Хирургическая техника

Во всех случаях использовали положение «сидя», производя срединный разрез кожи от точки на 3 см выше иниона до уровня С2 позвонка с целью широкого обнажения чешуи затылочной кости. Краниотомия производится с таким расчетом, чтобы были полностью обнажены синусный сток и поперечные синусы до их перехода в сигмовидные (рис. 2). На этапах препаровки мягких тканей и краниотомии особое внимание уделяется контролю воздушной эмболии: мониторируется уровень СО2 в выдыхаемом воздухе, венозные выпускники закрываются воском, периодически проводится компрессия вен шеи для выявления венозных эмиссариев.

Твердая мозговая оболочка над гемисферами мозжечка вскрывается С-образно, основанием, обращенным к поперечным синусам, прошивается и на швах-держалках подтягивается вверх с целью увеличения пространства для доступа, для чего, как уже было сказано, важно обнажить поперечные синусы и сток. Осуществляется подход к четверохолмной и охватывающей цистернам на той стороне, где планируется доступ к МВО. На этом этапе препятствие может представлять латеральная группа вен, идущих с намета на мозжечок. Целесообразным является сохранение этих вен, хотя их коагуляция и пересечение, как правило, не сопровождаются осложнениями. Для сохранения вен их укутывают фрагментами гемостатической марли или ваты.

Арахноидальная оболочка вскрывается острым путем, при этом по мере аспирации ликвора достигается расслабление мозговой ткани. После арахноидальной диссекции на стороне доступа визуализируются верхние бугорки четверохолмной пластинки, вена Галена, шишковидная железа, блоковый нерв и перешеек цингулярной извилины. Рассечение намета производится на 3—4 см кзади от его края, разрез продолжается по направлению к его вырезке в медиальном направлении. Осторожность должна соблюдаться при подходе к краю намета, поскольку в этой области возможно повреждение блокового нерва. После рассечения намета его свободные края коагулируют, кроме этого, возможно его широкое иссечение с более обширным открытием базальной поверхности височной и затылочной долей. Варианты рассечения/иссечения намета могут изменяться при наличии венозных синусов намета, которые чаще всего встречаются в его медиальной трети, при их пересечении края разреза следует коагулировать и клипировать. Хирургу и анестезиологу следует учитывать, что при рассечении намета, который получает богатую иннервацию из системы тройничного нерва, возможны эпизоды брадикардии или аритмии. После рассечения намета широко обнажается поверхность фузиформной извилины и задней МВО (рис. 3).

Ключевым моментом данного этапа операции является идентификация следующих структур для ориентации в операционном поле (в медиально-латеральном направлении): пластинка четверохолмия, парагиппокамальная извилина, коллатеральная борозда, фузиформная извилина. При небольших размерах опухоли возможна арахноидальная диссекция вдоль охватывающей цистерны с визуализацией Р2—Р3 сегментов задней мозговой артерии и вены Розенталя. При опухолевом поражении, вовлекающем фузиформную извилину, удаление опухоли может быть начато с резекции в ее проекции.

Если в задачу операции входит удаление гиппокампа с целью прекращения эпилептических приступов, то резекцию следует начинать с парагиппокампальной извилины на уровне верхних бугорков четверохолмия, которые являются задней границей при гиппокампэктомии. Принципиально важным в процессе удаления является вход в височный рог бокового желудочка, после чего возможна визуализация вентрикулярной части тела и головки гиппокампа, а также сосудистого сплетения с хороидальной щелью (рис. 4). Удаление опухоли производится субпиально, по ходу охватывающей цистерны, являющейся медиальной границей резекции, а гиппокампальные артерии, идущие от P2 сегмента задней мозговой артерии, коагулируются и пересекаются. Гиппокампэктомия может быть выполнена единым блоком после препаровки хороидальной щели между фимбриями гиппокампа и сосудистым сплетением.

