Хирургическое лечение пациентов с краниофарингиомами является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обусловливает трудности выбора адекватного хирургического доступа и сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений.
До недавнего времени для удаления супраселлярных краниофарингиом (стебельных, интра-экстравентрикулярных) использовались лишь микрохирургические транскраниальные доступы (субфронтальный, птериональный, транскаллезный или их комбинации). Показания для их использования давно определены; в целом изучены результаты хирургического лечения данных опухолей и осложнения этого вида хирургии [2—4, 15, 16, 19].
За последние десятилетия эндоскопические технологии успешно вошли в практику почти каждой современной нейрохирургической клиники как у нас в стране, так и за рубежом. Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикальность операций наряду с активным развитием эндоскопической техники привело к появлению принципиально нового типа оперативных вмешательств — эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций из «расширенных» доступов (РТЭО).
Впервые понятие о «расширенном транссфеноидальном доступе» было сформулировано в 1987 г. американским нейрохирургом M. Weiss [27]. Автор предложил во время транссфеноидальных операций расширять дефект в дне турецкого седла кпереди, в сторону бугорка турецкого седла и площадки основной кости, что позволило осуществить супрадиафрагмальный доступ к новообразованиям, распространяющимся в область базальных цистерн. Активными пропагандистами расширенных эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных доступов в настоящее время являются американские нейрохирурги A. Kassam, H. Jho, E. Laws, итальянские ученые G. Frank, E. Pasquini, E. de Divitiis, P. Cappabianca, L. Cavallo, японские специалисты M. Kitano, M. Taneda [8, 9, 12, 13, 17, 20—24]. В России данная методика активно используется в отделении хирургии базальных опухолей НИИ нейрохирургии [1, 5].
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 56 пациентов c различными краниофарингиомами, которые были оперированы в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с использованием переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа. Первая такая операция была осуществлена нами в 2003 г.; однако до 2009 г. было сделано лишь 5 операций. Всплеск интереса к расширенным доступам отмечен в 2009 г. и связан с накоплением опыта стандартных эндоскопических эндоназальных операций, после чего количество РТЭО постоянно увеличивалось.
Пациенты были ранжированы по ряду параметров: возрасту, полу больного, размерам, характеру роста и локализации опухоли. Для оценки результатов хирургического лечения использовались следующие показатели: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность. Проведен сравнительный анализ с результатами, полученными в предыдущих исследованиях нашего института, а также с данными зарубежных авторов. В табл. 1
Для проведения РТЭО необходимо полноценное комплектование операционной специальным оборудованием и инструментарием. Обязательно наличие в операционной ультразвукового (УЗ)-отсоса с интраназальной удлиненной насадкой.
Операция всегда осуществляется через двусторонний эндоназальный доступ с эндоскопом как единственным инструментом визуализации (операционный микроскоп не используется). Проведение расширенных эндоназальных операций невозможно без слаженной работы в «четыре руки» совместно с ассистентом, обученным данным видам операций.
Процедура состоит из нескольких этапов — назального, сфеноидального, этапа удаления опухоли и пластического закрытия образовавшихся дефектов основания черепа. На назальном и сфеноидальном этапах осуществляется стандартный доступ к дну турецкого седла и площадке основной кости и заканчивается трепанацией данных костных структур.
Этап удаления опухоли является самым сложным во время эндоназальной операции. В процессе резекции опухоли помогает использование УЗ-дезинтегратора.
К сожалению, использование УЗ-отсоса ограничено при резекции латеральных отделов опухоли (вне зоны его прямой траектории). Также естественным ограничением является в ряде случаев небольшой промежуток между хиазмой и диафрагмой седла. В этих случаях помогает рассечение гипофиза и диафрагмы седла в переднезаднем направлении с целью включения в траекторию доступа еще и пространства полости турецкого седла.
