Результаты

В нашей серии наблюдений отмечены 12 осложнений у 12 (23%) больных. Пять (22%) осложнений зафиксированы в группе больных со спинальной спастичностью (1-я группа), 7 (24%) осложнений — в группе пациентов с церебральной спастичностью (2-я группа).

Пять осложнений были связаны с катетером. В 3 случаях (1-я группа, наблюдение 3, 18; 2-я группа, наблюдение 17) отмечалась миграция спинального катетера из субарахноидального пространства. Клинически это проявлялось резким снижением антиспастического эффекта и появлением скопления ликвора на спине в проекции шва. При рентгенологическом исследовании во всех случаях было верифицировано выпадение катетера из позвоночного канала. Возможной причиной миграции катетера в 1 случае были интенсивные реабилитационные занятия, сопровождавшиеся наклонами туловища, во 2-м случае — выраженные гиперкинезы и дистония в мышцах спины. В 3-м случае у пациентки произошло вращение корпуса помпы в подкожном кармане вследствие отрыва фиксирующих лигатур. При ревизии было выявлено скручивание помпового сегмента катетера в узел и отсоединение от спинального сегмента.

В 1 случае (2-я группа, наблюдение 5) у больной после падения с лошади на область помпы (во время сеанса иппотерапии) появились скопление жидкости в подкожном кармане помпы и резкое снижение клинического эффекта терапии. При рентгенологическом исследовании было верифицировано отсоединение помпового сегмента катетера от помпы. После ревизии и присоединения катетера к помпе скопление ликвора регрессировало, клинический эффект был восстановлен.

В 1 случае (2-я группа, наблюдение 27) у больной отмечался разрыв помпового сегмента катетера. Без видимых причин резко снизился эффект терапии и появилось флюктуирующее образование на животе в проекции помпы. При рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. При введении рентген-контрастного препарата через катетерный порт помпы на рентгенограммах признаков нарушения целостности системы не обнаружено. Контрастный агент поступал в субарахноидальное пространство. При ревизии был верифицирован разрыв помпового сегмента катетера. Отсутствие признаков выхода контрастного вещества за пределы катетера при рентгенологическом исследовании, вероятно, может объясняться образованием рубцовой капсулы вокруг катетера.

В нашей серии наблюдений были отмечены 4 осложнения, связанных непосредственно с помпой.

В 2 случаях (1-я группа, наблюдения 4, 13) отмечалась дисфункция помпы (в обоих случаях помпа Medstream («Codman»). В настоящее время помпа Medstream (Codman) коммерчески недоступна. У больных на фоне стабильного эффекта интратекальной терапии отмечено постепенное снижение эффективности лечения. Неоднократная регулировка параметров интратекальной инфузии не позволила добиться восстановления эффекта лечения. При пункции резервуара помпы выявлено значительное расхождение фактического объема лекарственного средства в резервуаре помпы в сравнении с расчетным объемом. Пациентам произведена замена помп, что привело к восстановлению эффекта лечения.

В 1 случае (2-я группа, наблюдение 1) у больной отмечались симптомы острой передозировки баклофена после авиаперелета. Вероятной причиной явился перепад атмосферного давления во время полета. У пациентки развились диффузная мышечная слабость, сонливость с последующим угнетением сознания до комы. Больная госпитализирована в отделение реанимации. Интратекальная инфузия была остановлена. Через порт катетера эвакуировано 30 мл ликвора. При эвакуации препарата из резервуара помпы выявлено расхождение с расчетным объемом на 1 мл. Спустя сутки уровень сознания начал восстанавливаться. Симптомы передозировки баклофена полностью регрессировали через 1 нед. Подобные наблюдения в литературе не описаны, однако есть указания производителя («Medtronic») на возможность таких осложнений.

В 1 случае (2-я группа, наблюдение 26) у больного через 1 мес после операции сформировалась серома в области подкожного кармана помпы. Проводилась периодическая эвакуация содержимого кармана, объем которого составлял 15—20 мл. Посевы пунктата были стерильны. В дальнейшем объем скопления увеличился до 50 мл. Пациенту выполнена ревизия, перемещение корпуса помпы под апоневроз мышц передней брюшной стенки. Однако спустя месяц после операции был отмечен рецидив скопления с формированием свищей в области кожного шва. Помпа была удалена. Посевы оставались стерильными.

В 1 случае (2-я группа, наблюдение 7) у больной на 3-и сутки после операции сформировалось скопление жидкости в проекции корпуса помпы. Отмечался также подъем температуры тела до 38 °C. Пациентке проводилась интенсивная антибактериальная терапия, регулярные пункции кармана помпы на протяжении 2 нед. Посевы пунктата и ликвора оставались стерильными, отмечалось незначительное нарастание цитоза (до 200/3). После появления у больной некупируемой лихорадки с подъемом температуры тела до 39 °C помпа была удалена. На следующие сутки после удаления помпы температурная реакция и серома регрессировали.

