Глиальные опухоли являются наиболее часто встречающимися первичными опухолями головного мозга [1]. Согласно классификации ВОЗ, в зависимости от степени гистологической перестройки (ядерный атипизм, наличие митозов, пролиферации эндотелия, некрозов) глиальные опухоли делятся на четыре типа Grade I—IV [2]. Основными методами лечения глиом являются хирургическое удаление, лучевая и химиотерапия. Тактика лечения напрямую зависит от степени злокачественности объемного образования.

На данный момент «золотым стандартом» в диагностике объемных образований головного мозга, определении степени злокачественности, тактики лечения и прогноза заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением [3—5].

Однако методы диагностики, направленные, главным образом, на оценку структурных изменений мозга, к которым относится и МРТ, обладают невысокой специфичностью в выявлении микроструктурных и в особенности метаболических перестроек в опухолевой ткани, что ограничивает раннюю диагностику анапластической трансформации глиального образования. Накопление МР-контрастного препарата не всегда напрямую коррелирует со степенью злокачественности опухоли [6].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — технология визуализации, основанная на количественной и качественной оценке биохимических процессов, происходящих в тканях in vivo. На современном этапе развития нейровизуализации ПЭТ играет все большую роль в первичной диагностике опухолей головного мозга, прогнозировании их роста и оценке результатов лечения [7—9].

Одним из перспективных радиофармпрепаратов (РФП) в ПЭТ-диагностике является ¹⁸F-фторэтилтирозин (¹⁸F-ФЭТ), который позволяет оценивать транспорт аминокислот в клетках [10—13]. Используемые в позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), меченые аминокислоты имеют общие механизмы перемещения в опухолевые клетки, а именно систему L-аминокислотных транспортеров (LAT1, LAT2), способных транспортировать различные аминокислотные комплексы. Есть предположение, что ¹⁸F-ФЭТ в первую очередь транспортируется при посредничестве LAT2-транспортной системы [14] и в меньшей степени посредством LAT1-системы, что снижает уровень его накопления при воспалительных изменениях. В отличие от ¹¹С-МЕТ ¹⁸F-ФЭТ не участвует в синтезе белков и является маркером транспорта аминокислот [14, 15]. Кроме того, в отличие от ¹¹С-МЕТ ¹⁸F-ФЭТ не накапливается в макрофагах и гранулоцитах и поэтому обладает более высокой специфичностью [16]. Благодаря повышенной активности L-системы в работе гематоэнцефалического барьера именно ¹⁸F-ФЭТ представляется наиболее подходящим РФП в оценке опухолей головного мозга [17]. Ряд авторов [18] отмечают взаимосвязь уровня накопления ¹⁸F-ФЭТ в структуре опухолей головного мозга и прогноза течения заболевания.

С целью демонстрации возможностей ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФЭТ в оценке степени анаплазии и распространенности опухоли представляем клиническое наблюдение.

Пациент П., 63 года. На основании остро развившейся клинической симптоматики в виде нарушения речи (по типу моторной и сенсорной афазии), движений в правых конечностях, заторможенности, общей слабости, был поставлен диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в левой гемисфере головного мозга. Выполнена МРТ головного мозга, при которой выявлено объемное образование в височной области с вовлечением подкорковых образований слева, с гетерогенно повышенным сигналом на Т2- и Т2-FLAIR-последовательностях, с изогипоинтенсивным сигналом на Т1-изображениях, без признаков патологического накопления МР-контрастного препарата (в расчете 0,2 мг/кг) (рис. 1).

Для оценки распространенности и уточнения степени злокачественности опухоли выполнено ПЭТ/КТ-исследование с ¹⁸F-ФЭТ на аппарате Siemens Biograph mСT. Исследование выполнено больному натощак (последний прием пищи за 6 ч до исследования), без ограничения водной нагрузки. Вводимая доза РФП составила 200 МБк. Сканирование проводили с использованием трехэтапного протокола. Значения накопленного РФП фиксировались непосредственно после введения РФП — 1-й этап, maxSUV₁, через 10 мин после внутривенного введения — maxSUV₂ и через 40 мин после внутривенного введения — maxSUV₃. На каждом этапе оценивалось среднее отношение величины накопленного РФП в опухоли к величине такового в условно непораженном мозговом веществе — Tumor to Brain Ratio (TBR) по формуле:

TBR_х = maxSUV_х / maxSUVn_х,

где maxSUV_х — измеряемая степень накопления РФП в опухоли, maxSUVn_х — измеряемая степень накопления РФП в неизмененных контралатерально расположенных областях головного мозга, x — этап сканирования. КТ проводили в спиральном режиме: толщина среза при реконструкции — 1,2 мм (300 мА, 120 кВ), ПЭТ проводили на 4-рядном кольце детекторов на основе лютеция (48 блоков на каждый), ширина одной зоны сканирования (slab) — 21,6 см, время сканирования на 1-м этапе 4 мин/slab, на 2-м и 3-м — 5 мин/slab.

