Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника занимают первое место среди всех ортопедических заболеваний взрослых, составляя свыше 40%.

Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни приводит к увеличению числа пациентов пожилого и старческого возраста. По определению ВОЗ, к пожилому населению относятся граждане в возрасте от 60 до 74 лет, к старческому — от 75 до 89 лет. В России доля людей пожилого и старческого возраста превышает 20%. Для этих пациентов характерна высокая заболеваемость, среди которой лидируют сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата. Распространенность боли в спине в этой группе, по данным различных исследований, варьирует от 6 до 51%. Большинство авторов отмечают преобладание многоуровневых стенотических поражений позвоночного столба, которые в некоторых случаях могут потребовать проведения декомпрессивных или декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств.

В настоящее время не существует единого подхода в вопросах выбора вида и объема оперативного лечения.

Обсуждается вопрос о необходимости и методах фиксации оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Цель публикации — познакомить нейрохирургов с современным подходом к хирургическому лечению дегенеративного стеноза позвоночного канала у пожилых.

Изменения в позвоночнике представляют собой проявления естественных возрастных изменений и характеризуются термином «дегенеративный каскад». Эти изменения носят универсальный характер, при этом многообразие клинических проявлений связано с вторичными неврологическими расстройствами, проявляющимися в виде радикулопатий, рефлекторных болевых синдромов, синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты, а также с формированием нарушений постурального баланса и патологических двигательных стереотипов.

Авторы теории «естественного дегенеративного каскада» W. Kirkaldy-Willis и H. Farfan (1982) выделили три стадии дегенеративного процесса: дисфункциональную, сегментарной нестабильности и рестабилизацию.

Дисфункциональная стадия проявляется дегенерацией пульпозного ядра, радиальными разрывами фиброзного кольца, внутренними надрывами межпозвоночного диска, формированием протрузий и грыж межпозвоночных дисков.

В стадии сегментарной нестабильности происходит снижение высоты межпозвоночного диска, увеличение подвижности фасеточных суставов, смещение функциональной нагрузки с передней на заднюю колонну, вследствие чего появляется чрезмерная, а иногда и патологическая подвижность позвонков.

Рестабилизация проявляется выраженным снижением высоты межпозвоночного диска, гипертрофией, в ряде случаев окостенением (оссификацией) задней и передней продольных связок, увеличением (гипертрофией) фасеточных суставов, формированием краевых костных разрастаний (остеофитов). Все эти процессы являются проявлением компенсаторных механизмов, направленных на устранение патологической подвижности позвонков, однако могут в ряде случаев приводить к формированию сужения диаметра позвоночного канала.

Стеноз позвоночного канала проявляется в уменьшении сагиттального размера, латерального корешкового кармана, межпозвоночного отверстия — в отдельности или в сочетании [1].

Диагностика стеноза позвоночного канала складывается из оценки клинической картины заболевания и результатов инструментальных методов исследований [1]. В комплекс обязательного обследования пациентов пожилого и старческого возраста с подозрением на стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника должна входить обзорная спондилография в прямой и боковой проекциях, функциональная спондилография, СКТ и МРТ позвоночника [1, 2]. По данным рентгенографии, оцениваются количественные (фронтальный и сагиттальный размеры позвоночного канала) и качественные (изменения поясничного лордоза, наличие сколиоза, аномалии развития, изменения высоты межпозвоночных дисков и другие патологические изменения тел позвонков) показатели. Функциональная спондилография дает представление о наличии нестабильности позвоночно-двигательного сегмента [3]. К косвенным признакам стеноза позвоночного канала у пациентов пожилого и старческого возраста по данным рентгенографии относят дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз (стеноз обычно располагается на вершине сколиоза).

По данным литературы, в течение последних 10—15 лет особое внимание уделяется изучению патогенетической роли параметров позвоночно-тазового баланса в развитии дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. Впервые понятие позвоночно-тазового баланса введено G. Duval-Beaupere (2003). На основании бароцентрометрических исследований им было сделано заключение, что в вертикальном положении парциальные центры тяжести за счет закономерного изменения пространственной конфигурации таза и позвоночника располагаются таким образом, чтобы координаты общего центра массы, части тела над тазобедренными суставами были бы константными, а ось гравитации, т. е. проекция общего центра тяжести, постоянно располагалась несколько кзади от бикоксофеморальной оси [4].

Позвоночник в сагиттальной плоскости представляет собой последовательность переменных гармоничных искривлений: шейный лордоз, грудной кифоз (20—45°) и поясничный лордоз (40—50°). Пояснично-крестцовый угол, образованный задней стенкой позвонков S1, S2 и краниальной поверхностью позвонка L5, в норме составляет 100—120°. Увеличение искривления грудного отдела позвоночника, выходящее за пределы указанных параметров, определяется как гиперкифоз, уменьшение — как лордозирование, увеличение поясничного лордоза — как гиперлордоз. Величина грудного кифоза и поясничного лордоза определяется анатомией таза, где наибольшую роль играет величина угла наклона таза [5].

