Введение

В России распространенность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) достигает не менее 700 тыс. случаев в год [1, 2]. Согласно действующей классификации, ЧМТ по тяжести подразделяют на три степени: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой — ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга. При легкой ЧМТ спектр клинических проявлений достаточно обширен, но при этом большинство симптомов купируется в остром и подостром периодах. Головокружение — один из симптомов, встречающийся у 40—65% пациентов в отдаленном периоде ЧМТ [1—5].

Диагностика механизмов развития головокружения, возникшего после ЧМТ, нередко затруднена. Обусловлено это тем, что термин «головокружение» не всегда подразумевает истинный, системный его характер. Кроме головокружения, при вестибулярных расстройствах могут присутствовать и другие симптомы, включая дурноту, общую слабость, чувство неуверенности при ходьбе. При этом ведущим механизмом головокружения при ЧМТ могут быть как поражение периферического вестибулярного аппарата, так и дисфункция центральных вестибулярных структур [5—7]. Наиболее распространенными формами головокружения в остром и подостром периодах ЧМТ являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), повреждения ствола мозга и мозжечка, сотрясение лабиринта, перилимфатическая фистулa и перелом пирамидки височной кости [1, 3—5, 8].

При тщательном отоневрологическом обследовании могут выявляться нарушения в ходе проведения тестов оценки саккад или отклонения при проведении пробы Хальмаги, что может быть связано с повреждением лобных отделов либо нейроанатомических связей вестибулярных ядер с мозжечком и ядрами глазодвигательных нервов. Данные нарушения вызывают отчетливое снижение вестибулярной адаптации в целом, так как микроструктурные изменения, возникающие в головном мозге при ЧМТ, приводят к функциональному разобщению коры, подкорковых структур и ствола, нарушению функции интегративных структур [9]. По данным ряда исследователей, подобные функциональные изменения могут не выявляться методами нейровизуализации [1, 6].

В связи с этим у пациентов с легкой ЧМТ как в остром, так и в отдаленном периодах ведущую роль играет комплексная медикаментозная терапия, способствующая улучшению нейрометаболических процессов, нормализации когнитивной и эмоциональной сфер. Согласно ряду исследований, этим требованиям отвечает комплексный нейропротектор, антигипоксант и антиоксидант Цитофлавин [10, 11]. В частности, доказанная эффективность препарата при астенических, эмоционально-волевых расстройствах, когнитивных нарушениях у пациентов различного профиля, в том числе при последствиях ЧМТ, дает возможность обосновать назначение Цитофлавина при длительно сохраняющемся головокружении после ЧМТ.

Цель исследования — изучение эффективности таблетированной формы Цитофлавина при головокружении в отдаленном периоде легкой ЧМТ.

Материал и методы

Обследованы 40 амбулаторных пациентов в возрасте 20—55 лет (средний возраст 39±10,9 года), перенесших легкую ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени) в период от 3 мес до 1 года до включения в исследование. С целью исключения симптоматических причин головокружения всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, липидограмма), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, электроэнцефалографию, ультразвуковое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов.

Интенсивность головокружения оценивали по шкале оценки головокружения (ШОГ) с подразделением на функциональную, эмоциональную и физикальную подшкалы, а также по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), в которой за 0 баллов принимали отсутствие ощущения головокружения, а за 10 баллов — тяжелое головокружение с выраженным ограничением функциональных возможностей пациентов. Для оценки характера и степени выраженности эмоциональных нарушений использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

Всем пациентам проводили стабилометрическое исследование, в частности пробу Ромберга в европейской установке пациента с открытыми и закрытыми глазами с оценкой динамики показателей площади эллипса (показатель S) и коэффициента Ромберга, отражающего отношение показателя S в положении пациента с закрытыми глазами к показателю S в положении пациента с открытыми глазами. Исследование проводили до начала монотерапии Цитофлавином по 2 таблетки 2 раза в сутки и на 25-й день исследования (после окончания курса терапии Цитофлавином).

Критерием включения в исследование было наличие жалоб на длительно сохраняющееся головокружение и его связь с перенесенной ЧМТ.

