Материал и методы

Группу исследования составили 15 больных: 9 (60%) мужчин и 6 (40%) женщин, средний возраст в обоих группах — 31,33±10,75 года (табл. 1, 2). У 8 (53%) больных спастичность была следствием ДЦП, у 5 (33%) — позвоночно-спинномозговой травмы, у 1 (7%) — черепно-мозговой травмы и еще у 1 (7%) — гнойного эпидурита. У 5 (33%) больных отмечался нижний спастический парапарез, у 10 (66%) — спастический тетрапарез. У 3 больных с ДЦП в клинической картине также имелся гиперкинетический синдром, у 9 больных — патологический перекрест нижних конечностей на фоне спастичности в приводящих мышцах бедра, у 8 — эквинусная установка стоп на фоне спастичности в трехглавой мышце голени. В 7 случаях спастичность преобладала в двуглавой и плечевой мышцах, что являлось причиной сгибательной установки в локтевом суставе. В 1 случае спастичность проявлялась в трехглавой мышце плеча, что выражалось патологической разгибательной установкой в локтевом суставе. У 1 больного на фоне нижнего спастического парапареза имелись двигательные ночные автоматизмы в нижних конечностях.

Все больные до операции получали консервативную лекарственную терапию миорелаксантами центрального действия (баклофен, тизанидин). Во всех случаях эффект терапии был недостаточным.

Девяти больным до операции проводилось от одного до трех курсов ботулинотерапии, в 3 случаях она не имела эффекта, в 6 в начале терапии отмечался хороший клинический эффект, однако повторные блокады оказались неэффективны. У 6 больных с тетрапарезом ботулинотерапия не проводилась в связи с диффузным спастическим синдромом.

Все пациенты были включены в исследование с 2008 по 2013 г. Срок катамнестического наблюдения составил от 0,5 года до 5 лет. Критериями включения в исследование стали:

1) высокий уровень спастичности — от 3 баллов и выше;

2) резистентность к консервативной лекарственной терапии;

3) резистентность к физиотерапии и реабилитационному лечению;

4) невозможность ортопедической коррекции контрактур в условиях спастического синдрома;

5) положительный результат баклофенового скрининг-теста.

К исключающим критериям относились:

1) грубые деформации опорно-двигательного аппарата;

2) общие противопоказания к хирургическому лечению и общей анестезии;

3) отрицательный результат баклофенового скрининг-теста;

4) фармакорезистентный судорожный синдром;

5) невозможность проведения регулярных заправок помпы по тем или иным причинам (проживание больных в отдаленных районах, экономические проблемы).

До операции пациенты проходили комплексное обследование с участием нейрохирурга, невролога, физиотерапевта и ортопеда. Уровень мышечного тонуса оценивался в каждой мышечной группе по шкале Ashworth от 1 до 5 баллов. Также оценивался объем пассивных и активных движений с видеорегистрацией стандартных двигательных тестов. Локомоторный статус у больных с ДЦП оценивался по стандартизированной шкале GMFM-88, у остальных пациентов — по шкале Arens. Такое же обследование проводилось через 6, 12 и 24 мес после операции. Предоперационные и послеоперационные значения уровня мышечного тонуса и локомоторного статуса подвергались статистической обработке по критерию Вилкоксона, значение менее 0,05 расценивалось как статистически достоверное.

Принципиальным моментом для включения больных в исследование являлся положительный результат баклофенового скрининг-теста. Для проведения теста пациенты госпитализировались на 3—4 дня. Тест проводился в условиях палаты интенсивной терапии c обязательной постановкой периферического венозного катетера и мониторингом пульса, артериального давления и сатурации, а также с возможностью, в случае необходимости, проведения искусственной вентиляции легких. Всем больным под местной анестезией производилась люмбальная пункция на уровне LIII—LIV. Стартовая доза лиорезала (бакловен, новартис-фарма) во всех случаях составляла 50 мкг. Лиорезал разводился на ликворе в соотношении 1:1, далее вводился интратекально (медленно) в течение 1 мин. Положительным скрининг-тест считался в том случае, если в течение 12 ч после введения отмечалось снижение мышечного тонуса на 1 и более баллов по шкале Ashworth. В том случае если убедительной динамики мышечного тонуса не отмечалось, на следующие сутки проводился тест с 75 мкг лиорезала. Максимальной считалась тестовая доза 100 мкг. После проведения теста больные выписывались на следующие сутки. В случае положительного результата рекомендовалась имплантация баклофеновой помпы, при отрицательном результате пациентам предлагались альтернативные методики хирургической коррекции спастического синдрома.