Следует учитывать, что передняя МВО лежит за пирамидой височной кости и недоступна для прямой визуализации из СТД. При необходимости удаления крючка возможно применение инфраокципитального доступа, планируя который, хирург выполняет краниотомию с обнажением полюса затылочной доли. После удаления задних и средних отделов МВО через СТД, производится разрез твердой мозговой оболочки над затылочной долей, которая затем приподнимается шпателем. Удаление крючка и амигдалы производится через уже имеющийся оперативный коридор, что требует минимальной тракции затылочной доли. Следует учитывать, что глубина операционной раны при удалении крючка составляет около 9 см от полюса затылочной доли, следовательно, необходимо примененять микроинструменты максимальной длины.

Результаты

C 2006 по 2013 г. прооперированы 20 больных методом СТД, при этом у 2 пациентов была осуществлена комбинация супрацеребеллярного транстенториального и инфраокципитального доступов. Возраст больных варьировал от 7 до 36 лет (медиана 20 лет). Соотношение мужчины/женщины — 1:1. Ведущим симптомом в клинической картине у всех 20 пациентов были эпилептические приступы, в 3 случаях имела место гомонимная гемианопсия. Тотальное удаление опухоли было достигнуто у 8 больных, субтотальное — у 11 и частичное — у 1 пациента. Преобладали доброкачественные новообразования (18 из 20 больных): пилоидная астроцитома (n=6), ганглиоглиома (n=5), плеоморфная ксантоастроцитома (n=3), ДНЭО (n=1), глиальная гиперплазия (n=1), у 2 пациентов была диффузная астроцитома (WHO Grade 2) и у 2 были анапластические астроцитомы (WHO Grade 3). В 12 случаях опухоли поражали левое полушарие и в 8 — правое. Максимальные размеры опухоли, определяемые по сагиттальным МРТ в режиме FLAIR, варьировали от 1,5 до 7,0 см, с увеличением размеров опухоли они переходили в средний медиальный височный регион.

В 3 случаях опухоли поражали только лишь заднюю МВО и имели размеры до 1,5 см, задняя и средняя МВО были поражены в 10 случаях, размеры опухоли при этом достигали 2,5—3 см. У 7 пациентов в патологический процесс были вовлечены все отделы МВО, и размер опухоли в этих случаях варьировал от 4 до 7 см.

В 16 случаях из-за анатомических ограничений не производилось удаление структур передней МВО. У 2 пациентов для удаления передних отделов медиальной височной области — крючка и амигдалы пришлось прибегнуть к комбинации супрацеребеллярного транстенториального и инфраокципитального доступов, и у 1 больного были удалены амигдала и головка гиппокампа при применении только СТД (табл. 1, случай 2). У одного из пациентов после субтотального удаления пилоидной астроцитомы возник рецидив опухоли, и через 5 мес потребовалась повторная операция через транскортикальный доступ.

У 8 пациентов эпиприступы носили фармакорезистентный характер, что диктовало необходимость не только радикального удаления опухоли, но и их контроля. Исход операций у этих 8 пациентов оценивался с помощью шкалы Engel на момент первого года после вмешательства. Катамнез сроком 1 год был прослежен у 8 больных. Полное прекращение приступов имело место у 4 пациентов (1-й класс исходов), у 2 отмечалось до 3 приступов в год (2-й класс) и у 2 было снижение частоты приступов в год минимум на 50% (3-й класс), при этом у одного из них после субтотального удаления ганглиоастроцитомы гиппокампа имел место летальный исход на фоне эпиприступа.

Осложнения отмечены у 4 из 20 пациентов и в 2 случаях были связаны с отеком мозжечка, который сопровождался снижением уровня сознания с признаками острой гидроцефалии (см. табл. 1). В этих 2 случаях необходимость в продленной искусственной вентиляции легких обусловила даже временное наложение трахеостомы. У 2 пациентов сниженный уровень сознания сопровождался гемипарезом и был связан с ишемией заднего бедра внутренней капсулы, что, по всей видимости, было обусловлено повреждением таламогеникуллярных артерий, отходящих от задней мозговой артерии. Полный регресс гемипареза был отмечен в 3 из 4 случаев.

