a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:66235:"

Медицинский подход к анализу сознания как многогранного феномена, присущего человеку, существенно отличается от философского, теософского и др. Во-первых, врачи различных специальностей (особенно реаниматологи, нейрохирурги, неврологи) разделяют сознание на два взаимосвязанных компонента: бодрствование и сознование; во-вторых, рассматривают сознание как динамический показатель функциональной активности ЦНС. В этой связи длительное нарушение сознания - один из самых грозных синдромов при заболеваниях и травмах нервной системы, поскольку свидетельствует о критическом состоянии головного мозга и, как правило, предшествует летальному исходу.

В настоящее время ученые значительно продвинулись в понимании природы и сущности сознания. В частности, установлено, что уровень бодрствования организма определяется функциональной активностью ретикулярной формации ствола головного мозга, гипоталамуса, базальных отделов лобной доли; а сознование - фронтопариетальных ассоциативных центров [3]. Более того, сознование, в свою очередь, разделяется на два модуля: самосознование, обеспечиваемое активностью задних отделов поясной извилины, предклинья (в последнее время рассматривается как стратегический резервуар нейрональных сетей, отвечающих за сознание), медиальных отделов лобной доли, височно-теменных стыков с двух сторон; и сознование внешнего мира, за которое отвечают латеральные отделы лобной и теменной доли [4]. Причем установлено, что самосознование и сознование внешнего мира находятся между собой в негативной корреляции: концентрация внимания на одном из них тормозит другой (лучший пример - состояние медитации) [10].

С точки зрения нейрофизиологии, вышеуказанные элементы сознания отражают степень биоэлектрической активности соответствующих нейрональных ансамблей, а оптимальный уровень сознования достигается сбалансированным действием возбуждающих и тормозных нейромедиаторов на нейроглиальные комплексы. При этом особую роль играют нейрональные сети режима ожидания, расположенные в медиальной префронтальной коре, задней поясной зоне (внутренняя поверхность левой гемисферы), медиальной префронтальной коре, латеральной париетальной зоне (наружная поверхность правой гемисферы) у правшей. Эти сети наиболее активны в то время, когда человек не занят никаким делом и предоставлен сам себе, не активны при выполнении целенаправленной работы и концентрации внимания, имеют когерентные нейрональные осцилляции с частотой менее 0,1 Гц и отвечают за процесс внутреннего диалога, быстрые эпизодические спонтанные мысли [3].

Динамичность - одна из отличительных особенностей сознания. Она проявляется не только в цикличности фаз бодрствования и сна, но и в эволюции сознования при развитии личности по мере накопления жизненного опыта и обучения. С другой стороны, при некоторых заболеваниях происходит деградация личности (различные деменции, острые токсические поражения мозга), сопровождаемая «сужением сознания». Поэтому с точки зрения системного клинического подхода целесообразно рассматривать континуум сознания и клинические формы расстройства сознания (рис. 1, 2).

Очевидно, наличие в этом континууме «доброкачественных» (сон, обморок, наркоз) и прогностически неблагоприятных (кома, вегетативное состояние, состояние минимального сознания) форм нарушения сознания.

Несмотря на большой практический опыт, накопленный при ведении больных в коматозном состоянии, до настоящего времени «вегетативное состояние» как вариант исхода комы не входит в Международную статистическую классификацию болезней МКБ-10. Хотя количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающимся в понятие «вегетативное состояние», постоянно растет во всем мире. Более того, существует серьезная терминологическая и методологическая путаница в понимании патофизиологической сути этого состояния и определении его клинических признаков, объективных критериев прогноза исхода. Диагностические критерии для постановки диагноза «вегетативное состояние» были приняты на Международном конгрессе по реабилитационной медицине в 1995 г., одобрены в 2001 г. на Европейском конгрессе по интенсивной терапии в Брюсселе и в настоящее время являются общепринятыми. Вегетативное состояние подразумевает:

- отсутствие признаков осознания пациентом себя и окружающего мира;

- отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы;

- восстановление цикла «сон-бодрствование»;

- функциональную активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточную для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики;

- наличие различных вариантов краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корнеальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов, недержание мочи и кала.

