен осуществлять опытный отоневролог [4, 16].
Чтобы помочь снизить чувствительность к зрительным стимулам, существуют специальные упражнения, например пациент может крутить перед глазами большой полосатый зонтик сидя, а потом стоя в течение 2 мин. При лечении функционального нарушения походки упражнения будут включать в себя методы отвлечения (например, решение несложных ментальных задач одновременно с ходьбой), а также другие виды ходьбы (например, ходьба назад, бег, ползание) с постепенным возвращением к обычной ходьбе. Для всего вышеперечисленного рекомендуется комбинировать лечение под контролем специалиста с ежедневным выполнением упражнений без присмотра в домашних условиях [4, 13].
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина хорошо зарекомендовали себя в лечении пациентов с ПППГ. Эффективность терапии препаратами этих двух классов подтверждена несколькими проспективными открытыми клиническими испытаниями. Рандомизированные контролируемые исследования пока не проводились. Подбор дозы следует осуществлять медленно. Эффекты обычно наблюдаются с дозами в нижней половине диапазонов, рекомендованных для лечения депрессии. Как и при многих функциональных расстройствах, пациенты могут быть особенно чувствительны к побочным эффектам, что приводит к приостановке терапии у одного из пяти пациентов во время испытаний. Клинический ответ обычно наблюдается через 8—12 нед и, если положительный результат получен, лечение следует продолжать в течение как минимум 1 года. Клинический опыт с другими классами антидепрессантов не был многообещающим. Отдельно следует отметить рекомендацию по возможности избегать назначения вестибулярных супрессоров, таких как антигистаминные препараты и бензодиазепины [4, 7, 12].
Исследователи ПППГ предполагают, что долгосрочная польза, вероятно, зависит от раннего начала лечения. Длительное течение заболевания приводит к более высокой степени дезадаптации, более тяжелой инвалидизации и более укоренившимся патологическим установкам в отношении болезни. Пациенты могут страдать ПППГ в течение многих лет, не имея при этом корректного диагноза, поэтому специалисты должны быть знакомы с функциональным головокружением и знать о вариантах лечения, описанных выше. Наличие симптомов в течение длительного времени не исключает хороших результатов лечения [4, 15].
Функциональные и психические расстройства, вызывающие вестибулярные симптомы (головокружение и/или неустойчивость), более распространены, чем многие известные структурные вестибулярные расстройства. Обучение пациентов, вестибулярная реабилитация, а также медикаментозное лечение существенно снижают заболеваемость и потенциально поддерживают пациента в ремиссии [7].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Кунельская Н.Л. — https://orcid.org/0000-0002-1001-2609; e-mail: nlkun@mail.ru
Байбакова Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-3430-6273; e-mail: erotermel@gmail.com
Заоева З.О. — https://orcid.org/0000-0002-2501-0200; e-mail: zarinazaoeva@mail.ru
Как цитировать:
Кунельская Н.Л., Байбакова Е.В., Заоева З.О. Психогенное головокружение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10):89-93. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910189
Автор, ответственный за переписку: Заоева Зарина Олеговна —
e-mail: zarinazaoeva@mail.ru