Нарушение полей зрения до операции имело место у 3 пациентов, в послеоперационном периоде отмечено появление выпадений полей зрения у 5 больных, при этом у 4 они носили характер верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии и у 1 — полной гомонимной гемианопсии.

Обсуждение

Выбор хирургического доступа

Сложность в выборе хирургического подхода к МВО обусловлена ее большой протяженностью в переднезаднем направлении и наличием двух изгибов: вокруг среднего мозга в аксиальной плоскости и пирамиды височной кости в сагиттальной плоскости. Указанные анатомические особенности сильно ограничивают возможность подхода ко всем частям этой области одноэтапно через один хирургический доступ [2]. Многообразные хирургические подходы к МВО могут быть разделены на передние, латеральные и задние, при этом каждый из них имеет свои преимущества и ограничения [6].

В литературе, посвященной хирургии височной доли, острые дебаты ведутся относительно выбора доступа, связанного с минимальным риском травмы зрительной лучистости, а именно петли Мейера, которая проходит в крыше височного рога бокового желудочка (см. табл. 2) [6]. H. Manji и соавт. [13] показали, что частота выпадений полей зрения при хирургии височной эпилепсии варьирует от 46 до 56% и, несмотря на избавление от приступов, 42% пациентов из-за дефектов полей зрения не могут получить права на вождение автомобиля по законодательным требованиям, принятым в Великобритании. В данной работе частота послеоперационных дефектов полей зрения составила 26% (у 5 из 19 больных), при этом лишь у 1 пациента она имела максимальную степень полной гомонимной гемианопсии, в 4 случаях, по данным автоматической периметрии, отмечалась неполная верхнеквадрантная гемианопсия, что субъективно не ощущалось этими пациентами. Согласно практическим параметрам по хирургии височной доли, при фармакорезистентной эпилепсии неполная верхнеквадрантная гемианопсия не считается осложнением [14].

Осложнения супрацеребеллярного транстенториального доступа

Осложнения при СТД могут быть обусловлены положением пациента на операционном столе, пересечением вен, идущих от намета на мозжечок, и рассечением намета. Положение пациента «сидя» на операционном столе является наиболее оптимальным, что, однако, несет в себе риски воздушной эмболии, частота которой варьирует от 2 до 76% [15—17]. Впрочем, современные протоколы нейроанестезиологии позволяют снизить частоту гемодинамически значимой эмболии до 0,5% с нулевым риском осложнений [18]. В данной серии не отмечалось гемодинамически значимых эпизодов воздушной эмболии.

Необходимость пересечения вен, идущих от мозжечка к намету, возникает в 1/3 случаев и не сопровождается осложнениями. Это, по всей видимости, связано с тем, что парамедианная траектория доступа позволяет сохранить расположенную посередине группу вен червя, достаточную для нормального кровообращения в мозжечке [19]. Известно, что нарушение венозного кровообращения в мозжечке усугубляется при его сильной тракции. Положение «сидя» на операционном столе дает возможность не использовать шпатели и снизить тракцию мозга, поскольку мозжечок отходит от намета под действием гравитации. Сила тракции, а вместе с ней и риск отека мозжечка возрастают по мере продвижения хирурга к стыку переднего и среднего отделов МВО. По нашему мнению, риск отека мозжечка минимален при удалении небольших опухолей в задней МВО (рис. 5). Риск осложнений максимален при попытке тотального удаления больших, вовлекающих переднюю МВО новообразований с высокой степенью кровоснабжения и плотностью (рис. 6). Сложности, связанные с рассечением намета, могут возникнуть при наличии в нем крупных венозных лакун/синусов [20]. Разрез намета должен планироваться с учетом анатомии этих лакун, которые целесообразно сохранить при их крупном размере. Также при рассечении переднего края намета хирург должен предварительно визуализировать блоковый нерв, чтобы избежать его повреждения [4]. СТД к медиальным отделам височной доли обеспечивает узкий и глубокий оперативный коридор. U. Ture и соавт. [2] отмечают, что успешное выполнение манипуляций в таких условиях может быть достигнуто, когда хирург контролирует функции микроскопа (фокус, масштабирование), не убирая рук из операционного поля, например с помощью переключателя, управляемого ртом (mouth switch device). У 13 больных операция была проведена с использованием оригинального устройства Mari для управления операционным микроскопом без помощи рук, что позволило значительно ускорить и облегчить ход операций [21].

