Введение
Хирургическое лечение позволяет значимо улучшить качество жизни пациентов с дегенеративным спондилолистезом [1, 2]. Однако ввиду гетерогенности как морфологических изменений, так и клинических проявлений данной патологии оптимальная хирургическая тактика и выбор технологии до сих пор являются предметом дебатов. Ввиду отсутствия убедительной доказательной базы определенного единого подхода в диагностике и лечении, их результаты трудно систематизировать и предложить пути решения проблемы неудовлетворительных исходов, в том числе повторных хирургических вмешательств. Это диктует необходимость оптимизации хирургических тактик путем выделения клинико-морфологических критериев. Попытки реализации подобных подходов были предприняты в ряде лечебно-диагностических классификаций [3—7]. Однако каждая из них имеет свои ограничения, которые не позволяют использовать их как самостоятельный практический инструмент [8]. К ним относятся отсутствие в системе одного или нескольких компонентов: превалирующего клиничесого синдрома, локальных изменений в виде стеноза или нестабильности, баланса позвоночника. В созданных классификациях использованы параметры [sagittal vertical axis (SVA), pelvic tilt (PT), pelvic incidence — lumbar lordosis (PI-LL)], которые были рассчитаны на общей когорте пациентов без учета типа поясничного лордоза по классификации Roussouly [9] и возраста пациента, являющиеся значимыми при расчете целевых показателей гармоничного баланса. Представляется важным, чтобы современная классификация содержала данные о превалирующем клиническом синдроме, морфологических изменениях, биомеханическом состоянии позвоночника и соответствующей хирургической тактике. Это позволит систематизировать данные и снизить частоту неудовлетворительных исходов при лечении пациентов с дегенеративным спондилолистезом.
Новая классификация должна быть одобрена компетентным сообществом с позиции теоретической приемлемости и протестирована на предмет надежности воспроизведения до внедрения ее в практическое применение. Это реализуется как самостоятельное или часть крупного исследования. Имеющиеся классификации дегенеративного спондилолистеза, хотя и были одобрены экспертным сообществом и прошли внутри- и межэкспертную оценку воспроизводимости [3—7], имеют ряд существенных ограничений, таких как малое число экспертов с разным опытом, монодисциплинарность экспертного сообщества, небольшое количество центров.
Цель исследования — оценка внутри- и межэкспертной воспроизводимости предложенной рабочей лечебно-диагностической классификации дегенеративного спондилолистеза, учитывающей клинико-морфологические особенности пациента и позволяющей персонифицировать хирургическую тактику.
Материал и методы
Для ретроспективного исследования методом случайной выборки были отобраны пациенты, оперированные по поводу клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза в травматолого-ортопедическом отделении №12 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» (ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова») в период с января 2022 г. по декабрь 2023 г. Критерии включения: 1) дегенеративный спондилолистез LIV; 2) демографические данные (возраст старше 18 лет); 3) полный комплекс дооперационных инструментальных данных (магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, постуральная Rg позвоночника в двух проекциях). Критерии исключения: 1) коронарная деформация в поясничном отделе позвоночника, угол Cobb >10°; 2) сопутствующая недегенеративная патология позвоночника; 3) предшествующие хирургические вмешательства на позвоночнике.
Классификация
Разработанная классификация основывалась на 3 блоках: биомеханическом типе (сагиттальный баланс позвоночника), клиническом синдроме и хирургической тактике (табл. 1). Для оценки сагиттального баланса позвоночника были использованы параметры: PI (pelvic incidence), SL (segmental lordosis), LL (lumbar lordosis), LDI [Lordosis distribution index=LL (LIV–SI)/LL (LI–SI)], IB (Index Barrey), PT, тип поясничного лордоза по классификации Roussouly. Они имеют значимую корреляцию с качеством жизни при хирургическом лечении, и их можно рассчитать индивидуально с учетом возраста [8, 10, 11]. Идеальные значения параметров устанавливались по следующим формулам:
SL (LIV–LV)=30—50% LL (LIV–SI);
LDI при Roussouly I, II тип — 80—90%, III тип — 70—80%, IV тип — 60—70%;
LL (LI–SI)=31,1–0,15 возраст+0,58 PI;
PT=0,44 PI-11 [10, 12, 13].
