Результаты хирургического лечения вестибулярных шванном (ВШ) за последние 15 лет достигли качественно нового уровня. Концентрация этой группы пациентов в специализированных нейрохирургических центрах, где оперативные вмешательства по тотальному удалению ВШ выполняются регулярно опытными и хорошо тренированными для этих операций хирургами, а интраоперационный мониторинг хорошо отлажен и методически совершенен, определили принципиальное изменение результатов хирургического лечения. В настоящее время анатомическое сохранение лицевого нерва (ЛН) у подавляющего числа больных, даже с большими и гигантскими ВШ, является скорее правилом, чем исключением. Вместе с тем послеоперационная дисфункция ЛН остается значимой функциональной потерей или прогнозируемым расстройством, часто подлежащим дополнительной хирургической коррекции. По данным M. Samii и соавт. [14], частота этого осложнения в больших сериях наблюдений после удаления ВШ составляет от 3 до 19%. Паралич мимических мышц лица, являющийся следствием нарушения функции ЛН, служит прежде всего причиной серьезных осложнений со стороны роговой оболочки глаза в результате нарушения функции слезовыделения, а также тяжелых психоэмоциональных расстройств. Лечение паралича мимических мышц — одна из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии и часто требует мультидисциплинарного подхода. Современные алгоритмы ведения пациентов с нарушением функции мимических мышц представляют собой комбинацию хирургических способов лечения с фармакотерапией и физиотерапевтическими методиками тренировки мышц [2, 7].
Методы перекрестной нейропластики являются одним из способов реанимации мимических мышц лица. Наибольшее распространение в настоящее время получила перекрестная пластика ЛН подъязычным [1—3, 15], хотя добавочный нерв был первым, использованным в качестве донорского. В 1879 г. перекрестную пластику VII—XI выполнил Drobnik, в 1898 г. — Faure, а в 1903 г. — один из основоположников современной нейрохирургии H. Cushing выполнил операцию нейропластики и подробно (по дням) описал восстановление функции мышц лица [5]. В доступной анализу литературе [6, 9] сравнительно мало публикаций, посвященных оценке отдаленных результатов пластики ЛН добавочным.
Настоящее исследование посвящено оценке эффективности реанимации мимических мышц лица с помощью анастомоза VII—XI нервов с использованием современных шкал детального анализа неврологического статуса и оценки исходов. Также проведено сопоставление результатов нейропластики ЛН добавочным и подъязычным нервами по данным литературы.
Материал и методы
За период 1998—2011 гг. у 20 пациентов выполнена перекрестная пластика ЛН основным стволом добавочного нерва. Возраст больных варьировал от 37 до 73 лет (средний возраст 51,8 года). Средний срок катамнеза составил 4,65 года (1—10 лет). У всех больных в исследуемой группе отмечалась полная утрата функции ЛН после удаления ВШ. В исследование включены больные с полной утратой анатомической целостности нерва, а также пациенты, у которых анатомическая целостность была сохранена, но ЛН не функционировал спустя 8 мес после удаления опухоли (внутренний аксонотмезис). Интервал между утратой функции и операцией варьировал от 1 до 8 мес (в среднем 4,7 мес). У 6 больных также имело место нарушение функции тройничного нерва. В послеоперационном периоде 12 больным в течение 1 года проводились комплексные упражнения для мимической мускулатуры и плечевого пояса в сочетании с чрескожной электростимуляцией мышц лица. Всем участникам исследования были сделаны видеозаписи стандартных движений мышц лица и плечевого пояса, таким образом, функциональное состояние оценивалось у каждого пациента врачом, не принимавшим участия в операции. Состояние каждого больного оценивалось с помощью шкал House—Brackmann Facial Grading Systems (HB) и Yanagihara system (YS) для оценки тяжести пареза мимических мышц [13]. Шкала Sunnybrook Facial Grading scale (SFG) использовалась для оценки симметрии лица и синкинезий [17]. Для самооценки пациента применялся вопросник Индекс инвалидизации лица (Facial Disability Index — FDI) [18]. Оригинальный вопросник — Индекс инвалидизации плеча (Shoulder Disability Index — SDI), включающий 4 вопроса, разработан для самооценки больным функции денервированного сегмента (максимальная оценка 100 баллов) (табл. 1).
