Инфекционные поражения нервной системы у человека объединены термином «нейроинфекция». Соответствующие заболевания могут быть вызваны различными возбудителями. Симптомы характеризуются интоксикационными проявлениями, менингиальными и очаговыми неврологическими расстройствами. Инфекционные заболевания нервной системы у детей составляют 3—5% от всей инфекционной патологии детского возраста [1].

К врожденным инфекциям относят инфекционно-воспалительные заболевания плода и ребенка, развившиеся вследствие инфицирования в анте- или интранатальный период. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Присутствие любого инфекционного агента в организме беременной женщины способно привести к развитию воспаления в пределах развивающейся системы мать—плацента—плод или к возникновению альтернативного процесса и гибели плода на ранних этапах [2].

В случае проникновения возбудителя через плаценту и при внутриутробном инфицировании степень поражения плода зависит от срока гестации, на котором происходит развитие инфекции, патогенных свойств инфекционного агента, его тропности к тканям развивающегося организма [3]. Как правило, при внутриутробном инфицировании нервная система поражается либо при прямом воздействии инфекционного агента на ткань мозга, либо в результате вторичного повреждения мозговой ткани в зависимости от того, на каком сроке развития нервной системы действует инфекционный агент [2, 4].

Наиболее частыми причинами врожденных нейроинфекций являются инфицирование вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ), токсоплазмой, вирусом Rubella. Это объясняется их широким распространением, высокой контагиозностью, способностью к персистированию и реактивации, доказанной «вертикальной передачей» от матери плоду, высокой тропностью к клеткам мозга развивающегося организма. Реже причиной служат хламидийная инфекция, листериоз, микоплазменная, стрептококковая, парвовирусная, аденовирусная инфекции и др. [4].

Для большинства этих инфекций характерна офтальмотропность, т.е. заболевание может проявляться как аномалия развития глаз при инфицировании на ранних сроках беременности и клиникой врожденной инфекции глаза при поздних сроках инфицирования. Важно отметить, что нередко проявление внутриутробных инфекций начинается с поражения глаз. Классическим примером такой инфекции является врожденный токсоплазмоз — паразитарное заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Наиболее распространенный путь заражения — контакт с домашними животными, преимущественно с кошками. Возможно внутриутробное заражение от больной матери через плаценту. В последнее время появились данные о том, что склонность к заболеваемости токсоплазмозом связана с генами, ассоциированными с врожденными или ювенильными глазными заболеваниями [5].

Токсоплазмоз был описан в 1909 г. Nicolle и Manceaux, его возбудитель относится к типу простейших, имеет сложный цикл развития и встречается повсеместно [6]. Распространенность токсоплазмоза в России в возрасте от 20 до 40 лет составляет, по различным данным, от 8—10 до 23%. Примерно 5—7% женщин впервые инфицируются в период беременности. При инфицировании женщин в течение всего периода беременности в среднем рождается 61% здоровых детей и 39% детей с врожденным токсоплазмозом. Передача возбудителя плоду при остром токсоплазмозе происходит в 40—50% случаев [6, 7]. Характерной особенностью заболевания является позднее проявление с поражением глаз и нервной системы, которые регистрируются в 80—90% случаев [8].

Тяжесть врожденного токсоплазмоза у ребенка зависит от сроков инфицирования его матери во время беременности. Если она заболевает в I триместре, то заражение плода сопровождается нарушением эмбриогенеза. В случае заражения в III триместре ребенок обычно рождается без явных признаков заболевания [9]. Врожденный токсоплазмоз бывает у новорожденного в 3 вариантах:

1. Острые проявления заболевания, характерные для стадии генерализации процесса, возникают в случае инфицирования незадолго до рождения.

2. Подострый вариант возникает при более раннем внутриутробном заражении плода, когда период паразитемии заканчивается внутриутробно. Именно в таких случаях ведущими бывают признаки поражения нервной системы и глаз.

3. Хронический вариант, который свидетельствует о более раннем заражении плода, у которого острый и подострый периоды болезни заканчиваются внутриутробно, задолго до рождения. У таких детей отмечаются наиболее тяжелые периоды развития с выраженным поражением центральной нервной системы (ЦНС) и глаз.

