Передние таламические ядра (ATN) являются анатомо-функциональным центром сложного комплекса взаимодействующих между собой корковых и подкорковых структур. Большинство связей ANT представлены в коре лобных долей, в поясных извилинах и гиппокампе [1]. Основные эфферентные сигналы поступают в ATN из области коры, расположенной позади валика мозолистого тела (ретроспленальная кора), основания гиппокампа (subiculum) и мамиллярных тел [2]. Эти связи патогенетически обусловливают использование передних ядер таламуса в качестве мишени для хирургических вмешательств у пациентов с эпилепсией при локализации источника патологической активности в лобных и височных долях головного мозга. Стимуляция ANT в последние годы широко применяется ввиду своей доказанной эффективности, включая многоочаговые формы эпилепсии и формы с первичными генерализованными приступами [3, 4].
В исследованиях на животных было показано, что не только стимуляция, но и двусторонняя деструкция передних таламических ядер позволяют предотвратить развитие пилокарпин-индуцированных судорог. Более того, у крыс, подвергнутых передней таламотомии, судороги после введения пилокарпина не развивались вообще, в отличие от крыс, которым проводилась двусторонняя стимуляция ATN, позволившая лишь увеличить действие препарата, т. е. время от приема препарата до развития приступа [5].
Исследования противосудорожного эффекта двусторонней деструкции ATN у человека ранее не проводились. В статье впервые представлены описание методики и результаты двусторонней радиочастотной передней таламотомии у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
Материал и методы
Оперированы 13 взрослых пациентов (7 мужчин и 6 женщин), в возрасте от 22 до 48 лет (средний возраст 34,5 года). Возраст начала заболевания варьировал от 11 мес до 34 лет (средний возраст 14,8 года), длительность заболевания - от 4 до 34 лет (средняя продолжительность 20,9 года). Перед операцией всем пациентам выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и электроэнцефалография (ЭЭГ) - видеомониторинг. ЭЭГ проводилась с помощью компьютерного электроэнцефалографа Cadwell с записью на 19 каналах в монополярном отведении с раздельными ушными электродами.
МРТ с внутривенным контрастированием выполняли по протоколу, позволяющему визуализировать субталамические ядра, красные ядра и черную субстанцию для последующего планирования стереотаксической деструкции, а также исключить или подтвердить наличие условно-эпилептогенных поражений. Планирование стереотаксической цели (передние отделы переднего таламического ядра, ATN) осуществлялось накануне операции по данным, полученным при МР-сканировании, с использованием планирующей станции Radionics и стереотаксического атласа Schaltenbrand и Wahren.
В день операции под местной анестезией на голове пациента фиксировали кольцо стереотаксической рамы CRW и выполняли компьютерную томографию (КТ) головного мозга с использованием рентгеноконтрастного локалайзера. Полученные изображения совмещали с операционным планом на планирующей станции и окончательно определяли точку входа и траекторию погружения электродов с учетом индивидуальной анатомии сосудов и желудочковой системы мозга.
Фрезевые отверстия для проведения микроэлектродного анализа и последующей таламотомии накладывали симметрично на расстоянии около 3,0-3,5 см кзади от коронарного шва с выбором угла траектории, обеспечивающего оптимальное расположение электрода для радиочастотной деструкции в пределах максимально длинного в сагиттальном плане переднего сегмента ANT.
Интраоперационную регистрацию активности нейронов и определение нейрофизиологических границ ANT выполняли при помощи аппарата для микроэлектродного анализа Alpha Omega. Микроэлектрод для регистрации устанавливали на 10 мм над целью и продвигали пошагово на 1 мм до появления сигнала нейронов, соответствующего переднему таламическому ядру. После прохождения боковых желудочков и появления сигнала шаг погружения электрода уменьшали до 0,05 мм и проводили оценку характеристик сигнала до его исчезновения в интраламинарной области и появления сигнала от дорсомедиального ядра таламуса, с оценкой электрофизиологических границ ATN. Микроэлектрод извлекали и устанавливали электрод для радиочастотной деструкции диаметром 1,1 мм (диаметр изолированной части электрода - 1,24 мм, длина активного кончика - 3 мм) на 1 мм выше нижней границы ядра. Деструкция выполнялась при помощи радиочастотного генератора G4 Radionics с частотой 480 кГц, при температуре 70 °C в течение 70 с. Далее электрод для деструкции при помощи микродрайва перемещали на 0,5 мм выше зоны первой деструкции и проводили вторую деструкцию при тех же параметрах.
