Психовегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем, представляющих интерес как для неврологов и психиатров, так и для терапевтов. В нашей стране это заболевание традиционно рассматривается в свете синдрома вегетативной дисфункции (нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии). А.М. Вейн и соавт. [1] рассматривали психовегетативный синдром как полисистемные расстройства, возникшие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур, и считали, что психовегетативный синдром — наиболее распространенная форма синдрома вегетативной дистонии — представляет собой сочетание психических расстройств с вегетативными нарушениями как постоянного, так и пароксизмального характера.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) для обозначения данной патологии наиболее часто используется термин «соматоформные расстройства» (СФР), под которыми понимают группу психогенных заболеваний, характеризующихся патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких морфологических проявлений патологии, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения. Кроме этого, в зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов используется термин «Medically Unexplained Symptoms» («с медицинской точки зрения необъяснимые симптомы») [2—4]. В последнем пересмотре классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-5 вместо термина СФР введен термин «расстройство соматической симптоматики» («somatic symptom disorder»).

Данное расстройство встречается в 5—7% общей популяции [5]. На приеме у врачей первичного звена эта патология регистрируется в 5—35% случаев [6, 7].

В МКБ-10 СФР объединены в одну большую группу с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями. А. Мitscherlich [8] отмечал, что психосоматический симптом также является результатом использования незрелых форм психологической защиты. В его работах подчеркнута роль психогений в их развитии. Он представлял развитие психосоматического процесса в виде двух фаз. Первой фазой являлась попытка справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне. Если это не получалось, в действие вступала вторая фаза — процесс соматизации.

Некоторые исследователи рассматривают СФР в рамках аффективных нарушений. Так, F. Aleхander [9] подчеркивал, что причиной соматизации является невозможность проявления эмоций. Он выделил промежуточное между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями звено — патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, которые, с одной стороны, провоцируются и поддерживаются неразрешенными внутриличностными конфликтами, а с другой — могут приводить к изменениям во внутренних органах.

А.Б. Холмогоровой [10] была предложена многофакторная психосоциальная модель, согласно которой СФР отнесены к расстройствам аффективного спектра и выделены четыре уровня анализа. Первый уровень — макросоциальный, к нему относятся особенности современной культуры, способствующие развитию изучаемых расстройств, — требования сдержанности, рациональности, успеха и благополучия, предъявляемые к члену общества. Второй уровень — семейный, к нему относятся дисфункции семейной системы с высоким уровнем семейных требований, предъявляемых к ребенку, запретом на проявление негативных чувств, травматическим детским опытом. Третий уровень — личностный, указывающий на ряд личностных черт и особенностей, присущих пациентам с изучаемыми расстройствами. Так, пациентам с соматоформной дисфункцией присущи перфекционизм, враждебность, высокий уровень запрета на явное выражение чувств и др. Наконец, последний уровень этой модели — интерперсональный, включающий в себя в первую очередь факторы межличностного общения, снижение уровня социальной поддержки, дефицит социальных навыков, неспособность к кооперации, деструктивные стратегии межличностных отношений. А.Б. Холмогоровой было показано, что связь соматизации и тревоги у больных СФР опосредована негативными аффектами (депрессией и тревогой).

Особое внимание привлекает вопрос о когнитивных аспектах СФР. В соответствующих когнитивных моделях делается акцент на процессах восприятия и переработки информации. В связи с этим важное значение придается исследованию субъективной атрибуции болезни (внутренней картины), так как каждый пациент может иметь свои собственные представления о том, чем вызвано его заболевание; эти представления неизбежно отражаются на его дальнейшем поведении и способах реагирования на болезнь. A. Barsky и J. Borus [11] считают, что излишне внимательное отношение больных к своим телесным ощущениям увеличивает количество субъективно значимых симптомов, повышает ипохондрическое восприятие своего здоровья и заставляет пациента еще внимательней относиться к своему телу. В связи с этим авторы используют термин «соматосенсорная амплификация», которая рассматривается как нарушение восприятия и когнитивных процессов, с одной стороны, а с другой — отмечается склонность ошибочно интерпретировать собственные ощущения, используя их как доказательства соматического заболевания.