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica for Windows (версия 5.5). Значение вероятности р<0,05 считалось статистически значимым в 95% доверительном интервале.
Результаты
У 4 (20%) пациентов произошло восстановление функции ЛН до уровня HB II, у 11 (55%) — до HB III и у 5 (25%) — до HB IV—V. Таким образом, хороший результат (HB II—III) был достигнут у 75% пациентов.
Средний балл шкалы YS был 27,5±4,06, среднее значение SFG=71,1±9,38. По шкалам самооценки — среднее значение FDI 143,75±22,82, а средний индекс SDI=69,06±22,16 (табл. 2).
Все полученные данные были подвергнуты статистическому анализу и сопоставлению с использованием коэффициента корреляции Спирмена.
Отмечалась значительная корреляция (r=0,72; p<0,001) между послеоперационными значениями шкал YS и SFG (табл. 3).
По шкалам самооценки была получена корреляционная связь между общим показателем FDI и SDI (r=0,56; p<0,001), умеренная корреляция с показателем социальной субшкалы FDI и отсутствие корреляции с физической субшкалой FDI, в которой вопросы относятся к функционированию мышц лица (табл. 4).
Пациенты, выполнявшие комплекс упражнений и электростимуляцию, показали лучшие функциональные исходы (p<0,05).
Обсуждение
При нарушении целостности интракраниального сегмента ЛН после удаления ВШ и других опухолей мостомозжечкового угла наилучший функциональный результат дает шов нерва конец в конец или интраневральная вставка, например, стволом n. suralis. Однако в большинстве случаев эти методы неприменимы, так как повреждается проксимальный сегмент ЛН у выхода из ствола, а наложение шва в этом случае технически невыполнимо. Возможно также сохранение анатомической целостности ЛН при отсутствии восстановления функции спустя 6 мес после операции [2, 7]. В этих ситуациях предпочтение отдается динамическим способам коррекции, методом выбора среди которых является использование перекрестной заместительной нейропластики. Статические методы коррекции (миопластика, тарзопластика) можно использовать как дополнение к динамическим. Донорскими нервами могут являться: добавочный, подъязычный, диафрагмальный и языкоглоточные нервы, а также ветвь тройничного нерва к жевательной мышце и моторные ветви шейного сплетения. Тем не менее необходимо понимать, что использование каждого из вышеперечисленных нервов имеет свои достоинства и недостатки, поскольку в конечном итоге частичному восстановлению функции мимических мышц лица приносится в жертву утрата функции донорского нерва.
Сопоставление результатов пластики XII и XI нервами
J. Conley и D. Baker [4] в серии нейропластик ЛН подъязычным нервом (137 больных) у 78% пациентов отметили гипертонус мышц лица, у 16% — трудности артикуляции и глотания. M. Pensak и соавт. [16] сообщили, что у 74% больных имели место трудности при приеме пищи, у 21% эта дисфункция приводила к инвалидизации. P. Hammerschlag [8] наблюдал расстройства речи и глотания у 45% больных после перекрестной пластики VII—XII. У пациентов после этого метода пластики возникают содружественные движения мышц лица, связанные с движениями языка. Несмотря на такую статистику, большинством авторов результаты этой техники оцениваются как положительные. Более чем у 60% больных функция ЛН после операции соответствует HB III, что расценивается как «хороший» результат. Реиннервация происходит в сроки от 4 до 12 мес.
При выполнении замещения ЛН добавочным нервом происходит денервация трапециевидной и кивательной мышц и связанные с этим атрофия и асимметрия плеча, а также при успешной реиннервации содружественные движения плеча и лица. У части больных в течение нескольких месяцев после денервации возникают боли в ипсилатеральном плечевом суставе, но у всех больных эти жалобы проходят к концу 1-го года после операции [6, 9]. По нашим данным, только 30% пациентов спустя 1 год после операции отмечают жалобы, связанные с выключением функции добавочного нерва.
Результаты двух методов перекрестной нейропластики сопоставимы: симметрии лица в покое, полного смыкания глазной щели и произвольных мышц лица удается достичь у 70% больных (табл. 5).