Таблица 1. Рабочая лечебно-диагностическая классификация дегенеративного спондилолистеза
| Тип | Рентгенологические критерии | Клинический синдром (превалирующий) | Хирургическая тактика |
| Тип I. Гармоничный | SL≥SL (идеал.) LL=LL (идеал.)±10% Low LL (LIV–SI): – Roussouly I, II тип — 80—90% LL (идеал.) – Roussouly III тип — 70—80% LL (идеал.) – Roussouly IV тип — 60—70% LL (идеал.) PT≤PT+10% (идеал.) IB<1,0 | Компрессионный | Декомпрессия |
| Компрессионный и (или) нестабильности | Моносегментарный спондилодез in situ с декомпрессией или без | ||
| Тип II. Сегментарный дисбаланс | SL < SL (идеал.) LL=LL (идеал.)±10% Low LL (LIV–SI): – Roussouly I, II тип — 80—90% LL (идеал.) – Roussouly III тип — 70—80% LL (идеал.) – Roussouly IV тип — 60—70% LL (идеал.) PT≤PT+10% (идеал.) IB<1,0 | Компрессионный | Декомпрессия |
| Компрессионный и (или) нестабильности | Моносегментарный корригирующий спондилодез с декомпрессией или без | ||
| Тип III. Регионарный дисбаланс | LL≤LL (идеал.)±10% PT (идеал.)≤PT≤PT (идеал.) Low LL (LIV–SI): – Roussouly I, II тип ≤80—90% LL (идеал.) – Roussouly III тип ≤70—80% LL (идеал.) – Roussouly IV тип ≤60—70% LL (идеал.) IB<1,0 | Компрессионный | Декомпрессия как основной этап при функциональном дисбалансе или 1-й этап при структуральном дисбалансе |
| Компрессионный и (или) нестабильности | Моно- или короткосегментарный корригирующий спондилодез с обязательным восстановлением Low LL (LIV–SI) LL с декомпрессией или без Примечание: только декомпрессия при противопоказаниях к инструментализации и (или) высоком хирургическом риске | ||
| Тип IV. Глобальный дисбаланс | LL<LL (идеал.) — 10% Low LL (LIV–SI): – Roussouly I, II тип <80—90% LL (идеал.) – Roussouly III тип <70—80% LL (идеал.) – Roussouly IV тип <60—70% LL (идеал.) PT>PT (идеал.)+10% IB>1,0 | Нестабильности | Коротко- или полисегментарный корригирующий спондилодез с восстановлением Low LL (LIV–SI) и LL |
| Компрессионный и (или) нестабильности | Коротко- или полисегментарный корригирующий спондилодез с восстановлением Low LL (LIV–SI) и LL с декомпрессией или без Примечание: только декомпрессия при противопоказаниях к инструментализации и (или) высоком хирургическом риске |
Для определения биомеханического типа был разработан алгоритм, который с целью упрощения расчетов представлен в виде калькулятора (https://sites.google.com/view/baytactics) (рис. 1, рис. 2).
Рис. 1. Алгоритм рабочей лечебно-диагностической классификации дегенеративного спондилолистеза.
Рис. 2. Калькулятор определения биомеханического типа.
Клинический синдром был представлен двумя видами: компрессии и нестабильности. Компрессионный синдром — это корешковый болевой синдром с неврологическим дефицитом или без него и (или) нейрогенная перемежающаяся хромота. Синдром нестабильности определяли как механический вертеброгенный болевой синдром в поясничном отделе позвоночника при интенсивности боли по VAS >5 баллов. При сочетании синдрома компрессии и нестабильности тактика лечения определялась согласно последнему.
Тактика хирургического лечения основывалась исходя из биомеханического типа и превалирующего клинического синдрома (см. табл. 1).
В классификацию не был включен ряд факторов, который мог повлиять на хирургическую тактику. К ним относятся коморбидный статус и минеральная плотность костной ткани. Аргументами в пользу невключения данных параметров в классификацию стало то, что их оценка не стандартизирована. Таким образом, соматический статус и нарушение минеральной плотности костной ткани оцениваются вне рамок предложенной классификации. При невозможности проведения стабилизации и коррекции там, где они необходимы, по причине значимых отклонений вышеописанных факторов объем хирургического вмешательства ограничивался декомпрессией интраканальных сосудисто-нервных образований.
Валидация классификации выполнялась согласно протоколу GRRAS [14]. Исследование не предполагало «ослепления» экспертов, но анализ данных проводился независимо друг от друга. Обучение экспертов техническим и методологическим аспектам исследования и обсуждение вопросов осуществлялись лично главным исследователем. Вычисление параметров сагиттального баланса проводилось на соответствующих программах.
