Обсуждение

Распространение опухоли в ЗК при краниоорбитальных объемных образованиях описывается во многих публикациях, однако преимущественно рассматриваются менингиомы бугорка турецкого седла. В то же время распространение в ЗК может быть представлено у широкой группы новообразований различной гистологической природы и локализации (основания передней черепной ямки, бугорка и диафрагмы турецкого седла, крыльев основной кости, кавернозного синуса и наружных отделов средней черепной ямки, глазницы и основной пазухи).

По данным литературы, при компрессии ЗН за пределами канала частота выраженных зрительных нарушений не превышает 5% [3]. В то же время распространение в ЗК - наиболее частый путь воздействия на ЗН, обусловливающий нарушение зрительных функций у пациентов данной группы. В нашем исследовании 56 (57,7%) из 97 пациентов по данным нейроофтальмологического осмотра имели низкую (<0,1) остроту зрения в связи с распространением опухоли в ЗК. Таким образом, не только радикальность удаления опухоли, но и декомпрессия ЗК имеет важное значение в достижении оптимального клинического результата.

Вопрос о необходимости проведения декомпрессии ЗН, обсуждавшийся еще более 130 лет назад [11], также как момент выполнения декомпрессии в процессе хирургического лечения и способ декомпрессии ЗК, до сих пор широко дискутируются [3]. Многие авторы [10, 12, 22] предлагают экстрадуральный подход и декомпрессию на раннем этапе хирургического лечения, приводя данные о благоприятном клиническом исходе, высокой итоговой остроте зрения, хороших хирургических результатах. Утверждается, что раннее высвобождение ЗН позволяет безопасно манипулировать в близости от него в процессе удаления опухоли [20, 22]. Кроме того, дополнительным преимуществом является то, что экстрадуральная клиноидэктомия расширяет хирургический коридор, увеличивая угол обзора в хирургической ране [12, 17]. Это имеет особое значение при удалении больших опухолей с выраженным латеральным распространением и вовлечением кавернозного синуса. Более широкий подход позволяет хирургу проводить манипуляции с более выгодных позиций, обеспечивает лучшую визуализацию внутренней сонной артерии и ее ветвей. Другие авторы [16, 27] отмечают важность удаления опухоли из медиальных отделов ЗК для обеспечения хорошего результата остроты зрения, указывая на то, что эта часть не может быть удалена экстрадурально.

Исходя из нашего опыта, ни одна из методик не может быть использована как единственная для декомпрессии ЗК во всех случаях. Во-первых, важную роль в принятии решения играют локализация опухоли и вариант ее распространения в ЗК. Преимущественно латерально относительно ЗН расположенные опухоли (75% по данным нашего исследования), такие как менингиомы крыльев основной кости, опухоли кавернозного синуса, наружных отделов средней черепной ямки и латеральных отделов глазницы, обычно приводят к сдавлению ЗН со стороны его латеральной и верхней стенок. Наилучший и в то же время минимально инвазивный подход к таким опухолям обеспечивает костно-пластическая латеральная орбитотомия с экстрадуральным удалением переднего наклоненного отростка и декомпрессией ЗК. Орбитозигоматический доступ целесообразоно применять при распространении процесса от ЗК в нижнюю глазничную щель, крылонебную и подвисочную ямки. Трудности могут возникать в связи с большим количеством анатомических вариантов этой сложной зоны. Однако экстрадуральное удаление переднего наклоненного отростка и декомпрессия ЗК являются на данный момент рутинной процедурой, которая может быть проведена быстро и достаточно безопасно.

Опухоли, расположенные преимущественно медиально от ЗН (25% в нашей серии), такие как опухоли основания передней черепной ямки, площадки основной кости и бугорка турецкого седла, обычно удаляют через односторонний субфронтальный, птериональный или двусторонний субфронтальный доступы. Они обычно распространяются в ЗК медиально и/или сверху и имеют больший шанс билатерального распространения (4% в нашей серии). Интрадуральная декомпрессия в подобной ситуации позволяет обеспечить хорошую декомпрессию медиальной части ЗК, чего трудно достичь экстрадурально.

