Дегенеративные заболевания позвоночника широко распространены в популяции. Одной из форм таких заболеваний является дегенеративный стеноз позвоночного канала (син.: люмбальный стеноз — ЛС), вызванный патологической гипертрофией суставно-связочных элементов, формирующих стенки позвоночного канала. Заболевание встречается в основном у лиц старше 50 лет, частота встречаемости нарастает с увеличением возраста. В ряде случаев сужение спинального канала обусловлено преимущественно дегенеративным спондилолистезом на фоне нестабильности пораженного позвоночного сегмента. Сужение канала приводит к компрессии корешков спинного мозга, выраженность которой определяет клиническую картину. Вместе с тем даже выраженный стеноз позвоночного канала может протекать без появления клинических симптомов, оставаясь асимптомным. Так, по данным Y. Ishimoto и соавт. [1], только у 17,5% лиц с выявленным при магнитно-резонансной томографии (МРТ) выраженным ЛС (сужение позвоночного канала более 70%), имеется неврологическая симптоматика. Механизмы такой компенсации функции невральных структур изучаются.

Распространенность симптомного ЛС в популяции достигает 10% [2]. При компрессии центральных отделов позвоночного канала типичным синдромом является нейрогенная перемежающаяся хромота в обеих конечностях. При компрессии преимущественно бокового отдела позвоночного канала (латеральный карман, межпозвонковое отверстие), как правило, развивается односторонняя корешковая симптоматика. В большинстве случаев помимо боли, связанной с компрессией невральных структур, наблюдается локальная боль в поясничной области в области ЛС, обусловленная в первую очередь рефлекторными мышечно-тоническими реакциями. Боль может быть обусловлена ортопедическими нарушениями вследствие дегенеративных изменений позвоночника — нестабильностью сегмента, нарушением сагиттального или коронарного баланса, фасеточным синдромом, дегенерацией межпозвонкового диска. Перечисленные факторы также могут провоцировать выраженный мышечно-тонический синдром, усугубляя боль в поясничной области.

Течение ЛС может носить разнообразный характер, что обусловлено многообразием вызвавших его причин. K. Johnson и соавт. [3] представили результаты 4-летнего наблюдения за 32 пациентами с симптомным дегенеративным ЛС, которые не получали какого-либо лечения, что позволило авторам проанализировать особенности естественного течения заболевания. У 75% пациентов изначально имела место нейрогенная перемежающаяся хромота, к концу периода наблюдения у 70% пациентов отсутствовала динамика, 15% больных отметили усиление болевого синдрома, а оставшиеся 15% констатировали уменьшение болевого синдрома.

Распространенным методом лечения ЛС является прямая хирургическая декомпрессия области стеноза [4], однако при отсутствии стойкого неврологического дефицита, наличии в клинической картине только болевого синдрома и функциональных нарушений (нейрогенная перемежающаяся хромота) первым этапом показано проведение консервативного лечения. Консервативное лечение включает в себя лечебно-охранительный режим для позвоночника, ношение корсета, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или анальгетиков, противоотечных препаратов, средств, улучшающих локальное кровоснабжение, миорелаксантов. Эффективность назначения НПВП при лечении корешковой боли доказана результатами многочисленных рандомизированных исследований [5, 6]. Кроме того, возможно локальное введение смеси анестетика и глюкокортикостероидов (ГКС) в связки, паравертебральные мышцы, межпозвонковые отверстия, эпидуральное пространство, непосредственно в просвет суставов. При лечении пациентов с ЛС также применяют физиотерапию, лечебную физкультуру, тракционную терапию, акупунктуру.

В исследовании P. Slatis и соавт. [7] 44 пациента получили курс терапии НПВП, обучение двигательному режиму. Через один год по сравнению с базовым уровнем среднее значение интенсивности боли в ноге по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) уменьшилось на 1,8 балла, выраженность ограничений в повседневной жизни, обусловленных заболеванием (на основании опросника Освестри — ОО), уменьшилась на 5%. Наблюдение за 151 пациентом с ЛС, на протяжении 12 мес получавших НПВП и физиотерапию, показало улучшение состояния по ОО на 13% [8].

