Регистрацию вызванных потенциалов (ВП) применяют для оценки нервной проводимости по афферентным проводящим путям. При исследовании ВП оценивают прохождение импульса, возникающего в ответ на стимул, на участке от периферического нерва до коры больших полушарий, благодаря чему появляется возможность оценить состояние афферентного пути на различных уровнях нервной системы: периферическом, стволовом и корковом [1]. ВП, регистрируемые при электростимуляции периферических нервов, рассматривают как соматосенсорные (ССВП). ССВП отражают проведение афферентной волны возбуждения по путям общей чувствительности, проходящим преимущественно в задних столбах спинного мозга, далее поступающим в стволовые отделы мозга и через спиноталамический тракт — в кору. В связи с этим регистрация ССВП является важным диагностическим методом при заболеваниях спинного и головного мозга [1—3].

Диагностическая ценность результатов исследования ВП в нейроурологической практике является предметом изучения на протяжении длительного периода времени. Н. Madersbacher и соавт. [4] изучали корковые ССВП в ответ на стимуляцию большеберцового и срамного нервов, а также везикоуретрального сегмента у добровольцев и больных с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) нейрогенного происхождения. Авторы отметили отсутствие коркового потенциала при стимуляции везикоуретрального сегмента и срамного нерва, в то время как при стимуляции большеберцового нерва отклонений от нормы не выявлено. Позже эти же авторы [5] изучали корковые ВП при стимуляции везикоуретрального сегмента и срамного нерва у больных с детрузорной арефлексией, подтвержденной комплексным уродинамическим обследованием. Причинами детрузорной арефлексии были повреждения спинного мозга, грыжи межпозвонковых дисков, spina bifida с интраспинальным повреждением, полинейропатии, последствия хирургических вмешательств на органах таза (экстраспинальные повреждения). При анализе результатов исследования ВП установлено, что у больных с экстраспинальными повреждениями корковые потенциалы отсутствовали при стимуляции везикоуретрального сегмента и были зарегистрированы при стимуляции срамного нерва. У больных с интраспинальными повреждениями при стимуляции срамного нерва и везикоуретрального сегмента корковые потенциалы не зарегистрированы. Это позволило авторам предположить, что исследование ВП может использоваться в дифференциальной диагностике интра- и экстраспинальных повреждений, а также при прогнозировании результатов интравезикальной нейростимуляции в лечении больных с СНМП. Анализ процессов, происходящих в нервной системе, позволяет осуществлять лечебное воздействие (фармакологическое и/или физиотерапевтическое) на тот или иной процесс регуляции тазовых органов. S. Malaguti и соавт. [6] высказали предположение о том, что исследование ССВП позволит прогнозировать эффективность сакральной нейромодуляции. Пациентам с СНМП проводили исследование ВП при стимуляции срамного и большеберцового нервов. При сопоставлении данных исследования ВП с результатами лечения авторы установили, что у больных с положительными результатами сакральной нейромодуляции имело место укорочение латентного периода коркового потенциала при стимуляции срамного и большеберцового нервов. У больных с отрицательными результатами лечения имелось укорочение латентного периода только при стимуляции срамного нерва.

Е.Б. Мазо и соавт. [7] представили результаты изучения ССВП у 13 больных с гиперактивным мочевым пузырем, которые показали большую эффективность тибиальной нейромодуляции у пациентов с наличием коркового потенциала, чем у пациентов с отсутствием такового при стимуляции большеберцового нерва. П.Г. Шварц и соавт. [8] сообщили результаты исследования афферентации от срамных нервов у 13 пациентов с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией и 11 — с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией. При исследовании ССВП от срамных нервов были зарегистрированы ответы центрального и периферического уровней. При стимуляции срамных нервов регистрировался корковый ответ, также было отмечено увеличение латентности вызванного ответа и снижение его амплитуды, при этом периферические ответы не выделялись. У больных с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией было установлено уменьшение амплитуд пиков при сохранных значениях латентностей, что было обусловлено ишемическим поражением преимущественно подкоркового серого вещества. В группе больных с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией имело место увеличение латентностей и увеличение значений центрального времени проведения (ЦВП), что, по мнению авторов, было связано с центральной демиелинизацией сосудистого генеза. Разнородность изменений ССВП при стимуляции срамных нервов в разных клинических группах позволила предположить различные механизмы формирования фенотипически сходных уродинамических нарушений при каждой конкретной форме заболевания. В этой связи исследование ССВП при стимуляции срамных нервов наряду с уродинамическим исследованием, по мнению авторов, имеет большой потенциал при использовании на диагностическом этапе у больных с предположительно нейрогенным характером расстройств акта мочеиспускания.