В течение последних лет новой, но уже показавшей свои преимущества методикой является трансназальная декомпрессия ЗН. Данная методика сочетает традиционный трансназальный подход к структурам основной пазухи (как при удалении опухолей гипофиза), дополняя его удалением структур, формирующих медиальную, верхнемедиальную и нижнюю стенки ЗК [21]. Преимущества данной методики в меньшей травматичности хирургического вмешательства в сочетании с возможностью выполнения более широкой декомпрессии ЗН. Кроме этого, по мнению M. Locatelli и A. Kassam [18], в большинстве случаев трансназальный подход обеспечивает лучшую визуализацию и, как следствие, потенциально более безопасен. В нашей практике в 9 наблюдениях удаление опухоли и декомпрессия ЗК при медиальной локализации новообразования были выполнены из трансназального эндоскопического доступа. Декомпрессия ЗН производилась от внутриглазничной части ЗН до проекции середины хиазмы на хиазмальную борозду за счет медиальной, нижней и частично верхней стенки канала и прилегающих структур основания черепа.

Основными недостатками данной методики являются риск назальной ликвореи в послеоперационном периоде и риск повреждения магистральных и перфорирующих сосудов при медиальном подходе.

Риск назальной ликвореи в большинстве случаев связан с хорошо развитой прехиазмальной ликворной цистерной (Guthikonda, 2010). В нашей серии декомпрессий, проведенных трансназально, мы не имели случаев формирования значительных дефектов ТМО и не зафиксировали случаев назальной ликвореи.

Риски повреждения магистральных сосудов связаны прежде всего с нарушением ориентировки в ране в ходе хирургического доступа или в процессе выполнения декомпрессии в ситуации, когда классические ключевые точки на пути к ЗН не удается визуализировать или идентифицировать, а также в ситуациях, когда эти точки смещены, изменены или разрушены в процессе опухолевого роста или предыдущих оперативных вмешательств. Однако это не является абсолютным недостатком доступа при использовании современных методов навигации.

В 2 случаях в связи с неясными анатомическими ориентирами и в 1 в связи с распространенным опухолевым процессом, сопровождавшимся обширной деструкцией костных структур, нами была использована магнитная навигация (Fiagon), позволившая четко определить локализацию критически важных структур и выполнить декомпрессию в полном объеме.

Таким образом, тщательно изучая рентгенологические данные пациента на этапе планирования операции, используя отработанный трансназальный доступ и интраоперационную магнитную навигацию, мы не столкнулись в нашей практике трансназальных декомпрессий ЗН с осложнениями, связанными с повреждением критически важных структур хиазмально-селлярной области.

Для обеспечения полноценной декомпрессии ЗН необходимо удаление костных стенок канала, рассечение серповидной связки, а в некоторых случаях и рассечение оболочки ЗН, причем последний этап операции представляется наиболее спорным из-за риска ликвореи [6, 18]. Выполнение этих трех условий важно для обеспечения хорошего клинического исхода. Сторонники рассечения оболочки нерва в обязательном порядке используют клеевые композиции для профилактики ликвореи [7]. В нашей серии мы прибегали к рассечению оболочки ЗН только в 7 случаях, когда наблюдали явные визуальные изменения поверхности оболочки или предполагали наличие фрагмента опухоли непосредственно под оболочкой.

Экстрадуральная декомпрессия не всегда бывает достаточной, иногда требуется ее дополнение интрадуральной. Сроки проведения интрадуральной декомпрессии определяются размерами опухоли, ее взаимоотношением со ЗН и возможностью диссекции опухоли в зоне ее контакта с ним [3, 12]. Ранняя декомпрессия без четкой визуализации плоскости диссекции может привести к нарушению кровоснабжения ЗН и, как следствие, - к ишемическому повреждению ЗН, что в подавляющем большинстве случаев приводит к необратимой слепоте. По нашим наблюдениям, как правило, проще начинать диссекцию от хиазмы и в направлении входа нерва в ЗК. Этот метод обеспечивает более простую диссекцию по визуализированным в области хиазмы арахноидальным пространствам, а также позволяет лучше визуализировать и сохранить источники кровоснабжения ЗН и хиазмы.