Критериями трансформации вегетативного состояния в более благоприятную клиническую форму - «состояние малого сознания» являются:

- выполнение пациентом простых команд (перевод взгляда по просьбе, показывание языка, сжимание и разжимание кисти и т.д.);

- ответ на вопрос «да/нет» жестами или словами;

- произнесение разборчивых слов;

- устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы (плач или улыбка в ответ на соответствующие зрительные, слуховые стимулы);

- целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке;

- устойчивая фиксация взгляда и слежение за предметами.

Патофизиологической основой вегетативного состояния является прогрессирующая валлеровская и транссинаптическая дегенерация комиссуральных и ассоциативных волокон головного мозга на фоне сниженного церебрального метаболизма (по данным позитронно-эмиссионной томографии уровень метаболической активности головного мозга у пациентов в вегетативном состоянии снижен на 40-50% по сравнению с нормой [11]), что приводит к подавлению функций коры и восходящих активирующих влияний ретикулярной формации. При этом отчетливо прослеживается зональный тип нарушения церебрального метаболизма: преимущественно в билатеральной фронтальной коре и теменно-височной области коры (в зонах, наиболее активных в норме у бодрствующих людей) [12]. Примечательно, что восстановление сознания часто не сопровождается значимым изменением уровня общей метаболической активности головного мозга; в этом случае происходит реактивизация кортико-таламокортикальных связей в результате аксонального спрутинга, реституции синаптической активности и нейрогенеза в рамках нейропластичности [6]. Снижение метаболизма обусловлено ишемией, гипоперфузией, гипоксией нейроглиальных клеточных массивов; биохимическими нарушениями (изменение баланса нейротрансмиттеров и медиаторов воспалительной реакции); нарушением функционирования гематоэнцефалического барьера и распределения воды в головном мозге; патологическими изменениями паренхиматозных органов. Область необратимых изменений нейроглии распространяется за пределы зоны первичного повреждения (например, при черепно-мозговой травме или инсульте) преимущественно за счет зоны вторичного повреждения, нейроны которой находятся в состоянии неустойчивого равновесия («молекулярного сотрясения») [2]. Трансформация зоны вторичного повреждения происходит под воздействием патогенных факторов, генерируемых в зоне первичного поражения (медиаторный, гипоксический, цитотоксический, сосудистый, нейрогенный контуры), и в каждом случае приводит к морфологическому разрушению части нейронов этой области потому, что нейроны зоны вторичного поражения чрезвычайно склонны к дополнительному повреждению.

В зоне вторичных изменений складываются совершенно особые условия функционирования нейроглии, характеризующиеся локальным отеком, тканевым ацидозом, расстройством регуляции сосудистого тонуса. Часть клеток зоны вторичного повреждения обязательно погибнет, другая часть при разрушении зоны первичного поражения переживет критическую ситуацию и возвратится к прежним функциям, оставшаяся часть нейроглиального пула - клетки с ограниченным сроком функционирования и низкой жизнеспособностью (как следствие неполной репарации) [2].

Тем не менее строгого соответствия между анатомическим повреждением мозга и клинической картиной может и не быть; это зависит от локализации очага ушиба, его обширности и наиболее часто от вторичных процессов, развивающихся вокруг этого очага (степень нарушения мозгового кровообращения как локального, так и полушарного, отека мозга регионарного или полушарного, вызывающего дислокацию мозга в виде различной степени выраженности поперечного или аксиального смещения, и пр.). Так, по данным S. Toutant и соавт. [22], среди пострадавших, находящихся в коматозном состоянии (8 баллов и ниже по шкале комы Глазго), длительность бессознательного состояния которых не превышает 2 сут, а базальные цистерны не изменены, летальные исходы или развитие вегетативного состояния наступают у 28%, а хорошие результаты лечения - у 35% пострадавших. При возникновении компрессии базальных цистерн летальные исходы возникают у 46% аналогичных больных, а количество хороших исходов снижается до 19%. Если же базальные цистерны не определяются, то количество летальных исходов или перехода пострадавшего в вегетативное состояние возрастает до 79%, а количество хороших исходов снижается до 11%. При боковом смещении срединной линии более 15 мм и отсутствии на компьютерных томограммах базальных цистерн летальность составляет 100%.

