Увеличение средней продолжительности жизни населения в развитых странах и при этом совершенствование методов диагностики привели к увеличению числа пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, которые требуют оказания высокотехнологичной хирургической помощи. В ответ на увеличение количества пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника в практику внедряются новые, преимущественно минимально инвазивные хирургические технологии. Эффективность хирургического лечения прежде всего зависит от правильности выбора варианта вмешательства и от качества его выполнения. Качество выполнения хирургического вмешательства, в ходе которого осуществляется установка какого-либо имплантата, напрямую связано с точностью его позиционирования. В условиях стремительного развития спинальной нейрохирургии возникла необходимость интраоперационного контроля положения имплантатов с помощью средств визуализации и системы навигации [1, 2]. При этом появилась возможность не только повысить безопасность для пациента и улучшить качество лечения, но и использовать новые методы стабилизации позвоночных сегментов.

Цель исследования — провести сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника с применением технологий трансфораминального межтелового (TLIF) и прямого бокового спондилодеза (DLIF).

В рамках данного исследования проведено динамическое наблюдение 209 пациентов, которым были выполнены операции по поводу нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Наше исследование является мультицентровым, и в него были включены пациенты, которые находились на лечении в отделении спинальной нейрохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, нейрохирургическом отделении окружной больницы «Травматологический центр» (Сургут) и в отделении нейрохирургии Центрального военного госпиталя (Ружомберок, Словакия). Это позволило увеличить выборку пациентов, сопоставить результаты лечения и объективизировать полученные данные. В рамках исследования создан профиль портальной версии Российского вертебрологического регистра, разработанного в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, с возможностью внесения данных российскими и зарубежными специалистами. Такое международное сотрудничество дает возможность анализировать исходы хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в разных странах.

По структуре данное исследование относится к проспективному исследованию с контрольной группой. Отдаленные исходы (до 2 лет) были изучены у 134 пациентов. Все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе 98 пациентам выполнялись традиционная технология трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) и транспедикулярная стабилизация позвоночных сегментов, 36 пациентам 2-й группы — технология прямого бокового спондилодеза (DLIF) в сочетании с транспедикулярной стабилизацией поясничных позвоночных сегментов.

Основные критерии включения/исключения в исследование представлены в табл. 1.

Все данные о пациентах вносились в разработанный профиль пациента с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента на базе портальной версии Вертебрологического регистра (http://www.spineregistry.ru/), который включает основные характеристики и клинические данные пациента. Средний возраст пациентов обеих групп составил 59±11,9 года. В исследование вошли 55 (41%) мужчин и 79 (59%) женщин. По основным характеристикам пациентов отличий между группами не было. При анализе распределения пациентов по уровню хирургического вмешательства значимых отличий между пациентами обеих групп не выявлено, традиционно наиболее вовлеченными были уровни L3—L4 и L4—L5.

При определении показаний к хирургическому лечению применялись стандартные критерии: длительность симптомов до операции и отсутствие эффекта от консервативного лечения (6—8 нед). Перед операцией всем пациентам проводилось стандартное обследование, включающее неврологический осмотр, функциональные спондилограммы, СКТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Нами использовались стандартные даты контроля состояния пациентов: до операции, при выписке, через 3, 6, 9 мес и через 1 и 2 года после операции. Для динамического наблюдения в исследовании использовались следующие шкалы:

— визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale);

— индекс определения нетрудоспособности Освестри (Oswestry disability index);

— шкала достижения целей.

Исход хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночного сегмента поясничного отдела позвоночника в отдаленные сроки наблюдения (12 и 24 мес) формулировался в соответствии с модифицированными критериями Kawabata и соавт. (1973):

— I класс (хороший исход) — отсутствие жалоб, патологических симптомов и нормальные результаты объективного обследования, значительное улучшение, отсутствие инвалидизирующей дисфункции (незначительные чувствительные нарушения и парез IV—V степени с улучшением по крайней мере на одну степень);

— II класс (плохой исход) — отсутствие положительной динамики (сохраняющиеся жалобы, выраженный неврологический дефицит и атрофия) или ухудшение.

Модифицированные критерии оценки исхода Kawabata и соавт. позволяют оценить неврологические симптомы и тяжесть заболевания.

Для статистической обработки использованы программы Microsoft Excel и Statistica 8. Вероятность при р<0,05 считали достаточной для признания различий достоверными; при р>0,05 разницу между величинами расценивали как статистически недостоверную.

