Список сокращений:

БО — большое отверстие

ВМА — верхняя мозжечковая артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

ПК — «подъязычный канал» (канал подъязычного нерва)

ПНМА — передняя нижняя мозжечковая артерия

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЭЭТД — эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ

Хирургические вмешательства в области ската черепа сопряжены с рядом ограничительных факторов: большая глубина операционной раны со сложным анатомическим окружением, включающим магистральные кровеносные сосуды и черепные нервы, а также инфильтративный характер роста большинства опухолей этой локализации.

Разработаны различные транскраниальные и трансфациальные доступы к патологическим образованиям области ската и краниовертебрального сочленения: субфронтальный трансбазальный, субтемпоральный передний транспетрозальный (по Kawase), пресигмовидный, ретросигмовидный и «far-lateral», которые обеспечивают довольно ограниченный подход к данной области и имеют ряд значимых недостатков. К ним относятся необходимость широкой резекции костных структур основания черепа, выполнение тракции головного мозга и смещения стволовых структур и черепных нервов, необходимых для достижения глубокорасположенных срединных нейроваскулярных структур, а также ограниченный обзор срединной области задней черепной ямки [1—3].

В последнее время активно развивается эндоскопическая эндоназальная хирургия, которая уже вытеснила некоторые транскраниальные и трансфациальные доступы, применявшиеся при лечении новообразований в области ската. Эндоскопический трансназальный транскливальный доступ к структурам задней черепной ямки позволяет преодолеть многие из указанных недостатков. В частности, он обеспечивает прямой обзор срединных структур основания черепа без тракции головного мозга, а также панорамный обзор вентральной поверхности ствола мозга после резекции части или всего ската черепа [4].

При осмотре через носовую полость наружная поверхность ската представляется выпуклой и наклоненной книзу. Нижняя поверхность тела клиновидной кости расположена кпереди от базилярной части затылочной кости. Основание сошника представлено в виде двух крыльев, которые соединены с нижней поверхностью клиновидной кости. Кверху сошник имеет расширение в виде двух крыльев, которые соответственно соединены с нижней поверхностью клиновидной кости. Латерально каждое из крыльев сошника распространяется до так называемого влагалищного отростка, который тесно связан с медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Между крылом сошника и влагалищным отростком расположен тонкий сошниково-влагалищный канал (рис. 1). На верхней поверхности клиновидного отростка небной кости, вблизи сошниково-влагалищного канала, расположен небно-влагалищный канал (см. рис. 1), который открывается кпереди через медиальную часть задней стенки крылонебной ямки и несет в себе глоточную ветвь крылонебного узла и маленькую глоточную ветвь верхнечелюстной артерии. Сошниково-влагалищный канал располагается медиально относительно небно-влагалищного канала и направляется к его переднему концу (см. рис. 1) [5].

При обнажении верхнего отдела ската эндоскоп прямого видения (0°) продвигается в полость носа вдоль верхнего носового хода к отверстию клиновидной пазухи. Правая средняя носовая раковина отводится латерально или удаляется, а нижняя носовая раковина также может отводиться в сторону. Задняя часть носовой перегородки отделяется от гребня клиновидной кости и приблизительно в 1 см от заднего края носовой перегородки резецируется для обеспечения обзора при работе инструментами через две ноздри. Вскрытие передней стенки клиновидной пазухи на уровне клиновидной раковины и гребня клиновидной кости обеспечивает треугольный коридор к клиновидной пазухе, который ограничен с боков верхней носовой раковиной и задними решетчатыми ячейками. Удаление верхней носовой раковины и задних решетчатых ячеек (задняя этмоидэктомия) расширяет хирургический коридор к клиновидной пазухе. Крыловидный (видиев) канал определяется при высверливании дна клиновидной пазухи в медиолатеральном направлении. Канал обычно определяется как костная борозда в области дна клиновидной пазухи (рис. 1, 2). В области дна клиновидной пазухи в общей сложности залегают три канала, проходящие в переднезаднем направлении от медиального к латеральному краю, —сошниковый, небный и крыловидный [1]. Наиболее медиально расположен сошниково-влагалищный канал, напоминающий небольшой костный желобок (см. рис. 1, 2). При высверливании дна клиновидной пазухи от медиальной к латеральной части, первым обычно встречается небно-влагалищный канал, называемый также небно-сфеноидальным, который может быть ошибочно принят за крыловидный канал, так как оба канала содержат артериальные ветви от клиновидно-небной артерии и нервные ветви от большого каменистого нерва. Указанные костные каналы открываются в крылонебную ямку. В небно-влагалищном канале располагаются глоточный нерв от крылонебного узла и глоточная артерия от третьей части верхнечелюстной артерии, которые намного меньше, чем видиев нерв и артерия в видиевом канале [1, 2]. Задний конец крыловидного канала, который содержит в себе одноименные артерию и нерв, открывается в верхнюю часть переднелатерального края рваного отверстия (см. рис. 2). В отверстии, где глубокий каменистый нерв от симпатического сплетения ВСА соединяется с большим каменистым нервом, образуется нерв крыловидного канала. При виде спереди вдоль оси твердого неба латеральная часть костного основания черепа в значительной степени прикрыта телом верхней челюсти. Базилярная часть затылочной кости может быть визуализирована через нижнюю часть носовой полости и через заднюю носовую апертуру (хоану), через которую полость носа сообщается с носоглоткой [6].