Кроме того, системообразующая функция ЦНС предопределяет вовлечение в патофизиологию практически всех функциональных системы организма. На фоне страдания высшего регуляторного звена - ЦНС - экстракраниальные расстройства формируют отдельный дополнительный патогенный фактор, способствующий дезинтеграции и разрушению нервной ткани. Нейроны, преимущественно в зоне вторичного повреждения, находясь в состоянии неустойчивого равновесия, дискоординации ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока, чрезвычайно восприимчивы к колебаниям параметров системной гемодинамики. Дополнительного воздействия экстракраниального фактора любой модальности вполне достаточно для прогрессирования поражения нервной ткани, критического повышения внутричерепного давления и декомпенсации состояния в целом [3].

Вышеуказанные патофизиологические паттерны в клинических условиях сопровождаются определенными нейрофизиологическими эквивалентами. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у пациентов в вегетативном состоянии наиболее часто регистрируется генерализованная медленноволновая активность (тета- и дельта-ритмы), иногда с признаками пароксизмальной активности и межполушарной асимметрии [5]. L. Phiroze [19] выделил у больных в вегетативном состоянии три паттерна ЭЭГ: диффузную полиморфную активность, альфа-, тета-кому, веретенообразную кому. По данным K. Higashi и соавт. [8], из 47 пациентов у 25% на ЭЭГ доминировала альфа-активность, которая регистрируется в случае как подавления бодрствования, так и появления элементов сознания. При отсутствии положительной клинической динамики через несколько лет у таких больных отмечается ускорение альфа-частоты в пределах 10-13 с. В редких случаях (у 5-10% пострадавших) выявляется близкий к норме альфа-ритм, бета-ритм (устойчивый к фотостимуляции), изоэлектрическая запись.

Несмотря на вышеуказанные особенности биоэлектрической активности, четкой прогностической зависимости между вариантами ритма на ЭЭГ и исходом вегетативного состояния не обнаружено. Только при индивидуальной оценке конкретных данных при спектрально-когерентном анализе (особенно на функциональные нагрузки) можно предположить наиболее вероятное развитие вегетативного состояния у данного больного. Так, D. Ingvar и соавт. [9] отметили выраженную депрессию биоэлектрической активности мозга вплоть до изоэлектрического молчания с отсутствием динамики ЭЭГ на афферентную стимуляцию в качестве маркера неблагоприятного прогноза: все больные с данным паттерном ЭЭГ умерли в разные сроки без какого-либо клинического улучшения.

В связи с этим очевидно, что длительный ЭЭГ-мониторинг более информативен, чем однократная регистрация биоэлектрической активности мозга; особенно при проведении полисомнографии. Обнаружено, что у пациентов в вегетативном состоянии нет существенных различий по сравнению со структурой сна здоровых людей, за исключением медленного восстановления фазы REM-сна [15]. Ряд авторов [12, 21], изучая результаты полисомнографии у пациентов в травматическом вегетативном состоянии, выдвинули гипотезу о наличии у пациентов когнитивных функций, хотя они и не способны их проявлять [присутствие медленных волн сна (3-4 степени), которое отмечено у 85% пострадавших, указывает на частичное функционирование коры].

Существуют различные методики мониторинга спонтанной или вызванной биолектрической активности мозга, среди которых наиболее распространенным в клинической практике является мониторинг «биспектрального индекса» или BIS-мониторинг. Предложенный в начале 90-х годов XX века этот метод быстро приобрел популярность и в настоящее время применяется уже в 160 странах, особенно в хирургии. Более 3 млн общих анестезий ежегодно проводится с BIS-контролем, в США BIS-мониторами оснащены около 30% всех операционных и более 60% палат интенсивной терапии. Величина биспектрального индекса линейно соответствует уровню угнетения сознания пациента, при этом значение 100 соответствует ясному сознанию, 60-80 - поверхностному сну, а для проведения общей анестезии оптимальным считается значение BIS-индекса 60-40. В этом случае вероятность незамеченного восстановления сознания пациента снижается в тысячи раз и составляет не более 0,002%.

При разночастотной слуховой стимуляции пациентов в состоянии малого сознания и здоровых добровольцев обнаружено, что при изменении модальности слухового стимула височная доля посылает информацию о сигнале в кору лобной доли для оценки ее значимости и выработки адекватного ответа, в последующем кора лобной доли, обработав информацию, посылает в височную долю ответ, а у пациентов в вегетативном состоянии отсутствует обратный ответ коры лобной доли [13].