Международным «золотым стандартом» хирургического лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника является стабилизация позвоночного сегмента на 360 градусов, включающая межтеловую и транспедикулярную стабилизацию с установкой различных имплантатов. Несомненно, расположение этих устройств в позвоночнике диктует определенные требования к операционному оборудованию, прежде всего, наличию интраоперационных средств нейровизуализации, наиболее распространенным и часто используемым из которых является электронно-оптический преобразователь (ЭОП).

В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко для повышения безопасности пациента и качества оказываемой хирургической помощи в структуре одной операционной для интраоперационной визуализации применяются конусно-лучевой интраоперационный компьютерный томограф и навигационная система.

В 1-й группе пациентов этап межтелового спондилодеза выполнялся из трансфораминального доступа. Перед хирургическим вмешательством в положении пациента на животе в условиях эндотрахеального наркоза выполняется интраоперационное КТ-исследование (иКТ) в режиме 2D-сканирования для определения зоны хирургического вмешательства. Далее осуществляется хирургический доступ к позвоночнику (выполняется парасагиттальный разрез кожи по Wiltse длиной 3–4 см). После завершения хирургического доступа производится установка навигационной рамки в гребень подвздошной кости и выполняется КТ-исследование в режиме 3D-сканирования (рис. 1).

После завершения доступа к межтеловому промежутку осуществляется трансфораминальная установка межтелового имплантата. Вначале устанавливается тестовый шаблон в межтеловой промежуток и с помощью навигационной системы определяется размер кейджа. Так как этап межтелового спондилодеза выполняется с помощью навигационных инструментов, дополнительный флюороскопический контроль не требуется. Затем под контролем микроскопа кейдж вводится в межтеловой промежуток и его положение контролируется с помощью навигации (рис. 2).

После выполнения межтелового спондилодеза производится этапное 3D-сканирование для контроля положения кейджа и точности последующей установки транспедикулярных винтов.

Транспедикулярная стабилизация выполнялась по минимально инвазивной технологии без дополнительного скелетирования мышц или с применением перкутанной методики. На стороне установленного межтелового кейджа установка транспедикулярных винтов производилась через этот же доступ под контролем навигационной системы. На противоположной стороне выполнялся аналогичный паравертебральный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза, определялись точки ввода винтов. После завершения этапа транспедикулярной стабилизации выполняется контрольное КТ-исследование с 3D-реконструкцией.

Во 2-й группе пациентов хирургический доступ к передней и средней колоннам позвоночника осуществлялся через подвздошную мышцу. Боковой межтеловой спондилодез осуществляется в положении пациента на боку, допустимые для имплантации уровни — L1—L5 позвонков. Данное ограничение обусловлено наличием реберной дуги в краниальном направлении, а в каудальном — крыла подвздошной кости. Выбор стороны, с которой выполняется установка межтелового кейджа, как правило, обусловлен предпочтением оперирующего хирурга. Тем не менее технически проще выполнять операцию со стороны наиболее «раскрытого» межтелового промежутка, при дегенеративной сколиотической деформации — со стороны выпуклости дуги, где выше межтеловой промежуток и больше расстояние между гребнем подвздошной кости и ребрами. Коррекция будет одинаковой при доступе с любой из сторон, но технически проще войти с выпуклой стороны. Это оценивается на этапе планирования операции по предоперационным спондилограммам и интраоперационно, после позиционирования пациента, на операционном столе и флюороскопического контроля (с помощью иКТ в режиме 2D-сканирования или ЭОПа) (рис. 3).

При проведении кейджа через подвздошную мышцу к передней и средней колоннам позвоночника следует помнить о тех окружающих анатомических структурах, которые потенциально могут быть повреждены. Прежде всего это поясничное нервное сплетение, схематично представленное на рис. 4.

Для избежания повреждения ветвей поясничного сплетения, прежде всего генитофеморального нерва, который образован из сплетения верхних поясничных спинномозговых нервов и расположен по передней поверхности и в толще поясничной мышцы, необходимо использовать интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ). При проведении бокового межтелового спондилодеза DLIF основным методом нейрофизиологического контроля является стимулированная электронейромиография.

После укладки пациента на операционном столе и установки электродов для ИОНМ с помощью интраоперационного КТ-исследования в режиме 2D-сканирования или ЭОПа во время разметки непосредственно в проекции диска определяется точка входа в межтеловой промежуток (рис. 5).

Хирургический доступ к позвоночнику выполняется через три слоя мышц передней брюшной стенки и ретроперитонеальное пространство, тупо расслаивая поясничную мышцу (рис. 6).