Микроэлектродный анализ и выполнение деструкции осуществлялись с параллельной записью скальповой электроэнцефалограммы. Чашечковые электроды фиксировали по стандартной системе 10-20, регистрация и анализ производились в монополярном режиме с раздельными ушными электродами или в биполярном диагональном/биполярном с большим межэлектродным расстоянием.
Контроль биоэлектрической активности головного мозга в послеоперационном периоде проводили на 6-7-е сутки после выполнения хирургического вмешательства и далее через 3, 6 и 12 мес.
После проведения передней таламотомии всем пациентам выполняли контрольное МРТ-исследование с последующим совмещением полученных данных на рабочей станции с планируемой траекторией и оценкой локализации и размеров очагов деструкции.
Оценка результатов хирургического лечения проводилась по шкале Engel, шкале исходов ILAE, на основании дневника приступов и контрольной ЭЭГ при выписке и через 3, 6 и 12 мес после операции.
Результаты
Согласно клинико-анамнестическим данным, результатам ЭЭГ-видеомониторинга и МРТ, у 9 пациентов была многоочаговая форма эпилепсии без выявленных аномалий на МРТ, у 1 пациента - посттравматическая эпилепсия, у 2 - симптоматическая эпилепсия, ассоциированная с фокальной корковой дисплазией (ФКД), и у 1 - симптоматическая эпилепсия, связанная с перинатальным поражением головного мозга. Клинически у всех пациентов были многократные вторичные генерализованные приступы с частотой от 1 до 300 в месяц. У 2 пациентов, помимо вторичных генерализованных, отмечались простые парциальные приступы с частотой от 2 до 100 в 1 мес.
До операции монотерапия со сменой противосудорожных препаратов проводилась только 4 пациентам, 9 пациентов получали одномоментно от 3 до 5 препаратов.
По данным МРТ головного мозга, у 1 пациента выявлены множественные ФКД в левой лобной, височной и островковой долях и у 1 - трансмантийная ФКД правой теменной доли, не подлежащие у обоих больных хирургической резекции ввиду высокого риска развития грубого неврологического дефицита. У пациента с перинатальным поражением центральной нервной системы в результате перенесенной гипоксии в родах при МРТ обнаружена зона кистозно-глиозных изменений в левой лобной и височной долях мозга. У пациента с посттравматической эпилепсией морфологических изменений при томографическом исследовании мозга не выявлено.
Анализ общих тенденций биоэлектрической активности мозга до проведения таламотомии выявил снижение частоты и амплитуды биопотенциалов на фоне значительной межполушарной частотной асимметрии ритма (до 1 Гц и более). Часто отмечалось смещение альфа-ритма в передневисочные отделы.
У всех пациентов отмечалось избыточное проявление медленно-волновых вспышек, в 3 случаях определялся диффузный продолженный характер активности. Зональное преобладание медленной активности было зарегистрировано в лобных, центральных, средневисочных отделах в виде билатерально-синхронных вспышек тета-волн (рис. 1).
Локальное замедление ритмики у 3 пациентов совпадало с морфологическими изменениями вещества головного мозга, выявленными при МРТ. Бета-ритмы, чаще всего десинхронизированные, были представлены компонентами различной частоты и, как правило, низкой амплитуды. Диффузное присутствие бета-волн чаще наблюдалось у пациентов, получавших политерапию, особенно в сочетании с бензодиазепинами. Высокоамплитудной бета-активности не зарегистрировано ни в одном случае.
Эпилептическая активность была представлена полиочаговыми разрядами острая-медленная волна и полипик-волна (рис. 3, а). При глубинной локализации очага поражения патологическая активность регистрировалась в нескольких отведениях. Чем глубже был расположен очаг поражения, тем в большей степени отмечался феномен генерализации активности. Фотопароксизмальная реакция зарегистрирована у 3 пациентов, провокационный ответ на гипервентиляцию - в 1 случае.
Расчетные комиссуральные координаты целей (ANT) приведены в табл. 1.
Средние вертикальные координаты были примерно на 2 мм меньше по сравнению с координатами, использованными нами для имплантации нейростимулятора, так как планировалось, что после проведения микроэлектродного анализа и оценки нейрофизиологических границ ядра деструкция будет проведена выше нижней границы ядра на 1 мм с учетом предполагаемого размера зоны деструкции около 4-5 мм в диаметре.