W. Rief и A. Barsky [12] в рамках теории перцептивных фильтров говорят о том, что прежде чем информация о телесных сигналах будет воспринята человеком, она проходит «систему фильтров». Проходимость фильтра зависит от объективного состояния здоровья пациента, избирательности внимания, уровня тревоги, депрессии. На фоне повышенного уровня тревоги пациент больше обращает внимание на поступающие от тела сигналы.

В исследованиях L. Brown и соавт. (2014), M. Walentynowicz и соавт. (2017) показано, что у пациентов с подобной патологией выявляются различные нарушения памяти [13, 14].

J. Koelen и соавт. [15], M. Kano и соавт. [16] подчеркивают большую роль алекситимии в возникновении СФР. В связи с этим необходимо отметить затруднения у пациентов с СФР, возникающие в процессе идентификации эмоций, а также при запоминании и распознавании эмоционально окрашенной информации [17].

Особое внимание в патогенезе СФР уделяется нарушениям эмоциональной регуляции [18—20]. В связи с этим большое значение приобретают вопросы, связанные с когнитивным контролем эмоций. Когнитивный контроль, рассматриваемый как «способность к когнитивному анализу, предвосхищению и планированию деятельности», является одним из трех компонентов контроля поведения наряду с «контролем действий» (или контролем поведенческих проявлений) и «контролем эмоций» (или эмоциональной регуляцией) [21, 22]. Одной из составляющих когнитивного контроля является когнитивная регуляция эмоций — это регуляция эмоций посредством когниций, позволяющая человеку удерживать контроль над своими эмоциями под воздействием, а также после угрозы или стрессовых ситуаций [23—25]. Согласно процессуальной модели эмоциональной регуляции, процесс контроля выглядит как последовательность серии следующих процессов — выбор ситуации, модификация ситуации, мобилизация внимания (отвлечение, концентрация, руминация), когнитивные изменения и модуляция реагирования. J. Gross [23], N. Garnefski и соавт. [24] выделили 9 основных когнитивных стратегий регуляции эмоций, которые могут быть отнесены к двум разным категориям: способствующие успешной адаптации (или «эффективные») стратегии, такие как: 1) принятие того, что случилось; 2) позитивная перефокусировка; 3) фокусирование на планировании; 4) позитивная переоценка; 5) рассмотрение в перспективе, и препятствующие адаптации и усиливающие дезадаптационные эффекты (или «деструктивные») стратегии, к которым относятся следующие; 6) самообвинение; 7) руминации — навязчивые мысли о событии; 8) катастрофизация; 9) обвинение других. По данным S. Banks и соавт. [26], когнитивный контроль эмоций и поведения обеспечивается функциональным взаимодействием нейронных сетей префронтальной коры и миндалины.

Цель настоящего исследования — изучение нарушений когнитивного контроля у пациентов с СФР и оценка эффективности применения препарата «Рекогнан» в лечении данной патологии.

Под наблюдением находились 46 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, страдающих СФР (cоматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — рубрика МКБ-10: F45.3). В группе преобладали пациенты женского пола (36 человек). Средний возраст больных был 32,3±5,9 года.

Критериями исключения являлось наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении и шизотипического расстройства, алкоголизма, органических заболеваний нервной системы, хронических соматических заболеваний в стадии обострения, злокачественных новообразований любой локализации, беременности и грудного вскармливания.

У всех пациентов проводили сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, оценку вегетативных нарушений с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М. Вейна, оценку утомляемости с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 10-балльный вариант). Уровень тревожности определяли по шкале Гамильтона для оценки тревоги (HARS).