Структуры передней части зрительных путей имеют очень уязвимые источники кровоснабжения. Интракраниальная часть ЗН и хиазма получают питание от перфорирующих артерий, идущих непосредственно от сосудов передней половины виллизиева круга. Эти перфоранты являются единственным источником кровоснабжения для волокон нижней части хиазмы [5, 15]. Внутриглазничная и внутриканальная часть ЗН получают кровоснабжение от центральной артерии сетчатки напрямую или через ее мелкие ветви [18]. Эти сосуды очень легко травмировать, они подвержены спазмированию даже при малой травматизации. Кроме того, важную роль играет риск развития вазоспазма после грубых манипуляций. В одном нашем наблюдении быстрое прогрессивное снижение остроты зрения в течение 1 сут после операции, вероятнее всего, было связано с развившимся вазоспазмом в результате проведенных манипуляций возле ЗН.

Некоторыми авторами [1, 10] предлагается использование птерионального доступа, однако многие авторы [12, 25] считают, что он не обеспечивает достаточного угла обзора, требует большей тракции головного мозга, что приводит к трудностям при удалении опухолей, поражающих ТМО и костные структуры. В связи с этим краниоорбитальные доступы обладают неоспоримыми преимуществами.

По результатам нашей работы, такие доступы к основанию черепа, как супраорбитальный и орбитозигоматический, обеспечивают необходимый обзор в сочетании с безопасностью выполнения доступа и не приводят к повышению морбидности. Преимущества этих доступов заключаются в обеспечении достаточного угла обзора зоны интереса в сочетании с необходимостью минимальной тракции мозга благодаря наличию дополнительного пространства за счет резекции стенок глазницы и осторожной тракции ее содержимого. Эти доступы обеспечивают несколько коридоров для проведения необходимых манипуляций и могут увеличивать вероятность радикального удаления опухоли с интрадуральным и внутрикостным распространением.

В нашей серии тотальное удаление опухоли достигнуто в 54 (56%) случаях, субтотальное - в 40 (41%).

Декомпрессия ЗН и удаление опухоли из ЗК играют важную роль как в достижении оптимального клинического результата, так и в увеличении радикальности хирургического вмешательства. Многие авторы [19, 24] связывают рецидив опухоли в подобной ситуации с нерадикальным удалением опухоли из ЗК в процессе предыдущего хирургического вмешательства. В нашей серии наблюдений были оперированы 7 пациентов, у которых во время первого оперативного вмешательства не была произведена ревизия ЗК. Кроме того, в редких наблюдениях рецидива при проведенной ранее декомпрессии ЗН появление зрительных нарушений может быть значительно отсрочено за счет отсутствия риска компрессии нерва в узком костном канале.

Наша работа показала, что проведение адекватной декомпрессии ЗН - эффективный метод сохранения (47,1%) или улучшения (31,4%) зрительных функций в послеоперационном периоде. Несмотря на достаточно агрессивную резекцию костных структур при декомпрессии ЗН, морбидность, связанная с хирургическим лечением, минимальна.

По мнению многих авторов [9, 13, 27, 28], факторами, влияющими на результат лечения, являются возраст пациента, размеры опухоли, степень зрительных нарушений в дооперационном периоде, длительность симптомов в анамнезе.

По данным нашего исследования, степень выраженности зрительных нарушений в дооперационном периоде, размеры опухоли и возраст пациентов не влияли на клинический исход (послеоперационную остроту зрения). Восстановление зрительных функций после операции коррелировало с длительностью зрительных нарушений в предоперационном периоде. Пациенты с более коротким анамнезом имели после операции достоверно более высокие шансы восстановления зрительных функций (рис. 10). Выявлена достоверная сильная корреляция вероятности регресса зрительных нарушений в послеоперационном периоде со стадией изменения диска ЗН в группе пациентов с остротой зрения ≥0,1.