Так как заместительная нейропластика относится к разделу функциональной нейрохирургии, очень важным является обсуждение реально достижимых результатов операции для того, чтобы избежать завышенных ожиданий пациента. Недостижимым результатом являются непроизвольные движения мышц лица, связанные с эмоциями, так как при нейропластике пересекается ЛН и утрачивается связь с корковыми центрами [10]. У большинства больных удается достичь симметрии лица в покое и полного смыкания глазной щели, что соответствует шкале HB III—IV. Потенциально достижимым результатом являются произвольные движения отдельных групп мимических мышц и симметрия мышц плечевого пояса. Этот результат достижим при высокой мотивации больного, так как требует постоянных и упорных занятий гимнастикой для мимических мышц и мышц плечевого пояса.
Инструменты оценки и субъективизм
В распоряжении исследователя имеется достаточный набор шкал и вопросников, которые дополняют друг друга. Однако в большинстве исследований проводится только односторонняя оценка со стороны врача с использованием шкалы HB, а оценка результатов пациентами не выполняется. В работе T. Kunihiro и соавт. [12] для оценки врачами использовались шкалы HB и YS, а больным предлагалось оценить состояние лица по 100-балльной системе. Авторы не выявили корреляции между результатами оценки функций ЛН врачами и пациентами. В другой работе M. Ikeda и соавт. [11], применяя шкалы HB, YS и опрос пациентов, отметили, что между ответами врачей и больных имеется корреляция, однако она в значительной мере варьирует, тем самым показывая значение фактора субъективности. Например, 20—30% больных, оцененных врачами как полностью излеченные, в вопросниках отмечали жалобы на нарушения движений мышц лица.
Отдельного внимания заслуживает использование специализированных шкал после заместительной нейропластики для оценки функции денервированного сегмента. После пластики VII—XII в нескольких работах используется Oral-Pharyngeal Disability Index [13]. Однако в доступной анализу литературе мы не обнаружили шкалы для оценки функции плечевого пояса после выключения добавочного нерва, что и послужило предпосылкой для создания специализированного инструмента оценки — Индекса инвалидизации плеча.
Выводы
Результаты пластики VII—XI нервов сопоставимы с результатами других методов нейропластики и улучшают качество жизни больных. Эта процедура приемлема для восстановления функций ЛН после хирургии основания черепа. Наилучший функциональный результат дает комбинация с последующей гимнастикой для мимических мышц. Субъективизм — главная проблема оценки состояния мимических мышц, для достоверной оценки результатов необходимо применение балльных шкал оценки и самооценки. После выполнения перекрестной нейропластики необходимо оценивать состояние денервированного сегмента с помощью специализированной шкалы.
Комментарий
Данная работа, выполненная серьезными учеными и на высоком научном уровне с использованием различных, наиболее употребимых методов оценки степени повреждения мимической мускулатуры, доказала еще раз различное отношение нейрохирургов и пациентов к окончательному результату лечения. Успешно выполнив сложнейшую операцию на головном мозге и сохранив жизнь и улучшив здоровье пациента, нейрохирурги достаточно снисходительно относятся к отдаленным последствиям нарушений функций лица, считая, что если большая часть пациентов могут совершать определенные мимические движения, то это уже хороший результат. Вместе с тем пациент, оправившись от первоначальных переживаний, хочет быть полностью реабилитированным, особенно если его профессия публична, да и просто, если он молод.
На сегодняшний день проблема восстановления функции мимических мышц может быть успешно решена без нанесения дополнительных повреждений языка или мышц плечевого пояса. Имеется большое количество отработанных методик, о которых авторы либо не знают, либо не оценили. В конечном итоге эти пациенты обращаются к пластическому хирургу и, к сожалению, чаще всего поздно. Я не видел ни одного пациента, оперированного нейрохирургами одномоментно по описанным методикам без нарушения функций плеча или языка. Исправить мимические движения уже не удается — для этого нужно отрезать подшитый нерв, снова выделить ствол лицевого нерва, соединить с лицевым нервом здоровой половины лица да и подключать дополнительно какой-либо моторный нерв — челюстно-подъязычный, жевательный или вставку «бок в конец» подъязычный. Действительно, легче сказать пациенту: «но у Вас все-таки какие-то движения есть и вряд ли есть смысл все начинать заново».
Сегодня доказано, что синкинезия и 13-й симптом Бехтерева, о которых авторы пишут как о неизбежных при подшивании другого нерва, могут быть успешно излечены комплексом специальных мероприятий. На сегодняшний день установлено, что если не выполнить перекрестную пластику со здоровым лицевым нервом, то никаких симметричных движений лица не получить.