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе проводилась оценка внутри- и межэкспертной воспроизводимости 3 специалистами травматолого-ортопедического отделения №12 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». В их состав вошли 2 травматолога-ортопеда (опыт работы <10 лет) и 1 нейрохирург (опыт >10 лет). Данные анализировались дважды с интервалом 2 нед. Второй этап заключался в оценке межэкспертной воспроизводимости классификации специалистами 7 федеральных учреждений России: ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (нейрохирург, опыт <10 лет), ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» г. Барнаул (нейрохирург, опыт >10 лет), ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» г. Чебоксары (травматолог-ортопед, опыт >10 лет), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (нейрохирург, опыт >10 лет), ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова» (травматолого-ортопедическое отделение №14, травматолог-ортопед, опыт >10 лет), ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России (нейрохирург, опыт >10 лет), Научно-образовательный институт клинической медицины им. Н.А. Семашко (эксперт 1 (нейрохирург) — опыт >10 лет, эксперт 2 (нейрохирург) — опыт <10 лет).
Статистический анализ
Статистический анализ проводился в программе Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), версия 21.0 («SPSS Inc.», США). Для анализа была использована каппа (k): межэкспертная (interobserver reliability) — каппа Флейса, внутриэкпертная (intraobserver reliability) — каппа Кохена. Ранжирование каппы: 0,00—0,20 — очень низкая согласованность, 0,21—0,40 — неудовлетворительная, 0,41—0,60 — удовлетворительная, 0,61—0,80 — существенная, 0,81—1,00 — отличная. Непрерывные показатели были представлены в виде медианы [первый квартиль; третий квартиль]; бинарные показатели отображены как количество и процент [95% доверительный интервал (ДИ) для процента].
Результаты
В анализ были включены 20 пациентов. Средний возраст составил 63,5 [53; 68,5] года. Когорта пациентов состояла из 18 женщин и 2 мужчин. С учетом числа экспертов и кратности анализа магнитно-резонансно-томографические сканы были оценены 280 раз, компьютерно-томографические сканы — 280 раз, рентгенограммы — 560 раз.
Первый этап. Межэкспертная воспроизводимость классификационной системы была «существенной» (κ=0,863 [0,786; 0,939]). Консенсус относительно блоков классификации представлен в табл. 2. В блоке «клинический синдром» межэкспертное соглашение соответствовало «отличному» воспроизведению; в блоках «биомеханический тип» и «хирургическая тактика» — «существенному».
Таблица 2. Межэкспертная воспроизводимость блоков рабочей лечебно-диагностической классификации дегенеративного спондилолистеза (3 эксперта, травматолого-ортопедическое отделение №12 ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова»)
| Параметр | Биомеханический тип | Клинический синдром | Хирургическая тактика |
| Каппа Флейса | 0,778 [0,651; 0,904] | 0,958 [0,821; 1,000] | 0,707 [0,624; 0,853] |
Внутриэкспертная воспроизводимость у всех 3 экспертов была «отличная» (каппа Кохена >0,81): эксперт 1 — κ=0,931, эксперт 2 — κ=0,908, эксперт 3 — κ=0,862.
Второй этап являлся мультицентровым с участием 11 экспертов. Воспроизводимость классификации была «существенной» (κ=0,792 [0,767; 0,817]). Присутствовали лишь случайные изменения в повторной интерпретации, без систематической предвзятости или путаницы между различными биомеханическими типами, клиническим синдромом и хирургической тактикой, на что указывает средняя матрица ошибок (табл. 3). Наибольшая согласованность между экспертами достигнута в блоке «клинический синдром» (κ=0,850 [0,791; 0,909]), консенсус в блоках «биомеханический тип» и «хирургическая тактика» соответствовал «существенной» воспроизводимости (κ=0,717 [0,675; 0,758] и 0,685 [0,652; 0,701] соответственно).
