Экзистенциальная картина человека
То, что характеризует человека и, вероятно, отличает его от других живых существ, - это особый вид бытия: его бытие субъектом. Это требует определенного обхождения с человеком, а именно, его необходимо встретить как субъекта. Если с человеком обращаются только как с объектом - что в неверно понимаемой доказательной медицине соответствует основному принципу естественных наук, т.е. придерживаться лишь эмпирически гарантированных способов действий, - это не соответствует сущности человека. Доказательная медицина опирается также на два других столпа: индивидуальный клинический опыт врача и ценности и желания пациента (G. Guyatt и соавт. [5]; D. Sackett и соавт. [23]), хотя эти два субъективных аспекта в доказательной медицине часто остаются в тени (H.Weßling [27]). В субъективности человека коренится его сущность - его бытие Person[1] (V. Frankl [4]; A. Längle [11]; R. Spaemann [25]). Человек как Person - это существо, которое дано самому себе, т.е. доверено самому себе и принципиально обладает способностью распоряжаться собой, исходя из самого себя. Когда врачи лечат тело пациента, оно никогда не является только «материей». При всем внимании к физиологической, химической и энергетической реальности человека тело всегда представляет собой нечто большее, содержит в своей глубине сущность, которая неприкосновенна. Это «что-то, что нельзя постичь» и есть Person, придающая человеку достоинство.
В настоящем контексте нас интересует вопрос, какую роль играет сознание в бытии человеком. Нередко сознание приравнивают к человеческому достоинству. Действительно, сознание в значительной степени связано с достоинством: когда человек принимает решения, берет на себя ответственность или испытывает чувство вины, речь идет о достоинстве. Свободно принятые решения влияют на сохранение собственного достоинства (или достоинства другого) - человек может вести себя с достоинством по отношению к самому себе или потерять собственное достоинство. В этом сознание играет главенствующую роль.
Тело также неразрывно связано с сущностью человека, оно может быть задействовано достойно или недостойно, например в интимности сексуальности или в контексте решений, касающихся лечения (снова и снова предметом дискуссий становится совместимость продлевающих жизнь мер в ситуациях end-of-life с достоинством человека). Тело и психика - это важные виды бытия человека; сознание, мышление и память - его основные функции. И все же, сущность человека располагается гораздо глубже. Очень важно, чтобы именно врачи осознавали присутствие этого глубинного слоя в человеке. Человек - это чувствующее, автономное существо. «Чувствующее» означает, что он соотнесен с самим собой, что физиологически опосредуется реафферентными нейронными петлями и тем самым для него становится возможным быть-данным-самому-себе. «Автономное» означает, что человек покоится в самом себе и, в конечном итоге, не зависит в своих решениях и формировании себя от других людей и обстоятельств, а владеет собой, исходя из самого себя.
Как чувствующее автономное существо человек имеет истоки в самом себе и может формировать себя «аутопоэзно»[2], исходя из самого себя. Больше мы не можем ничего сказать об этих глубинных истоках человеческого бытия Person, мы не знаем, откуда берет начало этот исток, не знаем, откуда происходит жизнь, мы только знаем, что она создана не нашими силами. В отношении подобных границ знания надлежит занять позицию уважения (R. Spaemann [25]; A. Längle [14]). Уважение - это установка, в которой человек отстраняется и отходит на некоторую дистанцию, чтобы не нарушить внутреннюю ценность вещи (в данном случае - непостижимость истоков, а именно, непостижимость Person).
Врачи не лечат мертвые тела, только живые. Будучи живым, тело образует единство и целостность с физической витальностью жизни и духовным присутствием связанного с Я персонального бытия (V. Frankl [4]). Живое тело пронизано Person, которой оно является. Person в человеке представляет собой духовную силу, искру жизни, которая выходит за пределы нашего знания. «Человек есть нечто существенно большее, чем он может знать о себе», - пишет Карл Ясперс [8].
В отношении пациентов, которые вследствие несчастного случая и болезней пребывают в угнетенном состоянии сознания или временно его утратили, возникает глубокий экзистенциальный вопрос: что засчитывается в человеческой жизни? Для чего важно жить? В чем заключается ценность жизни? Эти составляющие экзистенцию вопросы указывают на важность антропологического понимания человеческой экзистенции. Это тот фон, на котором осуществляется лечение. У каждого врача есть антропологическая идея и экзистенциальное понимание бытия человека (в большей или меньшей степени осознаваемые им), которые сказываются в экстремальных случаях и влияют на его решения.