Интраоперационно при помощи микроэлектродного анализа был записан сигнал от 26 траекторий (по 1 сигналу с каждой стороны), устойчивый сигнал от передних таламических ядер получен по 23 траекториям. У 1 пациента типичный для ANT сигнал не получен с обеих сторон, у 1 - с одной стороны. Средняя длина переднего сегмента ANT, определяемая наличием типичного сигнала нейронной активности, составила 3,29 мм слева (от 1,9 до 5,5 мм) и 3,02 мм справа (от 0,7 до 4,6 мм).
Интраоперационная регистрация ЭЭГ в 2 случаях продемонстрировала нарастание бета-активности в переднезадних отделах мозга в момент прохождения электрода для микроэлектродного анализа в ANT и при выполнении радиочастотной термодеструкции.
По данным послеоперационной МРТ, у 12 пациентов зоны деструкции располагались в пределах ATN с обеих сторон, средний диаметр зоны деструкции составил 4,1 мм (от 5,2 до 3,8 мм). У 1 пациентки при выполнении контрольного исследования очаг деструкции был визуализирован только с одной стороны, что потребовало проведения повторного одностороннего вмешательства, на следующий день. Последующее МРТ-исследование подтвердило расположение зон деструкции симметрично в передних таламических ядрах у всех пациентов (рис. 2).
Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Средняя продолжительность госпитализации составила 11 дней (от 6 до 16 дней). Побочные эффекты, а также значимые изменения когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы после проведения деструкции не наблюдались. Жалоб на нарушение памяти и внимания пациенты не предъявляли.
На момент выписки у 3 пациентов при ЭЭГ отмечено улучшение частотно-пространственных характеристик основного ритма, нарастание частоты альфа-ритма до 9-10 колебаний в секунду, повышение амплитуды комплексов в теменно-затылочных отведениях до 70 мкВ (см. рис. 3, б).
В остальных случаях частотно-пространственное распределение и распределение эпилептических разрядов осталось без изменений. В раннем послеоперационном периоде у 10 пациентов из 13 произошло значительное снижение числа приступов - от 50 до 90%, а также изменение их характера и продолжительности. У 2 пациентов с ранее регистрировавшимся фотопароксизмальным ответом появилась устойчивость к фототесту. В одном случае через 12 мес после процедуры эпилептическая активность на ЭЭГ не регистрировалась.
Всем пациентам в первые дни послеоперационного периода проведена коррекция противосудорожной терапии в соответствии с типом приступов и индивидуальной переносимостью: 4 пациента переведены на режим монотерапии, 9 - на комбинацию из двух препаратов в средних терапевтических дозах.
Эффективность передней нуклеоталамотомии через 3 и 6 мес после операции представлена в табл. 2.
Оценка результатов хирургического лечения по существующим стандартным шкалам в сроки 6 и 12 мес после операции доступна у 5 пациентов. У 3 из них через 6 мес после деструкции отмечено полное отсутствие приступов, у 1 - редкие вторичные генерализованные приступы, у 1 - значительное улучшение с сохранением редких парциальных приступов. Из 3 пациентов, длительность катамнестического наблюдения которых составляет 5 мес, 2 отмечают полное отсутствие приступов.
Обсуждение
Передние ядра таламуса, напрямую связанные с мамиллярными телами через мамиллоталамический тракт, тесно связаны и с другими структурами лимбической системы, играющими важную роль в поддержании механизмов эмоционального тонуса и различных видов памяти и внимания. Через свои афферентные и эфферентные связи ATN оказывают влияние на основные лимбические структуры, включая энторинальную кору и гиппокамп. Подобные анатомо-функциональные взаимоотношения позволяют рассматривать эту группу ядер как наиболее обоснованную цель в хирургическом лечении пациентов с фармакорезистентной эпилепсией при наличии очагов патологической активности в лобных и височных долях.
Вовлеченность системы мамиллярных тел и передних отделов таламусов в процесс реализации генерализованных судорог была отмечена в исследованиях J. Murphy и J. Gellhorn еще в 1945 г. [6], а также J. Green и F. Morin в 1953 г. [7].
Большая часть исследований 40-х годов XX века, проводимых с применением глубинных записывающих и стимулирующих электродов, продемонстрировали наличие различных участков в диэнцефальной области и в стволе головного мозга, обладающих как эпилептогенными, так и антиэпилептогенными свойствами. Позднее D. Jinnai и соавт. [8] показали на животной модели повышение порога судорожной активности после деструкции мамиллярных тел.