В другом случае (2-я группа, наблюдение 29) у пациента на 5-е сутки после операции появилось скопление жидкости вначале на спине, а затем в проекции помпы. Объем скопления увеличивался при вертикализации. При рентгенологическом исследовании отсутствовали признаки миграции катетера или дисконнекции системы. При ревизии системы выявлена ликворея по ходу штифт-канала спинального сегмента катетера. Катетер был укреплен дополнительным кисетным швом, ликворная фистула герметизирована фибрин-тромбиновым клеем. После операции скопление ликвора регрессировало. Следует отметить, что при МРТ головного мозга у больного выявлена выраженная сообщающаяся гидроцефалия, что, по данным литературы [9], повышает риск ликвореи по штифт-каналу катетера.

В 1 случае (1-я группа, наблюдение 1) отмечалось инфекционное осложнение, связанное с формированием пролежня в области помпы спустя 6 лет после имплантации (см. рисунок). Вначале появилось истончение кожи над корпусом помпы, по поводу чего больная не обращалась. В дальнейшем в этом месте сформировался пролежень с выходом части корпуса помпы наружу. Помпа была удалена.

Обсуждение

Проанализировав собственные наблюдения, мы распределили все осложнения интратекальной терапии баклофеном на три группы (табл. 1):

1) связанные с недостаточным поступлением баклофена;

2) связанные с передозировкой баклофена;

3) прочие.

Подобное разделение мы считаем целесообразным в связи с тем, что основную проблему при длительной интратекальной терапии представляет решение вопросов, связанных с возможным недостаточным или избыточным поступлением интратекального баклофена. В некоторых случаях острое нарушение интратекальной инфузии может приводить к угрожающим жизни состояниям, требующим интенсивной терапии. Одновременно необходимы экстренный поиск и устранение причин дисфункции. Отдельную группу составляют осложнения, не влияющие непосредственно на интратекальную инфузию.

Недостаточное поступление баклофена

Недостаточное поступление баклофена проявляется в виде рецидива симптомов болезни: нарастания спастичности, гиперкинезов и дистонии. В более тяжелых случаях встречаются рабдомиолиз и полиорганная недостаточность. В случае несвоевременного купирования развившейся симптоматики существует вероятность летального исхода.

В нашей серии наблюдений недостаточность интратекальной инфузии, которая потребовала хирургических действий, отмечена в 7 (13%) случаях. Причиной недостаточного поступления баклофена могут быть:

1) осложнения, связанные с интратекальным катетером. Дисфункция катетера проявляется миграцией катетера из субарахноидального пространства, разрывом, обтурацией, отсоединением катетера от помпы или помпового сегмента от спинального сегмента. Эти осложнения, по данным литературы, встречаются в среднем в 16,5% случаев;

2) дисфункция помпы, которая может быть обусловлена выходом из строя механизма подачи препарата, а также несвоевременно диагностированным разрядом батареи помпы. Эти осложнения наблюдаются реже, в среднем, по данным литературы, в 1,06% случаев;

3) ошибки программирования, обычно связанные с неправильным расчетом суточной дозы баклофена. Эти осложнения бывают в 2,06% случаев [1, 2, 5, 6].

В нашей серии катетерные дисфункции выявлены в 5 случаях, в 2 — диагностирована поломка помпы. Чаще всего причиной снижения эффекта от терапии служила миграция катетера или дисконнекция системы. По разным источникам [1, 2], частота случаев этого осложнения колеблется от 15 до 40%. Наиболее частым местом дислокации катетера является подкожный карман на спине [10].

При развитии симптомов острой недостаточности интратекальной инфузии необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где немедленно следует начать заместительную терапию пероральным баклофеном. С целью купирования гиперкинетического синдрома и дистонии применяются бензодиазепины. Параллельно с этим необходимо провести диагностику системы инфузии, которая включает следующие шаги:

— диагностика помпы при помощи клинического программатора на предмет выявления ошибок программы, а также истощения ресурса батареи;

— обзорная рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника и области помпы для исключения повреждения или миграции катетера;

— пункция порта катетера, аспирация ликвора для исключения его обтурации, после чего следует ввести контрастный препарат и выполнить рентгенографию для верификации уровня повреждения катетера;

— обзорные снимки корпуса помпы в прямой проекции с интервалом в 2 ч для оценки динамики перемещения рентгеноконтрастных маркеров ротора помпы.

После выявления причины неисправности системы необходимо выполнить ее ревизию, устранить неисправность и поставить в известность производителя помпы.