В настоящее время для исследования вызванной биоэлектрической активности головного мозга широко используется методика оценки соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), а корковый компонент ССВП считают наиболее чувствительным и надежным показателем восстановления сознания. Тем не менее при травматической коме отсутствие коркового компонента ССВП не исключает возможности восстановления сознания, а при острых гипоксических повреждениях ЦНС - нормальные ССВП не гарантируют того, что гипоксическая кома не трансформируется в вегетативное состояние.

Перспективным направлением нейрофункционального мониторинга сознания является оценка центральной моторной и сенсорной проводимости. При этом центральная сенсорная проводимость оценивается с помощью методики ССВП, а моторная - по данным транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) головного мозга. Замедление центральной сенсорной и моторной проводимости является неспецифическим индикатором ухудшения функций мозга в течение вегетативного состояния. В частности, полное отсутствие моторного ответа при ТМС свидетельствует о грубом поражении моторной коры или пирамидного тракта, а снижение амплитуды, увеличение латентности, полифазная форма моторного ответа - о поражении подкорковых структур головного мозга. При этом скорость проведения импульса по спинному мозгу, плечевому сплетению, периферическим нервам у данных больных не отличается от нормы.

Вегетативное состояние продолжительностью более месяца называют персистирующим, а под перманентным (хроническим) вегетативным состоянием подразумевается невозможность восстановления сознания. Данная дифференциация востребована для решения различных медицинских, социально-экономических и юридических проблем, возникающих в процессе лечения или ухода за пациентами данного профиля [18]. Решение многих из них до сих пор представляет существенные трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и социального обеспечения. Поэтому очевидна актуальность разработки методологии прогнозирования исхода вегетативного состояния для эвакуации пациентов в различные отделения с целью проведения целенаправленной интенсивной терапии. Кроме этого, изучение вегетативного состояния имеет значение для понимания фундаментальных проблем, связанных с интегративной деятельностью головного мозга, обеспечивающей сознание, когнитивные функции и саногенетические механизмы восстановления (адаптивная нейропластичность) после тяжелого повреждения мозга [1].

Известно, что у части больных в вегетативном состоянии в дальнейшем восстанавливается сознание. Поскольку в настоящее время нет методик лечения, эффективность которых научно доказана, то можно сказать, что сознание у пациентов восстанавливается спонтанно в условиях адекватного ухода и питания. У кого из пациентов и когда произойдет восстановление сознания - ответа на эти вопросы пока нет, можно только терпеливо надеяться и ждать. В вышедшей в 2003 г. монографии «Вегетативное состояние», B. Junett - автор книги и самого термина - по поводу срока восстановления сознания у больных в вегетативном состоянии, пишет: «…. когда время придет».

Данному обстоятельству есть только одно объяснение: восстановление сознания в патологических состояниях определяется возможностью пострадавшего организма реконструировать естественную архитектонику нейрональных ансамблей и циркуляцию импульсации в пределах воссозданной сети. За эти компенсаторно-восстановительные процессы ответственна нейропластичность.

Нейропластичность головного мозга представляет собой совокупность различных процессов ремоделирования синаптических связей, направленных на оптимизацию функционирования нейрональных сетей. Нейропластичность играет решающую роль:

- в процессе филогенеза;

- в процессе онтогенеза - при установлении новых синаптических связей, возникающих при обучении, а также при поддержании функционирования уже сформированных нейрональных сетей - так называемая естественная нейропластичность;

- после повреждения структур периферической или центральной нервной системы, в ходе восстановления утраченных функций - так называемая посттравматическая/постинсультная нейропластичность.