Задний конец крыловидного канала открывается на нижнелатеральной поверхности переднего колена (сегмента рваного отверстия) ВСА (см. рис. 2). Такое анатомическое взаимоотношение делает крыловидный канал важным ориентиром для нахождения сегмента рваного отверстия ВСА при выполнении расширенного трансназального доступа [7]. В исследовании, проведенном T. Funaki, и соавт. [2], дуральное отверстие отводящего нерва определялось в среднем на расстоянии 4,9 мм (диапазон 4—6 мм) выше дистального отдела крыловидного канала.

Петрокливальная щель, которая расположена вдоль латерального края ската, разделяет затылочную кость и каменистую часть височной кости. Эта щель более глубокая на наружной поверхности основания черепа, чем на внутренней, и заполнена хрящом. Она простирается от рваного отверстия к яремному. Рваное отверстие расположено в месте соединения клиновидной, височной и затылочной костей. Оно ограничено спереди стыком тела, большого крыла и прилегающих корней крыловидных отростков клиновидной кости, кзади и латерально — верхушкой каменистой части височной кости и медиально — кливальной частью затылочной кости. С1 — отдел ВСА занимает медиальную часть рваного отверстия [8, 9]. В верхнюю часть переднелатерального края рваного отверстия открывается задний конец крыловидного (видиевый) канала. В рваном отверстии глубокий каменистый нерв от симпатического сплетения ВСА соединяется с большим каменистым нервом в видиев нерв [2].

Необходимый при некоторых патологических процессах области ската расширенный доступ требует точного знания топографоанатомических взаимоотношений структур на протяжении всего назального коридора к скату (рис. 3) [10].

У эндоскопического транскливального доступа, как и у других эндоскопических доступов к основанию черепа, есть свои недостатки: сложность осуществления гемостаза, осложнения, связанные с развитием послеоперационной назальной ликвореи, а также двухмерное (плоскостное) изображение, характерное для современных эндоскопов. Необходимо учитывать, что широкая резекция ската и ТМО области ската повышает риск развития послеоперационной ликвореи, который может достигать 33% (см. рис. 3, б) [1, 11].

Вскрытие ската, когда последовательно трепанируются правая и левая половины его верхнего, среднего и нижнего отделов, показывает взаимоотношения между экстра- и интракраниальными структурами. Вертикальный размер верхнего отдела ската в среднем составляет 17,3 мм, среднего отдела ската — 13,7 мм и нижнего отдела — 15,2 мм. Проекция на ствол мозга границы между верхним и средним отделами ската соответствует середине моста, а граница между средним и нижним отделами ската соответствует понтомедуллярной борозде. Вскрытие верхнего, среднего и нижнего отделов ската обнажает соответственно переднюю поверхность верхней половины моста, нижней половины моста и продолговатого мозга [2, 12].