Так что же засчитывается в жизни? Если решающим фактором является осознанность действий, тогда это сохраненное сознание? Или же самое главное помнить то, что ты пережил и сделал - означает ли это, что сохраненная память имеет решающее значение для ценности экзистенции человека? Или же решающим является то, что ты много создал, т.е. наличие большого прожитого опыта? Оказывается, не так просто найти ответ на этот вопрос.
Экзистенциальные ответы на эти вопросы располагаются не в сфере «иметь» или в области сохраненных функций и прожитых способностей. С экзистенциальной точки зрения в жизни засчитывается «бытие» в том смысле, что человек был, присутствуя, был здесь - с собственным телом, со своими чувствами, в большей или меньшей степени осознанно - вот что находится на заднем плане. Засчитывается, что человек мог быть самим собой: пережил себя в связи со многими вещами, с собственным телом, встретился с собой в связи со своими чувствами.
Здесь происходит одновременное осуществление различных аспектов человеческого бытия, которые подчас могут иметь достаточно противоположные формы проявления: в теле и психике. Соединяются они в духовности персонального бытия - человеком, образуя единство и целостность (V. Frankl [4]; рис. 1).
Взгляд, который не замечает этой спаянности различных аспектов в человеке и приводит к обращению, учитывающему лишь одно измерение и пренебрегающему всеми другими, можно назвать редукционистским. Подобный взгляд причиняет вред человеку в его целостности, ранит его достоинство.
При этом следует подчеркнуть, что психика и тело могут проявлять себя совершенно противоположным образом (рис. 2).
Основы лечения нарушения сознания - «персональная стимуляция»
Основой для лечения пациентов с нарушением сознания служит строгое соблюдение принципа уважения к человеку, т.е. необходимо учитывать коренящуюся в его сущности автономию и способность принимать решения как выражения его бытия Person. Быть Person означает внутреннюю и внешнюю соотнесенность, бытие с самим собой и бытие с другим/другими (рис. 3), независимо от того, находится ли человек в сознании или нет.
Человек на обоих полюсах открыт, незавершен и не может обходиться без другого: на внешнем полюсе по отношению к инаковости (к другим людям и миру), на внутреннем - по отношению к собственной глубине (персональной интимности). Психотерапия может начинаться на обоих полюсах. В принципе, она означает сопровождение, т.е. быть здесь в мире другого. Основа всех психотерапевтических действий - находиться на горизонте, на котором пациент устанавливает связь с инаковостью. Такое присутствие, конечно же, выходит далеко за рамки механической стимуляции тела, к которой часто прибегают врачи, чтобы активизировать пациента без сознания. Вместо стимуляции объекта следует обратиться к персональному уровню: присутствовать во внешнем мире пациента, «быть напротив» него, попытаться его встретить в установке уважения и соотноситься с его персональной глубиной, независимо от того, может ли он в данный момент сам себя проявить или нет.
В этом двойном соотнесении пациента (внешнем и внутреннем) раскрывается специфический потенциал человека - его принципиальная открытость, означающая восприимчивость, благодаря которой у человека появляются как будто бы антенны и он становится доступным в своей внутренней сущности извне. С этим автономным миром можно контактировать, используя телесные, психические и духовные инструменты (говорить, присутствовать в бытии - здесь). Эта принципиальная открытость человека не привязана к бодрствующему сознанию. Как известно, бо'льшая часть воспринимаемой информации не осознается (P. Merikle и соавт.[19]). Еще Паскаль ([21]) указывал, что у чувства есть причины, которые неведомы разуму. Эта открытость переживания человека как Person описывает то, что именуется феноменальным сознанием и сопровождается проблемой квалии[3], т.е. вопросом определения субъективного содержания переживания ментальных процессов (A. Beckermann [1]; M. Nida-Rümelin [20]).