Для оценки когнитивной регуляции эмоций был использован «Опросник когнитивной регуляции эмоций» (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, CERQ), разработанный N. Garnfeski и соавт. [24, 25], в переводе Е.И. Рассказовой и соавт.

Количественную оценку нарушений внимания и импульсивности проводили с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, представляющего собой вариант теста GO/NOGO, позволяющего оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным.

Для лечения пациентов из исследуемой группы был использован препарат «Рекогнан» (цитиколин) в виде раствора для внутреннего применения в дозе 10 мл (по 10 мл препарата в пакетике) — 1 раз в день в течение 30 сут. Цитиколин является нормальным клеточным метаболитом и промежуточной субстанцией синтеза фосфатидилхолина, обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, нормализует энергетический облик митохондрий и влияет на восстановление функционирования К-Na-АТФазы. Являясь источником холина, он участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулируя активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина [27]. О.А. Шавловская и соавт. [28] и В.В. Машин и соавт. [29] показали, что применение препарата «Рекогнан» у больных с цереброваскулярной патологией не только способствует снижению выраженности когнитивных дисфункций, но и, что особенно важно в контексте проводимого нами исследования, положительно влияет на состояние эмоциональной сферы в виде снижения уровня депрессии.

Другой терапии пациенты из исследуемой группы не получали. Первичную оценку эффективности и безопасности проводили по окончании курса лечения (30-е сутки ± 3 дня). На данном этапе оценивали клинические изменения и побочные эффекты. Контрольное исследование для анализа эффективности терапии проводили через 1 мес после завершения курса лечения (60-е сутки ± 3 дня). На этом этапе осуществляли как оценку клинических изменений и побочных эффектов, так и повторных психологических и психофизиологических исследований.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых человек в возрасте от 18 до 45 лет.

Статистический анализ проводили с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows следующими методами: проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для независимых либо зависимых выборок; проверка гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей с помощью парного критерия Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

Все обследованные предъявляли различные жалобы на состояние своего здоровья и имели признаки соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

Ведущими жалобами в исследуемой группе явились головокружение несистемного характера у 32 (69,5%) пациентов, чувство нехватки воздуха у 28 (60,9%), головные боли у 25 (54,3%), гипотимия у 23 (50%), обмороки у 8 (17,4%). Показатель вегетативных нарушений (по опроснику А.М. Вейна) оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

У 36 (78,2%) пациентов в исследуемой группе отмечены жалобы на утомляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Необходимо заметить, что показатели утомляемости по ВАШ в исследуемой группе оказались значительно выше, чем в контрольной группе (см. табл. 1).

Жалобы на нарушения внимания предъявляли 30 (78,3%) пациентов, на нарушения памяти — 11 (23,9%).

Пациенты c СФР характеризовались клинически выраженным уровнем тревоги по сравнению со здоровыми людьми (см. табл. 1). При оценке когнитивной регуляции эмоций выявлено, что показатели «руминация» и «катастрофизация» в исследуемой группе оказались значимо выше по сравнению со здоровыми лицами. При этом у пациентов с СФР обнаружены достоверно меньшие показатели по шкалам «принятие», «перефокусировка», «фокусирование на планировании», «рассмотрение в перспективе» (табл. 2).

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов в исследуемой группе выявляются достоверное повышение показателей невнимательности и выраженное повышение показателей импульсивности (см. рисунок).

Оценка результатов лечения свидетельствует о том, что значимое улучшение состояния в виде уменьшения проявлений вегетативной дисфункции после курса рекогнана регистрировалось у 31 (67,4%) пациента. Положительная динамика отсутствовала у 15 (32,6%) пациентов. Необходимо отметить, что нежелательные побочные действия и побочные эффекты в исследуемой группе не отмечены.