В 4 случаях мы имплантировали помпу Codman Medstream (Codman, США), в 11 — помпу Medtronic Synchromed 2 («Medtronic», США). Операция проходила под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на правом боку. Для имплантации катетера делался разрез кожи в проекции остистых отростков LIII—LV. Пункцию субарахноидального пространства проводили из косого парамедианного доступа для исключения перегиба и пережатия катетера между остистыми отростками (рис. 1). Продвижение катетера контролировалось рентгенологически с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП). У больных с нижним спастическим парапарезом катетер продвигался до уровня ThVII—ThVIII, у больных со спастическим тетрапарезом — до уровня СVII—ThI. В области выхода из апоневроза вокруг катетера накладывался кисетный шов для профилактики ликвореи по штихт-каналу, а катетер фиксировался к апоневрозу c помощью специального якоря. Помпа имплантировалась в карман, формируемый в левой подреберной области (рис. 2). Больным с толстым слоем подкожной жировой клетчатки (11 случаев) помпа имплантировалась под кожу, больным с тонким ее слоем (4 случая) — подапоневротически. Во всех случаях помпа фиксировалась к апоневрозу с помощью швов.

Исходная концентрация лиорезала во всех случаях составляла 500 мкг/мл. В дальнейшем больных с высокой скоростью интратекальной инфузии мы переводили на более высокую концентрацию препарата (от 1000 до 2000 мкг/мл). Стартовая скорость интратекальной инфузии зависела от эффективной дозы лиорезала при скрининг-тесте: 50 либо 75 мкг/сут. В дальнейшем суточное увеличение ее скорости составляло 15—20% от общей дозы и проводилось до достижения клинического эффекта. Первоначально время титрации дозы лиорезала составляло 7—10 дней.

В послеоперационном периоде всем больным проводились пункции кармана помпы для профилактики формирования серомы — из-за относительно больших размеров кармана в нем могла накапливаться тканевая жидкость. Выписка больных проводилась на 10—14-е сутки после операции, при этом больному сообщалась дата очередной заправки, которая автоматически рассчитывалась помпой. В среднем частота заправок составляла от 3 до 5 в год. Для заправки во всех случаях использовался одноразовый набор pump refill kit — заправочный набор (США), включающий в себя иглы, соединительную трубку и бактериальный фильтр. Процедура заправки проводилась в условиях перевязочной. Вначале помпу сканировали и фиксировали остаточный объем резервуара. Далее осуществлялась пункция заправочного порта и эвакуировался остаточный лиорезал (1—2 мл). После этого резервуар помпы заправлялся новой дозой (20 мл или 40 мл). Как правило, первоначально использовался лиорезал с концентрацией 500 мкг/мл, а уже со 2—3-й заправки мы переходили на более концентрированный препарат — соответственно 1000 и 2000 мкг/мл.

Результаты

После операции в большинстве случаев отмечалось значительное снижение спастичности по шкале Ashworth: от 4,26±0,7 перед операцией до 1,8±0,67 после операции (p<0,004) (рис. 3).