Герметизация обширных дефектов основания черепа, особенно при вскрытом дне III желудочка, представляют особую сложность. Оптимальным из множества перепробованных нами вариантов закрытия дефектов основания черепа мы считаем разработанный нами алгоритм герметизации структур основания черепа по типу «сэндвича». Мы используем многослойную пластику — сначала фрагмент широкой фасции бедра заводится интрадурально за края костного дефекта, далее фрагментом аутокости, выкроенной из перегородки носа, фасция фиксируется в полости черепа, так чтобы края фасции находились в полости основной пазухи. Далее этот слой пластики фиксируется 1—2 мл фибрин-тромбинового клея Тиссукол, после чего второй слой фасции укладывается на слой клея. Затем можно повторить слой фибрин-тромбинового клея Тиссукол, после чего основную пазуху тампонируют аутожиром, взятым из бедра пациента. В ряде случаев в качестве одного из слоев пластики используется мукопериостальный лоскут на питающей ножке [6]. Вход в основную пазуху мы закрываем раздутым катетером Фолея. Этапы удаления стебельной краниофарингиомы из переднего расширенного эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа представлены на рис. 1.
С более подробным описанием этапов расширенных операций можно ознакомиться в нашей предыдущей работе [5].
Результаты и обсуждение
Используемая нами схема оценки радикальности проведенной операции аналогична схемам, используемым рядом зарубежных и отечественных авторов [1, 7]. В табл. 2
Также на радикальность влияет характер опухоли: в случае гетерогенных (73,5%) и кистозных (66,7%) краниофарингиом радикальность значительно выше, чем при солидном характере опухоли (60%). Вероятность тотального удаления краниофарингиомы в зависимости от размера опухоли в нашем материале тоже различается: чаще (77,8%) радикальное удаление достигается при средних (до 35 мм) по размеру краниофарингиомах. Мы сравнили наши результаты с данными ведущих зарубежных эндоскопических хирургов. Тотальное удаление краниофарингиом при РТЭО, по данным зарубежных авторов [11, 13, 17, 18, 25], достигается в 16,6—70% случаев, что сопоставимо с нашими результатами (табл. 3).
Также нами проведено сравнение радикальности наших РТЭО с результатами, полученными при транскраниальных микрохирургических операциях, выполненных как в нашем институте, так и зарубежными хирургами [3, 4, 15, 16]. Частота тотального удаления краниофарингиом при транскраниальных микрохирургических операциях варьирует от 30 до 59%, что существенно ниже, чем при РТЭО (табл. 4).
Одним из основных показателей качества хирургического лечения пациентов с опухолями хиазмальной области является динамика зрения в послеоперационном периоде — у 57,4% пациентов с имевшимися до операции зрительными нарушениями, зрение к моменту выписки улучшилось. Частота улучшения зрительных функций у больных с краниофарингиомами, по данным других авторов [11, 13, 17, 18, 25], варьирует от 40 до 81%. Наши результаты (57,4%) вполне сопоставимы с данными мировых лидеров эндоскопической эндоназальной хирургии. Частота ухудшения зрения после РТЭО составляет 12,8% и также вполне сочетается с зарубежными показателями, составляющими в среднем 10%.
Частота улучшения зрения после транскраниальных операций по поводу краниофарингиом к моменту выписки, по данным зарубежных авторов [11, 13, 17, 18, 25], оказалась выше наших результатов (около 70% против 57,4%). Однако здесь необходимо учитывать и показатель радикальности операций (напомним, у нас радикальное удаление опухоли достигается с частотой 69,6%, а по данным других авторов, 45,7—59%). Безусловно, при менее радикальной операции, когда оставлен фрагмент опухоли у зрительных нервов и хиазмы, вероятность ухудшения зрения ниже, а вероятность улучшения зрения сразу после операции значительно выше, так как временно снята компрессия зрительных путей (еще чаще улучшение зрения происходит при паллиативной операции — установка системы Омайя в кисту опухоли).
Сравнивая наши результаты хирургии краниофарингиом с результатами транскраниальных микрохирургических операций, мы в первую очередь ориентировались на частоту ухудшения зрения, которая, по данным мировой литературы [11, 13, 17, 18, 25], составляет от 16 до 32,7%. Частота ухудшения зрения, по нашим данным (12,8%), значительно ниже. Это свидетельствует о том, что эндоскопическая эндоназальная хирургия краниофарингиом более безопасна для зрения.