Когда доступ к сознанию тяжело травмированного пациента (снова) становится возможным, речь идет о том, чтобы специальным образом достичь Person пациента. Базисом для этого является диалог, запрашивание и занятие персональной позиции терапевтом и пациентом. После такой травмы, потери сознания человеку требуется помощь извне, чтобы снова вернуться к экзистенциальной жизни, внутренне ухватить ее. Принятие данности означает готовность быть, жить с новыми, вероятно, изменившимися обстоятельствами и пережитым. Пациент стоит перед экзистенциальной оценкой: готов ли он вообще (еще) жить? Ему нужно сопровождение и руководство извне, чтобы он смог снова изнутри выстроить базовые структуры экзистенции (A. Längle [14]). Иначе процесс лечения и выздоровления будет существенно замедлен (см. исследование салютогенеза, выносливости и устойчивости, также A. Längle и соавт. [10]).
При нарушающих сознание травматизациях и кризисах, возникающих после тяжелых несчастных случаев, помимо установления персонального контакта и стимуляции также необходима психотерапия. Такие переживания могут настолько потрясти экзистенцию, что утрачиваются опора и возможности переработки (A. Längle [12, 13, 16]). Основные шаги в этой помощи вытекают из теории экзистенциальных фундаментальных мотиваций (A. Längle, [14]) и уже были описаны Н.С. Игнатьевой [7] в аспекте применения после выхода из комы:
1. Принципиальным является быть-здесь (Dasein) терапевта для пациента, внутреннее присутствие, быть ощущаемым. Это - онтологический базис.
2. Эмоциональный контакт: установить эмоциональные отношения с пациентом, обратиться к нему, быть близким ему, и при этом наблюдать за собственными чувствами и перерабатывать их.
3. Персональный контакт: заговорить с ним, даже если он (еще) не может отвечать, внутренне на него настроиться (фокусирование внимания) и связать с «собственным», важным для него (например, пригласить близких ему лиц).
4. Внести перспективу на будущее (становление всегда возможно, даже при отсутствии сознания, вплоть до смерти) и указать на более крупные контексты, в которых находится пациент (семья, дети, проекты). На сознательном уровне речь, главным образом, идет о смысле экзистенции и переживания в отношении достойного будущего.
В клинической практической деятельности эти измерения могут быть углублены посредством специальных инструментов, часто применяемых психологами и психотерапевтами. Например, первое измерение - быть-здесь с пациентом - может быть расширено, если в молчании сознательно концентрироваться на нем, внимательно на него смотреть, наблюдать, при этом установить внутренний контакт, физически прикасаться, удерживаться в установке: я держу тебя, такого, какой ты есть, и т.д.
Это внешнее присутствие, попытка встретить человека как Person и сфокусировать его персональную силу стимулирует его внутреннюю жизнь. Это стимулирует внутренний диалог и внутренние отношения пациента с самим собой: быть с самим собой, найти путь к себе в своей жизни (это можно было бы назвать «экзистенциальным сознанием»). Это внутреннее присутствие на более позднем этапе может найти выражение. Человек снова сможет что-то о себе сказать и начать внешний диалог. Сознание бытия-здесь покоится на этих двух способностях человека как Person: быть с самим собой во внутреннем мире и быть с другим во внешнем мире. Первое делает человека чувствительным к впечатлениям извне, способным получать впечатления. Эта сторона при глубоком нарушении сознания является самой важной. «Быть с другими» приводит к взаимоотношениям, контакту. И то и другое создает возможность для взаимообмена и коммуникации. Все это, в конечном итоге, позволяет человеку (снова) участвовать во внешнем мире (см. персональную модель переработки и коммуникации «ПЭА» - A. Längle [9, 16, 17]).
3. Роль сознания
В контексте нашей постановки проблемы важно кратко отрефлексировать задачу сознания. Какую функцию имеет сознание для человека?
Основным содержанием бодрствующего сознания является само-сознание, в том смысле, что я знаю, что это я, который что-то делает или переживает. D. Chalmers [2] идет еще дальше и говорит: «…ментальное состояние является сознанием, если ему присуще качественное чувство» или: «…быть сознающим примерно синонимично тому … что человек имеет субъективный опыт» (ibd. 6). Кроме того, сознание выполняет задачи мышления и памяти, восприятия, чувствования, бдительности (внимательности, вигильности), действий и коммуницирования; оно постоянно интенционально направлено на содержание, которое им «схватывается» (сознание - это всегда сознание «чего-то») и т.д. (см., например, D. Chalmers [2]).