В 6 случаях после имплантации баклофеновой помпы на фоне хронической интратекальной инфузии отмечено полное восстановление объема движений в суставах. В остальных 9 случаях отмечалось лишь частичное восстановление объема движений ввиду наличия у этих больных фиксированных контрактур. В большинстве случаев мы использовали интратекальную инфузию в режиме simple continuous, обеспечивающем постоянную скорость подачи лиорезала. Средняя скорость интратекальной инфузии составляла 214±90,6 мкг/сут. В 1 случае применялся гибкий режим инфузии flex, позволяющий изменять скорость интратекальной инфузии в течение суток. У этого больного до операции на фоне умеренного спастического синдрома в ногах отмечались ночные двигательные автоматизмы, которые начинались в 23.00—23.30 и продолжались до 3.00—3.30, сопровождаясь болезненными мышечными спазмами. Именно они и были основной причиной жалоб. В течение дня больного беспокоила лишь эквинусная установка стоп при ходьбе. В связи с чем в течение большей части дня больному осуществлялась интратекальная инфузия с малой скоростью — 12 мкг/ч, а начиная с 22.00 и до 24.00 (т.е. во время инициации автоматизированных движений) лиорезал вводился с максимальной скоростью — 35 мкг/ч. Далее (с 24.00 до 3.00) доза постепенно снижалась до 30 мкг/ч, а с 3.00 до 6.00 — 20 мкг/ч. Такой режим интратекальной инфузии позволил полностью устранить непроизвольные движения в ногах и болезненные мышечные спазмы, а плавное снижение скорости введения препарата во второй половине ночи позволяло избежать появления мышечной слабости в ногах в утренние часы.

В одном случае у больной в возрасте 7 лет со спастической формой ДЦП помпа была удалена. После имплантации баклофеновой помпы в течение 3 сут была установлена скорость интратекальной инфузии 100 мкг/сут. На этом фоне отмечен хороший клинический эффект в виде снижения мышечного тонуса с 4 до 2 баллов, увеличение объема активных и пассивных движений в верхних и нижних конечностях. На 4-е сутки после операции у больной поднялась температура до 38 °C, а также появилась серома в области кармана помпы. В связи с этим откорректировали схему антибактериальной терапии, взяли анализы содержимого серомы на посев. В течение 7 сут посевы оставались стерильными. Из-за сохраняющейся температурной реакции возникло подозрение на менингит. Были взяты анализы ликвора через порт катетера и посредством люмбальной пункции. Посевы оказались стерильными, а уровень цитоза (в пределах 90/3) не позволял верифицировать диагноз менингита. Через 2 нед из-за сохраняющейся температурной реакции и постоянных рецидивов серомы помпа была удалена. На 2-е сутки после удаления температурная реакция полностью регрессировала. Посевы фрагментов катетера и смывов с помпы также не дали роста флоры, в связи с чем данный случай расценен как аллергическая реакция на имплант.

У 3 больных отмечались серомы в области кармана помпы. На фоне подлоскутных пункций все они регрессировали в течение 2 нед после операции.

Оценка динамики локомоторных функций проводилась нами в катамнезе через 6, 12 и 24 мес после операции. Была отмечена положительная динамика локомоторного статуса: по шкале GMFM-88 у 5 (62%) больных из группы с церебральной спастичностью — от 34±14,56% (до операции) до 37,85± 16,58% (после операции; p<0,008) (рис. 4); и по шкале Arens у 3 (43%) больных из группы со спинальной спастичностью — от 1,43±1,5 (до операции) до 1,85±1,67 (после операции; p<0,007) (рис. 5). В остальных 7 случаях динамики локомоторного статуса отмечено не было, несмотря на регресс спастического синдрома.

Обсуждение

Во многих работах доказана высокая эффективность ITB [12, 13], и она может быть методом выбора у больных со спастическим синдромом, резистентных к консервативной терапии. В то же самое время ITB сопряжена с определенным риском из-за возможных нарушений работы системы, приводящих либо к избыточному, либо к недостаточному поступлению препарата. Наиболее частыми причинами недостаточного поступления лекарства являются проблемы с катетером (скручивание, перегибы, миграция), способные ограничить или полностью прекратить поступление лиорезала в ликвор. Это приводит к рецидиву спастического синдрома, а в более тяжелых случаях — к полиорганной недостаточности и даже летальному исходу [13—15].

Причиной передозировки лекарства чаще выступают ошибки программирования, а также колебания внешнего давления и температуры. Избыточное поступление лиорезала вызывает диффузную мышечную слабость, сомноленцию и угнетение сознания, возможна даже остановка дыхания [16].