После формирования канала в поясничной мышце устанавливается игольчатый электрод и оценивается наличие нервных структур с помощью нейрофизиологического контроля. При отсутствии сигнала от ветвей поясничного сплетения для доступа к межтеловому промежутку последовательно вкручивающими движениями устанавливаются дилататоры от минимального размера до максимального, по которым низводится ретрактор. Свободный конец ретрактора жестко фиксируется к операционному столу. Затем дилататоры удаляются и осуществляется дискэктомия. После выполненной дискэктомии при помощи тестового шаблона по размеру межтелового промежутка с помощью навигационной системы подбирается кейдж (рис. 7).

После завершения этапа межтелового спондилодеза под контролем навигационной системы (в отделении спинальной нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) или под контролем ЭОПа (в нейрохирургическом отделении окружной больницы «Травматологический центр» (Сургут) и в отделении нейрохирургии Центрального военного госпиталя (Ружомберок, Словакия)) выполнялась перкутанная транспедикулярная стабилизация по стандартным методикам или транспедикулярная стабилизация по минимально инвазивной технологии (аналогичным способом, как у пациентов 1-й группы).

Проведен анализ основных возможностей и преимуществ использования иКТ с системой навигации в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. В ходе работы осуществлялся мониторинг длительности операций. Продолжительность первых хирургических вмешательств с использованием иКТ и навигационной системы была выше, что связано с освоением системы. Однако в процессе обучения была отмечена тенденция к сокращению длительности операции. Важно отметить, что в случаях применения иКТ и системы навигации на этапе стабилизации (межтеловая и транспедикулярная) на оперирующую бригаду лучевой нагрузки нет, так как в момент 3D-сканирования (продолжительностью 13—23 с) медицинский персонал, за исключением анестезиолога, не присутствует в операционной, а последующая установка имплантатов производится под контролем навигационной системы. Точность установки имплантатов оценивалась на основании анализа послеоперационного иКТ-исследования с 3D-реконструкцией.

При проведении стабилизирующего этапа операций, требующего установки межтеловых имплантатов и транспедикулярных винтов, в том числе и при перкутанных методиках, интраоперационный компьютерный томограф и система навигации применялись для определения зоны вмешательства, интраоперационного контроля точности установки имплантатов, контроля восстановления высоты межпозвонкового диска и диаметра межпозвонковых отверстий. После завершения операции выполнялись 3D-сканирование и 3D-реконструкция. На наш взгляд, применение интраоперационного компьютерного томографа с системой навигации особенно актуально в тех случаях, когда хирургическое лечение проводится в сложных анатомических условиях (тонкий корень дуги позвонка, сколиотическая или посттравматическая деформация позвоночника), и использование двухмерных снимков не обеспечивают полноценной визуализации зоны операции. Кроме того, применение иКТ и системы навигации полезно для нейрохирургов в клиниках, где стабилизирующие операции и перкутанные методики редки или только начинают осваиваться.

При проведении сравнительного анализа двух методик межтелового спондилодеза мы столкнулись с рядом трудностей. Это обусловлено тем, что технология трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) широко используется в течение последних десятилетий, в России ежегодно выполняется более 1000 операций межтелового спондилодеза TLIF. В свою очередь технология прямого бокового спондилодеза впервые в России была применена в 2014 г., что обусловливает малую выборку пациентов, прооперированных данным методом. В связи с этим мы проанализировали данные европейских коллег, при оценке которых большой опыт применения технологии DLIF выявлен в Центральном военном госпитале в Словакии (Ружомберок). Благодаря созданию международного профиля на базе Вертебрологического регистра стало возможным внесение данных пациентов зарубежных клиник с соблюдением основных принципов персонализации информации. Из российских коллег в объединении базы данных участвовало нейрохирургическое отделение окружной больницы «Травматологический центр» (Сургут). Разработанный профиль Вертебрологического регистра (http://spineregistry.ru/Register_treatment.php) предназначен для внесения данных российскими и зарубежными специалистами с целью анализа клинических характеристик, оценки исхода и динамического наблюдения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника (рис. 8).

В обеих группах пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки) отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и ногах (по шкале ВАШ), сохраняющееся в отдаленном периоде. В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов (в 1-й группе — у 81% пациентов, во 2-й группе — у 95%) отмечен полный или частичный регресс корешкового болевого синдрома уже на следующий день после операции. Оценка послеоперационной динамики болевого синдрома показала, что через 3, 6 и 9 мес, 1 и 2 года после операции отмечается стойкое снижение интенсивности боли в ногах в обеих группах пациентов. Однако во 2-й группе интенсивность боли в спине и ногах по шкале ВАШ в отдаленные сроки наблюдения (более года после операции) была практически в 2 раза ниже (p<0,05) (табл. 2).