С экзистенциальной точки зрения главная функция сознания состоит в том, чтобы иметь себя в качестве внутреннего визави. Оно дает человеку знание, что он есть здесь. Сознание - это всегда самосознание, «я являюсь тем, кто это делает». Поэтому сознание является основополагающим для размышления (re-flection), и оно как таковое в состоянии делать опыт более интенсивным. Это характеризует сознание как средство, а не как цель. Целью является - быть, быть самим собой, иногда также в большей степени стать собой.
Перерабатывающее, рефлектирующее Я связано с сознанием, т.е. благодаря сознанию возникает внутренний визави, который делает возможными осознанные процессы интеграции и занятие позиции по отношению к информации и пережитому. Через это сознание очень близко подходит к бытию Person и самости, так как оно является процессором всех сознательных (но не интуитивных, спонтанных) решений. Несмотря на эту близость к Я, сознание не может быть приравнено к бытию Person, к сущности человека. Сознание - это не определяющее человека содержание, а средство, которое делает возможным функционирование Я и играет ведущую роль во многих случаях принятия решения.
4. Какой вклад может внести феноменология в процесс лечения?
Современные методы лечения человека, особенно в области психосоматики, указывают на два значимых аспекта, связанных с персональным бытием, которые необходимы в контексте работы с людьми с нарушенным сознанием. Они указывают на важность установления контакта с внутренним миром пациента, а также умения сосредоточиться на позитивном. Так, T. Wise [28] пишет: «Согласно учению Schmale и Engel нужно «смотреть внутрь» пациента… чтобы распознавать и субъективные и объективные явления каждого проживаемого опыта пациента». C. Ryff и B. Singer [22], к примеру, указывают на позитивные начала в лечении: «Путь восстановления не состоит исключительно в облегчении негативного, но в порождении позитивного».
Самым простым решением для достижения «взгляда вовнутрь» и активизации позитивных сил, характеризующих человека как Person, является феноменология. Под феноменологией понимаются установки, дающие другому полную свободу. Его сущность становится видимой благодаря субъективному впечатлению, возникающему у наблюдателя на сущностном уровне. Тем самым наблюдатель предоставляет себя в качестве «отражения» внутреннего мира другого, пользуясь собственным внутренним миром (A. Längle [18]). Это ведет к интенсивной стимуляции сущности другого. С помощью такой отрефлексированной и выученной установки («метода») можно получить существенную информацию о другом - информацию, которая несет в себе также информацию и о самом себе. Это установка внимательного, духовного ви'дения (M. Scheler [24]). Повторяя Плеснера, вместо дистанцированной «установки незаинтересованного естественно-научного наблюдателя требуется полное участие человека со всеми его резонансными поверхностями» (S. Strasser [26]).
Главной предпосылкой для этого является Epoché - «вынесение за скобки» предыдущих знаний, намерений и предубеждений (E. Hysserl [6]).
В этом, несомненно, следует упражняться, и этому можно и нужно учиться. Там, где это получается, другому дается пространство, и его оставляют в его свободе, которая и представляет собой существенный признак Person человека.
Каждый человек, благодаря своему бытию Person, обладает базовой способностью к феноменологическому ви'дению. Речь идет о предрасположенности к интуиции, с помощью которой мы можем распознавать, видеть «насквозь» важные содержания. Так можно ощутить враждебную установку, с которой нас встречает человек, даже если внешне он демонстрирует дружелюбие. Это глубокое ощущаемое ви'дение проливает новый свет на поверхностное (внешнее), вносит его в другой контекст, проясняет несоответствия и противоречия (например, когда, несмотря на дружелюбие, человек избегает близости).