К наиболее тяжелой офтальмологической патологии у больных с врожденным токсоплазмозом относят анофтальм, микрофтальм, атрофию зрительных нервов, дефекты формирования век, врожденные изменения хрусталика, атрофию радужки, гетерохромию, заращение зрачка, помутнение стекловидного тела. Наиболее типичным проявлением токсоплазмоза являются хориоретинальные очаги определенного вида и локализации.

Токсоплазмоз является причиной врожденных уродств глаза и слепоты в 30—54% случаев [8, 9]. При врожденном токсоплазмозе глазные симптомы наблюдаются у детей в 70—80% случаев. М. Sáfadi [10] отмечает возникновение хориоретинита у инфицированных в 95% случаев; двусторонний процесс отмечается у 48%, чаще хориоретинальный.

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) — Cytomegalovirus hominis, относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Источником инфекции является человек — хронический носитель вируса или больной. Возбудитель находится в его биологических жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезах, сперме, амниотической и цереброспинальной жидкостях, грудном молоке, отделяемом носоглотки, фекалиях. К источникам инфекции относятся органы и ткани, используемые для трансплантации.

ЦМВ относится к самой распространенной врожденной инфекции в развитых странах, которая встречается почти у 1% живорожденных. Считается, что это одна из наиболее частых причин задержки развития и умственной отсталости у детей, не имеющих хромосомных нарушений, нейросенсорной тугоухости (ЦМВ кохлеит). У большинства детей с врожденной ЦМВИ (88%) отмечены нарушения равновесия [11].

У 10—15% новорожденных с врожденной ЦМВИ инфекция проявляется клинически. У 90% выживших наблюдаются поздние манифестации инфекции с задержкой внутриутробного развития, неврологическими нарушениями, тугоухостью и хориоретинитом [12, 13]. К осложнениям врожденного заболевания относятся задержка внутриутробного развития, петехиальная сыпь, церебральные кальцификаты (5,1%), мальформация коры головного мозга, микроцефалия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия, желтуха, хориоретинит [14]. Характерны слабый сосательный рефлекс, угнетение рефлексов, развитие тонических судорог, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния [4]. Нейротропность ЦМВ подтверждается его размножением в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Инфицированными вирусом могут быть как нейроны, так и глия. В крови отмечаются повышенные трансаминазы (50%), анемия (30,6%), лейкоцитоз (27,5%) и тромбоцитопения (18,3%) [14].

Вертикальная трансмиссия ЦМВ чаще является результатом первичной материнской инфекции у серонегативных беременных. В некоторых случаях передача инфекции к плоду может произойти в результате реактивации латентной инфекции. Наибольший риск передачи — при развитии инфекции в течение III триместра, хотя риск более тяжелого повреждения плода максимальный в I триместре [15]. Риск заражения при инфицировании в I триместре — 24%, в III — 75%. В зависимости от сроков инфицирования последствия различны — от самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов до врожденных фетопатий (на ранних сроках беременностях) и генерализованной ЦМВИ (преимущественно во II и III триместрах) [16, 17].

Проявления хориоретинита при ЦМВ могут быть разнообразны — от небольших хориоретинальных очагов до некроза сетчатки. Помимо хориоретинита при этой инфекции наблюдаются такие нарушения органа зрения, как микрофтальм, катаракта, кератит, пигментный ретинит и атрофия зрительного нерва [18, 19]. Чаще глазные проявления отмечаются у детей от матерей с первичным инфицированием во время беременности, чем у тех, кто родился от матерей с рецидивирующей инфекцией. В более старшем возрасте у более чем у половины детей с хориоретинитом и атрофией зрительного нерва развивается косоглазие [18].

Цель настоящего исследования — охарактеризовать возможности ранней диагностики некоторых врожденных нейроинфекций при офтальмологическом осмотре у детей первых месяцев жизни.