Исследования накопления [14C]2-дезоксиглюкозы во время пентилентетразол-индуцированных судорог выявили специфичное локальное накопление метаболитов в области мамиллярных тел и в непосредственно связанных с ними структурах, включая передние таламические ядра, мамиллоталамический тракт, покрышечно-мамиллярный тракт, а также дорзальные и вентральные ядра покрышки моста. Это привело к дальнейшему повышению интереса исследователей к данной анатомической области [9].
В 1987 г. M. Mirski и J. Ferrendelli [10] опубликовали результаты экспериментальной работы, указывающие на антиэпилептогенное действие электролитического разрушения различных структур круга Пейпеца, включая форникс, мамиллоталамический тракт и мамиллярные ножки, на судорожные приступы у морских свинок, вызванные введением пентилентетразола. Локальные микроинъекции в передние таламические ядра аналога γ-аминомасляной кислоты мусцимола или γ-винил-γ-аминомасляной кислоты (необратимого ингибитора трансаминазы γ-аминомасляной кислоты) в исследованиях также приводили к значительному повышению резистентности к пентилентетразол-индуцированным судорогам [11, 12].
В исследовании J. Kusske и соавт. [13], проведенном на животных, было продемонстрировано снижение частоты и продолжительности судорог, вызванных использованием геля вольфрамовой кислоты, при деструкции вентральных отделов передних таламусов.
C. Hamani и соавт. [5] описали влияние стимуляции и радиочастотной деструкции ANT на пилокарпин-индуцированные судороги и эпилептический статус. В серии наблюдений только двусторонняя деструкция или высокочастотная стимуляция обладали антиконвульсивным эффектом, а радиочастотные деструкции оказывали достоверно более выраженный эффект в виде повышения резистентности к генерализованным приступам.
Все перечисленные исследования продемонстрировали наличие устойчивых анатомо-функциональных связей мамиллярного комплекса и передних отделов таламусов и их непосредственное участие в процессе генерализации патологической эпилептической активности.
Единственным описанием деструкций передних отделов таламуса с противоэпилептической целью у человека в проанализированной литературе является работа S. Mullan и соавт. [14], опубликованная в 1967 г. Авторы представили результаты лечения 9 пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Для выполнения односторонних деструкций использовалась стронциевая игла, дающая в течение 15 мин экспозиции поглощенную дозу в 2000 Рад (20 Гр) на расстоянии около 5 мм от кончика иглы, с последующим радиационным некрозом тканей, окончательно формирующимся примерно через месяц. По представленным данным, формирующаяся зона радиационного некроза должна была достигать диаметра около 10 мм. Очевидно, что определить окончательную зону деструкции при использовании данного метода было невозможно вследствие непредсказуемости реакции тканей на локальное облучение и ряда других факторов, связанных с технологическими особенностями метода. Расчет координат цели, траектории погружения иглы и оценка зоны деструкции проводились на основании косвенных данных пневмовентрикулографии и ангиографии. Во всей серии отличного результата в виде полного регресса судорог удалось добиться в 2 случаях, значительного улучшения – в 4. У 1 пациента эффекта от проведенного вмешательства не было. В 2 случаях пациенты подверглись последовавшей за стереотаксическим вмешательством височной лобэктомии, что привело к полному прекращению судорог у 1 пациентки. Достоверно определить, какое именно вмешательство в результате привело к исчезновению приступов, невозможно, так как хирургическая резекция была выполнена через 11 сут после деструкции, однако авторами отмечено, что в промежутке между вмешательствами приступы у пациентки отсутствовали. У 6 из 9 пациентов развились осложнения, связанные с поражением внутренней капсулы и различных подкорковых структур: гемипарезы, речевые расстройства, гемианопсии и в 1 случае - клинически значимое кровоизлияние в подкорковые ядра.
К сожалению, данные нейровизуализации после проведенных вмешательств недоступны, однако авторами отмечено, что в каждом случае в область повреждения были включены, помимо передних таламических ядер, внутренняя капсула, латеральная группа ядер, поле Фореля, мамиллоталамический тракт, а в некоторых случаях и субталамические ядра.
Таким образом, судить о точности выполненных деструкций и противоэпилептической эффективности разрушения конкретных анатомических структур, описанных в работе, не представляется возможным.
Значительное число осложнений, возникших из-за отсутствия нейровизуализационного и интраоперационного нейрофизиологического контроля, а также невозможность одномоментно выполнить ограниченную по размерам деструкцию привели к тому, что методика не получила дальнейшего распространения.