Результатом феноменологического подхода является понимание – «схваченное» содержание, которое становится видимым в своей значимости для бытия. Такой способ действия имеет особенно большое значение по отношению к людям, утратившим сознание, и по этой причине не способным сознательно выражать себя. Но они способны на основании контекста и бессознательных проявлений, благодаря открытости воспринимающего, который пытается в них вчувствоваться, быть немного больше понятыми. Наблюдатель, который не торопится и дает пациенту на себя воздействовать, получает непредвзятую информацию на основании минимальных сигналов, исходящих от пациента, и того воздействия, которое это все на него оказывает. Он приобретает впечатление, что-то «бросается ему в глаза», что-то его волнует и затрагивает. На эти события обращают внимание в феноменологии. Тот факт, что речь идет о субъективных переживаниях, не противоречит важности воспринятого, а делает их значимыми - при условии, что наблюдатель действительно может открыться и освободиться от самого себя и своих убеждений (Epoché). Информация извлекается, достигает и затрагивает наблюдателя - ощущать то, что тебя затрагивает, - в этом и состоит ядро понимания. При использовании феноменологической установки в описание пациента не вносится, не «добавляется» информация. Его поведение не «объясняется» и не «интерпретируется». Это другой способ действия, отличный от медицины, ориентированной на естественно-научный подход (W. Dilthey [3]). Объяснения, конечно же, важны: они соединяют объективное восприятие (исследования) с эмпирическим знанием и общими законами. Объясняющий способ действия описывает точно определенные процессы в теле. И все же лечение не должно этим ограничиваться. Девиз целостного лечения должен звучать следующим образом: «Объясни симптомы - но пойми человека, у которого они есть!». Чтобы понять его, необходимо персональное присутствие врача, психолога, санитара, психотерапевта. На 100% профессионально, используя все имеющиеся знания, принимать личное участие, персонально раскрыться, дать себя затронуть - это и есть венец профессионализма, потому что он не делит пациента на части, а объединяет в одно целое – подходит к пациенту целостно, и это приводит к исполненности в работе. Феноменологическая установка создает атмосферу восприимчивости и доброжелательности и позволяет пациенту прийти к себе, окружает его пониманием, в котором он сам себя вновь обнаруживает.
Перевод с немецкого: О.А. Ларченко
Научное редактирование: Н.С. Игнатьева, О.А. Максакова
Комментарий
Статья написана классиком психотерапии, создателем концепции современного экзистенциального анализа. В этой статье он продолжает спор более чем 100-летней давности между сторонниками качественного и количественного подходов к оценке человека. В эпоху дифференциации научных дисциплин победу одержал академический объективизирующий подход, который до сих пор главенствует в медицине. Однако к концу XX века психологическая антропология и феноменология получили более широкую, чем ранее, концептуальную и методологическую основу. Обращение к духовно-субъективному измерению человека хорошо согласуется и с общепризнанной гуманистической традицией медицины. Обоснование необходимости феноменологического исследования, сопровождения и расширения тех островков здорового переживания, которые сохраняются у тяжелых нейрохирургических пациентов, с нашей точки зрения, способствует улучшению качества их реабилитации. Статья представляет несомненную ценность, так как формулирует новый взгляд на возможности объективизации субъективного, специфически человеческого у пациентов нейрохирургического стационара.
А.С. Баранников (Москва)
[1]Согласно антропологической модели, принятой в современном экзистенциальном анализе, человек представляет собой единство трех измерений: соматического, психического и духовного. При этом «духовное» понимается не в религиозном смысле, а как собственно «человеческое» в человеке (то, что отличает его от растительного и животного мира) - например, способность осуществлять выбор и принимать решения, проживать персональную свободу и ответственность и пр. Понятие «Person» соответствует духовному измерению человека. Мы оставили его без перевода в качестве специального термина, принятого в данной психотерапевтической парадигме для обозначения того духовного начала, которое несет в себе каждый человек. Оно является свободным и не подвержено никаким заболеваниям (все заболевания разворачиваются в психофизической параллельности и могут блокировать доступ к глубине собственного бытия Person, уплощая тем самым личность человека). Основное значение понятия «Person» является синонимичным значению понятия сущность (essense). (Прим. научного редактора).
[2]Аутопоэзис (др. греч. «сотворение, производство») - термин, введенный в начале 70-х годов XX века чилийскими учеными У. Матураной и Ф. Варелой. Согласно их теории, живые существа (в том числе и человек) отличаются «аутопоэзной организацией», т.е. способностью к самовоспроизводству - к порождению, «строительству» самих себя: аутопоэзная система как бы «вытаскивает сама себя за волосы», создавая собственные компоненты. (Прим. научного редактора).
[3]Квалиа (от лат. qualia, мн. ч. - свойства, качества; quale, ед. ч. - какого сорта или какого рода) - термин, используемый преимущественно в англоязычной аналитической философии сознания для обозначения сенсорных, чувствительных явлений любого рода. Это могут быть качества или ощущения, например краснота или боль, которые рассматриваются отдельно от их влияния на поведение, а также от любых физических условий, которые могли их вызвать. (Прим. научного редактора).