Наибольший риск формирования сквозных дефектов возникает при новообразованиях передних отделов основания черепа срединной локализации и пирамиды височной кости. Настоящая работа посвящена обсуждению пластики базальных дефектов после удаления срединных новообразований передних отделов основания черепа. Здесь находятся обширные зоны непосредственного контакта полости мозгового черепа с воздухоносными пространствами головы, причем именно в центральных отделах передней черепной ямки (ПЧЯ) расположены наиболее тонкие костные структуры, образующие обонятельную ямку. Кроме того, близость глазниц, заключающих орган зрения и его вспомогательный аппарат, хиазмы зрительных нервов и передних отделов виллизиева круга могут обусловливать особенную сложность этих дефектов, из-за прилежания к их краям этих «критических» сосудисто-нервных структур.

Возможность эффективной пластики дефекта основания черепа, наряду с другими факторами (распространенность опухоли, вовлечение сосудисто-нервных структур, инфильтрация мозга и др.), определяет возможность радикального удаления опухоли. Анатомическая сложность центральных отделов ПЧЯ делает сложной и многослойной реконструкцию основания черепа, когда в зависимости от локализации, размеров и формы дефектов используются различные пластические материалы и методики их позиционирования.

Цель данной работы — обзор существующих методов пластики и анализ алгоритмов комплексной реконструкции на основе данных литературы.

Пластические материалы делятся на две большие группы: аутологичные и аллогенные. Среди аутотканей выделяют свободные васкуляризированные (на сосудистой ножке) и неваскуляризированные лоскуты, а также перемещенные местные ткани с сохраненным кровоснабжением (рис. 1). Ниже в таблице перечислены материалы, применяемые для пластики срединных дефектов передних отделов основания черепа. В статье также обсуждаются опубликованные результаты их использования, применяемые комбинации и предложенные алгоритмы как в транскраниальной, так и в эндоскопической эндоназальной хирургии срединных опухолей передних отделов основания черепа.

Реконструкция дефектов основания черепа выполняется в целях герметизации субдурального пространства и полной изоляции его от полости носа и околоносовых пазух для профилактики таких серьезных осложнений, как ликворея, пневмоцефалия, менинго- и энцефалоцеле, менингит, менингоэнцефалит и т. д., для сохранения нейроваскулярных структур и зрительных функций [1].

К срединным дефектам относятся одно- и двусторонние дефекты лобной пазухи, ситовидной пластинки, решетчатых ячеек, клиновидной пазухи, крыши глазницы и их различные комбинации [2, 3], а также распространенные дефекты, достигающие лобной пазухи спереди, хиазмы зрительных нервов сзади и медиальных отделов глазниц латерально. По данным M. Patel и соавт.[4], расстояние от nasion до бугорка турецкого седла составляет 45,1±4,1 мм, расстояние между глазницами на уровне передних решетчатых артерий равно 20,7±4,7 мм, на уровне задних решетчатых артерий — 24,7±2,5 мм, а промежуток между внутричерепными отверстиями зрительных каналов равен 19,3±2,5 мм. Средняя площадь распространенного сквозного дефекта составляет 10,24 см².

В таблице представлены пластические материалы, применяемые для реконструкции срединных дефектов передних отделов основания черепа.

Собственные ткани пациента — оптимальный пластический материал, обладающий идеальной совместимостью. Среди доступных лоскутов для пластики дефектов основания черепа предпочтительнее перемещенные местные ткани на питающем основании. Быстрая васкуляризация аутотранс-плантата является неотъемлемым условием состоятельности пластики. Нет рандомизированных исследований, доказывающих более высокую эффективность лоскутов на питающей ножке [38], но накопленный опыт свидетельствует о том, что они лучше адаптируются к сложной поверхности дефекта и их применение достоверно снижает частоту послеоперационной ликвореи даже у пациентов, прошедших лучевую и/или химиотерапию [3, 4, 22, 24]. Использование аллогенных пластических материалов в хирургии передних отделов основания черепа ограничено в связи с наличием контаминированной среды синоназального тракта.

Существует несколько техник применения лоскутов: «подкладка» (inlay), «накладка» (overlay) и техника «сэндвича» [33]. В зависимости от конкретно выбранной техники трансплантат помещают интрадурально, экстрадурально между ТМО и костью или поверх скелетированной кости основания черепа снаружи (рис. 2, а). Кроме того, при транскраниальных доступах лоскуты вшивают в дефект ТМО и в костный дефект (см. рис. 2, б). Ниже приведены современные методики пластики сложных срединных дефектов передних отделов основания черепа.

По сравнению с транскраниальными вмешательствами эндоскопические эндоназальные операции характеризуются более высокой частотой ликвореи. Слизисто-надкостничный лоскут перегородки носа, известный как «лоскут по Hadad», произвел революцию в эндоскопической хирургии основания черепа — частота ликвореи снизилась с 40—50% до 5% [15]. Это идеальный лоскут для использования в эндоскопической хирургии основания черепа (см. рис. 2, в) [39]. Если питающая ножка лоскута отсутствует, то можно использовать альтернативный вариант с кровоснабжением из ветвей передней и задней решетчатых артерий (см. рис. 2, г) [40, 41]. Эти лоскуты укладываются на место в качестве последного слоя пластики и фиксируются фибринтромбиновым клеем и тампонадой, либо раздуваемым баллон-катетером. При отсутствии перегородки носа могут быть использованы лоскуты латеральной стенки полости носа (см. рис. 2, д).