Критериями невключения пациентов в исследование явились перенесенная ЧМТ средней и тяжелой степени; другие заболевания, сопровождающиеся поражением ЦНС; злокачественные новообразования любой локализации; шизофрения и другие органические психические расстройства; соматические заболевания в стадии декомпенсации; эндокринные заболевания, требующие заместительной или корригирующей терапии; анемия средней и тяжелой степени; вирусные гепатиты B, C в активной фазе и стадии хронизации (при наличии измененных биохимических показателей); ВИЧ-инфекция; аллергические реакции на компоненты Цитофлавина в анамнезе; беременность и лактация. Всем пациентам проводили отоневрологические диагностические пробы, включая позиционные тесты Дикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини, при положительных результатах (5 пациентов) — лечебные маневры Эппли, Семонта и Лемперта, как правило, с положительным эффектом, но при этом пациента исключали из исследования при установленном диагнозе ДППГ.

При статистической обработке результатов использовали пакеты современных статистических компьютерных программ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Расчеты сделаны на персональном компьютере при помощи программ Биостат, Statisica 6.0 (серийный номер №AXXRO10E749701FA) и пакета программ MS Excel 2010.

Результаты

По результатам исследования, системный характер головокружения отмечен у 12 пациентов. До лечения средний балл выраженности головокружения по шкале ВАШ составил 5,45±1,57, по шкале ШОГ — 51,15±14,2, по функциональной подшкале ШОГ — 19,65±5,87, эмоциональной подшкале ШОГ — 19,75±8,97, физикальной подшкале ШОГ — 11,5±4,81; по шкале HADS показатели подшкал тревоги и депрессии составили 8,9±4,09 и 7,9±3,51 соответственно. По данным компьютерной стабилометрии, до начала терапии Цитофлавином показатель S с открытыми глазами был в пределах 147,25±40,52 мм², показатель S с закрытыми глазами — 214±56,17 мм², значение коэффициента Ромберга — 1,49±0,34.

После лечения средний балл по шкале ВАШ составил 4,02±1,19, по шкале ШОГ — 38,65±9,97, по функциональной подшкале ШОГ — 17±4,98, по эмоциональной подшкале ШОГ — 12,8±7,51, по физикальной подшкале ШОГ — 9±3,76, по шкале депрессии HADS балл составил 4,92±2,51, по шкале тревоги HADS — 5,4±2,98, показатель S с открытыми глазами — 111,87±30,08 мм², показатель S с закрытыми глазами — 165,25±40,03 мм², значение коэффициента Ромберга — 1,52±0,33.

Обращает внимание достоверная (p<0,05) связь выраженности головокружения по опроснику ШОГ и степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств. Так, в 100% случаев при выраженности головокружения более 60 баллов по ШОГ отмечены субклинические либо клинически значимые проявления депрессии и тревоги по шкале HADS. После лечения наблюдали достоверное значительное снижение выраженности головокружения по шкалам ШОГ и ВАШ (51,15±14,2 и 5,45±1,57 до лечения и 38,65±9,97 и 4,02±1,19 после лечения соответственно, p<0,05), при этом динамика по эмоциональной подшкале ШОГ была более выраженной (19,75±8,97 до лечения и 12,8±7,51 после терапии Цитофлавином, p<0,05), чем по физикальной и функциональной подшкалам (11,5±4,81 и 19,65±5,87 до лечения и 9±3,76 и 17±4,98 после лечения соответственно, p<0,05). Достоверно (p<0,05) уменьшилась площадь S в пробе Ромберга с открытыми глазами (с 147,25±40,52 мм² до 111,87±30,08 мм², p<0,05) и в пробе Ромберга с закрытыми глазами S (с 214±56,17 мм² до 165,25±40,03 мм², p<0,05). при этом коэффициент Ромберга несколько увеличился (с 1,49±0,34 до 1,52±0,33), однако различия были недостоверными. Кроме того, на фоне терапии уменьшилась выраженность тревоги и депрессии по шкале HADS (8,9±4,09 до лечения и 5,4±2,99 после лечения, p<0,05; 7,9±3,51 до лечения и 4,92±2,51 после лечения соответственно, p<0,05) (см. таблицу).

Примечание. Достоверность — p<0,05.

После тщательного расспроса у ряда пациентов удалось выявить, что головокружение чаще возникало на фоне провоцирующих факторов — гипервентиляции, нахождения в замкнутом пространстве, после эмоциональных нагрузок. При осмотре определялся «функциональный» характер ряда неврологических симптомов, например отклонение кзади в пробе Ромберга без активного вовлечения мышц в процесс поддержания позы, покачивание на пятках без падения.