В исследовании H. Oka и соавт. [9] пациенты были разделены на три группы в зависимости от методов проведения лечения. Больные 1-й группы получали ацетаминофен по 900 мг 3 раза в день, больные 2-й группы выполняли физические упражнения на флексию, больным 3-й группы проводили акупунктуру; курс лечения составил 4 нед. Оценку симптомов проводили по Цюрихскому опроснику хромоты (ЦОХ). До лечения интенсивность боли по ЦОХ во всех группах значимо не различалась и в среднем составила 3 балла, выраженность неврологической симптоматики по ЦОХ до лечения среди пациентов трех групп также не различалась и в среднем составила 2,3 балла. После лечения интенсивность боли по ЦОХ уменьшилась во всех группах: в 1-й группе — на 0,19 балла, во 2-й — на 0,17 балла, в 3-й — на 0,42 балла. Выраженность неврологической симптоматики после лечения уменьшилась в 1-й группе на 0,15 балла, во 2-й — на 2 балла, в 3-й осталась без изменения. Таким образом, акупунктура в данном исследовании оказалась наиболее эффективным способом купирования болевого синдрома. Одновременное с НПВП применение прегабалина у пациентов с монорадикулярной симптоматикой значимо повышало эффективность лечения боли [10]. Наряду с НПВП больным с ЛС назначают витамины группы В, учитывая их нейротрофическое действие. По данным рандомизированного исследования W. Waikakul и S. Waikakul [11], добавление витамина В₁₂ в лечение больных с ЛС позволяет увеличить дистанцию ходьбы, хотя и не влияет на интенсивность болевого синдрома. Опубликованы результаты исследований, посвященных возможности применения кальцитонина у больных с ЛС, при этом подтверждений его значимой эффективности получено не было [12].

Эффективность при лечении больных с ЛС продемонстрировал простагландин Е1, оказывающий вазодилатирующий эффект и подавляющий агрегацию тромбоцитов. Препарат изначально применяли для лечения сосудистой перемежающейся хромоты, но оказалось, что он эффективен и у пациентов с Л.С. Анализ результатов экспериментальных и клинических (в том числе рандомизированных) исследований показал, что препарат уменьшает интенсивность болевого синдрома и значительно увеличивает дистанцию безболевой ходьбы у больных с ЛС [13]. Препарат значительно более эффективен, чем НПВП, у больных с ЛС с нейрогенной перемежающейся хромотой, однако его применение сопровождалось высокой частотой побочных эффектов (до 30%), включая гастроинтестинальные расстройства, сыпь, головокружение, артериальную гипотензию, головную боль, флебиты.

Лечебная физкультура наряду с противоболевой терапией является базовым компонентом лечения пациентов с дегенеративным поражением позвоночника. Так, Y. Pua и соавт. [14] сравнивали эффективность двух типов физических упражнений для лечения больных с Л.С. Больные 1-й группы занимались ходьбой на тредмиле с системой облегчения массы тела (туловище фиксировали в специальном корсете с лямками, которые цеплялись за дугу над пациентом, таким образом пациент во время ходьбы находился в полуподвешенном состоянии). Больные 2-й группы занимались на велотренажере с умеренной интенсивностью, в положении частичной флексии. Также все больные получили курс тракционной терапии продолжительностью 15 мин и ежедневно выполняли упражнения на флексию позвоночника. В обеих группах продолжительность сеанса терапии составила 30 мин, курс лечения — 6 нед. Выраженность болевого синдрома по ВАШ (авторы не дифференцировали боль в ноге или поясничной области) у больных обеих групп уменьшилась в среднем на 1 балл. Значения по ОО у больных 1-й группы улучшились на 7%, 2-й — на 9%.

Также изучали эффективность комбинированного лечения больных с ЛС [15]. Пациенты 1-й группы получали ультразвуковую терапию и упражнения на флексию, 2-й группы — мануальную терапию и сеансы ходьбы на тредмиле с облегчением массы тела аксиальной нагрузкой (пациента подвешивали на петлях). Лечение проводили в течение 6 нед, результаты оценивали сразу по завершении курса лечения, через 1 год и через 3 года после лечения. Уменьшение интенсивности болевого синдрома сразу по завершении лечения отметили 41% больных 1-й группы и 79% больных 2-й, через 1 год — 41% больных 1-й группы и 62% больных 2-й, через 3 года — 21% больных 1-й группы и 38% больных 2-й.