Широкая фасция бедра — очень часто используемый пластический материал в эндоскопической эндоназальной хирургии. A. Luginbuhl и соавт. [27] описали технику «button graft», смысл которой заключается в сшивании двух листков широкой фасции бедра. Внутренний листок, устанавливаемый субдурально, превосходит по размерам дефект ТМО, а наружный листок формируется так, чтобы он полностью прикрывал дефект (см. рис. 2, е). Такая конфигурация позволяет избежать миграции лоскутов и несостоятельности пластики. Данная техника была предложена для закрытия ликворных фистул высокого давления, при которых дефект сообщается с субарахноидальными цистернами. Применение «button graft» избавляет от необходимости облитерации и установки интрадурального лоскута жировой ткани.

Leng и соавт. [42] предложили технику «gasket seal». Ее суть заключается в том, что лоскут широкой фасции бедра укрепляют фрагментом хряща или кости перегородки носа, который по форме и размерам должен быть конгруэнтен дефекту, и устанавливают субдурально (см. рис. 2, ж). За счет прочной фиксации материала в дефекте и субдурального расположения внутричерепное давление благоприятствует герметичности пластики.

P. Nicolai и соавт. [43, 44] рекомендуют после эндоскопического эндоназального удаления злокачественных новообразований синоназального тракта с иссечением ТМО в области обонятельной ямки использовать трехслойную пластику. Первый слой пластики — субдуральный лоскут широкой фасции бедра — должен на 30% превосходить площадь дефекта. Второй лоскут укладывают в промежуток между ТМО и костью, который создают до вскрытия оболочки. Третьим слоем укладывается лоскут перегородки носа, однако при тотальной резекции пораженной опухолью перегородки вместо него укладывают третий лоскут фасции, стабилизируемый аутожиром и фибрин-тромбиновым клеем (см. рис. 2, а). Укрепление пластики хрящом или костью перегородки носа не показано из-за риска развития лучевых некрозов и инфекционных осложнений после лучевой терапии [45].

Вместо широкой фасции бедра также используется височная фасция [12].

Свободный лоскут подкожной жировой клетчатки, несмотря на то что не является васкуляризированным, чрезвычайно популярен в хирургии основания черепа. Этот материал очень широко используется при транскраниальных и эндоназальных вмешательствах. По данным A. Taha и соавт. [46], среди 974 пациентов, которым проводились транскраниальные вмешательства, только у 10 развились осложнения (липоидный менингит, некроз лоскута) и всего лишь в 3 наблюдениях после химиотерапии развилась ликворея, потребовавшая хирургического лечения.

P. Wormald и M. McDonough [47] модифицировали технику использования жирового лоскута для эндоназальной пластики дефектов, разработав методику «bath plug» («пробка для ванны»). Авторы производили забор жировой ткани из мочки уха, бедра или передней брюшной стенки и устанавливали этот лоскут интрадурально, фиксируя к нему с помощью викриловой нити наружный свободный лоскут слизистой оболочки, сверху наносили фибриновый клей. На материале из 32 операций авторам удалось добиться успешной пластики в 94%.

В практике ННПЦН им. Н.Н. Бурденко стандартом является комбинированная пластика передних срединных дефектов с помощью внутреннего свободного лоскута подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и наружного лоскута надкостницы на питающей ножке в один или два слоя (см. рис. 2, б) [3]. На наш взгляд, с учетом новых разработок целесообразно дополнять пластику перемещенным СНЛПН (слизисто-надкостничный лоскут перегородки носа).

Помимо свободного жира для закрытия небольших дефектов может быть использована жировая клетчатка глазницы. А.В. Черекаев и соавт. [48, 49] предложили формировать «мостик» из тканей медиальных отделов обеих глазниц, который может служить дополнительной опорой для поддержания пластического материала при срединных дефектах основания черепа. Авторы опубликовали наблюдение, в котором ткани глазницы были использованы для закрытия сквозного дефекта после удаления ольфакторной нейробластомы у пациента с гипотрофией мягких покровов головы после предшествовавших операций и лучевой терапии, что не позволяло применить лоскут надкостницы.

Аутологичные костные лоскуты свода черепа широко применялись при пластике дефектов после удаления опухолей субкраниальным доступом [50]. Если планировалось послеоперационное облучение, то костные фрагменты оборачивали надкостницей [51]. Риск резорбции и инфицирования ограничивает использование данного пластического материала. Описана методика перемещения расщепленной кости свода черепа на надкостничной ножке [52, 53]. Титановые конструкции используются некоторыми авторами [54, 55] отдельно в виде титановой сетки или мини-пластин с мини-винтами для фиксации костных фрагментов. Помимо титановых имплантов иногда используются акриловый костный цемент, гидроксиапатит и полиэтилен [33]. Четких рекомендаций по применению жестких материалов в пластике дефектов основания черепа нет.