Количественная диагностика состояния пациентов позволила зарегистрировать достоверное уменьшение выраженности комплексного балла оценки тяжести вегетативных нарушений (см. табл. 1). Кроме этого, после окончания терапии регистрировали выраженное снижение утомляемости по шкале ВАШ. При этом следует отметить положительную динамику данных показателей на 60-е сутки. Также при повторном исследовании зарегистрировано достоверное уменьшение показателей тревоги (см. табл. 1).

При повторной оценке когнитивной регуляции эмоций определено достоверное уменьшение показателей по шкалам «руминация» и «катастрофизация», а также повышение показателя по шкалам «фокусирование на планировании», «позитивная перефокусировка», «рассмотрение в перспективе», «позитивная переоценка» (см. табл. 2).

Повторное психофизиологическое исследование после курса лечения выявило статистически достоверное снижение показателей невнимательности и снижение количества ложных тревог, отражающих импульсивность (см. рисунок, табл. 3).

Результаты проведенного нами исследования показали, что пациенты с СФР характеризуются особенностями когнитивной сферы, больше всего отраженными в виде нарушений внимания. Частые клинические жалобы на снижение внимания были объективизированы с помощью психофизиологического исследования. Следует отметить высокий уровень импульсивности в исследуемой группе.

Психологическое исследование показало повышенный уровень тревожности. Наряду с этим выявлено, что у пациентов с СФР существенно снижены оценки по шкалам, соответствующим эффективным стратегиям регуляции эмоций. Таким образом, пациенты с СФР отличаются низким уровнем когнитивного контроля эмоций.

Наличие когнитивных нарушений у пациентов с СФР позволило нам предположить возможность применения нейропротекторных препаратов для их лечения. В работе С.А. Немковой и соавт. [30] было установлено, что применение рекогнана способствовало коррекции не только когнитивных и астенических, но и эмоциональных и вегетативных нарушений, а также повышению стрессоустойчивости.

Результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что применение рекогнана в лечении СФР характеризуется высокой эффективностью. На фоне использования этого препарата установлено достоверное снижение выраженности вегетативных нарушений, а также показателей, характеризующих астению. Следует обратить внимание на позитивную динамику клинических показателей к 60-му дню исследования, т. е. полученный позитивный эффект не исчезает, а наоборот, развивается. Данные изменения можно объяснить влиянием рекогнана на нейропластичность. Позитивное влияние цитиколина на нейропластичность было отмечено раньше в работе P. Gareri и соавт. [31].

Немаловажно то, что применение рекогнана не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями.

Результаты психофизиологического исследования показали, что после курса лечения отмечается улучшение показателей внимания и уменьшение импульсивности. При контрольном обследовании выявлено улучшение показателей, отражающих когнитивный контроль эмоциональной сферы. По нашему мнению, именно это позволило существенно уменьшить клинические проявления вегетативной дисфункции и снизить проявления тревоги.

В целом результаты проведенного исследования доказали значимость нарушений когнитивного контроля у пациентов с СФР и показали возможность эффективного использования препарата «Рекогнан» в лечении данной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чутко Леонид Семенович — д.м.н., проф., заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации и руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: chutko5@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1065-9859

Сурушкина Светлана Юрьевна — к.м.н., врач-невролог, научный сотрудник Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, Санкт-Петербург Россия; e-mail: su.svetlana@mail.ru

Яковенко Елена Александровна — к.биол.н., научный сотрудник Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: info@spbnevrolog.ru

Анисимова Татьяна Игоревна — медицинский психолог, младший научный сотрудник Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: info@spbnevrolog.ru

Дидур Михаил Дмитриевич — д.м.н., проф., директор Института мозга человека РАН им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: office@ihb.spb.ru

Волов Михаил Борисович — к.м.н., врач-нейрохирург, заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением Института мозга человека РАН им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: office@ihb.spb.ru

Василенко Владимир Станиславович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: vasilenkovladi@yandex.ru

Карповская Екатерина Борисовна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: karpovskaya@yandex.ru

*e-mail: chutko5@mail.ru