В ходе другого исследования больные 1-й группы выполняли упражнения на растяжение пояснично-подвздошных и параспинальных мышц, мышц бедра [16]. Упражнения выполняли в течение 45 мин 5 дней в неделю на протяжении 3 нед. Больные 2-й группы наряду с аналогичной лечебной гимнастикой получали физиотерапевтическое лечение ультразвуком. Через 3 нед в 1-й группе интенсивность болевого синдрома в поясничной области уменьшилось на 2,2 балла по ВАШ, в ноге — на 1,5 балла, значения по ОО улучшились на 4%, дистанция ходьбы увеличилась на 104 м. Во 2-й группе интенсивность боли в поясничной области уменьшилась на 1,9 балла, в ноге — на 3,9 балла, значения по ОО улучшились на 8%, расстояние ходьбы увеличилось на 132 м. Таким образом, была показана наиболее высокая эффективность комбинированного лечения. Аналогичным образом, наблюдение за 82 пациентами с ЛС, которые выполняли индивидуально подобранные упражнения на флексию позвоночника, растяжение мышц нижних конечностей и упражнения на велотренажере и тредмиле, показало, что через 10 нед значения по ОО улучшились на 7%, а через 26 нед — на 13% [17].

Эффективность лечебной гимнастики при лечении больных с ЛС и нейрогенной перемежающейся хромотой была показана также в исследовании C. Ammendolia и N. Chow [18]. Пациентов обучали коррекции образа жизни для уменьшения выраженности симптомов заболевания, провели курс занятий лечебной физкультурой, направленной на флексию позвоночника, тренировку спинальных мышц, мышц нижних конечностей. Также использовали программу ходьбы и занятия на велотренажере. Занятия лечебной гимнастикой выполняли 2 раза в день, одновременно 2 раза в неделю проводили сеансы мануальной терапии на флексионно-дистракционном столе в позиции пронации, направленной на мобилизацию и растяжение мышц спины и нижних конечностей. Через 6 нед от начала лечения интенсивность боли в ноге по ВАШ уменьшилась в среднем на 2,7 балла, в поясничной области — на 2,5 балла, выраженность ограничений в повседневной жизни по ЛЛ уменьшилась на 15,6%.

Продолжается изучение эффективности локального введения ГКС у пациентов с Л.С. Так, в исследовании Z. Koc и соавт. [19] пациенты с ЛС 1-й группы 5 раз в неделю в течение 2 нед получали физиотерапию (ультразвуковое воздействие, тепловое лечение, электромиостимуляцию поясничной области), пациентам 2-й группы эпидурально вводили 60 мг триамцинолона, больные группы сравнения не получали указанного лечения. Через 2 нед интенсивность болевого синдрома (по ВАШ) в 1-й и 2-й группе уменьшилась на 3,5 и 5 баллов соответственно, в группе сравнения — на 2,5 балла, однако через 1, 3 и 6 мес интенсивность болевого синдрома в 1-й и 2-й группе уже не отличалась от группы сравнения, что свидетельствует о выраженном, но непродолжительном эффекте эпидурального введения ГКС. Подобным образом результаты комбинированного лечения пожилых больных с ЛС (физиотерапия в сочетании с эпидуральным введением ГКС) при длительном периоде катамнестического наблюдения (8 мес) не показали какой-либо положительной динамики в клинической картине у 80% пациентов [20]. В исследовании L. Brown [21] эпидуральное введение ГКС 17 пациентам с ЛС через 6 нед сопровождалось уменьшением интенсивности боли по ВАШ только на 0,1 балла, значений по ОО — на 6%. Вместе с тем M. Farooque и соавт. [22] отметили снижение интенсивности боли на 50% через 3 и 6 мес после двустороннего фораминального эпидурального введения ГКС у половины пациентов с ЛС.