Уменьшение анатомического константного параметра наклона таза (Pelvic incidence — PI) повышает риск дегенерации межпозвоночных дисков, а увеличение PI, наклона крестца (Sacral slope — SS) и поясничного лордоза (Global lumbal lordosis — GLL) увеличивает риск дегенерации элементов заднего опорного комплекса [6].

P. Roussouly и соавт. (2005) выделили четыре типа поясничного лордоза. Первый тип характеризуется следующими рентгенологическими признаками: величина наклона крестца (SS) менее 35°; вершина поясничного лордоза (Apex of lordosis — AL) локализуется в центре тела позвонка L5; нижняя дуга лордоза (Lower arc of lordosis — LA) имеет небольшую величину. При этом передний край верхней замыкательной пластинки первого поясничного позвонка (Inflection point — IP) отклонен кзади относительно вертикальной линии, проведенной через мыс крестца (передний край верхней замыкательной пластинки первого крестцового позвонка), а также выявляется положительное значение угла отклонения лордоза (Lordosis tilt — LТ) [7].

Второй тип характеризуется величиной угла наклона крестца (SS) менее 35°; вершина поясничного лордоза (AL) располагается на основании тела позвонка L4; нижняя дуга лордоза (LA) относительно плоская. Передний край верхней замыкательной пластинки первого поясничного позвонка (IP) располагается кзади относительно вертикальной линии, проведенной через мыс крестца, но ближе к ней и несколько выше, чем при лордозе 1-го типа; значение угла отклонения лордоза (LТ) — положительное.

При 3-м типе поясничного лордоза наклон крестца (SS) располагается в интервале от 35 до 45°; вершина поясничного лордоза (AL) локализуется в центре тела позвонка L4; нижняя дуга лордоза (LA) более выраженная; угол отклонения лордоза (LТ) практически равен 0°.

При 4-м типе поясничного лордоза наблюдается увеличение угла наклона крестца (SS) более 45°, что связано с избыточной антеверсией таза. Вершина поясничного лордоза (AL) располагается на основании тела позвонка L3 или выше; нижняя дуга лордоза (LA) является преобладающей; значение угла отклонения лордоза (LТ) равно 0° или отрицательное [7].

Анализ рентгенограмм позволил сделать вывод об участии в формировании поясничного лордоза более чем 5 позвонков (за счет нижних грудных), а также выявить гиперэкстензию позвоночно-двигательных сегментов [7].

Первый и второй типы поясничного лордоза, по классификации P. Roussouly (гиполордотическая осанка), сопровождаются изменениями в передних отделах позвоночно-двигательных сегментов (сниженим высоты и клиновидности межпозвоночных дисков, а также преобладанием остеофитов на уровне тел L3, L4 и L5 поясничных позвонков). Эти изменения следует рассматривать как предпосылку к формированию протрузий и грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника с возникновением неврологических нарушений. Третий и четвертый типы лордоза (гиперлордотическая осанка) приводят к формированию дегенеративно-дистрофических изменений заднего опорного комплекса позвоночника с развитием стеноза позвоночного канала и соответствующими неврологическими проявлениями [8].

Длительное течение деформирующего артроза тазобедренных суставов приводит к изменениям позвоночно-тазовых взаимоотношений и формированию патологической осанки с усилением или уплощением поясничного лордоза, что следует считать предпосылкой к развитию нарушений баланса туловища и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Частота встречаемости сочетания этих заболеваний, по данным разных авторов [9], составляет от 21,9 до 95%.

А.И. Продан и А.Н. Хвисюк [10] установили, что параметры сагиттального позвоночно-тазового баланса существенно влияют на характер дегенеративных изменений нижнепоясничных сегментов. При малой величине анатомического константного параметра PI и производных от него малых значениях SS и GLL преобладают дегенеративные изменения межпозвоночных дисков и суммарная тяжесть дегенерации переднего опорного комплекса. При этом дегенерация дисков предшествует дегенерации дугоотростчатых суставов. При больших величинах PI, SS и GLL, которые наблюдаются при гиперлордотической осанке, преобладают дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и суммарная тяжесть дегенерации заднего опорного комплекса. В таких ситуациях спондилоартроз предшествует дегенерации межпозвоночных дисков. При величинах PI, SS и GLL, близких к нормальным значениям, равновероятны дегенеративные изменения и межпозвоночных дисков, и дугоотростчатых суставов, но риск их развития меньше, чем при крайне больших и крайне малых значениях параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса.

По данным МРТ, на основании классификации С. Schizas и соавт. (2010) определяется степень стеноза позвоночного канала (см. таблицу).