Эпилептологический исход операций

Говоря о хирургии опухолей височной доли, следует подчеркнуть, что, помимо нейроонкологического аспекта лечения (получение гистологического диагноза и максимальное удаление опухоли), имеется и эпилептологический, который нередко выходит на первый план, поскольку наиболее частой причиной фармакорезистентной височной эпилепсии являются доброкачественные глионейрональные опухоли, такие как ДНЭО и ганглиоглиома с исключительно благоприятным нейроонкологическим прогнозом [22, 23]. Сложность ситуации заключается в том, что зона видимых по МРТ анатомических изменений не всегда совпадает с эпилептогенной зоной, которая может быть значительно больше. После анализа данных МРТ и видео-ЭЭГ-мониторинга с оценкой семиотики приступов хирург и эпилептолог могут выбрать один из трех вариантов хирургического лечения: удаление опухоли, передняя височная лобэктомия с частичным удалением опухоли и удаление опухоли с включением в резекцию ункуса и амигдалы комбинированным доступом. Резекция одной лишь опухоли области задних отделов парагиппокампальной извилины и гиппокампа может быть полностью проведена как из заднего доступа, так и через нижнюю височную извилину, однако в последнем случае хирург будет вынужден прибегнуть к тракции височной доли, что особенно рискованно при поражении доминантного полушария (см. рис. 5, б). Удаление из заднего доступа не позволяет резецировать крючок, амигдалу, полюс височной доли, т. е. потенциально большую эпилептогенную зону, и в итоге может не приводить к адекватному контролю приступов.

Как известно, сохраняющиеся приступы являются фактором риска синдрома внезапной смерти при эпилепсии (SUDEP — sudden unexpected death in epilepsy), что имело место у одного из больных в данной серии [24]. Одним из факторов, прогностически неблагоприятных в плане контроля приступов после операции, является продолжительный период заболевания эпилепсией до операции, что, по всей видимости, связано с формированием более обширной эпилептической нейрональной сети, включающей не только пораженный опухолью гиппокамп, но и неокортекс височной доли [25]. Следует отметить, что у 2 из 8 больных с фармакорезистентной эпилепсией с наименее благоприятным исходом (Engel 3) длительность болезни была больше 30 лет (в том числе и у больного с синдромом внезапной смерти), в то время как у 5 больных с первым и вторым исходом в среднем эпилепсия длилась 2,7 года. Данная закономерность не могла быть подтверждена статистически из-за небольшого количества пациентов, тем не менее большая длительность эпилепсии должна ориентировать эпилептолога и хирурга на планирование большего объема резекции, не ограничивающегося только лишь опухолью.

Хотя U. Ture и соавт. [2] сообщают об успешной амигдалоэктомии из СТД, данный подход представляется нам рискованным, поскольку порой хирург должен манипулировать вслепую в самых передних участках МВО без возможности прямого визуального контроля операционного поля. Известно, что выполнение антеромедиальной височной лобэктомии с частичным удалением патологических образований задних отделов гиппокампа сопряжено с худшими исходами в плане контроля фармакорезистентных приступов, чем в случаях тотальной резекции [22]. В таких ситуациях, при сохранении приступов с прежней клинико-электроэнцефалографической картиной, лобэктомия может быть дополнена удалением заднего гиппокампа и парагиппокампальной извилины через СТД, как это выполнили R. Moftakhar и соавт. [3].