Дозированное и правильное назначение ботокса, стимуляции на специально разработанных для этого аппаратах, обучение пациента специальным мимическим упражнениям должны быть обязательными в комплексном лечении подобных больных. Сейчас добиваются даже восстановления естественного содружественного рефлекса мигания. Даже небольшое нарушение мимики — выпадение одной мышцы — это трагедия для многих людей.
Я не против публикации данной статьи, но я бы просил, чтобы опубликовали и мою рецензию. Либо нужно обучать квалифицированно в крупном нейрохирургическом отделении специалиста по лицевому нерву, который действительно будет знаком с современными методами, либо направлять пациента к специалистам в ближайшие сроки после операции пересечения нерва, тем более что они попадают под квотирование.
Список литературы не комментирую, он говорит сам за себя.
А.И. Неробеев (Москва)
Комментарий
Повреждение лицевого нерва при удалении опухолей основания черепа остается одним из самых неприятных осложнений в нейрохирургии, так как вызывает у пациентов уродующий косметический дефект, а у некоторых из них, особенно у женщин — даже психоэмоциональные расстройства. Частота сохранения функции лицевого нерва после удаления неврином слухового нерва даже стала своего рода признаком мастерства того или иного нейрохирурга. Но частота поражения лицевого нерва по-прежнему остается высокой, так как все еще высокой остается частота встречаемости опухолей большого и гигантского размеров, при удалении которых прозоплегия развивается почти у половины и даже более оперированных больных. Столь высокая значимость повреждения лицевого нерва для качества жизни пациента заставляет нейрохирургов искать возможные пути восстановления его функции. В этой связи представленная статья, несомненно, имеет определенный интерес для нейрохирургического сообщества.
Авторы вновь возвращаются к забытой многими методике восстановления функции лицевого нерва путем наложения анастомоза «конец в конец» между добавочным нервом (нерв-донор) и лицевым нервом (нерв-реципиент), показывая отличный результат: у 75% оперированных таким образом пациентов отмечается заметное восстановление функции мимической мускулатуры. Но еще более ценным является указание авторов на то, что восстановление функции лицевого нерва не ведет к автоматическому восстановлению качества жизни пациента. При наложении анастомоза происходит деиннервация мышц плечевого пояса ипсилатеральной стороны и, как следствие, снижение их функции. Это не может не сказываться на повседневной активности оперированных пациентов. Чтобы произвести всестороннюю оценку качества жизни этих пациентов, авторы предлагают использовать одновременно несколько различных шкал, в том числе разработанный ими вопросник для оценки «инвалидизации плеча», и этот факт заслуживает всяческой похвалы. И пусть эта шкала несколько громоздкая, а подсчет «интегрального индекса инвалидизации плеча», как и знакомство с полученными авторами результатами, требует от врача определенных математических знаний. Цена вопроса — восстановление функции лица.
Проведя статистический анализ своих результатов, авторы показали, что 2/3 пациентов спустя 1 год после реиннервации лицевого нерва добавочным нервом не предъявляют жалобы, связанные с дисфункцией трапециевидной и кивательной мышц, а результаты восстановления мышц лица в этой группе больных сопоставимы с таковыми при использовании в качестве нерва-донора подъязычного нерва. Это очень высокий показатель, который позволяет авторам рекомендовать данный вид операции особенно тем пациентам, для которых косметический дефект лица является определяющим качество их жизни, а речевые дисфункции, возникающие при пластике лицевого нерва подъязычным нервом, для них неприемлемы.
Авторы мало внимания уделили недостаткам анастомоза между добавочным и лицевым нервом, одним из которых являются грубые синкинезии между любыми движениями рукой пациента и сокращениями мышц лица. А ведь именно это привело в свое время к отказу от данного метода пластического восстановления n. facialis и заставило обратить внимание нейрохирургов на подъязычный нерв как основной нерв-донор. Но предложение авторов использовать дифференцированный подход к выбору нерва-донора, основываясь на многофакторном анализе, позволяет вернуть указанный метод пластики лицевого нерва после его ятрогенного повреждения в нейрохирургическую практику, и это, несомненно, положительный вывод рецензируемой статьи.
В.Н. Шиманский (Москва)