Таблица 3. Средняя матрица ошибок воспроизводимости рабочей лечебно-диагностической классификации дегенеративного спондилолистеза 11 экспертами
| Пациент | Биомеханический тип | Клинический синдром | Хирургическая тактика | ||||||||
| I | II | III | IV | компрессионный | нестабильности | декомпрессия | моносегментарный спондилодез in situ с декомпрессией или без | моносегментарный корригирующий спондилодез с декомпрессией или без | моно- или короткосегментарный корригирующий спондилодез с обязательным восстановлением Low LL (LIV–SI) с декомпрессией или без | коротко- или полисегментарный корригирующий спондилодез с восстановлением Low LL (LIV–SI) и LL с декомпрессией или без | |
| 1 | 0 | 0 | 1 | 10 | 10 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 9 |
| 2 | 1 | 0 | 10 | 0 | 2 | 9 | 1 | 0 | 1 | 9 | 0 |
| 3 | 0 | 0 | 10 | 1 | 1 | 10 | 0 | 0 | 2 | 9 | 0 |
| 4 | 0 | 1 | 8 | 2 | 11 | 0 | 9 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 5 | 0 | 0 | 11 | 0 | 2 | 9 | 1 | 1 | 1 | 8 | 0 |
| 6 | 0 | 0 | 10 | 1 | 1 | 10 | 1 | 0 | 2 | 8 | 0 |
| 7 | 0 | 7 | 4 | 0 | 2 | 9 | 1 | 1 | 4 | 5 | 0 |
| 8 | 0 | 0 | 10 | 1 | 0 | 11 | 0 | 1 | 2 | 8 | 0 |
| 9 | 0 | 0 | 1 | 10 | 0 | 10 | 0 | 0 | 1 | 2 | 7 |
| 10 | 4 | 0 | 3 | 5 | 11 | 0 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 11 | 0 | 0 | 11 | 1 | 11 | 0 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 12 | 0 | 0 | 9 | 2 | 9 | 1 | 9 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 13 | 0 | 0 | 10 | 0 | 0 | 10 | 0 | 0 | 0 | 11 | 0 |
| 14 | 2 | 0 | 9 | 0 | 10 | 1 | 10 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| 15 | 0 | 0 | 11 | 0 | 0 | 11 | 1 | 1 | 0 | 9 | 0 |
| 16 | 0 | 0 | 0 | 11 | 0 | 11 | 2 | 1 | 1 | 2 | 5 |
| 17 | 0 | 0 | 8 | 3 | 0 | 11 | 1 | 0 | 2 | 5 | 3 |
| 18 | 0 | 1 | 9 | 1 | 10 | 1 | 9 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| 19 | 2 | 0 | 7 | 2 | 11 | 0 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20 | 0 | 0 | 0 | 11 | 11 | 0 | 10 | 0 | 0 | 0 | 1 |
С целью определения значимости опыта и специальности эксперта в воспроизводимости классификации было выполнено ее сравнение между врачами, имеющими стаж работы менее и более 10 лет, а также отдельно между нейрохирургами и травматологами-ортопедами, опыт работы которых более 10 лет. В качестве условного «золотого стандарта» использовались данные главного исследователя. Воспроизводимость классификации хирургами со стажем работы <10 лет была меньше (κ=0,781 [0,767; 0,798]), чем более опытных коллег (κ=0,808 [0,789; 0,817]), однако эти данные были незначимы (p=0,287). Аналогичные данные получены при анализе роли специальности хирургов: травматологи-ортопеды — κ=0,799 [0,774; 0,814], нейрохирурги — κ=0,791 [0,769; 0,817] (p=0,687).
Обсуждение
Учитывая клиническую и морфологическую гетерогенность дегенеративного спондилолистеза, на сегодняшний день подходы к хирургическому лечению пациентов противоречивы [15]. С целью решения данного вопроса за прошедшую декаду был создан ряд лечебно-диагностических классификаций, направленных на улучшение согласованности между экспертами в отношении диагностики и хирургических тактик [3—7]. Первой была предложена классификация O. Gille и соавт., базировавшаяся на оценке сагиттального профиля позвоночника с использованием модификаторов деформаций позвоночника взрослых, таких как SVA, LL, SL, PI и PT [4, 16]. Система предполагает выделение трех типов изменений сагиттального баланса, определяющих хирургическую тактику. Однако референсные значения используемых модификаторов были определены без учета возраста и типа Roussouly, которые являются важными при восстановлении гармоничного сагиттального профиля, влияющего на исход лечения [10, 17]. Параметры PI-LL, SVA и PT отличаются у пациентов с разным PI, тем самым шаблонное использование их референсных значений может отражаться на некорректной хирургической тактике с увеличением частоты механических осложнений [10, 12]. С этой позиции правомерен критический взгляд и на классификацию H. Kobayashi и соавт., основанную на оценке SVA [5]. Представленные системы не учитывают зависимые от возраста изменения параметров сагиттального профиля при планировании хирургической коррекции [17]. Другие две классификации акцентированы только на сегментарных изменениях в зоне спондилолистеза, без учета регионарных и глобальных нарушений [3, 7]. Система DSIC [7] предлагает хирургическую стратегию, акцентирующуюся исключительно на оценке стабильности позвоночно-двигательного сегмента, без учета других структурных и клинических данных, которые влияют на исход хирургического лечения. Классификация CARDS [3] вообще не предполагает хирургическую тактику. Данные факты были учтены в предложенной нами системе. В нее заложен принцип персонифицированного расчета целевых показателей параметров сагиттального баланса, исходя из значений PI, типа Roussouly и возраста. Эти данные позволяют вычислить идеальные значения LL, LowLL (LIV–SI), SL, PT. В зависимости от степени несоответствия фактических и расчетных значений параметров были выделены 4 типа биомеханических нарушений, определяющих объем стабилизации и коррекции, необходимые для гармонического восстановления сагиттального профиля.
