Широко известно о феномене нейротропности вируса клещевого энцефалита (КЭ) к моторным клеткам передних рогов спинного мозга. Специфика такого поражения делает весьма узнаваемой клиническую картину КЭ в виде вялого пареза одной или нескольких конечностей у пациента в эндемичном районе. В диагностике очаговых изменений ЦНС особая роль принадлежит МРТ, с все более широким применением которой накоплены сведения о характере очаговых изменений головного мозга, вызванных КЭ. МРТ является предпочтительным методом визуализации при остром КЭ [1], в результате чего выявление определенных локальных изменений может способствовать уточнению диагноза. Среди значительного количества публикаций в зарубежной медицинской литературе, посвященных характеру МРТ-изменений при остром КЭ, наиболее частой из нейрорадиологических находок упоминается усиление сигнала на T2-взвешенных изображениях таламусов с одной или двух сторон, реже — базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка. В то же время в доступных отечественных научных источниках нам не встретилось описание подобных клинических случаев КЭ с характерными МРТ-изменениями. Приводится собственное наблюдение пациента, перенесшего тяжелую очаговую форму КЭ с типичной МР-картиной двустороннего поражения таламусов и благоприятным исходом.
Клиническое наблюдение
Пациент В., 35 лет, от КЭ не был привит, укус клеща произошел в одном из эндемичных районов Южного Урала на территории Республики Башкортостан в область грудной клетки слева 06.06.2020. Были проведены исследования клеща на инфицированность возбудителями КЭ и клещевого боррелиоза (КБ), которые оказались положительными (08.06.2020), в связи с чем пациент получил профилактическую инъекцию противоклещевого иммуноглобулина и начат курс антибиотикопрофилактики КБ. Заболел 17.06.2020, когда стал отмечать головные боли, на следующий день повысилась температура тела до 40 °C, отмечалась спутанность сознания. 19.06.2020 был госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы (Уфа). При поступлении предъявлял жалобы на сильные головные боли, головокружение, сильную тошноту, двоение предметов при взгляде прямо, общую слабость. Перенесенные заболевания отрицал. Состояние средней тяжести, температура тела 39,5 °C, зев чист. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 19 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, артериальное давление (АД) 120/70 мм рт.ст., пульс 100 ударов в 1 мин. Инъецированы склеры, зрачки равные, диплопия при взгляде прямо. Глубокие рефлексы живые, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга покачивается, тремор век. Менингеальные знаки отрицательные. Определение РНК коронавируса в мазках со слизистой носоглотки — не обнаружено. Исследование крови (19.06.2020) на COVID-19 (IgM, G) — отрицательно.
На фоне сохраняющихся сильных «раскалывающих» головных болей, высокой температуры состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с тяжестью состояния пациент был переведен в реанимационное отделение 22.06.2020. За время нахождения в реанимационном отделении наблюдалось измененное сознание, отмечались эпизоды психомоторного возбуждения (24.06.2020), когда пытался встать, куда-то идти, заговаривался, переставал узнавать окружающих. В связи с появлением дыхательных нарушений пациент переведен на респираторную поддержку (25.06.2020), в последующем была проведена трахеостомия. В дальнейшем 08.07.2020. пациент с положительной динамикой был переведен в отделение неврологии, где отмечались оромандибулярный гиперкинез (высовывал язык, резко сжимал челюсти, открывал рот), слабость в конечностях, неадекватное поведение, при этом вырывал назогастральный зонд, имели место зрительные галлюцинации. Постепенно стал вставать с кровати, ходить по коридору, самостоятельно есть, сохранялись поведенческие нарушения в виде плаксивости, обидчивости, вел себя «как ребенок», плевался.
Данные исследования крови на КЭ: IgM — положительно, IgG — 1:316; на КБ — IgM и G — отрицательно.