По результатам наших исследований, дополнительная резекция спинки седла увеличивает площадь доступа в среднем на 1,34 см², а также расширяет угол операционного доступа на 6—8°.

Проводится удаление костной перегородки клиновидной пазухи, затем осуществляется высверливание костных структур под турецким седлом в медиолатеральном направлении для обнажения ТМО ската и параллельно направлению ВСА для предотвращения ее повреждения. Верхний отдел ската соединяется с верхушкой пирамиды височной кости на расстоянии приблизительно 10 мм латеральнее средней линии позади ВСА [2]. Фиброзный хрящ заполняет щель вдоль соединения между верхушкой пирамиды височной кости и скатом. Требуется соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения отводящего нерва при высверливании самой латеральной части верхнего отдела ската, потому что он пересекает верхний край петрокливального сочленения. ТМО верхнего отдела ската легко разделяется на два слоя: периостальный (наружный) и менингеальный (внутренний). Базилярное венозное сплетение, а также верхний и нижний каменистые синусы расположены между двумя слоями ТМО. Вскрытие базилярного венозного сплетения, которое расположено на задней поверхности верхнего отдела ската и соединяет задние концы парных кавернозных синусов, может сопровождаться выраженным и упорным кровотечением. Венозное сплетение становится менее выраженным по мере перехода к Б.О. Задний конец каждого кавернозного синуса формирует характерный венозный сток с верхним и нижним каменистыми и базилярным синусами. Отводящий нерв прободает менингеальный слой ТМО и направляется через венозный сток до прохождения ниже клиновидно-каменистой связки (Грубера). Затем нерв огибает латеральную часть ВСА и достигает медиальной поверхности глазного нерва (V2) в боковой стенке кавернозного синуса. Сохранение связки Грубера при высверливании ската может обеспечить анатомическую сохранность отводящего нерва. Вскрытие ТМО верхнего отдела ската связано с потенциальным риском поражения отводящего нерва, особенно его интрадурального сегмента, потому что этот сегмент бывает трудно определить, а появляющееся венозное кровотечение затрудняет его идентификацию. Расстояние между дуральными отверстиями отводящих нервов составляет в среднем 20,9 мм (диапазон 18—25 мм) [2]. J. Barges-Coll и соавт. [13] сообщают, что горизонтальное расстояние между отводящими нервами вдоль понтомедуллярной борозды составило 10 мм, а в области венозного стока — 18,5 мм. Интрадуральный сегмент отводящего нерва часто сопровождается дорзальной менингеальной артерией, которая обычно поднимается на уровень спинки седла от менингогипофизарной ветви ВСА. В 6% случаев дорзальные менингеальные артерии отходят от интракавернозного сегмента ВСА ниже отхождения менингогипофизарного ствола. Артерия дистальнее своего отхождения направляется кзади через кавернозный синус и вместе с отводящим нервом достигает ТМО области спинки седла и ската, где направляется медиально вдоль отводящего нерва и ниже связки Грубера. Использование 45° эндоскопа при боковом осмотре помогает визуализировать интрадуральный сегмент отводящего нерва, дорзальную менингеальную артерию и связку Грубера [13].

Вскрытие ТМО верхнего отдела ската ниже турецкого седла обнажает верхнюю половину передней поверхности моста и препонтинной цистерны. В самой верхней части этого уровня находятся место соединения моста мозга с продолговатым мозгом и мезэнцефальный листок мембраны межножковой цистерны (в мировой литературе его называют мембраной Лилиеквиста) (рис. 4, 9) [2]. Обнажение мостомозжечковой цистерны на латеральной стороне передней понтинной мембраны ограничено ВСА и верхушкой пирамиды височной кости. Верхняя часть базилярной артерии и ее перфоранты к мосту визуализируются на всем протяжении артерии (рис. 5). Передний понтомезэнцефальный сегмент ВМА, который огибает ствол мозга вблизи понтомезэнцефального соединения, может быть обнаружен в области верхней границы указанного доступа с помощью 45° эндоскопа (см. рис. 5, 6). При этом доступе можно визуализировать только III черепной нерв. Тройничный нерв, который находится на уровне верхнего ската и направляется в мостомозжечковую цистерну, располагается в латеральных отделах данного доступа (см. рис. 6). Расширение экспозиции с помощью высверливания язычного отростка клиновидной кости и верхушки пирамиды височной кости с транспозицией или без транспозиции ВСА обеспечивает вид спереди тройничного нерва и тройничной (Меккелевой) полости (см. рис. 6). Глазодвигательный нерв выходит из передней поверхности среднего мозга и располагается над ВМА (см. рис. 5, 8—10) [2].