Материал и методы

Наблюдали 5 детей с врожденной нейроинфекцией (2 ребенка с врожденным токсоплазмозом и 3 ребенка с врожденной ЦМВИ). Все дети родились недоношенными на сроке от 25 до 31 нед гестации (27,2+0,94 нед), с массой тела при рождении от 680 до 1610 г (1120±110,1 г). Согласно приказу Минздрава 442н¹ и методическим рекомендациям [20, 21] детей наблюдал офтальмолог с 31-й недели постменструального возраста (ПМВ) или с 4-й недели жизни 1 раз в 2 нед. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных (РН) детей наблюдали 1 раз в неделю, при диагностике тяжелых форм РН — 2 раза в неделю. РН была диагностирована в легкой форме (I—II стадия с дальнейшим самопроизвольным регрессом) у 1 ребенка с токсоплазмозом и у 1 ребенка с ЦМВИ признаков РН выявлено не было, у 1 ребенка с ЦМВИ была диагностирована тяжелая форма — III стадия РН («плюс»-болезнь), была проведена лазеркоагуляция, в результате которой наступил регресс.

При обследовании использовали бинокулярную офтальмоскопию, осмотр на широкопольной ретинальной педиатрической камере. Проводили определение в крови иммуноглобулинов (Ig), тип возбудителя определяли при помощи полимеразной цепной реакции. Детей осматривали смежные специалисты, наблюдал невролог. Для оценки состояния головного мозга применяли нейросонографию (НСГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Результаты и обсуждение

При анализе данных анамнеза матерей установлено, что все они были обследованы во время беременности на TORCH-инфекции.

TORCH-инфекция — обобщенное название, используемое для обозначения группы внутриутробных инфекций. В основе термина лежит сокращение (по первым буквам) латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), O — другие инфекции (Other), R — краснуха (Rubella), C — цитомегаловирус (Cytomegalia), H — герпес-вирус (Herpes) [22].

Были выявлены IgG у 2 матерей к токсоплазмозу, у 3 — к ЦМВ. IgM ни у кого не обнаружено. У всех матерей был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и беременность протекала с угрозой прерывания.

У всех детей после рождения состояние было тяжелое за счет дыхательной недостаточности, угнетения ЦНС, у всех была диагностирована врожденная пневмония, при НСГ отмечено постгипоксическое поражение ЦНС разной степени выраженности.

Всем детям была проведена антибактериальная, инфузионная терапия, на фоне которой отмечена положительная динамика — дыхательная недостаточность, токсикоз купированы, пневмония разрешилась. У 1 ребенка c ЦМВИ был диагностирован врожденный сепсис.

Офтальмологические признаки внутриутробной инфекции появились в возрасте 4—5 мес (на 47—51-й неделе ПМВ). К этому периоду у детей с диагностированной РН отмечен регресс заболевания: у 2 детей самопроизвольный, у 1 — индуцированный. У ребенка с индуцированным регрессом остались нежные эпиретинальные мембраны.

На фоне полного регресса РН при очередном еженедельном осмотре преимущественно на периферии глазного дна наблюдали увеличение калибра сосудов, их извитость. У всех детей (у 4 — на одном глазу, у 1 — на обоих глазах) на периферии появились выраженные экссудативно-пролиферативные изменения сетчатки и стекловидного тела с формированием эпиретинальных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку (рис. 1, на цв. вклейке). У 3 детей сформировалась локальная отслойка сетчатки там же. У всех детей отмечена тракционная деформация диска зрительного нерва (рис. 2, на цв. вклейке), дистопия макулярной зоны разной степени выраженности. У 2 детей с ЦМВИ выявлены множественные преретинальные и ретинальные кровоизлияния в разных отделах сетчатки на обоих глазах.

Среди детей с токсоплазмозом у 1 ребенка был выявлен центральный хориоретинальный очаг на глазном дне одновременно с появлением экссудативно-пролиферативных изменений сетчатки на периферии, у другого парамакулярно — через 1 нед после появления (рис. 3, на цв. вклейке).

Детям было назначено обследование на антитела к внутриутробным инфекциям: у 2 — выявлены IgG, превышающие норму к Toxoplasma gondii, и IgM положительные, у 3 — повышение IgG к ЦМВ и IgM положительные. Всем было назначено специфическое лечение.