В любом случае при возникновении осложнений больной должен быть в кратчайшие сроки доставлен в один из центров поддержки для диагностики системы и устранения ее повреждений. Поэтому пациенты, проживающие вдали от таких центров, не могут рассматриваться как кандидаты на имплантацию помпы. Также ITB не может быть применена у больных с отрицательным результатом баклофенового скрининг-теста и фармакорезистентным эписиндромом. Таким пациентам должны рекомендоваться другие методики нейрохирургического лечения спастического синдрома.

В ряде работ [17] также отмечен повышенный риск развития сколиоза на фоне ITB. Поэтому данную методику следует с осторожностью выбирать для больных с деформациями позвоночного столба либо отказаться от нее в пользу альтернативных.

Существенным фактором, ограничивающим широкое применение ITB в клинической практике в РФ, является необходимость постоянной поддержки больных с имплантированными помпами. В первую очередь это касается заправок. Как показывает практика, в среднем больному их требуется от 3 до 5 в год. К расходным материалам относится лиорезал (от 1 до 8 ампул на заправку) и заправочный набор. На сегодняшний день в России не существует единой программы медицинской поддержки таких больных, поэтому в большинстве случаев пациентам приходится приобретать расходные материалы самостоятельно. Одна заправка может обойтись в 50 тыс. руб. и более. Таким образом, высокая стоимость заправок является существенным фактором, сдерживающим широкое применение методики ITB. Ограничивает ее использование и высокая стоимость операции. Количество выделяемых на нее квот невелико и не может даже приблизительно удовлетворить потребность. Ежегодно отмечается до 6 тыс. новых случаев ДЦП, до 10 тыс. новых случаев позвоночно-спинномозговой травмы, более 50 тыс. случаев церебральных и спинальных инсультов. Как минимум 10% больных оказываются резистентными к консервативной терапии, и им требуется нейрохирургическое лечение. Таким образом, минимальная годовая потребность в ITB достигает 6—7 тыс. помп.

Учитывая необходимость поддержки больных с имплантированными помпами, а также имплантацию новых помп, можно прогнозировать, что потребность в лиорезале будет нарастать в геометрической прогрессии. Поэтому лиорезал должен быть включен в список GMFM.

Кроме того, нужно организовывать центры поддержки ITB и разворачивать их как в Москве, так и в регионах. Желательно, чтобы в случае возникновения осложнений ITB больной мог бы быть доставлен в течение нескольких часов. А с учетом территории нашей страны таких центров должно быть не менее 50.

Основной задачей лечения больных со спастическим синдромом является улучшение двигательных функций. Однако снижение спастичности не всегда приводит к функциональному улучшению. По данным литературы [18, 19], ITB приводит к улучшению локомоторных функций приблизительно у 50% больных, что коррелирует с полученными нами результатами: улучшение функций в группе больных с церебральной спастичностью было отмечено в 62% случаев, в группе больных со спинальной спастичностью — в 43% случаев.

Безусловно, функциональный результат зависит от исходной тяжести заболевания. В группе больных, относящихся к 5-й категории по шкале GMFM и 0—1-й категории по шкале Arens, основной задачей лечения является облегчение ухода за больными, в то время как у больных 3—4-й категории по GMFM и 2—3-й категории по Arens преследуются цели улучшения функционального результата.

Y. Lazorthes и соавт. [20] отмечали высокую вариабильность эффективной терапевтической суточной дозы лиорезала, что объяснялось этиологией заболевания, а также индивидуальными различиями в метаболизме баклофена.

В нашей серии наблюдений использовались относительно небольшие суточные дозы лиорезала — 214±90,6 мкг/сут. Это объясняется тем, что у всех больных в клинической картине доминировал спастический синдром, в то время как при вторичной дистонии и гиперкинетическом синдроме требуются значительно большие дозы [21].

В 15—20% случаев [20] больным показан «гибкий» режим инфузии лиорезала, когда в разное время суток лекарство подается с различной скоростью. В основном это используется в случаях нарастания спастичности:

1) по ночам, что является причиной нарушения сна;

2) на фоне двигательной активности, физических нагрузок [22].