Количественная оценка maxSUV проводилась offline на рабочей станции SyngoVia с совмещением данных, полученных при ПЭТ/КТ-исследовании, и данных МРТ, с использованием протокола Oncology (рис. 2).

Максимальный уровень накопления (maxSUV) в опухолевой ткани оценивался суммарно во всем объеме опухоли (см. рис. 2, а). При подсчете maxSUVn в ROI (Region of Interest) захватывались структуры как белого, так и серого вещества головного мозга контралатерально очагу локализации, исключая крупные артерии и вены (см. рис. 2, б).

По данным ПЭТ/КТ-исследования с ¹⁸F-ФЭТ было выявлено объемное образование в левой гемисфере головного мозга с активным накоплением РФП. Данные уровня накопления РФП (maxSUV) в опухоли и в непораженном веществе головного мозга контралатерально (maxSUVn), а также значения TBR на всех этапах исследования, приведены в таблице.

Проведена оценка количественных значений maxSUV_1,2,3 и TBR_1,2,3 на всех этапах исследования и динамики их изменений от 1-го этапа к 3-му (рис. 3).

Представленный «нисходящий» тип кривой TBR с пиковым значением 4,09 на 1-м этапе исследования и последующим снижением ко 2-му (2,89) и 3-му (2,46) этапам в большей степени характерен для активной опухолевой ткани. Так, по мнению G. Pöpperl и соавт. [19, 20], «нисходящий» тип кривой TBR с высокими значениями на первых минутах исследования и последующим вымыванием РФП характерен для злокачественных объемных образований. В работе N. Jansen [21] описывается повышение чувствительности метода при оценке динамики кривых накопления РФП у пациентов с низким уровнем фиксации и диффузным характером аккумуляции ¹⁸F-ФЭТ, результаты которой могут ошибочно трактоваться, если учитывать только статические изображения.

На основании данных ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФЭТ установлен диагноз: объемное образование левой височной доли Grade III—IV.

Учитывая размер и локализацию опухоли в глубинных отделах левой гемисферы, на 1-м этапе принято решение о проведении стереотаксической био-псии образования из области наибольшей фиксации РФП по данным ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФЭТ, с использованием нейронавигации BrainLab. Гистологический диагноз: анапластическая астроцитома Grade III, Ki-67 — 8—9% (рис. 4).

Учитывая распространенность и морфологию опухоли, пациенту проведено 2 курса паллиативной химиотерапии по схеме: прокарбазин + CCNU и рекомендована последующая лучевая терапия.

В представленном наблюдении проведение ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФЭТ позволило более точно определить границы, уточнить степень злокачественности опухоли и спланировать стереотаксическую био-псию из зоны наибольшего включения РФП. Результаты ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФЭТ совпали с результатами биопсии, что определило более агрессивную тактику лечения пациента.

Проведение ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФЭТ с использованием трехэтапного протокола позволяет оценить не только уровни фиксации РФП, но и тенденцию накопления/вымывания РФП, что значимо повышает диагностическую точность метода. При оценке данных обязательным является не только оценка maxSUV в опухолевой ткани, но и определение значений TBR на всех этапах исследования. Проведение комплексных МРТ и ПЭТ/КТ-исследований с ¹⁸F-ФЭТ в сложных диагностических случаях позволяет более точно определить объем и характер поражения и соответственно применить своевременное и максимально радикальное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pronin-a-i@yandex.ru

Статья посвящена важной проблеме — малоинвазивной диагностике глиальных опухолей головного мозга, расположенных в функционально значимых зонах, при которых радикальное микрохирургическое удаление связано с высокой степенью нарастания неврологической симптоматики. Несмотря на то что МРТ с контрастным усилением является основным методом диагностики таких новообразований, она имеет ряд ограничений, подробно описанных авторами статьи. Поэтому в последние годы ПЭТ-КТ с аминокислотами активно используется как для первичной диагностики глиом различной степени злокачественности, так и для мониторинга ответа опухоли на проведенное химиолучевое лечение. Для полуколичественной оценки накопления радиофармпрепарата (РФП) в опухоли исторически использовался индекс накопления в опухоли или «TBR» в англоязычной литературе. Для описания процессов, происходящих в мозговой ткани, применение показателей SUV и SUVmax имеет ограниченное применение.

Данная публикация интересна, актуальна и соответствует тематике журнала, но возникает вопрос: почему авторы решили ограничиться описанием одного клинического случая, тогда как известно, что в отделении позитронной эмиссионной томографии НИИ КиЭР ФГАУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России накоплен уникальный материал использования ПЭТ-КТ с ¹⁸F-ФЭТ у больных с глиомами различной степени злокачественности? Несмотря на подробное описание клинического наблюдения, отсутствуют данные о временном интервале между приведенной в статье МРТ пациента и данными его ПЭТ-КТ. Если МРТ проведена за 3 мес до ПЭТ-КТ, то сравнивать их некорректно, так как при глиомах высокой степени злокачественности отрицательная динамика при МРТ развивается часто в течение нескольких недель.

С.В. Золотова (Москва)