По данным литературы [56, 57], частота осложнений при постановке люмбального дренажа достигает 12,5%, они включают инфекционные осложнения, головную боль, ирритацию нервных корешков, пневмоцефалию на фоне гипердренирования и др. A. Zanation и соавт. [26] рекомендуют устанавливать люмбальный дренаж после расширенных доступов только в ситуациях, когда имеется интраоперационная или послеоперационная ликворея высокого давления (см. далее), либо верифицирована или предполагается внутричерепная гипертензиея. В таких случаях дренирование продолжают в течение 3—5 дней со скоростью около 50 мл в 8 ч.

Установка люмбального дренажа целесообразна только при пластике дефекта методом «накладки», когда повышенное внутричерепное давление может привести к миграции трансплантата и соответственно к несостоятельности реконструкции. В случае же использования метода «подкладки» постановка люмбального дренажа нецелесообразна, так как внутричерепное давление, напротив, прижимает пластический материал к краям дефекта, способствуя его более надежной фиксации [58].

В настоящее время вопрос о показаниях к постановке люмбального дренажа не имеет однозначного решения. Следует учитывать не только ожидаемую пользу, но и риск осложнений, пролонгацию постельного режима и срока госпитализации [59].

Тактика реконструкции дефектов зависит от их расположения, размеров, формы, протяженности сообщения с полостью носа и околоносовыми пазухами, близости субарахноидальных цистерн, нейроваскулярных образований; при использовании свободных васкуляризированных лоскутов — от доступности сосудов, длины сосудистой ножки и массива тканей, необходимого для адекватного закрытия дефекта [60, 61].

Важной является работа M. Patel и соавт. [61], в которой авторы описали два типа интраоперационной ликвореи (высокого и низкого давления). Ликворея высокого давления отличается от ликвореи низкого давления сообщением дефекта с желудочковой системой или базальными субарахноидальными цистернами (примеры: дефект в проекции хиазмальной цистерны и дефект в области ситовидной пластинки). В первом случае выбор способа пластики зависит только от расположения дефекта, а во втором — от его локализации и размера.

Z. Gil и соавт. [11] предлагают следующие способы пластики в зависимости от разновидности дефекта: при небольших дефектах ТМО — свободный лоскут височной фасции, при средних и больших оболочечных дефектах — лоскут широкой фасции бедра, при распространении опухоли в лобную пазуху — ее краниализацию, при орбитомаксиллярной резекции — трансплантацию лоскута прямой мышцы живота.

T. Yano и соавт. [62] в 2012 г. предложили классификацию дефектов основания черепа, в которой дефекты ПЧЯ обозначаются номером I, центром считается ситовидная пластинка. В зависимости от того, локализован ли дефект в центре или распространяется от него горизонтально или вертикально, ему присваивается буква a, b или с соответственно. Кроме того, авторы выделяют дефекты содержимого глазницы (O). На основании этого подхода предложен следующий алгоритм пластики: для реконструкции дефектов Ia или Ic, должен использоваться местный лоскут (надкостница свода черепа или височная мышца), при дефектах типа O или комбинированных должен использоваться свободный васкуляризированный лоскут на питающей ножке. Авторы также рекомендуют использовать свободные лоскуты при повторном возникновении дефекта, а также после неоадъювантной химиотерапии.

J. Thakker и соавт. [60] рекомендуют после удаления распространенных злокачественных новообразований использовать свободные васкуляризированные лоскуты, которые, по мнению авторов, превосходят местные ткани (надкостницу свода черепа и височную фасцию) по надежности и жизнеспособности. В то же время R. Hachem и соавт. [63] рекомендуют выполнять пластику с помощью свободных васкуляризированных лоскутов лишь при невозможности применения перемещенных местных тканей.

На основании опыта ННПЦН им. Н.Н. Бурденко использование свободных васкуляризированных лоскутов (прямой мышцы живота, большого сальника) рекомендуется при плохом состоянии местных тканей (после лучевого лечения, химиотерапии, предыдущих операций) [3].

Выбор методов пластики дефектов связан с решением ряда вопросов: какие материалы следует использовать в данной ситуации и в какой последовательности, что предпочтительнее — свободные или васкуляризированные лоскуты, как располагать пластический материал относительно ТМО и кости основания черепа и как его фиксировать, формировать ли жесткую опору для пластического материала, нужно ли устанавливать люмбальный дренаж. Несмотря на непрерывное развитие реконструктивных методик и многочисленные попытки создать алгоритмы применения пластических материалов, все эти вопросы не имеют однозначного ответа, возможно, в силу высокой вариабельности параметров дефектов и сложности их прогнозирования на этапе предоперационного планирования. Шагом к решению проблемы может стать большое ретроспективно-проспективное исследование, учитывающее три ключевых аспекта: 1) широкое многообразие дефектов, возникающих после удаления срединных новообразований передних отделов основания черепа; 2) используемые пластические материалы; 3) эволюцию методик пластического закрытия.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.