Показатель нарушения жизнедеятельности пациентов — индекс Освестри оценивался перед оперативным лечением: у пациентов 1-й группы он равнялся 79,63±3,75, у пациентов 2-й группы — 73,45±4,2, что говорит о высоком нарушении трудоспособности пациентов в предоперационном периоде. В обеих группах в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки) отмечено достоверное существенное уменьшение нарушений жизнедеятельности оперированных пациентов: индекс Освестри в 1-й группе был равен 33,19±2,4, во 2-й — 27,89±2,9. В отдаленном периоде наблюдения мы получили постепенное уменьшение индекса нетрудоспособности. Различий в нарушениях жизнедеятельности по индексу Освестри в обеих группах пациентов не выявлено (p<0,05).

В обеих группах нами проанализирован уровень достижения целей лечения пациентов через год после операции. Лучший результат был отмечен во 2-й группе пациентов, которым межтеловой спондилодез выполнялся по технологии DLIF. В обеих группах у части пациентов не была достигнута цель лечения: в 1-й группе — у 11 (11,2%) пациентов, во 2-й — у 2 (5,6%).

При оценке длительности хирургического вмешательства выявлено, что продолжительность первых хирургических вмешательств с применением технологии DLIF была выше, что связано с освоением новой методики. Однако в процессе обучения в течение полугода была отмечена тенденция к уменьшению длительности операций. Статистически достоверной разницы длительности проведения межтелового спондилодеза TLIF и DLIF не выявлено.

Анализ интраоперационной кровопотери показал статистически достоверные различия в группах. В 1-й группе при выполнении межтеловой стабилизации одним кейджем величина интраоперационной кровопотери была на 33% больше, чем во 2-й группе. Ни одному пациенту при выполнении TLIF и DLIF не потребовалось проведения заместительной гемотрансфузии.

Средний койко-день в обеих группах пациентов составил 7±4 дня, при этом статистически значимых различий между группами не отмечено.

Рентгенологические, СКТ- и МРТ-исследования, проведенные через 3, 6, 12 мес, 1 и 2 года после операции, ни в одном из случаев не выявили разрушения имплантатов и внедрения их в тела позвонков. Признаки резорбции костной ткани вокруг межтеловых имплантатов зарегистрированы в 1-й группе в 9 случаях, что расценено нами как несформированный межтеловой блок. Во 2-й группе подобных изменений не выявлено. Таким образом, выполнение прямого бокового межтелового спондилодеза (DLIF) в сочетании с транспедикулярной фиксацией ведет к формированию межтелового блока.

При анализе полученных результатов выявлено, что хорошие исходы (класс I) в 1-й группе (с применением технологии TLIF) были достигнуты у 79 (81%) пациентов, во 2-й группе (с применением технологии DLIF) — у 32 (89%) пациентов.

Хирургические осложнения в обеих исследуемых группах были типичными при выполнении подобных операций. Не отмечено ни одного инфекционного осложнения, а также осложнений, связанных с использованием имплантатов: их некорректного положения и миграции.

Повреждение твердой мозговой оболочки, возникшее у 1 пациента 1-й группы, ликвидировано путем тщательного ушивания и герметизации твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции.

В послеоперационном периоде отмечено усугубление неврологического дефицита в виде нарастания пареза и гипестезии в ноге, возникшее в результате послеоперационного отека корешков спинного мозга, у 12 (12%) пациентов 1-й группы и у 4 (11%) пациентов 2-й группы. На фоне проводимого комплексного консервативного лечения в течение почти 2 мес произошло частичное или полное восстановление утраченных функций.

Замедленное заживление послеоперационной раны отмечено у 5 (5%) пациентов 1-й группы и у 2 (5,6%) пациентов 2-й группы. Это потребовало в раннем послеоперационном периоде наложения поздних швов на кожу, которые были сняты после формирования состоятельного рубца (на 10—12-е сутки после операции).

Основной задачей хирургического лечения пациентов с нестабильностью позвоночного сегмента поясничного отдела позвоночника являются восстановление стабильности позвоночного сегмента и устранение компрессии нервных структур. Трудность в принятии решения о выборе оптимального варианта хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента поясничного отдела позвоночника заключается в необходимости учитывать разные факторы, в числе которых степень выраженности нестабильности, наличие спондилолистеза и стеноза, клинические проявления, данные методов нейровизуализации, цели лечения, сопутствующие заболевания, возраст пациента и т. д. Выбор максимально эффективного и безопасного метода лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника должен выполняться на основании комплексного анализа каждой лечебно-тактической ситуации в отдельности и с учетом данных прогнозирования исходов.

Наиболее распространенными минимально инвазивными методиками установки межтелового имплантата являются технология трансфораминального межтелового (TLIF) и прямого бокового (DLIF) спондилодеза [3, 4], которые применены у пациентов в нашем исследовании.