Таким образом, изучение диагностических возможностей ССВП для уточнения механизмов формирования нарушений мочеиспускания и оценки эффективности лечения является актуальной и до конца не решенной проблемой нейроурологии, что явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования — изучение диагностических возможностей ССВП у больных с нейрогенной задержкой мочи для уточнения механизмов формирования нарушений мочеиспускания.

Проведена оценка диагностических возможностей исследования ССВП при стимуляции срамного и большеберцового нервов у больных с нейрогенной задержкой мочи. Исследование афферентных ССВП от срамного и большеберцового нервов проводили на приборе Viking Select (Nicolet, США) по методике Y. Choi и соавт. При стимуляции срамного нерва регистрировали корковый и периферический ответы [9]. Ветви срамного нерва находятся в непосредственной близости к поверхности кожи, что делает их доступными для нейрофизиологических исследований (ССВП, бульбокавернозный рефлекс и др.), а также для электрических (пудендальная электростимуляция) и магнитных (ритмическая магнитная стимуляция) лечебных процедур [10—13].

При стимуляции срамного нерва пластинчатые электроды размещали симметрично по обе стороны от клитора (у женщин) и на две половины дорсальной поверхности пениса поочередно, наряду с использованием кольцевых электродов (у мужчин). Проводили сравнение особенностей проведения нервных импульсов при стимуляции срамного и большеберцового нервов у пациентов с нейрогенной задержкой мочи и повреждением коркового представительства ядра Онуфровича вследствие ишемического инсульта в теменных долях (центр Ферстера—Клейста, прецентральная извилина) — 1-я группа (n=4) больных, проводящих путей на уровне грудного отдела спинного мозга вследствие спинального ишемического инсульта (2-я группа, n=10) или миелита (3-я группа, n=7). Повреждение периферического отдела срамного нерва регистрировали при исследовании 3 пациентов с нейрогенной задержкой мочи и опухолями конского хвоста (4-я группа).

Использовали не кольцевые электроды, а пластинчатые, что позволило выделять корковые ответы и определять асимметричность проведения нервных импульсов. При исследовании ССВП от срамных нервов регистрировали ответы центрального (Cz) — Р42 и периферического (L_I) уровней. При стимуляции большеберцового нерва выделялись ответы на периферическом (L_III) и центральном (Cz) уровнях — P37, N45. При исследовании ССВП от срамных нервов регистрировали ответы центрального (Cz) — Р42 и периферического уровней (L_I).

Статистическая обработка результатов исследования включала стандартные методы вариационной статистики с определением средней (μ) каждого оцениваемого параметра и ее отклонения (σ). Сравнение средних проводили с помощью метода наименьших квадратов с использованием критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Формирование базы данных и их статистическую обработку проводили при помощи программ Excell пакета Microsoft Office и Statistica 6.0.

Учитывая возможность сочетания функциональных и органических нарушений мочеиспускания (особенно в пожилом возрасте), уже на ранних этапах диагностики необходимо дифференцировать причины возникновения СНМП. Установление функциональной природы расстройств мочеиспускания является важным этапом дифференциальной диагностики неврологических заболеваний. Актуальность исследований, ведущихся в этом направлении, обусловлена частым сочетанием функциональных нарушений мочеиспускания с выявленными органическими заболеваниями нижних мочевыводящих путей (доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), которые проявляются сходной симптоматикой, но требуют других подходов к лечению. Среди параклинических методов обследования, позволяющих установить функциональную природу расстройств мочеиспускания, наиболее важным является исследование афферентных ССВП со срамного нерва. ССВП позволяет регистрировать сенсорные ответы на периферическом, спинальном и церебральном уровнях (ствол мозга, кора больших полушарий) представительства срамного нерва и ядра Онуфровича.

Для подтверждения функционального характера нарушений мочеиспускания в нашей работе был использован метод исследования ССВП при стимуляции большеберцового и срамного нервов. Результаты исследования ССВП при их стимуляции у больных c нейрогенной задержкой мочи приведены в таблице.

У больных с ишемическим инсультом в проекции центра Ферстера—Клейста, отвечающего за произвольное начало и окончание мочеиспускания (пирамидная система), отмечали уменьшение значений амплитуд пиков при сохранных значениях латентностей, в то время как в 3-й группе имело место удлинение латентностей и, следовательно, увеличение значений ЦВП. Это можно объяснить ишемическим поражением преимущественно коркового серого вещества у больных с ишемическим инсультом (как и законом Бабинского—Жарковского в случае спинальной ишемии) и центральной воспалительной демиелинизацией у больных миелитом. При опухолях конского хвоста, на ранних стадиях заболевания, отмечены признаки периферической демиелинизации (в результате сдавления опухолью), а в поздние сроки — признаки ишемии и деструкции ткани (при распаде опухоли).