Передозировка баклофена

Передозировка баклофена проявляется в виде диффузного понижения мышечного тонуса, сонливости, тошноты и рвоты. В более тяжелых случаях отмечается угнетение сознания до уровня комы. Основную опасность при этом представляет остановка дыхания, что может привести к гибели больного.

Причиной передозировки баклофена чаще всего бывают ошибки программирования помпы (2,06%) [1]. Реже причиной могут быть повышение температуры тела, значительные колебания атмосферного давления или воздействие сильного магнитного поля (например, при выполнении МРТ), что может приводить к выбросу избыточного количества лекарства из резервуара помпы. В нашей серии наблюдений отмечалось одно осложнение (2%), связанное с передозировкой баклофена после авиаперелета.

При развитии признаков передозировки баклофена необходимо немедленно доставить больного в отделение реанимации для мониторинга основных витальных показателей. В случае остановки дыхания проводится интубация трахеи и ИВЛ. В качестве мер детоксикации применяется эвакуация 40—50 мл ликвора через порт катетера, а также внутривенное введение физостигмина как антидота. Интратекальная инфузия при развитии данного осложнения временно останавливается.

Прочие осложнения

К прочим осложнениям относят серомы, инфекционные осложнения, интраоперационные осложнения. В нашей серии наблюдений отмечено 3 (5,5%) таких осложнения.

По данным литературы [1, 2, 8, 11], частота встречаемости сером составляет от 3 до 16%. В большинстве случаев серомы регрессируют на фоне подлоскутных пункций, однако в ряде случаев при больших объемах содержимого они могут быть причиной инфекционных осложнений. В нашей серии серома отмечалась в 2 (3,5%) случаях, в обоих случаях в результатах посевов не было обнаружено роста флоры. Серомы регрессировали только после удаления системы.

Инфекционные осложнения встречаются в среднем в 9% случаев [4]. Их разделяют на местные и системные. Среди наших больных местное инфекционное осложнение отмечено у 1 (2%) больного. Причиной послужило формирование пролежня в проекции корпуса помпы. В нашей серии наблюдений не отмечено ни одного системного инфекционного осложнения.

Из данных литературы с анализом инфекционных осложнений можно выделить анализ L. Malheiro и соавт. [5] 145 случаев имплантированных помп. Местные инфекционные осложнения составили 6,4%. Средний срок проявления — 3,2 мес с момента имплантации. Среди возбудителей превалировали Staphylococcusaureus, коагулазонегативный Staphylococcus и Pseudomonasaeruginosa. Во всех случаях авторы делают вывод об имплантат-ассоциированном инфицировании. Системные инфекционные осложнения всегда клинически протекали в виде менингита. Смертельный исход описан в одном случае: к менингиту присоединилась инфекция мочевых путей, некротический целлюлит, что привело к инфекционно-токсическому шоку. Частота системных инфекционных осложнений в выборке составила 2,3%, среднее время развития клинических проявлений инфекции — 2,2 мес после операции. В культурах высевались мультирезистентные штаммы S. aureus, P. aeruginosa и семейства Еnterobacteriacae.

Хирургические осложнения при имплантации помпы подразделяют на ранние и отдаленные. К ранним осложнениям относят интраоперационное кровотечение, повреждение катетером спинного мозга. Среди отдаленных осложнений выделяют ликворею по штифт-каналу катетера либо в результате дисконнекции системы, а также другие редкие виды осложнений.

Так, Е. Magro и соавт. [12] описывают развитие двусторонних субдуральных гематом головного мозга в результате постпункционной ликвореи, которая привела к внутричерепной гипотензии и спадению желудочков головного мозга.

В нашем исследовании мы наблюдали один cлучай ликвореи по штифт-каналу катетера. У этого больного была выраженная сообщающаяся гидроцефалия. A. Albright и соавт. [9] в своей статье подтверждают высокий риск ликвореи у пациентов с гидроцефалией, особенно в первые 2 нед после операции.

S. Narouze и соавт. [13] сообщают об эрозии стенки нижней эпигастральной артерии с массивным кровотечением у соматически отягощенного пациента через 8 лет после имплантации системы из-за хронического травмирующего воздействия корпуса помпы.

В ряде случаев у больных с имплантированными баклофеновыми помпами отмечают прогрессирование деформаций позвоночного столба — сколиозов и кифозов [14]. В нашей серии наблюдений подобных осложнений не наблюдалось.

Одно из характерных местных осложнений суб-арахноидального введения препарата — образование гранулемы в области верхушки катетера. Наиболее часто это наблюдается при терапии морфином, но может быть и при интратекальном введении баклофена [15].

Интратекальный катетер может вызывать раздражение или сдавление спинного мозга и его корешков [16]. Так, описан случай развития спинального миоклонуса у женщины 35 лет. При К.Т. в режиме миелографии выявлен блок субарахноидального пространства в проекции расположения катетера [17].