Технология DLIF зарекомендовала себя как высокоэффективная методика коррекции сагиттального и фронтального сегментарного балансов, латеролистеза [3, 5]. Кейдж, установленный по технологии DLIF, большего размера, имеет большую площадь соприкосновения в сравнении с другими имплантатами и опирается на краевую плотную часть замыкательной пластинки, тем самым создавая большую поддержку передней опорной колонны, с сохранением среднего и заднего опорного комплекса позвоночника. Таким образом, боковой межтеловой спондилодез не требует резекции костных структур и позволяет избежать травматизации нервных структур [6]. При этом осуществляется непрямая декомпрессия без вскрытия позвоночного канала, восстанавливаются высота межтелового промежутка и диаметр межпозвонковых отверстий [7].

Сохранение передней и задней продольных связок при использовании технологии DLIF играет важную роль в предотвращении передней и задней миграции кейджа и повышения динамической устойчивости в связи с лигаментотаксисом [8]. В нашей серии не отмечено ни одного осложнения, связанного с миграцией межтелового имплантата, что подтверждает вышеуказанную гипотезу.

Частота возникновения осложнений при использовании технологии DLIF варьирует в пределах от 0,7 до 62,7% [9—11]. К наиболее часто встречаемым осложнениям относят повреждение ветвей поясничного сплетения, что приводит к слабости сгибателей бедра и чувствительным нарушениям [12—14]. Это обусловливает необходимость применения ИОНМ при процедуре DLIF для предотвращения повреждения корешков поясничного сплетения, проходящих в толще поясничной мышцы, визуальный контроль которых затруднен, и повреждения корешков в ходе тракции при установке кейджа [12]. С применением ИОНМ частота осложнений при прямом боковом межтеловом спондилодезе постепенно снизилась до 20% [10, 11, 14]. В нашем исследовании частота осложнений при технологии DLIF составила 11%, что обусловлено дополнительным преимуществом использования интраоперационного компьютерного томографа и навигационной системы.

Непрямая декомпрессия с помощью технологии прямого бокового спондилодеза (DLIF) минимизирует риски интраоперационного повреждения твердой мозговой оболочки и нервных структур. Исходы класса I по Kawabata (хорошие) были достигнуты в 89% случаев при использовании технологии прямого бокового спондилодеза (DLIF) и у 81% пациентов, которым была выполнена трансфораминальная межтеловая стабилизация в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Разработанный профиль Вертебрологического регистра с возможностью внесения данных на русском и английском языках позволяет накапливать информацию о пациентах, в хирургическом лечении которых была применена технология прямого бокового спондилодеза (DLIF), в рамках международного сотрудничества. Применение интраоперационной компьютерной томографии и навигационной системы повышает безопасность и обеспечивает высокую точность установки имплантатов, сокращает длительность этапа стабилизации и снижает величину лучевой нагрузки на оперирующую бригаду и пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: NKonovalov@nsi.ru

Статья посвящена актуальной проблеме выбора метода хирургического лечения нестабильности поясничного отдела позвоночника с применением трансфораминальной (TLIF) и прямой боковой (DLIF) межтеловой стабилизации. Возможности интраоперационного флюроскопического, также как и нейрофизиологического контроля, расширили области применения малоинвазивных методов в спинальной хирургии. Установка перкутанных имплантов, как и чрескожная установка транспедикулярных винтов, является уже рутинной практикой. Авторы провели сравнительное исследование трансфораминального и прямого бокового спондилодеза с позиций соблюдения принципа минимальной инвазивности (MISS criterias, 2012), сравнивая результаты применения данных технологий по эффективности применения (время операции, длительность госпитализации), результатам применения (ODI, ВАШ), частоте послеоперационных осложнений. Полученные результаты позволили установить сравнимые результаты по всем параметрам исследуемой и контрольной группы. Описаны технические особенности проведения DLIF и необходимость нейрофизиологического контроля ветвей поясничного сплетения.

Вместе с тем необходимо отметить важность конкретизации показаний к проведению прямого бокового спондилодеза, учитывая безусловные технические нюансы данной операции.

Возможность коррекции начальных проявлений сколиотических деформаций, согласно A. Cappuccino, G. Cornwall, путем DLIF позволяет говорить о необходимости выработки определенных показаний для данного метода, что целесо-образно осветить в дальнейших работах по данной теме. Кроме того, технические особенности проведения данного вида вмешательств и особенности доступа предполагают широкое освещение технологии подобных вмешательств в специализированной литературе.

А.О. Гуща (Москва)