В нашей серии наблюдений был больной с динамическими проявлениями спастического синдрома в виде автоматизированных движений, возникающих в ночное время. Спастический синдром удалось эффективно купировать на фоне резкого подъема скорости интратекальной инфузии в вечерние и ночные часы.

В ряде работ [23] отмечается развитие детрузор-сфинктерной диссинергии на фоне ITB, что служит причиной нарушения мочеиспускания по типу задержки. Однако в нашем исследовании нарушений функции мочеиспускания ни в одном случае отмечено не было.

Заключение

Хроническая интратекальная терапия может применяться у больных с генерализованными спастическими синдромами в случае неэффективности консервативной терапии и ботулинотерапии. ITB статистически достоверно приводит к регрессу спастического синдрома, увеличению объема активных и пассивных движений, улучшению локомоторных функций.

Для внедрения методики ITB в широкую клиническую практику необходима большая организационная работа, которая включает:

1) увеличение количества квот на ITB;

2) внесение баклофена в список дополнительного лекарственного обеспечения;

3) расширение сети центров поддержки ITB;

4) обучение специалистов.

Это требует совместной деятельности Минздрава России и клиник, применяющих методику ITB.

Комментарий

Двигательные расстройства при спастических синдромах приводят к ограничению объема активных и пассивных движений, становятся причиной задержки моторного развития пациентов и усложняют формирование двигательных навыков. Вследствие персистирующей спастичности мышц возникают миогенные, а в дальнейшем и фиксированные контрактуры, что существенно затрудняет проведение реабилитационных мероприятий. При генерализованных формах спастического синдрома, захватывающего многие мышечные группы, оптимальным методом лечения считаются нейрохирургические вмешательства. У больных со спастическим тетрапарезом наиболее соответствующим видом нейрохирургического лечения является имплантация баклофеновой помпы, так как эта методика позволяет воздействовать на патологический мышечный тонус в верхних и нижних конечностях.

В данной статье авторы приводят результаты применения хронической интратекальной терапии у 15 больных со спастическими синдромами различной этиологии. Подробно описана методика предоперационного отбора больных, включающая такой важный этап, как баклофеновый скрининг-тест, а также методика имплантации помпы. Уделяется внимание освещению послеоперационного программирования больных.

В статье обсуждается серьезный вопрос поддержки больных с имплантированными помпами. Необходимость периодических заправок помпы и коррекции параметров интратекальной инфузии возлагает дополнительные обязанности на хирургов и требует создания центров поддержки больных с имплантированными системами по аналогии с Европой и США. Интратекальный лиорезал не входит в список бесплатных препаратов, что создает значительную финансовую нагрузку на больных. Для широкого внедрения хронической интратекальной терапии в клиническую практику необходимо включение лиорезала в список дополнительного льготного обеспечения по аналогии с ботулиническим токсином.

Другой важной проблемой, входящей в аспект хронической интратекальной терапии, является лечение хронических нейрогенных болевых синдромов. Существует большая группа больных, для которых фактически единственной эффективной методикой купирования тяжелых фармакорезистентных болевых синдромов остается хроническое интратекальное введение морфина. Ситуация с поддержкой больных, получающих хроническую интратекальную инфузию морфина, выглядит еще острее, чем у больных со спастичностью, из-за того что морфин относится к наркотическим учетным препаратам, а это создает дополнительные трудности при заправке.

На мой взгляд, желательно было бы сравнить собственные результаты с данными литературы. Следовало бы более подробно, на основании литературных источников, рассмотреть основные достоинства и недостатки, показания и противопоказания к проведению хронической интратекальной терапии. Для лучшего восприятия материала к статье необходимо добавить приложение, в котором привести шкалы и классификации, используемые в работе (в частности, описание шкал Ashworth и GMFM), а также дать ссылку на них в списке литературы.

В заключение следует отметить, что статья подробно освещает проблему хирургического лечения пациентов с ботулинорезистентными спастическими синдромами и является на сегодняшний день весьма актуальной, представляя несомненный интерес для нейрохирургов, неврологов, педиатров и реабилитологов.

О.Н. Древаль (Москва)