Множество экспериментов, проведенных на животных за последние 20 лет, показали, что функциональная организация нейрональных структур коры головного мозга может быть подвержена модуляции в процессе обучения, а также при повреждениях нервной системы [2, 11]. Модуляция структуры соматосенсорных проекционных зон в коре головного мозга была изучена при периферической сенсорной депривации, такой как деафферентация при местной анестезии, пересечении или лигировании периферических нервов, ампутации конечностей. При этом область коры головного мозга, соответствующая поврежденному кожному рецептивному полю, становилась восприимчивой для стимулов из прилежащих сенсорных участков; функциональная зона коры, прилежащая к депривированному корковому полю, расширялась за счет последней [10]. Если этот процесс является острым (происходит в течение минут), то в его основе, по всей вероятности, лежит активация «молчащих» внутрикорковых связей. Подобная реорганизация может быть: а) обратимой, ставя под вопрос ее адаптационную ценность; б) сохраняющейся в течение часа; в) усиливающейся за счет процесса ремоделирования нейрональных структур в последующие месяцы. Сходные изменения наблюдались также в первичной моторной зоне коры головного мозга (М1) при повреждениях периферических нервов, когда происходило расширение корковых полей, прилежащих к соматотопической зоне, соответствующей поврежденной части тела. После повреждения коры головного мозга в области первичной соматосенсорной зоны было выявлено перераспределение утраченных корковых представительств как в близлежащие, так и в отдаленные корковые поля. Так, у обезьян после церебрального инсульта с захватом корковой зоны 3b восстановление центральной проекции, соответствующей кончикам пальцев рук, имеющих большое значение в поведенческих реакциях приматов, произошло в новом месте зоны 3b. Более того, у обезьян, которые приобрели в процессе тренировок сенсомоторные навыки, было выявлено расширение коркового представительства пальцев рук за счет зоны 1, а также появление проекции кожной чувствительности в области кончиков пальцев в зоне 3а - в тех зонах, которые до этого момента отвечали лишь за проприоцептивные стимулы, что подтверждает наличие постинсультной нейропластичности, которая моделируется в процессе реабилитации [23].

Сходные процессы наблюдались и при повреждении двигательных центров. Так, вскоре после формирования очага инсульта в зоне М1 коры головного мозга, отвечающей за кисть у обезьян, было обнаружено появление представительства этой кисти в коре головного мозга к центру от патологического очага в той зоне, в которой ранее была центральная проекция области локтя и плеча [20]. Исключительная роль этого вновь образованного представительства была доказана путем его обратимой инактивации с использованием GABA-агониста мусцимола, при этом возникало резкое угнетение целенаправленных движений в противоположной кисти; в ипсилатеральной же кисти изменений не наблюдалось. Напротив, при инактивации премоторной зоны и обеих дополнительных моторных областей коры ипсилатерально повреждению не произошло какого-либо изменения паттерна движений. После формирования аналогичного очага в зоне М1 у взрослых обезьян ингибирование премоторной области коры на стороне поврежденного полушария способствовало угнетению восстановленного уровня праксии в соответствующей кисти, наводя на мысль о том, что механизмы, лежащие в основе постинсультной нейропластичности, различны в зависимости от временны'х параметров [14].

Эксперименты на животных показали, что обучение двигательным навыкам в зависимости от его интенсивности способно расширить область коркового представительства задействованных мышц. Также было доказано, что после локального поражения зоны М1 ряд реабилитационных мероприятий, таких как принудительная терапия, способен реорганизовать нейрональную структуру прилежащей к очагу интактной коры [17]. Подобная реорганизация, возможно, играет важную роль в восстановлении двигательных функций за счет рекрутинга структур неповрежденной коры.

Для объяснения феномена нейропластичности было выдвинуто несколько гипотез как на ультраструктурном, так и на синаптическом уровне. Процесс «первичной (естественной) нейропластичности» происходит на нескольких этапах развития организма: а) в период цито- и гистогенеза в ходе пролиферации и специализации дендритов и аксонов; б) в период клеточной миграции, дифференцировки и синаптогенеза; в) на этапе формирования окончательных нейрональных цепей, который сопровождается апоптозом, аксональной регрессией, деградацией клеток и синапсов. Последний этап позволяет элиминировать избыточные нейронные ассоциации, повышая специфичность каждой нейрональной цепи в отдельности, особенно в соответствии с концепцией Hebbian, при обучении, основанном на повторении, и усилить, таким образом, потенциал нейропластичности системы в целом [7].

Причем основу «гомеостатической» нейропластичности, наиважнейшей в регуляции процесса пластичности по Hebbian, составляют механизмы синаптической стабилизации, особенно посредством регуляции активности рецепторов альфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовой кислоты. Синхронность является одним из решающих параметров оптимального функционирования составляющих нейрональной сети. Например, для реорганизации структуры коркового представительства слухового анализатора необходима абсолютная синхронность между временны'ми параметрами переменной электростимуляции базальных ганглиев и слуховыми стимулами. Нейропластичность можно представить как изменение активности изолированных нейронов, синапсов и временны'х параметров внутри систем взаимодействующих нейронов. Совокупность этих механизмов, возможно, позволяет модулировать восстановление сознания посредством реорганизации существующих и развития новых нейрональных сетей.