При расширении доступа к верхнему отделу ската осуществляется элевация гипофиза и удаление спинки седла с обнажением межножковой цистерны. Основной целью расширения доступа кверху является увеличение угла операционного действия в вертикальной плоскости в среднем на 6—8°. Известно, что глубина раны от плоскости входа в полость носа до передних отделов дна турецкого седла составляет от 77 до 92 мм (в среднем 82 мм). Угол операционного действия по длине раны в вертикальной плоскости составляет 18—22° (в среднем 20°). Угол операционного действия в горизонтальной плоскости (по ширине) составляет 19—29° (в среднем 23°) [14].

В результате проведенного нами исследования определено, что угол операционного действия к скату (<АВС на рис. 8) составляет 20—23°, после трепанации спинки седла угол операционного действия к скату расширяется на 6‒8° (<А₁ВА на рис. 8) и составляет 28—30° (<А₁ВС на рис. 8).

Элевация гипофиза вместе с интактной ТМО области седла часто затруднительна через стандартный доступ к верхнему скату, потому что периостальный слой ТМО области дна седла интимно спаян с ТМО, покрывающей ВСА и диафрагму седла (см. рис. 4, 9). Этот слой ТМО формирует крышу гипофизарной ямки, которая интимно сливается с верхним дуральным кольцом, сращенным с ВСА [2]. Отделение капсулы гипофиза от медиальной стенки кавернозного синуса помогает при элевации гипофиза и обнажении спинки седла (см. рис. 4, 9). Периостальный и менингеальный слои ТМО особо выражены в области дна седла и нижней поверхности гипофиза. Периостальный слой прилежит к клиновидной кости, а менингеальный слой окружает гипофиз. Двухслойная структура из листков ТМО выполняет дно седла, особенно она выражена в межкавернозных синусах, которые расположены между этими двумя слоями. Медиальная стенка кавернозного синуса, отделяющая латеральную поверхность гипофиза от ВСА, сформирована из одиночного тонкого менингеального слоя ТМО. Капсула гипофиза, очень тонкая полупрозрачная мембрана тесно связана с гипофизом, прилегает к медиальной стенке кавернозного синуса и может быть отделена от нее при помощи аккуратной диссекции (см. рис. 4, 10) [15].

Гипофиз отделяется от структур ТМО посредством вскрытия последней между капсулой гипофиза и медиальной стенкой кавернозного синуса. Это позволяет провести транспозицию гипофиза кверху для дальнейшей резекции спинки седла (см. рис. 10). Здесь необходима аккуратность во избежание чрезмерной транспозиции и отрыва нижней гипофизарной артерии, которая берет начало от менингогипофизарного ствола сбоку от спинки седла и направляется медиально, кровоснабжая заднюю долю гипофиза (см. рис. 10) [15]. Этот доступ обнажает межножковую цистерну и листки мембраны Лилиеквиста в области слияния супратенториальной и инфратенториальной частей субарахноидального пространства. Глазодвигательный нерв располагается в латеральной стенке межножковой цистерны и формирует нити, к которым прикрепляются листки мембраны Лилиеквиста (см. рис. 5, 9, 11, 12, а). Ствол ВМА и задней мозговой артерии может быть обнажен на всех препаратах с использованием данного доступа (см. рис. 5, 12, а). Вскрытие диэнцефального листка мембраны Лилиеквиста, который выступает над межножковой цистерной, обнажает сегменты задней соединительной артерии и ВСА в области цистерны перекреста и цистерны ВСА (см. рис. 11) [15].

В области верхней границы расширенного доступа к верхнему скату может потребоваться 70° оптика. Расширение зоны доступности при выполнении транскливального доступа с резекцией спинки седла отображены на рис. 11.