Следует отметить несоответствие степени нарушений при выполнении более простых и более сложных тестов пациентами с нарушениями в эмоциональной сфере. Обычно коэффициент Ромберга используют для оценки роли функции зрения в поддержании равновесия, при этом средние нормативные значения коэффициента Ромберга лежат в пределах от 1,5 до 3,0 [12]. У 86,67% пациентов с клинически значимыми проявлениями тревоги и депрессии показатель коэффициента Ромберга не превышал 1,5, и ни у одного пациента не отмечено показателя коэффициента Ромберга более 1,9. В группе же пациентов с субклиническими проявлениями тревоги и депрессии у 15 (60%) из 25 пациентов коэффициент Ромберга превышал 1,5, а у 4 (16%) превосходил значение 1,9. Данные показатели подтверждают, что пациенты с эмоциональными нарушениями могут быть склонны к аггравации имеющихся симптомов.

Обсуждение

Механизмы реализации комплексного нейропротективного эффекта Цитофлавина связаны, по-видимому, с обеспечением энергетического баланса путем сукцинатдегидрогеназной реакции, а также активизации таких необходимых реакций, как глутаматдегидрогеназная и трансаминазная. В предшествующих работах было показано, что препарат регулирует проведение нервных импульсов, поддержание пространственной ориентации и конформации структурных единиц нейрона, образование синаптических структур, функционирование синапсов, нейрональную память, трансмембранный перенос субстратов, нейромедиаторов, аксональный и ретроградный токи [10, 11].

Результаты настоящего исследования демонстрируют необходимость детализации данных анамнеза и клинических проявлений, целесообразность использования не только анкет и опросников, но и аппаратных методов диагностики у пациентов с посттравматическим головокружением. У всех пациентов с головокружением после легкой ЧМТ необходимо проводить тщательное отоневрологическое обследование, исключать каналолитиаз полукружных каналов как наиболее частую причину системного головокружения, а при его выявлении проводить репозиционные маневры. Данные проведенного клинико-инструментального анализа свидетельствуют о том, что в структуре причин и механизмов развития головокружения после легкой ЧМТ существенное место занимают нарушения со стороны неспецифических систем мозга и эмоциональной сферы, в значительной мере определяющие степень дезадаптации пациентов.

При клинической диагностике формы головокружения у пациентов с последствиями легкой ЧМТ рекомендуется уделять должное внимание сбору анамнеза и анализу жалоб [8, 13]. Так, характерными признаками ДППГ являются продолжительность приступов (несколько секунд), связь развития приступа головокружения с положением головы в пространстве и наличием позиционного нистагма, выявляемого при проведении позиционных тестов. Поражения ствола мозга и мозжечка характеризуются очаговой неврологической симптоматикой, наличием кровоизлияний, зон ушиба, выявляемых по данным МРТ. Сотрясение лабиринта сопровождается односторонним нарушением слуха, при этом с течением времени симптоматика купируется самостоятельно. При перилимфатической фистуле головокружение провоцируется чиханием, кашлем, физическим напряжением и подтверждается положительной пробой Вальсальвы. Перелом пирамидки височной кости диагностируется при проведении мультиспиральной компьютерной томографии. В случае длительно сохраняющегося головокружения в отдаленном периоде легкой ЧМТ механизмы головокружения могут быть и более сложными, включая психогенные, эпилептические и другие их сочетания. Вегетативные, эмоциональные и дисметаболические факторы всегда следует учитывать при длительно сохраняющихся вариантах головокружения с целью подбора оптимальных схем комплексной терапии.

Установлено достоверное снижение выраженности головокружения и эмоциональных нарушений на фоне приема комплексного нейропротективного препарата Цитофлавин, исходя из динамических данных опросников (ШОГ, ВАШ, HADS), а также по результатам стабилометрических исследований. Достоверное улучшение эмоциональных показателей на фоне терапии Цитофлавином указывает на нормализующее влияние препарата в отношении тормозных и возбуждающих систем в ЦНС, что, возможно, потребует проведения дальнейших исследований.

Цитофлавин в монотерапии у 95% пациентов с последствиями легкой ЧМТ показал хорошую переносимость. Тошнота, отмечавшаяся у 2 пациентов, носила кратковременный характер, не потребовала отмены или снижения дозировки препарата. В этих случаях достаточно было изменить режим приема Цитофлавина, принимать его после еды. Высокая эффективность, удобство применения и хорошая переносимость позволяют рекомендовать Цитофлавин в таблетированной форме в монотерапии головокружения у пациентов с последствиями легкой ЧМТ с вестибулярными и эмоциоными нарушениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.