В связи с вышеизложенным очевидна актуальность изучения проблемы происхождения и развития вегетативного состояния. Решение прикладных аспектов данной проблемы позволит прогнозировать возможность восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии, разработать комплексы для мониторинга эффективности применяемых методов лечения и, наконец, приблизиться к пониманию механизмов восстановления сознания.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является причиной комы с исходом в вегетативное состояние примерно в половине случаев, что позволяет рассматривать данную этиопатогенетическую форму расстройств сознания как одну из оптимальных моделей для изучения его морфофункциональной сущности, поскольку патогенез ЧМТ достаточно глубоко исследован. В частности, доказано, что в основе клинического симптомокомплекса ЧМТ лежат морфологические (диффузное аксональное повреждение подкоркового белого вещества, некротические изменения коры головного мозга, зрительных бугров) и функциональные (диашиз) расстройства, с одной стороны, и процессы саногенеза, протекающие в рамках нейропластичности, - с другой.

Цель настоящего исследования - выявление клинико-нейрофизиологических маркеров восстановления сознания у 25 больных (в возрасте от 28 до 54 лет) в вегетативном состоянии после тяжелой ЧМТ путем сопоставления динамики клинического состояния и биоэлектрической активности мозга пострадавших. У всех этих пациентов наряду с неврологическим осмотром по общепринятой методике оценивали сознание по шкале комы Глазго, проводили регистрацию и спектрально-когерентный анализ ЭЭГ, а также регистрацию и анализ ССВП, исследовали моторные пороги, амплитудно-временные характеристики вызванных моторных потенциалов при ТМС, неоднократно выполнялась магнитно-резонансная или компьютерная томография.

ЭЭГ регистрировали с 16 отведений (схема 10/20) с использованием хлорсеребряных электродов; при этом нижний фильтр составлял 0,5 Гц, верхний фильтр - 70 Гц. Для получения без искажений основных диапазонов: альфа, бета, тета и дельта частота опроса при записи ЭЭГ составляла 256 Гц. После регистрации проводили спектрально-когерентный анализ полученных данных.

Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов проводили при стимуляции срединных нервов электрическими импульсами с длительностью 0,2 мс, частотой 3-5 Гц, и силой тока 10-15 мА с использованием фильтров нижней частоты 70 Гц и высокой частоты 3 кГц. Эпоха анализа усредненных ответов составила 50 мс при усреднении 1000 ответов в двух сериях. Рассчитывали амплитуду и латентность коркового компонента Р23, а также центральное время сенсорного проведения.

Для определения центральной моторной проводимости вначале определяли моторные пороги: выявляли оптимальную позицию катушки, при которой полученные вызванные моторные потенциалы с противоположной от ТМС стороны обладали максимальной амплитудой и минимальной латентностью, а далее рассчитывали моторные пороги, вызывающие моторный ответ с помощью повышения или понижения интенсивности ТМС с приростом 5%. В последующем анализировали вызванные моторные потенциалы: катушку располагали над областью моторной коры правого или левого полушария, частотная полоса усилителя была 30-3000 Гц, выполняли четыре серии усреднений, длительность эпохи усреднения 150 мс.

В неврологическом статусе у обследованных пациентов отмечалось отсутствие когнитивных функций, осознания себя и способности взаимодействовать с окружающей средой; больные не фиксировали взор, у них отсутствовала речь и признаки ее понимания. При этом наблюдалось беспорядочное чередование фаз бодрствования и сна. У 20 пациентов были стойкие позы децеребрации и декортикации. У всех больных отсутствовали целенаправленные усилия к воспроизведению поведенческих реакций на зрительную, слуховую, тактильную и болевую стимуляцию; но при этом были расторможены примитивные моторные движения в виде жевания, сосания, хватания. У 18 пациентов были выраженные трофические нарушения (пролежни), но при этом отмечалась сохранность автономных гипоталамических и стволовых функций, отвечающих за сердечную деятельность, артериальное давление. Среднее значение по шкале комы Глазго составило 6,5 балла.