У пациентов с краниофарингиомами еще до операции наблюдался весь спектр гипопитуитарных расстройств. Убедительного уменьшения степени выраженности гипокортицизма или гипотиреоза после операции к моменту выписки из стационара нами не отмечено. Появление или явное нарастание имевшейся до операции недостаточности функции передней доли гипофиза (гипотиреоз и/или гипокортицизм) было нами отмечено после операции у 19 (33,9%) из 56 пациентов. Ни у одного из больных с имевшимся до операции несахарным диабетом его симптомы после операции не регрессировали, но и не наросли. Наши данные соответствуют результатам мирового уровня эндоназальной хирургии, а по ряду показателей превосходят их (частота развития несахарного диабета в нашей серии несколько ниже, табл. 5)
Эндокринные результаты РТЭО по всем параметрам значительно превосходят все анализируемые нами серии транскраниальных микрохирургических операций у пациентов с краниофарингиомами (особенно учитывая и радикальность) [2, 19, 26] (табл. 6).
Наиболее часто встречающееся и потенциально опасное для жизни осложнение РТЭО — послеоперационная назальная ликворея, которая, по нашим данным, среди пациентов с краниофарингиомами составляет 10,7%. Это ниже, чем у ведущих эндоскопических эндоназальных хирургов, у которых частота ликвореи варьирует от 18 до 32% [11, 13, 17, 21].
В настоящее время мы остановились на использовании многослойной методики герметизации дефекта черепа по типу «сэндвича», обеспечивающей минимальное количество послеоперационных ликворей, в сочетании с наружным люмбальным дренированием ликвора в течение 5—6 дней.
Послеоперационный менингит развился у 14,2% больных (причем половина этих больных имели послеоперационную назальную ликворею). Частота послеоперационного менингита, по данным других авторов [11, 13, 17, 21], составляет в среднем 5—10%. Тем самым становится ясна необходимость проведения антибиотикопрофилактики препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины третьего поколения) как во время, так и после операции, а также тщательного соблюдения правил асептики.
У 4 (7,1%) пациентов в послеоперационном периоде отмечалось развитие в той или иной мере выраженных психических нарушений (корсаковский синдром, психомоторное возбуждение). Во всех случаях на фоне проводимой антипсихотической терапии к моменту выписки отмечен полный регресс психических нарушений.
Летальность, по данным литературы [11, 13, 17, 21], при РТЭО в среднем составляет 3,5%. Наши результаты не превышают средний показатель летальности — 1 (1,8%) пациент. Причиной единственного летального исхода у пациента, оперированного по поводу стебельной краниофарингиомы, было острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с гемотампонадой желудочковой системы, источником которого являлась сосудистая микромальформация субэпендимарного слоя левого бокового желудочка.
Заключение
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что удаление супраселлярных краниофарингиом при РТЭО является высокоэффективной и малотравматичной методикой, способной обеспечить как радикальное удаление опухоли наряду с высоким качеством жизни после операции, так и относительно невысокие показатели послеоперационных осложнений и летальности.
Чем же достигается такая высокая эффективность РТЭО? В первую очередь, при РТЭО отсутствует тракция мозга во время операции, во-вторых, через нос осуществляется непосредственный прямой доступ к супраселлярному новообразованию в условиях хорошей освещенности и значительно лучшего обзора операционного поля. Все это способствует меньшему травмированию диэнцефальной области и зрительных путей, что сказывается на благоприятном течении послеоперационного периода.
Помимо очевидных преимуществ, у эндоскопических транссфеноидальных операций имеется ряд недостатков, которые необходимо учитывать.
Во-первых, требуется значительное время на дополнительное обучение нейрохирурга особенностям эндоназальной анатомии и на получение новых совершенно специфических эндоскопических мануальных навыков. Браться за проведение РТЭО можно, лишь имея опыт нескольких сотен стандартных эндоскопических эндоназальных операций.