Другим фактором, препятствовавшим широкому использованию двусторонних деструкций передних таламических ядер, явилось мнение некоторых авторов о том, что их разрушение, особенно двустороннее, может привести к формированию тяжелого неврологического, в том числе когнитивного дефицита, например к развитию корсаковского синдрома и энцефалопатии Вернике [15]. Однако детальный анализ представленных в этих работах данных МРТ и гистологического исследования у человека показывает, что зоны повреждения при развитии алкоголь-ассоциированного корсаковского синдрома не ограничиваются областью передних таламических ядер, но вовлекают медиальное мамиллярное ядро и медиодорзальное таламическое ядро.
До сих пор в литературе встречаются противоречивые данные о том, что повреждение каких структур таламуса и гипоталамической области у человека приводит к нарушениям памяти.
Так, в работе Y. Van der Werf и соавт. [16] проанализированы данные МРТ и нейропсихологического тестирования у 22 пациентов с таламическими инфарктами. Из исследования были исключены 12 пациентов с сопутствующими МРТ-признаками поражений, выходящих за пределы области таламусов, например с выраженной церебральной атрофией или локальной двусторонней атрофией гиппокампа. У 10 пациентов были выявлены различные поражения, затрагивающие: мамиллоталамический тракт при дефиците долговременной памяти, медиодорзальные и срединные и/или интерламинарные ядра при дисфункции праксиса, интерламинарные ядра при комплексном дефиците внимания. Авторами сделан вывод об участии различных ядер таламуса в формировании определенных модальностей памяти и внимания и о необходимости учитывать имеющиеся внеталамические повреждения у подобных пациентов.
Исследования, проведенные на животных, обладают большей специфичностью, однако их экстраполяция на человека затруднительна ввиду значительной анатомической разницы в строении передней таламической и гипоталамической областей, а также их функциональной значимости. Большая часть подобных исследований опиралась на протокол, не исключающий спонтанного поведения грызунов.
J. Aggleton и A. Nelson [17] показали в своей обзорной работе, основанной на анализе данных значительного количества исследований, что влияние деструкции передних таламических ядер на формирование процесса запоминания и внимания у животных должно быть функционально разделено на два уровня. Первый уровень является следствием непосредственно разрушения ядра и выключения его различных функций. Второй уровень является следствием нарушения нейрональной активности и пластичности структур, непосредственно связанных с ATN, прежде всего ретроспленальной коры и гиппокампа.
Основные работы, посвященные определению роли деструкции ATN в процессах памяти и внимания, основаны на изучении поведения животных в лабиринте с различными условиями. Было неоднократно продемонстрировано, что передняя таламотомия вызывает у мышей нарушение пространственной ориентации, и даже при добавлении в экспериментальную среду факторов, улучшающих ее, животные не могли достичь достаточного уровня точности выполнения задачи. Процесс распознавания привычных и новых объектов также был нарушен, однако со временем утраченные функции частично или полностью восстанавливались [18, 19].
Дальнейшее изучение передних ядер таламуса привело к пониманию неоднородности их клеточного строения и функций. Так, было определено, что переднедорзальное и в меньшей степени передневентральное ядра содержат клетки, отвечающие за пространственную ориентацию (head direction cells - HD), структуры, необходимые для изменения эффективного поведения в условиях меняющегося пространственного окружения. Серийные сигналы, берущие свое начало в дорзальном ядре покрышки, проецируются в латеральные мамиллярные ядра, далее - в переднедорзальное таламическое ядро, постсубикулюм и оканчиваются в энторинальной коре [20]. Эти же клетки содержатся в латеродорзальном таламическом ядре, дорзальных отделах полосатого тела, медиальных отделах коры прецентральной извилины (зоны FR2 или AGm) и CA1-сегменте гиппокампа [20]. Такое широкое представительство в структурах, относящихся к кругу Пейпеца, а также находящихся за его пределами, говорит о сложной интегративной функции этих клеток в процессах реализации пространственной ориентации и кратковременной памяти.
Анализ данных микроэлектродной записи активности нейронов у животных и человека показал, что 75% нейронов передневентрального и переднемедиального ядер продуцируют постоянную ритмическую τ-активность в диапазоне 3-8 Гц, которая проецируется в гиппокамп и является ключевым элементом для процессов поведенческой памяти и обучения новым навыкам [21].
Проведенные исследования указывают на несомненное влияние передних таламических ядер и их связей на процессы распознавания объектов, памяти и внимания, однако, повторим, прямой перенос результатов подобных исследований у грызунов на человека невозможен ввиду значительных различий в анатомо-функциональных механизмах формирования когнитивных функций.