19.07.2020 — осмотр невролога: контакт с пациентом затруднен из-за афонии. Дыхание через трахеостомическую трубку. Возбужден. Сохраняются непроизвольные движения клонического характера в области лица, нижней челюсти с постоянным чередующимся открыванием и закрыванием рта. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 102 удара в 1 мин. Функции тазовых органов контролирует. Температура тела 36,5 °C. Гиперкинез, напоминающий хореический по своему характеру, вовлекал мышцы конечностей по типу беспокойства, движения хаотичные, может сдержать на некоторое время, после чего они вновь усиливались. Горизонтальный нистагм при взгляде влево, диплопия при взгляде влево. Язык по центру, «беспокоен». Слабость мышц шеи. Снижение силы мышц конечностей до 2—3 баллов. Глубокие рефлексы оживлены, равные, патологические стопные знаки отрицательные. Мышечная гипотония. Координаторные пробы в руках выполняет с интенцией и мимопопаданием билатерально, непроизвольная чрезмерная двигательная активность в ногах, усиливающаяся при попытке выполнить активные движения.
МРТ головного мозга от 04.08.2020 выявила гиперинтенсивность T2-сигнала в области таламусов; от 08.10.2020 — положительная динамика в виде уменьшения размеров очагов в таламусах.
Спустя более 1 года после острого периода, на фоне повторных курсов восстановительной терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности двигательных и когнитивно-поведенческих нарушений. Психологическое исследование выявляло выраженную тревожно-депрессивную симптоматику.
Обсуждение
Таким образом, пациент перенес острую тяжелую форму очагового КЭ (энцефало-полиоэнцефаломиелитическая) со смешанным тетрапарезом, с вовлечением мышц шеи, бульбарным синдромом, глазодвигательными расстройствами, гиперкинетическим и атактическим синдромами, когнитивно-поведенческими нарушениями. Время пребывания в стационаре в остром и раннем восстановительном периодах составило 45 дней. МРТ головного мозга была проведена на 47-е сутки заболевания, где выявлена характерная гиперинтенсивность T2-сигнала в таламусах (рис. 1). Повторное МРТ-сканирование, выполненное более чем через 2 мес после первого исследования, показало уменьшение размеров очагов в таламусах (рис. 2).
Рис. 1. Пациент В., МРТ от 04.08.2020.
а, б — T1-режим, (а) сагиттальный и (б) коронарный срезы; гиперинтенсивность сигналов в области таламусов; в, г — T2 FlLAIR-режим; д — T2-режим; е — DW1-режим.
Рис. 2. Пациент В., МРТ от 08.10.2020. Положительная динамика в виде уменьшения размеров очагов гиперинтенсивности в таламусах.
а — T2 FlLAIR-режим; б, в (указано стрелкой); г — T2-режим.
Частота выявления очаговых изменений головного мозга на МРТ в наиболее многочисленных [2, 3] наблюдениях отмечена в 18% (102 пациента) и 33% (52) случаев. Самое частое место локализации очаговых изменений обнаруживалось в виде поражения таламусов [2—7], изолированное или в сочетании с вовлечением базальных ядер, мозжечка, ствола мозга. R. Zawadzki и соавт., ссылаясь на результаты наблюдений 18 групп других авторов, а также публикуя собственные данные [1], делают вывод, что чаще поражаемой областью мозга при КЭ являлся таламус. У детей изменения оказывались аналогичными [2, 5, 8—10]. При МРТ наблюдались поражения и других областей мозга (внутренняя капсула, мозолистое тело, оболочки мозга, супратенториальное долевое повреждение и пр.) [9, 11—14]; некоторые авторы находили МРТ-изменения неспецифическими, диффузными [15] или нехарактерными, единичными [16]. Преимущественное поражение таламуса, как и других прилегающих к желудочкам структур, может быть связано с меньшей, чем в других областях мозга, плотностью гематоэнцефалического барьера, в связи с чем воспалительные макромолекулы из крови могут легче проникать в перивентрикулярные зоны [17]. Такая избирательность гибели нервных клеток при КЭ может быть вызвана не только прямыми воспалительными изменениями, но и опосредованными иммунными механизмами [18].
Наличие в клинике заболевания у пациента В. генерализованного гиперкинеза оро-мандибулярной мускулатуры и мышц конечностей, напоминающего хореический, указывает на поражение экстрапирамидных структур. В случае описания хореи при КЭ [19] МРТ головного мозга показала двусторонние зоны T2-гиперинтенсивности с поражением областей хвостатого ядра, внутренней капсулы и таламуса.