Главными ориентирами в области среднего ската являются нижние паракливальные сегменты ВСА в их верхних границах и глоточный бугорок снизу. Передняя поверхность среднего ската соответствует области прикрепления сошника к дну клиновидной пазухи и верхней части затылочной кости. Вскрытие носоглотки происходит так же, как и при доступе к нижнему скату. Боковые границы хирургического коридора к среднему скату — верхняя часть крыловидного отростка сверху и возвышение слуховой трубы снизу. Расстояние между медиальными краями крыловидных отростков составляет в среднем 24,9 мм [2, 10]. Обнажение рваного отверстия и петрокливальной щели в латеральной границе среднего отдела ската невозможно без удаления корня крыловидного отростка. Удаление заднемедиальной стенки верхнечелюстной пазухи и орбитального отростка небной кости обнажает крылонебную ямку, видиев канал и круглое отверстие. Обнажение передней поверхности крыловидного отростка требует латеральной ретракции содержимого крылонебной ямки, включая видиев нерв, инфраорбитальный нерв, большой и малый небные нервы, крылонебный ганглий, терминальные ветви максиллярной артерии. Рассверливание крыловидного отростка осуществляется кзади до обнажения ВСА. Сзади видиев канал упирается в переднее колено ВСА (сегмент рваного отверстия ВСА). Начальная часть видиевого нерва прикрыта фиброзным хрящом в переднелатеральном крае верхней части рваного отверстия, где глубокий каменистый и большой поверхностный каменистый нервы соединяются в видиев нерв [16].

Проводится удаление сошника, затем костные структуры среднего ската высверливаются с использованием фрезы малого диаметра (3—4 мм) с алмазным напылением до обнажения ТМО. Трапециевидная форма среднего ската ограничена латерально рваным отверстием, ВСА — в верхней части и петрокливальной щелью — снизу. Вскрытие ТМО при доступе к среднему скату ограничено с боков нижними каменистыми синусами, которые направляются вдоль интракраниальной стороны петрокливальных щелей. Поперечный размер между верхней и нижней частями нижних каменистых синусов в среднем составляет 21,9 и 38,6 мм соответственно [2]. Рассверливание нижней части каменистой верхушки расширяет доступ в стороны до петрозальных сегментов ВСА [2].

Вскрытие ТМО области среднего ската обнажает нижнюю половину передней поверхности моста и препонтинной цистерны, а также медиальную часть церебеллопонтинной цистерны. Передняя понтинная мембрана, которая разделяет препонтинную и мостомозжечковую цистерны, становится менее заметной при следовании книзу. Доступ к среднему отделу ската обнажает на всем протяжении цистернальные порции отводящих нервов (см. рис. 12). Соединения лицевого и преддверно-улиткового нервов с мостом мозга также видны, но большая часть цистернальных сегментов нервов скрыта позади верхушки пирамиды височной кости (см. рис. 7, 12). Довольно трудно визуализировать все протяжение их цистернальных сегментов даже с угловой оптикой. Зона выхода корешка лицевого нерва может наблюдаться в латеральной зоне среднего отдела ската рядом с границей между средним и нижним отделами ската (см. рис. 7, 12). Ее можно увидеть более четко при использовании 45° эндоскопа, направленного вверх от уровня нижнего ската, так как зона выхода корешка находится в области между оливой и мостом, на латеральном крае понтомедуллярной борозды. Рассверливание нижней поверхности верхушки пирамиды височной кости (нижняя петроз-эктомия) и вскрытие передней стенки внутреннего слухового прохода обнажают на всем протяжении цистернальную и часть меатального сегмента лицевого и преддверно-улиткового нервов. Нижняя часть базилярной артерии и начало ПНМА обычно визуализируются при доступе к среднему отделу ската. В нашем исследовании во всех 25 случаях ПНМА отходила от базилярной артерии на уровне среднего отдела ската. В случае, когда местом отхождения артерии является изгиб базилярной артерии, уходящий латерально в мостомозжечковый угол, может потребоваться нижняя петрозэктомия для обнажения переднего понтинного сегмента ПНМА. Петрозэктомия еще может помочь обнажить премеатальный и постмеатальный сегменты ПНМА. Хотя место отхождения ЗНМА обычно расположено на уровне нижнего отдела ската, краниальная петля извитой ЗНМА может распространяться и на область среднего отдела ската (см. рис. 12, 14) [2, 17, 18].