Другим подходом к радикальному удалению патологических образований МВО является комбинация супрацеребеллярного транстенториального с супратенториальным инфраокципитальным доступом (рис. 7). Траектория инфраокципитального доступа позволяет хирургу визуализировать передние участки МВО, лежащие за пирамидой височной кости (см. рис. 5, е, обозначено красным). Резекция крючка через инфраокципитальный доступ после удаления задних отделов гиппокампа, хотя и требует тракции затылочной доли, но, будучи проводимой через уже имеющийся оперативный коридор на фоне релаксированного мозга, не приводит к травме зрительной коры. Ни в одном из двух наших случаев с комбинированным доступом не было послеоперационной полной гомонимной гемианопсии.

Заключение

Супрацеребеллярный транстенториальный доступ удобен для удаления патологических образований задней и средней медиальной височной областей. Вместе с тем риски тракции мозжечка, а вместе с ними и операционные риски СТД возрастают по мере углубления к передним отделам МВО. Передняя медиальная височная область не может быть безопасно достигнута через супрацеребеллярный доступ, поэтому при необходимости ее резекции возможно комбинировать супрацеребеллярный и инфраокципитальный доступы или планировать второй этап операции передним доступом при сохраняющейся эпилептогенной зоне в передних отделах медиальной височной области или остатках опухоли в ней.

Комментарий

В силу глубинного расположения медиальной височной области вдоль критических нейроваскулярных структур хирургический доступ к ней представляет нетривиальную нейрохирургическую проблему. Перед хирургом стоит задача минимальной травматизации функционально значимого неокортекса и проводящих путей височной и затылочной долей, покрывающих медиальную височную область. Авторы подробно описывают преимущества и недостатки передних и латеральных доступов к глубинным отделам височной доли. По их мнению, наиболее оптимальным доступом к задним отделам медиобазальной височной области является супрацеребеллярный транстенториальный доступ с рассечением намета. К основным преимуществам данного метода, несомненно, относится защищенность от травматизации зрительной лучистости и отсутствие необходимости инцизии и тракции функционально значимого латерального неокортекса, особенно на доминантном полушарии. Тем не менее супрацеребеллярный доступ не лишен недостатков, к которым относится, во-первых, необходимость операции в положении пациента «сидя» со всеми анестезиологическими рисками, а во-вторых, невозможность удаления передних отделов височной доли. Попытки удалить полюс височной доли, крючок, амигдалу сопровождаются сильной тракцией мозжечка и риском его отека. При супрацеребеллярном доступе авторы рекомендуют ограничиться удалением опухоли в задних и средних отделах гиппокампа, а в случае необходимости удаления крючка и амигдалы использовать инфраокципитальный доступ одномоментно или же планировать второй этап операции через латеральный доступ. В своей работе авторы делают акцент на эпилептологическом аспекте лечения опухолей височной доли, поскольку у существенной части пациентов были доброкачественные глионейрональные опухоли, являющиеся самой частой причиной симптоматической фармакорезистентной эпилепсии. В этом отношении авторы сделали попытку оценить факторы, влияющие на эпилептологический исход операций и ответить на вопрос, достаточно ли удаления только лишь опухоли заднего гиппокампа для избавления от приступов или же в резекцию необходимо включать больший объем потенциально эпилептогенного мозга (крючок, амигдалу, полюс виска). Длительный анамнез эпилепсии должен ориентировать хирурга на включение в резекцию, помимо опухоли, и передних отделов височной доли, хотя для подтверждения этого требуется анализ большего числа пациентов. В целом работа представляется исключительно интересной и крайне важной для нейрохирургов, онкологов и эпилептологов.

В.Л. Пучков (Москва)