Имеются сообщения о более значимом эффекте комбинированного лечения пациентов с Л.С. Так, T. Igarashi и соавт. [23] сообщают об эффективности применения эпидуроскопии позвоночного канала с адгезиолизисом у пациентов с Л.С. До операции средняя интенсивность боли по ВАШ составляла 8 баллов в ноге, 7 баллов в спине, через 1 нед после операции — по 1 баллу в ноге и спине, через 1 год после операции среднее значение боли в ноге составило 2 балла, в спине — 3 балла. По мнению авторов, применение данной методики наиболее эффективно у пациентов с моносегментарным стенозом.

Таким образом, для лечения пациентов с ЛС применяются различные методы лечения, обладающие различной эффективностью [17, 19, 24]. Занятия лечебной физкультурой также эффективны у данной категории больных. Недостатком большинства вышеперечисленных исследований являются анализ только клинических проявлений заболевания, отсутствие учета таких анатомических факторов, как выраженность и протяженность стеноза, наличие нестабильности позвоночного сегмента по данным рентгенологических функциональных проб, степень дегенерации межпозвонкового диска и т. д. Анализ влияния данных факторов на эффективность лечения, возможно, позволил бы точнее прогнозировать эффективность лечения. В ряде случаев результаты подобных исследований могли бы выявить противопоказания к определенным видам лечения. Механическая нестабильность в позвоночном сегменте, вероятно, является противопоказанием к мануальной терапии.

Предпринимались попытки поиска факторов, определяющих эффективность консервативного лечения больных с Л.С. Так, в исследовании K. Irianto и I. Gaol [25] было показано, что комбинированное лечение, включающее назначение НПВП и физиотерапию, наиболее эффективным оказалось у пациентов с умеренной выраженностью болевого синдрома — уменьшение ее интенсивности до 3 баллов по ВАШ имело место у 65% пациентов с изначальной интенсивностью боли 4—6 балов по ВАШ и только у 12% — с исходной интенсивностью более 8 баллов. Серьезным недостатком исследования явилось отсутствие разделения болевого синдрома на боль в конечностях (корешковую) и локализованную в поясничной области.

Естественное течение ЛС изучали в ходе 3-летнего наблюдения за 146 пациентами, не получавшими специфической терапии [26]. За период наблюдения интенсивность боли в поясничной области и боль в ноге не изменились у 54 и 55% пациентов соответственно, уменьшилась у 36 и 32% и увеличилась — у 10 и 13% пациентов. Дистанция безостановочной ходьбы не изменилась у 49% больных, увеличилась у 29%, уменьшилась у 22%. Среди возможных факторов, определяющих прогноз заболевания (спондилолистез, сколиоз, степень стеноза), только уменьшение площади позвоночного канала менее 0,5 см² оказалось ассоциировано с отсутствием положительной динамики от проводимой терапии. Результаты другого 10-летнего исследования также подтвердили, что площадь позвоночного канала менее 0,5 см² является фактором риска прогрессирования симптомов на фоне консервативного лечения по поводу ЛС [27].

По данным A. Herno и соавт. [28], наличие блока проводящих путей цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) — крайней степени выраженности ЛС, является фактором высокого риска отсутствия положительной динамики при естественном течении заболевания, а по данным K. Tadokoro и соавт. [29], — фактором риска отсутствия эффекта от консервативного лечения. Кроме того, по данным M. Fukushima и соавт. [30], факторами риска сохранения симптомов при ЛС являются наличие сколиоза и спондилолистеза, признаки поражения конского хвоста (двусторонняя симптоматика, расстройства чувствительности в ягодичной области, промежности, нарушения тазовых функций), продолжительность симптомов более 1 года. Отсутствие данных факторов риска и наличие в клинической картине только односторонней радикулярной симптоматики являются прогностически благоприятными факторами в отношении регресса симптоматики. Односторонняя симптоматика более характерна для латерального ЛС, двусторонность — для центрального. Можно предположить, что клиническое течение латерального ЛС более благоприятное, чем центрального Л.С. При латеральном стенозе в отличие от центрального также отсутствует тесная связь между данными лучевой диагностики и клинической картиной. Так, P. Kuittinen и соавт. [31] не выявили корреляции между выраженностью клинической картины и выраженностью латерального ЛС по данным МРТ. По данным авторов, более интенсивная боль и большее сокращение дистанции ходьбы чаще встречались у пациентов с умеренным латеральным ЛС, чем у пациентов с грубым латеральным стенозом.