Во-вторых, большинство доступных в настоящее время эндоскопов обеспечивает лишь двухмерное изображение, которое требует время для адаптации. Достаточно активно ведущиеся работы над созданием стереоскопического эндоскопа позволяют надеяться на его внедрение в практику в обозримом будущем. Появившиеся на рынке трехмерные эндоскопы, к сожалению, пока не получили широкого распространения.
В-третьих, остановка как венозного, так и особенно профузного артериального кровотечения является серьезной проблемой и требует слаженной работы всей хирургической бригады, в первую очередь за счет работы в «четыре руки» совместно с ассистентом.
Пациенты с опухолями хиазмальной области должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где помимо квалифицированных нейрохирургов будут работать столь же квалифицированные рентгенологи, нейроофтальмологи, нейроэндокринологи, отоневрологи, морфологи и радиологи. Только слаженная работа всех перечисленных специалистов сможет обеспечить оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с краниофарингиомами не только во время госпитализации, но и в течение всего послеоперационного периода.
Естественно, что для окончательного суждения о преимуществах или недостатках той или иной методики хирургического лечения необходим достаточно длительный период катамнестического наблюдения и данные о течении отдаленного послеоперационного периода (динамика зрения, гормонального и неврологического статуса, количество рецидивов и т.д.).
Неуклонно растущий среди нейрохирургов интерес к РТЭО и стремительно развивающаяся материально-техническая база позволяют надеяться на все более широкое использование эндоскопической методики и качественное улучшение результатов лечения пациентов с краниофарингиомами.
Комментарий
Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области в настоящее время является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. Транссфеноидальные эндоскопические хирургические технологии сейчас развиваются во многих нейрохирургических стационарах мира и России. Однако опыт подобных операций в подавляющем большинстве клиник еще очень мал. В России до сих пор есть всего 3—4 стационара, нейрохирурги которых имеют опыт более 200 эндоскопических транссфеноидальных вмешательств, что позволяет им оперировать с качественно другими результатами. Проблема диагностики и лечения больных с краниофарингиомами в большей степени решена только в крупных специализированных центрах. В остальных же клиниках опыт лечения невелик и иногда исчисляется единичными операциями, результаты которых далеки от оптимизма.
Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикальность операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению принципиально нового типа операций — эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных вмешательств из «расширенных» доступов. С овладением данными доступами существует еще большая проблема, чем просто с выполнением «простых» эндоскопических операций. В Российской Федерации данные операции выполняются лишь в единичных центрах, и это не случайно.
Опыт отделения базальных новообразований головного мозга НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в этой области просто уникален. В институте внедрена и активно используется методика удаления новообразований хиазмальной области из расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных доступов. Анализ результатов лечения опухолей ХСО с применением расширенных эндоскопических доступов позволяет сделать вывод о том, что данные доступы обладают значительными преимуществами перед традиционными микрохирургическими и эндоскопическими подходами для лечения супраселлярных (стебельных и интра-экстравентрикулярных) краниофарингиом. Использованные приемы в опытных руках позволяют значительно улучшить качество хирургического лечения пациентов с различными опухолями хиазмально-селлярной области. Однако ошибкой было бы считать, что данные приемы могут быть легко тиражированы во все нейрохирургические стационары. Хочется абсолютно и полностью поддержать коллектив авторов в том, что расширенные эндоскопические транссфеноидальные эндоназальные операции должны осуществляться только высококвалифицированными эндоскопическими эндоназальными хирургами, имеющими большой опыт стандартной эндоскопической эндоназальной хирургии. Данный тип операций должен проводиться исключительно в специализированных высокотехнологичных стационарах, круглосуточно имеющих весь диапазон анестезиологической, реанимационной и эндокринологической помощи. С этим выводом невозможно не согласиться, он абсолютно верен.
Таким образом, ознакомление с отчетом позволяет сделать вывод, что применение расширенных эндоскопических доступов позволяет значительно улучшить качество хирургического лечения пациентов с различными опухолями хиазмально-селлярной области.
В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)