На фоне лечения у детей с токсоплазмозом появления новых очагов, увеличения отслойки сетчатки, нарастания воспалительного процесса отмечено не было. Наблюдали постепенное выпадение пигмента в области очага на левом глазу.

При наблюдении в течение года после первично выявленных изменений на правом глазу сохранялись грубые фиброзные тяжи на периферии сетчатки, отмечено частичное прилегание периферической отслойки сетчатки с выпадением пигмента в местах прилегания. Хориоретинальные очаги на глазном дне трансформировались в участки хориоретинальной атрофии с выпадением пигмента в центральной зоне глазного дна.

Известно, что для детей с токсоплазмозом характерно поражение нервной системы, которое выражается в гидро- и микроцефалии, появлении кальцификатов в головном мозге, эпилептическом синдроме. В более старшем возрасте нередко диагностируется олигофрения [6, 8, 10].

В связи с этим обследуемые нами дети постоянно находились под наблюдением у невролога, в течение всего первого года 1 раз в месяц проходили НСГ, по данным которой изменений мозга выявлено не было. На втором году жизни была проведена МРТ — поражения мозга, кальцификатов не было обнаружено. При регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) достоверных данных о патологии зрительного нерва и проводящих путей обоих глаз не выявлено. Изменения данных ЗВП были характерны для органических изменений на уровне макулярной зоны.

У детей с ЦМВИ на фоне лечения наблюдали также положительную динамику — уменьшение экссудативных явлений, частичное прилегание сетчатки, полное рассасывание кровоизлияний.

Известно, что поражение ЦНС при ЦМВИ ведет к развитию очагов некроза в стенках желудочков и прилегающем белом веществе — вентрикулоэнцефалиту, энцефалиту или менингоэнцефалиту с последующим формированием очагов глиоза и кальцификации [23], поэтому дети систематически наблюдались у невролога, по заключению которого признаков ухудшения неврологического статуса отмечено не было. При НСГ изменений не обнаружено.

Таким образом, в ряде случаев наблюдается отсроченное проявление той или иной инфекции, когда при врожденном инфицировании признаки заболевания появляются в более поздние сроки жизни в виде хориоретинита и ретинита, вызванных различными иммунными нарушениями, способствующими реактивации в дальнейшем и развитию других инфекционных процессов в условиях транзиторного иммунодефицита, что подтверждают и наши наблюдения [13, 24—27].

В настоящее время в рамках скрининга женщин во время беременности массово обследуют на TORCH-инфекции, что приводит к улучшению выявления антенатального инфицирования. Однако из-за отсутствия клинических признаков заболевания при рождении нередко такие дети остаются без пристального внимания специалистов. Согласно приказу Минздрава «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (с изменениями на 13.06.19)»², дети осматриваются неврологом и офтальмологом на первом году жизни только в возрасте 1 мес и 1 года. Более частым осмотрам подлежат лишь дети из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных. Учитывая высокую частоту отсроченных проявлений при ЦМВИ и токсоплазмозе, при таком режиме осмотров признаки заболевания могут быть не выявлены вовремя, что может привести к тяжелым последствиям, несмотря на то, что токсоплазмозная инфекция и ЦМВИ являются самыми распространенными видами внутриутробных инфекций, при которых на первый план выходит тяжелая неврологическая и ранняя офтальмологическая симптоматика.

Результаты настоящего исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Первые признаки токсоплазмозной инфекции и ЦМВИ у детей раннего возраста могут проявляться лишь в развитии хориоретинита и диагностироваться только при офтальмологическом осмотре.

2. Признаки внутриутробной инфекции могут появляться отсроченно, спустя 4—5 мес после рождения, и проявляться тяжелыми экссудативно-пролиферативными и геморрагическими изменениями сетчатки и стекловидного тела.

3. При диагностике инфицирования матери такими тяжелыми внутриутробными инфекциями, как токсоплазмоз и ЦМВИ, требуется особый режим наблюдения детей в постнатальном периоде неврологом и офтальмологом.

При раннем выявлении офтальмологических симптомов внутриутробных нейроинфекций и своевременном назначении специфического лечения удается избежать прогрессирования офтальмологических признаков заболевания и появления у детей неврологической симптоматики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.