Хирургическое вмешательство при дегенеративном спондилолистезе направлено на купирование превалирующего клинического синдрома. Но этот важный компонент либо не представлен в описанных классификациях, либо ему уделяется минимальное значение. В предложенной нами системе превалирующий клинический синдром, наряду с рентгенологическими данными, имеет решающее значение в выборе хирургической тактики.
Наиболее подробной является классификация A. Kulkarni и соавт., которая учитывает ряд морфологических и клинических данных [6]. Она базируется на балльной оценке каждого фактора (боль, возраст, двигательная активность, сегментарный кифоз, динамическая трансляция, высота диска, синовит, ориентация фасеточных суставов в сагиттальной плоскости). В случае превышения значений >5,5 балла рекомендуется проведение спондилодеза. Но в классификации нет указаний на восстановление сагиттального профиля. Она имеет «жесткую» структуру, которая не учитывает различные комбинации факторов с одинаковым совокупным баллом и значимость каждого конкретного фактора при их комбинации.
Внедряемая лечебно-диагностическая классификация должна быть проста в понимании и легко воспроизводима. Это проверяется путем проведения внутри- и межэкспертной воспроизводимости. Для валидации мы применяли протокол GRRAS [14]. Для исследования были привлечены специалисты разных центров с достаточным профессиональным опытом. Из описанных ранее классификаций наиболее изученной была система O. Gille [4]. На основании данных 99 пациентов проведена ее внутри- и межэкспертная воспроизводимость, которая показала почти идеальный консенсус (каппа Кохена >0,89, каппа Флеиса — 0,82). Однако эти данные правомерно считать завышенными, в пользу чего выступают данные о проведении анализа только 3 экспертами с опытом работы от 4 лет. В нашем исследовании на первом этапе оценена внутри- и межэкспертная воспроизводимость 3 экспертами в рамках одного центра, в результате чего был получен «существенный» консенсус (каппа Флеиса — 0,863 [0,786; 0,939], каппа Кохена — 0,862—0,931). Хотелось бы отметить, что даже при высоком коэффициенте надежности или согласия могут возникнуть клинически неприемлемые разногласия. Значения 0,60—0,80 часто используются в качестве минимальных стандартов коэффициентов надежности [14]. Для повышения ценности исследования был проведен мультицентровый анализ с привлечением врачей разных специальностей из 7 федеральных учреждений. Как и ожидалось, межэкспертная согласованность снизилась, однако это изменение было незначительным, его уровень соответствовал «существенному» (κ=0,792 [0,767; 0,817]). Кроме того, определено влияние опыта и специальности на степень воспроизводимости. Отмечено, что у хирургов с большим стажем работы сопоставимость данных была выше, чем у менее опытных коллег (κ=0,808 [0,789; 0,817] и κ=0,781 [0,767; 0,798] соответственно), однако это было статистически незначимо (p=0,287). Также данные существенно не различались у травматологов-ортопедов и нейрохирургов (p=0,687), что указывает на простоту воспроизводимости этой системы.
Таким образом, предложенная классификация включает три блока: два диагностических («клинический» и «рентгенологический») и один лечебный («хирургическая тактика»). Это позволяет считать ее полноценным клиническим инструментом. При разработке классификации мы основывались на научно обоснованных данных. Купирование превалирующего клинического синдрома является главной составляющей в лечении пациентов с дегенеративной патологией. Поэтому в классификации определены два основных синдрома — «компрессионный» и «нестабильности». При первом проводится только декомпрессия интраканальных сосудисто-нервных образований. При втором необходима стабилизация в функционально выгодном положении. Для достижения этой цели в классификацию были интегрированы параметры сагиттального баланса, значимо влияющие на результаты хирургического лечения и которые возможно рассчитать индивидуально. В зависимости от степени нарушения позвоночно-тазовых взаимоотношений стабилизация может выполняться in situ или с коррекцией. Все это позволяет заключить, что она может быть внедрена в практическое здравоохранение после проведения исследования по оценке ее клинической значимости, что обеспечит научно обоснованный стандартизированный подход к лечению пациентов с дегенеративным спондилолистезом.