Таким образом, наличие симптомов поражения конского хвоста, выраженная боль (более 8 баллов по ВАШ), продолжительность симптомов более 1 года, наличие блока ЦСЖ-проводящих путей на уровне стеноза, площадь позвоночного канала менее 0,5 см², вероятно, пожилой возраст ассоциированы с низким эффектом консервативной терапии, что требует рассмотрения вопроса об оперативном лечении. При неэффективности последнего в течение нескольких недель следует рассмотреть возможность декомпрессивного пособия. Спорными факторами риска неэффективности консервативного лечения остаются спондилолистез и сколиоз на фоне симптомного ЛС. В случае стабильной деформации без боли в поясничной области необходимость стабилизирующей операции сомнительна, хирургическое лечение можно ограничить только декомпрессивным пособием. Однако если данные деформации сопровождаются нарушением баланса позвоночника и/или нестабильностью позвонков, а также выраженной болью в поясничной области, декомпрессивное пособие целесообразно дополнить стабилизирующей операцией.

Цель исследования — изучение факторов, влияющих на течение ЛС.

В ходе проспективного исследования наблюдали 68 больных (21 мужчина и 47 женщин) с дегенеративным ЛС в возрасте от 51 года до 88 лет (средний возраст 66±15,4 года). Критерии включения: наличие симптомного ЛС (радикулярная симптоматика, нейрогенная перемежающаяся хромота), подтвержденного данными МРТ, отказ от проведения хирургического лечения (обычно по причине высокого анестезиологического риска или при нежелании пациента). Критерии невключения: любые патологические изменения позвоночника, не являющиеся следствием дегенеративно-дистрофического процесса, сопутствующие заболевания, ограничивающие ходьбу или вызывающие боли в конечностях.

Всем больным проводили клинико-неврологический осмотр с оценкой болевого синдрома по ВАШ. Оценку характера и интенсивности боли в поясничной области и в ноге проводили в покое и при ходьбе. В случае двусторонней симптоматики оценивали одну наиболее симптомную сторону (где боль была более интенсивная).

При анализе данных МРТ оценивали степень Л.С. Выраженность центрального стеноза определяли по классификации C. Schizas и соавт. [32], оценивали состояние нервных корешков, проводили визуализацию ЦСЖ и эпидурального жира (рис. 1).

В зависимости от характера изменений просвета позвоночного канала пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 30 больных со стенозом латерального кармана (латеральный ЛС), 2-ю группу — 39 больных с центральным Л.С. Всех пациентов наблюдали на протяжении 2 лет; фиксировали значение динамики болевого синдрома по ВАШ и степень нарушения повседневной активности по О.О. Повторное общение с больным проводили при амбулаторном осмотре или по телефону. По течению заболевания обе группы были поделены на подгруппы: А — частичный регресс симптомов, т. е. улучшение, B — отсутствие динамики, C — прогрессирование симптомов, т. е. ухудшение. Улучшение или ухудшение определяли как уменьшение или увеличение соответственно значения по ОО более чем на 10%. Определяли прогностическую значимость результатов первичного МРТ на течение заболевания.

Проводили сопоставление клинических и первичных МРТ-данных для определения прогностической значимости результатов МРТ на течение заболевания. Дополнительно опрашивали пациента, занимается ли он/она регулярной физкультурой, направленной на укрепление мышечного корсета позвоночника, получает ли регулярно курсы консервативного лечения (медикаментозное, физиотерапия, массаж и т. д.) с оценкой влияния данных фактов на течение заболевания.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовали среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). В качестве целевой переменной выбрали прогрессирование заболевания, а именно увеличение показателя по О.О. Статистическую значимость различных значений для бинарных и номинальных показателей определяли с использованием критерия χ² Пирсона. Корреляционный анализ проводили на основе непараметрической ранговой корреляции по Спирмену. Для определения возможности прогнозирования целевой переменной на основе нескольких независимых переменных (факторов) применяли метод множественного регрессионного анализа. Уровень статистической значимости был принят при p<0,05.

У больных 1-й группы за 2 года улучшение отметили 12 пациентов (подгруппа 1A), отсутствие динамики — 12 пациентов (подгруппа 1B), ухудшение — 6 больных (подгруппа 1С) (табл. 1).