Отсутствие у пациентов нашей серии субъективных нарушений, связанных с процессами запоминания и пространственной ориентации, говорит о том, что функции переднего таламического ядра у человека и их роль в процессах формирования памяти и внимания требуют дальнейшего детального изучения с привлечением нейропсихологов и новейших методов нейровизуализации.
Заключение
Радиочастотная двусторонняя передняя таламотомия является эффективным и относительно безопасным методом контроля эпилептических приступов у пациентов с единичными и множественными очагами патологической активности, расположенными в лобных и височных долях мозга, и с клинически проявляющимися вторичными генерализованными приступами. Выполнение термодеструкции при помощи генератора радиочастотных импульсов необходимо для создания контролируемой по размерам и локализации зоны повреждения - это важное условие для получения хорошего результата, который мы понимаем как контроль судорог и снижение вероятности развития побочных эффектов. Интраоперационное использование микроэлектродного анализа с оценкой активности и нейрофизиологических границ ATN позволяет проводить стереотаксические деструкции в данной области максимально точно и безопасно, снижая риск возможных осложнений, связанных с повреждением близлежащих структур.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Около 1/3 пациентов, страдающих эпилепсией, резистентны к проводимой медикаментозной терапии. В группе резистентных пациентов лишь 1/3 имеет шанс стать кандидатами для резективной хирургии и получить либо прекращение, либо уменьшение частоты и тяжести приступов. Таким образом, обширная группа пациентов остается за пределами современных возможностей фармакотерапии и резективной хирургии, но может получить лечение в виде стимуляции блуждающего нерва или стимуляции переднего ядра таламуса. Обе методики связаны с использованием дорогостоящих имплантируемых систем для нейростимуляции. В этих условиях поиск и развитие более дешевых и не менее эффективных методов лечения, несомненно, имеют важное значение как для снижения затрат на лечение, так и для широкого охвата эффективной помощью пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
Роль переднего ядра таламуса в качестве мишени для хирургического лечения эпилепсии изучается с середины ХХ века. Обширная экспериментальная база и результаты электростимуляции с использованием вживленных электродов послужили началом клинического применения двусторонней стимуляции переднего ядра таламуса для лечения фармакорезистентных форм эпилепсии. Эффективность двусторонней высокочастотной стимуляции переднего ядра таламуса была продемонстрирована рядом исследований. В настоящее время имеется как минимум одно рандомизированное контролируемое исследование, доказавшее эффективность и безопасность данного вмешательства.
Предложенная авторами методика является первым в мире опытом применения двусторонней деструкции переднего ядра таламуса для лечения пациентов с фармакорезистентной эпилепсией и имеет важное значение для функциональной нейрохирургии. Результаты применения метода были доложены на различных международных конференциях и вызвали большой интерес экспертов в области функциональной нейрохирургии.
Тем не менее работа оставляет ряд нерешенных вопросов, требующих дальнейших исследований. У большинства пациентов изучены только ранние результаты предлагаемого метода хирургического лечения, только у половины пациентов срок наблюдения составил 6 мес. Для полного понимания эффективности метода требуется долгосрочное наблюдение пациентов в послеоперационном периоде.
Целесообразно провести подробный анализ причин отрицательных результатов. Так, у одного пациента отмечено полное отсутствие эффекта, у второго - снижение частоты приступов на 50%, у ряда пациентов при использовании микроэлектродной регистрации не зарегистрирована активность переднего ядра таламуса, у некоторых пациентов длина зарегистрированной области активности ядра была короткой, что не послужило поводом для исследования параллельных траекторий, а закончилось деструкцией в расчетной области. Целесообразно в этих случаях сопоставить локализацию очага деструкции с результатом хирургического лечения.
Авторы имеют собственный опыт применения двусторонней стимуляции переднего ядра таламуса. Было бы интересно увидеть в будущем результаты сравнения представленных двух методов лечения.
Далее. Утверждение о безопасности метода строится на субъективном взгляде авторов на отсутствие выраженных психических расстройств после операции, на этом основании говорить о безопасности данного вида хирургического лечения преждевременно. Необходимо дополнительное исследование нейропсихологического статуса пациентов, тем более что даже в отсутствие нейропсихолога возможно использование специальных оценочных шкал.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что рецензируемая статья представляет собой уникальную работу по первому в мире эффективному использованию двусторонней деструкции переднего ядра таламуса у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Несомненна необходимость продолжить исследования для полновесной и убедительной оценки отдаленных результатов и безопасности метода.
А.А. Томский (Москва)