Степень Grade Normal характеризуется тем, что нет концентрации нервных корешков, выявляется уровень цереброспинальной жидкости, все корешки располагаются ниже экватора, кроме выходящих, отмечается эпидуральный жир. Grade, А характеризуется тем, что выявляется концентрация нервных корешков, определяется уровень цереброспинальной жидкости, выявляются корешки выше экватора, есть эпидуральный жир. При Grade В определяется концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, корешки равномерно распределены в срезе и различимы, есть эпидуральный жир. Grade С подразумевает наличие концентрации нервных корешков, отсутствие уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, определяется эпидуральный жир. При Grade D отмечается концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, нет эпидурального жира [11].

А.И. Продан и соавт. [12] утверждают, что степень дегенеративного стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника прямо пропорциональна возрасту пациентов и тяжести дегенеративных изменений заднего опорного комплекса нижнепоясничных сегментов (дугоотростчатого, межостистого и апико-аркуального артрозов), которые, в свою очередь, прямо пропорциональны величине параметров позвоночно-тазового баланса (PI, SS, GLL).

В работе М. Kumar и соавт. [13] было изучено взаимоотношение между параметрами сагиттального баланса поясничного отдела позвоночника и развитием дегенеративных изменений на смежных позвоночно-двигательных сегментах у 83 пациентов, оперированных по поводу спондилолистеза, стеноза позвоночного канала или боли в поясничном отделе позвоночника вследствие дегенерации межпозвоночных дисков. Рентгенологические признаки болезни смежного позвоночно-двигательного сегмента, по данным авторов, наблюдались у 41 (36,1%) из 83 пациентов.

F. Schwab и соавт. [14] проанализировали медицинскую документацию 53 пациентов пожилого возраста, у которых преобладал дисбаланс грудного отдела позвоночника, связанный с дегенеративно-дистрофическим заболеванием, и которые ранее перенесли корригирующие операции на поясничном отделе позвоночника. В послеоперационном периоде восстановление лордоза поясничного отдела позвоночника коррелировало с восстановлением кифоза грудного отдела.

В ретроспективном исследовании S. Godde и соавт. [15] изучали исходы хирургического лечения у 42 пациентов, оперированных по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника (25) и нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (17), которым был выполнен трансфораминальный межтеловой спондилодез с использованием межтеловых имплантатов различных форм. Использование прямоугольных имплантатов привело к уменьшению глобального люмбального лордоза. Сагиттальный баланс компенсировался за счет изменений наклона крестца, который снизился с 44 до 40°. Лучшие результаты были получены при использовании клиновидных имплантатов. При этом было отмечено увеличение глобального люмбального лордоза, угол наклона крестца увеличился с 42 до 45°.

В ретроспективном исследовании C. Barrey и соавт. [16] оценивали параметры сагиттального баланса у 85 пациентов с тремя различными типами дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника: грыжи межпозвоночных дисков (25 больных), дегенеративный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (32), дегенеративный спондилолистез (28). Наклон таза был средним у больных с грыжей межпозвоночного диска (49,8°) и дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне (51,6°), но был значительно выше у пациентов с дегенеративным спондилолистезом (60,0°). Тем не менее наклон крестца и глобальный люмбальный лордоз были снижены во всех трех группах.

H. Funao и соавт. [17] изучили параметры позвоночно-тазового баланса как фактора, предрасполагающего к прогрессированию спондилолистеза. Проанализировав параметры сагиттального баланса у 100 пациентов с дегенеративным спондилолистезом, которым было выполнено оперативное лечение, авторы отметили, что прогрессирование дегенеративного спондилолистеза связано с большим тазобедренным углом (PI).

В ретроспективном исследовании M. Кim и соавт. [18] оценивали роль сагиттального баланса у 18 пациентов со спондилолистезом, которым была выполнена операция с имплантацией стабилизирующей системы. Отношения между сагиттальным балансом поясничного отдела позвоночника и клиническим исходом оценивали после оперативного лечения. Изменение параметров сагиттального баланса коррелировало с показателями качества жизни и уменьшением выраженности радикулярного болевого синдрома.

В работе K. Bridwell и соавт. [19] были проанализированы результаты 27 оперативных вмешательств у больных с деформациями различной этиологии: идиопатический сколиоз, дегенеративные поражения, посттравматические кифозы и анкилозирующие спондилиты. Всем пациентам была выполнена педикулярная субтракционная остеотомия, при этом поясничный лордоз в результате коррекции удалось увеличить на 34°. По данным авторов, качество жизни у пациентов этой группы после выполненной коррекции улучшилось: оно составило 35,5% после операции при 51,2% до операции по шкале ODI, что позволило говорить о хорошем клиническом эффекте оперативного вмешательства. Однако у 7 больных в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось развитие псевдоартрозов.

Таким образом, хирургическое лечение при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста должно быть направлено не только на устранение патологического субстрата, коррекцию сагиттального баланса, регресс клинических проявлений, но и на улучшение качества жизни.

При предоперационном планировании у пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника, помимо МРТ, СКТ-миелографии, рентгенографии позвоночника в стандартных проекциях и с функциональными пробами, в обязательный алгоритм обследования необходимо включать измерение параметров сагиттального баланса.