Выраженность изменений на ССВП у больных разных групп при стимуляции большеберцового и срамного нервов может свидетельствовать о различных механизмах нарушения проведения нервных импульсов при ишемическом, демиелинизирующем и опухолевом процессах в головном, спинном мозге, периферических нервах и имеет различия в зависимости от уровня и характера повреждения.

В настоящее время наиболее информативным методом определения функционального состояния проводящих путей является регистрация ВП, позволяющая оценить проводимость импульсов по афферентным путям. Разнородность изменений ССВП при стимуляции срамных нервов в различных группах больных позволила предположить разные механизмы формирования сходных по своим проявлениям уродинамических расстройств при различных заболеваниях. В этой связи регистрация ССВП при стимуляции срамных нервов наряду с уродинамическим исследованием может быть использована для обследования больных с подозрением на нейрогенные расстройства акта мочеиспускания. Неоднородность данных, полученных при раздельной стимуляции левого и правого срамных нервов, и отсутствие четкой нейрофизиологической картины при использовании общих кольцевых электродов позволяют предположить важность асимметрии импульсации как причины нарушений мочеиспускания и указывают на необходимость исследования симметричных проводящих путей.

Ниже перечислены основные рефлексы, обеспечивающие мочеиспускание человека [14]. Курсивом выделены те из них, в реализации которых принимает участие срамной нерв. В скобках показано участие этого нерва в передаче афферентных и/или эфферентных импульсов интегральных мочепузырных рефлексов:

Интегральные мочепузырные рефлексы:

1. Симпатический детрузорнотормозящий.

2. Симпатический сфинктеросжимающий.

3. Перинеодетрузорный тормозящий (афферентное звено)^​1​᠎.

4. Уретросфинктерный защитный (афферентное звено, эфферентное звено).

5. Перинеобульбарнодетрузорный расслабляющий (афферентное звено).

6. Детрузорнодетрузорный расслабляющий.

7. Детрузорноуретральный тормозящий.

8. Детрузорносфинктерный тормозящий (эфферентное звено).

9. Уретродетрузорный расслабляющий (афферентное звено).

10. Уретродетрузорный тормозящий.

11. Уретросфинктерный тормозящий (афферентное звено, эфферентное звено).

12. Перинеобульбарнодетрузорный тормозящий (афферентное звено).

Как видно, срамной нерв участвует в том или ином качестве в 7 из 12 рефлексов, связанных с сокращением и расслаблением детрузора, сфинктера и мышц промежности. Наличие выявленных изменений указывает на вовлечение структур нервной системы, регулирующих синхронную сократительную и чувствительную функции нижних мочевыводящих путей. Отсутствие описанных выше изменений при регистрации ВП различных модальностей не исключает повреждение проводящих и аналитических центров нервной системы, так как в реализации нормального мочеиспускания принимают участие другие 5 рефлексов, не связанных ни в афферентном, ни в эфферентном звеньях рефлекторной дуги со срамным нервом. Рефлекторные дуги этих рефлексов замыкаются с участием гипогастрального и тазового нервов и их представительств в центральной нервной системе (интермедиолатеральные вставочные нейроны нижнегрудных сегментов спинного мозга и сакральный центр мочеиспускания соответственно). К сожалению, на сегодняшний день их прижизненное исследование не представляется возможным.

В настоящее время существует точка зрения о преимущественно спинальном контроле работы мочевого пузыря. В этой связи наиболее интересным было выделение пудендальных ССВП на спинальном уровне для анатомически более точной локализации имеющихся нарушений. В то же время наибольшая частота расстройств мочеиспускания зарегистрирована при поражении головного мозга, а отсутствие корковых ответов при ряде заболеваний центральной нервной системы свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения функциональных взаимоотношений между ее центральными и периферическими звеньями при реализации функций нижних мочевыводящих путей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведенция об авторах:

Кадыков А.С. — д.м.н., проф., гл. научный сотрудник 3-го неврологического отделения (ранней реабилитации для больных с инсультом и другими заболеваниями нервной системы) с психолого-логопедической группой ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Шварц П.Г. — д.м.н., руководитель лаборатории нейроурологии и уродинамики ФГБНУ «Научный центр неврологии», ст. научный сотрудник, врач-уролог, Москва

Федин П.А. — к.м.н., вед. научный сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Попов С.В. — e-mail: servit77@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0567-4616

Моисеев П.П. — https://orcid.org/0000-0002-5870-345X

Как цитировать:

Кадыков А.С., Шварц П.Г., Федин П.А., Попов С.В., Моисеев П.П. Диагностические возможности исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с нейрогенной задержкой мочи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-64. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061

Автор, ответственный за переписку: Попов Сергей Витальевич — e-mail: servit77@yandex.ru