Наш опыт позволяет сделать вывод, что при трепанации среднего и нижнего отделов ската очень полезным является использование высокооборотной дрели с изменяемой пространственной конфигурацией (дрель, изгибающаяся до 15°).

Нижний отдел ската расположен позади задней стенки носоглотки, которая сообщается спереди с носовой полостью посредством хоаны (задняя носовая апертура). Хоаны — парные отверстия, которые сформированы сверху телом клиновидной кости, с боков — перпендикулярными пластинками небной кости и медиальными крыловидными пластинками, снизу — горизонтальными пластинками небной кости, а медиально (по средней линии) — сошником [19]. Слуховые (евстахиевы) трубы открываются на латеральной стенке носоглотки, их отверстия расположены вдоль заднего края медиальной крыловидной пластинки. Позади отверстия слуховых труб существует четко выраженное возвышение под слизистой оболочкой, так называемый валик слуховой трубы (torus tubarius), сформированный хрящевой частью евстахиевой трубы (см. рис. 3, в). Евстахиева труба и трубное возвышение являются латеральными границами нижнего доступа к скату. Поперечный размер между отверстиями слуховых труб в среднем составляет 24,1 мм, а расстояние между их возвышениями равно в среднем 14,7 мм [2, 20]. Глоточное углубление (ямка Розенмюллера) расположено латерально в заднелатеральном углу носоглотки, позади возвышения слуховой трубы. Парафарингеальные сегменты ВСА проходят глубоко в области латеральных краев ямки Розенмюллера. Для доступа к нижнему отделу ската используется линейный разрез слизистой, который проводится на задней стенке носоглотки чуть выше глоточного бугорка. Прикрепление длинной мышцы головы к скату обычно проецируется на слизистую как V-образное возвышение, которое соответствует проекции глоточного бугорка. Мышечные структуры на задней стенке носоглотки подразделены на три слоя. Фарингобазилярная фасция является наиболее поверхностным слоем ткани, расположенной над слизистой носоглотки и покрывающей длинную мышцу головы. Она прочно прикреплена к нижним поверхностям затылочной и височной костей. Далее она постепенно истончается и сливается с верхним констриктором глотки на уровне мягкого неба. Верхний констриктор глотки соединен со швом глотки, который прикрепляется к глоточному бугорку. Верхний край верхнего констриктора глотки расположен на уровне С1 и не всегда обнаруживается при доступе к области нижнего ската. На своем верхнем крае фарингобазилярная фасция врастает в волокнистый хрящ на границе между клиновидной и затылочной костями и области рваного отверстия. Второй слой представлен длинной мышцей головы. Глоточный сегмент ВСА находится латеральнее от нее. Вдоль латерального края от прикрепления длинной мышцы головы петрокливальная щель заполнена волокнистым хрящом. Третий, и самый глубокий, слой задней стенки носоглотки состоит из прямой мышцы головы и длинной мышцы шеи. Прямая передняя мышца головы — короткая, тонкая мышца, которая покрывает переднюю часть атлантоокципитального сочленения. Она обычно прикрепляется в области супракондилярной борозды, выше затылочного мыщелка, однако место ее прикрепления может располагаться и в области яремного бугорка, в таком случае она может быть ошибочно принята за медиальный край затылочного мыщелка. Подъязычный нерв и ветви восходящей глоточной артерии направляются вдоль латерального края прямой передней мышцы головы [21].

Ретракция и резекция прямой передней мышцы головы обнажает затылочный мыщелок и подъязычный канал. Затылочный мыщелок и канал подъ-язычного нерва являются латеральными границами доступа к нижнему скату при использовании оптики 0°. При использовании 30 и 45° оптики, проведенной над хрящевой частью евстахиевой трубы, после высверливания корня крыловидного отростка визуализируется наружная ча?