Ограничение исследования. В классификацию не интегрированы такие морфологические изменения, как стеноз позвоночного канала, его протяженность, выраженность и роль в развитии функционального дисбаланса, а также характеристики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. В настоящее время отсутствует единое критериально определенное понятие «нестабильности». Ее характеристики по данным как нейровизуализации, так и рентгенографии нестандартизированы и имеют большие допуски, что вносит существенную путаницу при инструментальной диагностике этого состояния. Протяженность и степень стеноза не имеют значимого влияния на дооперационный клинический статус и исход хирургического лечения [18]. Роль стеноза в развитии функционального сагиттального дисбаланса подтверждается лишь косвенно за счет восстановления регионарных и глобальных изменений позвоночника при только декомпрессии [19]. В совокупности это явилось аргументом в пользу невключения освещенных морфологических изменений.
Заключение
Представленная рабочая лечебно-диагностическая классификация дегенеративного спондилолистеза имеет «существенный» внутри- и межэкспертный мультицентровый и мультидисциплинарный консенсус, и ее интеграция в клиническую практику позволит стандартизировать хирургическую тактику, направленную на уменьшение количества неудовлетворительных результатов, в том числе реопераций.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Байков Е.С., Назаренко А.Г., Коновалов Н.А., Крутько А.В.
Сбор и обработка материала — Байков Е.С., Васильев А.И., Евсюков А.В., Козлов Д.М., Никитин А.С., Коновалов Н.А., Полуэктов Ю.М., Макаров С.Н., Кулешов А.А., Кокорев А.И., Нанаев Р.М., Мартикян А.Г., Бринюк Е.С.
Написание текста — Байков Е.С., Васильев А.И., Евсюков А.В., Крутько А.В.
Редактирование — Назаренко А.Г., Коновалов Н.А., Кулешов А.А., Крутько А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
У взрослого населения смещение позвонка с неврологической симптоматикой и без нее является одной из наиболее частых причин инвалидизирующей поясничной боли. Биомеханически прогрессирование смещения при спондилолистезе зависит от величины сдвиговой составляющей гравитационной силы, действующей на поясничный позвонок, и от неспособности опорных элементов люмбосакрального сегмента противостоять этим силам вследствие их дегенерации. Риск прогрессирования и тяжесть спондилолистеза тем больше, чем выше тяжесть дегенерации и больше сдвиговые нагрузки, которые в свою очередь зависят от состояния позвоночно-тазового баланса. По мнению ряда авторов, измерение наклона таза относительно головок бедер (PI) следует считать константной величиной, характеризующей анатомию таза, а наклон крестца (SS), отклонение таза от вертикали (PT) — переменными величинами. В качестве величин, характеризующих центрирование позвоночника, используют кривизну поясничного лордоза (GLL) и грудной кифоз (TK). Величина GLL увеличивается по мере возрастания наклона таза. Значения PI, SS, GLL, PT значительно выше у пациентов со спондилолистезом поясничного позвонка, что позволяет предположить, что анатомия таза оказывает прямое влияние на прогрессирование спондилолистеза, в том числе дегенеративного. Авторы проанализировали показатели сагиттального баланса и отклонения таза от вертикальной линии при спондилолистезах, предложив новую лечебно-диагностическую классификацию дегенеративных спондилолистезов, основанную на 3 блоках — сагиттальном балансе, ведущем клиническом синдроме и хирургическом методе лечения. Стратегия хирургической тактики должна быть направлена на восстановление физиологического позвоночно-тазового баланса, который определяется не только коррекцией нестабильности, но и снижением PT, что является лучшим показателем стабильности таза. Таким образом, исследования, направленные на проведение изучения параметров коррекции нестабильности смещенного поясничного позвонка, позвоночно-тазового баланса в аспекте коксовертебрального комплекса, являются очень важными в вертебрологии и ортопедии, а предложенная классификация и алгоритм выбора вариантов хирургического лечения, одобренный рядом экспертных клиник, подтвердивших валидность и воспроизводимость данного подхода, являются предметом для публикации и обсуждения специалистов.
А.О. Гуща (Москва)