Сравнительный анализ частоты осложнений приведен в табл. 2.

Таким образом, можно выделить несколько групп повышенного риска осложнений хронической интратекальной терапии:

1) пациенты с выраженной дистонией аксиальных мышц туловища имеют высокий риск миграции и разрыва катетера;

2) выявленная при нейровизуализации выраженная сообщающаяся гидроцефалия соотносится с риском ликвореи;

3) риск усугубления деформации позвоночного столба из-за дисбаланса аксиальной мускулатуры.

Заключение

Хроническая интратекальная терапия баклофеном сопровождается различными видами осложнений в 20—30% случаев. В этой связи хроническая интратекальная терапия, несмотря на ряд преимуществ по сравнению с деструктивными операциями, должна применяться по строгим клиническим показаниям. Применение этой методики у больных в группах повышенного риска должно осуществляться с осторожностью. Необходимо обучение специалистов (неврологов и нейрохирургов) основам программирования и заправок помп, а также методикам диагностики осложнений хронической интратекальной терапии.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Лечение спастического синдрома является одной из важнейших задач функционального раздела нейрохирургии. Данная проблема встречается у пациентов детского возраста с ДЦП, неврологическими последствиями развития ишемического инфаркта мозга, заболеваний демиелинизующей природы (рассеянный склероз, БАС), болезни Штрюмпеля, а также у больных после черепно-мозговой и спинальной травмы. При этом использование современных способов хирургического лечения при неэффективности терапии противоспастическими препаратами (баклофен, сирдалуд) является реальным спасением от мучительного, часто резко болезненного синдрома. Применяемые ранее хирургические варианты лечения спастичности — миелотомия, хордотомия, DREZ — операции в настоящее время почти не применяются ввиду непредсказуемости результата. Из открытых методов хирургии свое значение не потеряла задняя селективная ризотомия у детей с ДЦП. Наиболее значимыми в настоящее время являются методы нейромодуляции, позволяющие уменьшить спастичность, — хроническая эпидуральная стимуляциия (SCS) и интратекальное введение баклофена (ITB). Результаты применения последнего метода и рассматриваются в настоящей работе. Безусловно важно, что большинство методов нейромодуляции связаны с применением сложных устройств, имплантируемых в организм пациента. Имплантация баклофеновой помпы, безусловно, самого патогенетически обоснованного метода борьбы со спастичностью, сопряжена рядом техногенных осложнений. Авторы описывают снижение интратекальной дозировки баклофена как основное осложнение данного метода лечения. Следует отметить, что пациент, адаптированный к интратекальной терапии аналогами баклофена (лиорезал), чрезвычайно тяжело переносит снижение дозы или отмену и часто ощущает резко болезненные спазмы и общее снижение подвижности. Выход помпы из строя, а также более частое повреждение катетера, его смещение, обтурация — требуют быстрого решения в связи с резким ухудшением состояния пациента. Более грозным, конечно, является передозировка баклофена при поломке или самоперепрограммировании системы. Передозировка баклофена в интратекальном пространстве (заметим, что средняя доза интратекального введения не превышает 100 мкг/сут, а при перепрограммировании может достигать 1000 мкг!) требует срочной госпитализации пациента в отделение реанимации, так как угнетение дыхательной функции является первой реакцией на передозировку.

По мнению авторов, осложнения, связанные с имплантацией (нагноение в зоне внедрения помпы), стоят на втором месте, хотя по мнению других исследователей (Y. Awaad) гнойные осложнения, также как и повреждение катетера, сравнимы по частоте (7—9%). Частота развития осложнения достигает 23%, по данным авторов работы, и этот показатель не имеет тенденции к снижению в силу сложного контингента больных, имеющих проблемы с самообслуживанием и значительные размеры имплантируемого резервуара с помпой. Необходимо также отметить, что количество пациентов, подвергаемых вмешательствам с имплантируемыми устройствами для нейромодуляции в России, не превышает 800 в год (данные компании «Medtronic»), тогда как в США количество имплантаций для нейромодуляции превышает 200 000. Наш опыт показывает, что отказ от данного вида лечения преимущественно связан с недоверием пациентов к сложным технологическим методам, связанным с имплантацией (утверждение, что данный метод редко используется из-за дороговизны, несостоятелен, так как в основном пациенты имеют государственное обеспечение данных операций), тогда как количество больных, требующих лечения спастичности, в нашей стране достигает 0,18% населения, т.е. более 200 000.

Выяснение причин, анализ и уменьшение количества осложнений — одна из основных задач в функциональной нейрохирургии, а данная работа может послужить методическим пособием для специалистов, занимающихся данной проблемой.

А.О. Гуща (Москва)