Таким образом, главным фактором риска отсутствия улучшения/ухудшения у больных с латеральным ЛС в нашем исследовании явилось наличие спондилолистеза на уровне стеноза. Отсутствие регулярного консервативного лечения оказалось связано с прогрессированием заболевания.

При многофакторном анализе первичных данных у пациентов 1-й группы рассчитали коэффициенты регрессионной модели для увеличения показателя ОО за 2 года (прогрессирование заболевания). Значимыми оказались только 4 параметра: наличие спондилолистеза, уровень боли в поясничной области при ходьбе, интенсивность боли в ноге при ходьбе, степень ЛС, при этом наиболее значимым параметром показателем оказалось наличие спондилолистеза (коэффициент регрессии составил 17,59; p=0,006) (табл. 2).

У больных 2-й группы за 2 года улучшение отметили 15 пациентов (подгруппа 2A), отсутствие динамики — 16 пациентов (подгруппа 2B), ухудшение — 7 больных (подгруппа 2С). Средний возраст в подгруппе 2A составил 66±6,8 года, степень стеноза В имела место у 47% больных, С — у 47%, D — у 6%, средняя высота межпозвонкового диска на уровне стеноза составила 8±2,3 мм, частота выявления спондилолистеза — 27%, наличие жидкости в суставе — у 13%. Среди больных подгруппы 2A регулярное лечение получали 67% больных, лечебной гимнастикой занимались 33% пациентов. Средний возраст в подгруппе 2B составил 69±5,3 года, форму стеноза В имели 6% больных, С — 38%, D — 56%, средняя высота межпозвонкового диска на уровне стеноза — 8,5±1,6 мм, частота выявления спондилолистеза — 50%, наличие жидкости в суставе — у 31%; регулярное лечение получали 69% больных, лечебной гимнастикой занимались 13% пациентов. В подгруппе 2C средний возраст составил 72±9,7 года, форму стеноза В имели 14% больных, С — 28%, D — 58%, средняя высота межпозвонкового диска на уровне стеноза составила 7,5±3,5 мм, частота выявления спондилолистеза — 28%, наличие жидкости в суставе — у 14% больных; регулярное лечение получали 58% больных, лечебной гимнастикой не занимался ни один больной.

Таким образом, фактором риска отсутствия выздоровления/ухудшения состояния у больных с центральным ЛС оказалось наличие стеноза степени D (наибольшая степень). Наличие спондилолистеза у больных с центральным стенозом явилось фактором риска отсутствия выздоровления, но не ухудшения состояния. Отсутствие занятий лечебной гимнастикой явилось фактором риска прогрессирования заболевания.

При многофакторном анализе первичных данных у пациентов 2-й группы рассчитали коэффициенты регрессионной модели для увеличения показателя ОО за 2 года (прогрессирование заболевания). Значимыми оказались наличие крайней степени стеноза D по C. Shizas и соавт., интенсивная боль в ноге при ходьбе, наличие жидкости в фасеточном суставе на уровне стеноза, а также регулярное занятие лечебной гимнастикой. Наиболее значимым параметром явилось наличие крайней степени стеноза (D), что в 2 раза ухудшало прогноз заболевания (коэффициент регрессии — 14,79; p=0,003983) (табл. 4).

Таким образом, у 40% пациентов с симптомным дегенеративным ЛС (пациенты без факторов риска прогрессирования заболевания) наступает улучшение на фоне консервативной терапии без проведения хирургического лечения. Факторами риска прогрессирования заболевания у больных с латеральным ЛС является спондилолистез, а среди больных с центральным ЛС — выраженный стеноз позвоночного канала (степень D). При отсутствии данных факторов риска целесообразно проведение консервативного лечения, а при их наличии рассматривать вопрос о хирургическом лечении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Никитин Андрей Сергеевич — e-mail: zateya@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-1755-1752

Камчатнов Павел Рудольфович — e-mail: pavkam7@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6747-3476

Как цитировать:

Никитин А.С., Камчатнов П.Р. Консервативное лечение больных с дегенеративным люмбальным стенозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-41. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061

Автор, ответственный за переписку: Никитин Андрей Сергеевич — e-mail: zateya@bk.ru