В большинстве случаев изменения на МРТ обнаруживались в остром периоде КЭ. В наблюдении P. Sendi и соавт. [20] проведение сканирования показало небольшую гиперинтенсивность в области левого таламуса и мозжечке на 16-й день заболевания, в то время как исследование в первые 10 дней не выявило никаких отклонений от нормы. Регресс изменений отмечался уже через 6 дней, после 17-го дня заболевания [21] или через 1 мес, а полное исчезновение изменений наблюдалось спустя 3 мес [5, 20, 22] или позднее [5, 9, 23]. T2-гиперинтенсивность в области валика мозолистого тела показала полный регресс изменений уже через 10 [12] и через 5 [9] дней после первоначально проведенной МРТ в случаях, сопровождавшихся нетяжелыми вариантами течения заболевания. В приведенном клиническом примере первое МРТ-исследование, выявившее гиперинтенсивность T2-сигнала в таламусах, было проведено на 47-е сутки заболевания, что могло соответствовать состоянию (или стадии) постепенно разрешающихся МРТ-изменений. Повторно проведенное сканирование более чем через 2 мес обнаружило уменьшение размеров очагов в таламусах, т.е. очаговые изменения сохранялись еще и спустя почти 5 мес после начала заболевания.
Таким образом, для обнаружения нарушений с помощью МРТ имеет значение своевременность проведения исследования, поскольку изменения могут быть быстропроходящими [13]. Вероятно, слишком рано проведенная МРТ [3], равно как и более позднее исследование, может не обнаружить каких-либо изменений. Данные о времени обнаружения максимальных воспалительных изменений мозговой ткани умерших от КЭ пациентов и специфических антител IgM и IgG [24] в цереброспинальной жидкости, происходивших примерно на 10-е сутки, предполагают и оптимальные сроки проведения МРТ-исследования [1].
Указывается, что клиническое улучшение хорошо коррелировало [25] с восстановлением патологических T2-изменений паренхимы мозга, а пациенты с сохраняющимися неврологическими последствиями или более тяжелыми формами КЭ [2, 7, 9] чаще имели патологические изменения на МРТ, или очаги были более распространенными [3]. Напротив, A. Pichler и соавт. [13] указывали на отсутствие корреляции локальных изменений с тяжестью заболевания.
Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что МРТ представляет метод исследования, служащий для дифференциации КЭ от прочих поражений головного мозга [9, 13], подобно другим заболеваниям, которые характеризуются типичной картиной нейровизуализации, таким как, например, герпетический энцефалит. Указанные нейрорадиологические изменения рекомендуется использовать в качестве диагностического критерия, с большей вероятностью указывающего на КЭ, особенно у пациентов на эндемичной территории [5, 9, 11, 25]. В то же время данные МРТ с картиной двустороннего поражения таламуса, базальных ганглиев требуют исключения целого ряда заболеваний ЦНС [26], таких как токсическое повреждение мозга из-за отравления угарным газом, метанолом и цианидами, гипоксическая ишемическая энцефалопатия, болезнь Крейтцфельдта—Якоба, болезнь Ли, болезнь Вильсона, осмотический миелинолиз, энцефалопатия Вернике, нейродегенерация с накоплением железа в мозге, венозный тромбоз, артериальная окклюзия, нейроболезнь Бехчета, церебральный токсоплазмоз, первичная лимфома ЦНС, первичная двусторонняя таламическая глиома и нейрофиброматоз 1-го типа, а также другие флавивирусные инфекции (к примеру, японский энцефалит, лихорадка Западного Нила и энцефалит долины Мюррея).
Таким образом, представленные наиболее характерные очаговые изменения головного мозга в виде поражения таламуса гиперинтенсивного характера по данным T2 МРТ-исследования могут иметь клиническое дифференциально-диагностическое значение. Знание таких особенностей картины поражения при МРТ-исследовании нейрорадиологами, неврологами будет способствовать правильной диагностике острого КЭ, особенно наиболее тяжелых его форм.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.