На ЭЭГ у пациентов в вегетативном состоянии наиболее часто регистрировался тета- и дельта-ритм (у 20 человек), иногда с признаками пароксизмальной активности и межполушарной асимметрии (у 2) или низкоамплитудная ЭЭГ (у 3). Анализ межполушарного взаимодействия у пациентов проводили с помощью расчета когерентности между различными электродами: между лобными, височными, центральными, теменными и затылочными отведениями в дельта- и тета-диапазоне. Анализ межполушарной когерентности показал, что в дельта-диапазоне значения были крайне высокие и превышали 90% (самые высокие значения отмечались в задних отделах больших полушарий). Анализ средних значений межполушарной когерентности в тета-диапазоне выявил низкие значения как в передних, средних, так и в задних отделах (средние значения не достигали 60%). При функциональных нагрузках у 10 пациентов отмечалось повышение значений межполушарной когерентности в диапазоне 5-10 Гц, однако эти изменения не имели четко выраженных зональных различий.

При исследовании ССВП пики N19 и Р23 при стимуляции правого и левого срединного нерва удалось получить у 15 человек. У всех этих больных амплитудно-временны'е характеристики коротколатентных ССВП выявили увеличение латентности (21-27 мс) и центрального времени сенсорного проведения (8 мс) и уменьшение амплитуд компонента Р23 (0,2 мкВ).

Аналогичные по характеру изменения выявлены при исследовании центральной моторной проводимости: у большинства больных отмечалось резкое снижение среднестатистических значений амплитуды моторных ответов (0,10-0,15 мкВ) при ТМС как правого, так и левого полушария. Анализ временны`х характеристик выявил увеличение как латентности (30-35 мс), так и центральной моторной проводимости (15-18 мс).

Для определения возможности клинического применения «потенциальных стимуляторов» нейропластичности для восстановления сознания у больных в вегетативном состоянии пациенты были разделены на две равноценные группы: 1-я группа - 12 человек, которым в течение 1 мес наряду с симптоматической терапией проводили лечебную ТМС (ежедневно в проекции префронтальной коры и ствола мозга, индукция магнитного поля была больше 1,2 Тл, длительность импульса 0,2 мс, частота 0,5-15 Гц), внутримышечно ежедневно вводили по 15 мг нейромидина; 2-я группа - 13 человек, которые получали симптоматическую терапию.

Выявлено, что достоверные позитивные изменения амплитудно-временны`х характеристик мультимодальных вызванных потенциалов, достоверное снижение моторных порогов преимущественно в левом полушарии и повышение амплитуды вызванных моторных потенциалов предшествуют на 5-7 дней клиническому улучшению и были наиболее выраженными у пациентов 1-й группы. В частности, спектрально-когерентный анализ ЭЭГ у больных 1-й группы указывает на положительные изменения биоэлектрической активности мозга, которые выражались в повышении частоты основного ритма, улучшении межполушарных и внутриполушарных связей. В ответ на различные афферентные стимулы и фотостимуляцию межполушарная когерентность в тета-диапазоне реагировала более выражено. На вербальные стимулы изменения наблюдались больше в передних и средних отделах, а на зрительные - в задних отделах головного мозга. Аналогичные статистически значимые позитивные изменения прослеживались в показателях сенсорной и моторной центральной проводимости преимущественно у больных 1-й группы.

Таким образом, вегетативное состояние отличается отсутствием самопроизвольной ментальной активности (декортикация) из-за обширных повреждений (диффузный аксональный перерыв) или дисфункции (по типу долговременной депрессии) подкорковых образований головного мозга с сохранением рефлекторной деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, обеспечивающей цикличность сна и бодрствования. По нашим данным, после 6 мес нахождения в вегетативном состоянии шансы больных к выздоровлению резко уменьшаются из-за прогрессирования некробиотических изменений в различных нейроглиальных комплексах, ответственных за нейропластичность. Поэтому временной фактор особенно важен при ведении больных данного профиля; а своевременный нейрофизиологический мониторинг, патогенетическое лечение, направленное на стимуляцию нейропластичности, и правильный прогноз течения данного заболевания актуальны в течение всего периода наблюдения.

По-видимому, в основе нарушения сознания при вегетативном состоянии лежит феномен структурно-функционального разобщения полушарий и ассоциативных центров, что нарушает биологические паттерны проекции внутримозговой импульсации на корковые поверхности (по теории И.П. Павлова). Несмотря на разнообразие вариантов первичного повреждения ЦНС, приводящего к вегетативному состоянию, очевидна схожесть клинических проявлений у различных больных, что свидетельствует о существовании общих патофизиологических механизмов потери и восстановления сознания. Выявление этих механизмов позволит совершенствовать методы лечения (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, аудиотерапия), которые пока в основном сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов.