Послеоперационная ликворея является типовым осложнением нейрохирургических вмешательств, а после операций на структурах задней черепной ямки (ЗЧЯ) — наиболее частым [1]. При возникновении послеоперационной эксфузии ликвора существенно повышается риск развития инфекционно-воспалительных хирургических осложнений, в частности нозокомиального менингита [1, 2].

При закрытии операционной раны более чем у 40% нейрохирургических пациентов сопоставление краев ТМО без натяжения невозможно ввиду различных причин:

— внутричерепная гипертензия вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, инсульта, внутричерепной опухоли;

— иссечение участка оболочки, пораженного опухолью;

— дуропластика при аномалии Киари I типа;

— неумышленное повреждение ТМО при краниотомии с образованием дефекта;

— уменьшение площади лоскутов ТМО вследствие высыхания, электрокоагуляции, а также мумификации в результате воздействия мощного источника света операционного микроскопа.

У данных пациентов возникает необходимость в использовании дополнительных материалов для пластики образовавшегося дефекта ТМО. Различные искусственные заменители ТМО способствуют решению данной проблемы, однако их эффективность по сравнению с аутотканями пациента до сих пор мало изучена и дискутабельна.

Цель исследования — изучить эффективность применения различных материалов для пластики дефектов твердой оболочки головного мозга.

В основу клинического исследования положены результаты обследования и лечения 232 пациентов, оперированных в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Минобороны России в период с 2010 по 2017 г. Исследование было одобрено локальным независимым комитетом по вопросам этики (выписка из протокола № 156 заседания независимого этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова от 23.12.14).

Основными критериями включения пациентов в исследование были:

1) открытое нейрохирургическое вмешательство на головном мозге;

2) возраст пациента старше 18 лет;

3) информированное добровольное согласие пациента или его законных представителей на участие в исследовании;

4) образование дефекта ТМО при выполнении нейрохирургического вмешательства с последующим выполнением его пластики;

5) возможность интраоперационного контроля и учета исследователями способа пластики ТМО;

6) возможность послеоперационного наблюдения исследователем за течением заживления послеоперационной раны (до 42 сут).

Основными критериями исключения пациентов из исследования были:

1) отказ пациента или его законных представителей от участия в исследовании на любой стадии исследования;

2) наличие в анамнезе аллергических реакций на любые компоненты герметизирующих композиций или пластических материалов;

3) смерть пациента до момента заживления операционной раны;

4) невозможность объективного контроля исследователем интраоперационных и/или послеоперационных наблюдаемых параметров.

На основании данных критериев отобраны и включены в исследование 232 пациента: 129 (55,6%) мужчин и 103 (44,4%) женщины. Возраст пациентов варьировал от 18 до 79 лет, медиана возраста – 48 лет (интерквартильный размах ‒ от 33 до 57 лет).

Выбор того или иного способа пластики дефекта ТМО осуществлялся в зависимости от интраоперационной ситуации, наличия необходимого расходного имущества, личных предпочтений разных хирургов.

В 107 (46,1%) случаях в качестве пластического материала использовали собственные ткани пациента (фрагменты надкостницы черепа, апоневроза, выйной связки, широкой фасции бедра, подкожной жировой клетчатки). Пластику осуществляли путем фиксации данных материалов к краям дефекта ТМО с помощью непрерывного шва (рис. 1, а).

В 65 (28,0%) наблюдениях замещение дефекта ТМО осуществляли путем вшивания официнальных искусственных нерезорбируемых синтетических мембран из политетрафторэтилена — Dura Preclude (Gore) или полиэстеруретана — NeuroPatch («BBraun») (см. рис. 1, б).

Во всех случаях при использовании вшиваемого пластического материала (как аутотканей пациента, так и синтетических аналогов ТМО) использовался шов монофиламентным полипропиленовым материалом 5/0 (Prolene), который дополнительно герметизировался пластинами Тахокомб («Takeda»).

У 60 (25,9%) пациентов закрытие дефекта осуществлялось свободно лежащим коллагеновым матриксом (Duraform (Codman), Duragen (Integra) или Lyostypt («BBraun») без фиксации швами, путем аппликации материала на дефект оболочки (см. рис. 1, в). При этом заменители ТМО укладывались как единым фрагментом, так и несколькими перекрывающими края друг друга частями для закрытия дефектов, превосходящих по площади размеры официнальных материалов (способ «черепичной» пластики), что позволяло добиться соответствия сфероидной форме головного мозга.

Дальнейшее закрытие операционной раны проводили по стандартной методике во всех группах: при необходимости выполняли краниопластику аутокостью или титановой сеткой, ушивали апоневроз, кожу швами по Донати или внутрикожным швом резорбируемым или нерезорбируемым шовным материалом.

Качество герметизации дефектов ТМО оценивали на основании выявления у пациентов наружной ликвореи или псевдоменингоцеле в послеоперационном периоде. Данные осложнения верифицировались как при осмотре раны во время перевязок, так и при лучевых методах послеоперационного контроля. Дополнительно оценивали длительность этапа пластики дефекта ТМО при использовании того или иного способа.

Сбор и статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программных пакетов Microsoft Excel 2016, Statistica 10.0 и MedCalc 10.3. Для выявления различий в группах строили многопольные таблицы

Общая частота развития ликвореи среди всех пациентов, включенных в исследование, составила 55 (23,7%) из 232 наблюдений, из них 23 (9,9%) случая наружной ликвореи и 32 (13,8%) — скрытой ликвореи с формированием псевдоменингоцеле.

Среди всей совокупности включенных в исследование наблюдений (n=232) при супратенториальной локализации дефекта ТМО (n=175) для пластики использовали аутоткани пациента, синтетические нерезорбируемые имплантаты или описанный выше аппликационный способ пластики коллагеновыми матриксами. Для замещения дефектов ТМО в ЗЧЯ (n=57) аппликационный метод пластики не использовался (коллагеновые матриксы применяли только с целью дополнительной герметизации шва между ТМО и имплантатом). В связи с этим для дальнейшего анализа результатов исследования пациенты были разделены на две группы в зависимости от локализации дефекта ТМО.

Основные клинические результаты применения различных материалов для пластики супратенториальных дефектов ТМО представлены в табл. 1.

Проведенный анализ полученных результатов показал, что гипотеза о влиянии вида пластического материала на частоту развития эксфузии ликвора в послеоперационном периоде при закрытии супратенториальных дефектов ТМО не получила достаточных подтверждений (p>0,05).

Необходимо отметить, что при использовании аппликационного способа пластики ТМО коллагеновыми матриксами (n=60) длительность данного этапа операции была существенно короче времени, затрачиваемого на фиксацию имплантатов ручным швом (n=172), и составила 7,7±3,5 и 48,9±10,9 мин соответственно (p<0,0001 по t-критерию Стьюдента), т. е. сокращалась более чем в 6 раз.

Основные результаты использования различных материалов для пластики субтенториальных дефектов ТМО в клинической практике представлены в табл. 2.

При использовании аутотканей пациента для пластики субтенториальных дефектов ТМО послеоперационная эксфузия ликвора наблюдалась у 4 (11,8%) пациентов. При использовании синтетических мембран данные осложнения возникли у 9 (39,1%) пациентов. Различия показателей, оцененные с помощью точного критерия Фишера, были статистически значимы (p=0,024). Вероятность развития ликвореи или псевдоменингоцеле при использовании синтетических материалов в 4,8 раза выше, чем при использовании аутотканей пациента (95% ДИ 1,27—18,37; p=0,021).

Необходимо отметить, что частота развития наружной ликвореи статистически значимо не различалась (p=0,093), т. е. худшие результаты в подгруппе с использованием синтетических материалов обусловлены бόльшей частотой скрытой ликвореи.

Отсутствие значимых различий в частоте развития нозокомиального менингита (p=0,184), необходимости реопераций (p=0,093) и летальности (p=0,778) объясняется малым количеством наблюдений с данными признаками, что существенно снижало статистическую мощность и повышало вероятность ошибки второго рода. При этом по данным параметрам лучшие результаты наблюдались в подгруппе с использованием аутотканей пациента, но статистическое подтверждение данной гипотезы возможно только после увеличения количества наблюдений.

Необходимость пластики ТМО как при неотложных, так и при плановых операциях, сопровождающихся образованием дефекта оболочки, ставит перед нейрохирургом вопрос о выборе пластического материала. Оптимальными с точки зрения биологической совместимости и экономической эффективности, по мнению ряда авторов [3], являются аутоткани пациента, а именно надкостница, широкая фасция бедра, височная фасция и жировая ткань. Однако получение этих материалов приводит к дополнительной хирургической травме и увеличивает время операции, а в ряде случаев влечет за собой необходимость нанесения дополнительной инцизии [4]. Использование трупной ТМО в качестве трансплантата, казалось бы, должно обеспечивать наибольшее соответствие структуры пластического материала собственной ТМО пациента. Однако описания случаев ятрогенной формы болезни Крейтцфельдта—Якоба, обусловленной непреднамеренным внесением прионов в тело реципиента при использовании трупной ТМО [5—8], ограничили использование таких аллотрансплантатов.

С появлением широкого спектра пластических материалов, как синтетических [9—11], так и из коллагена животного происхождения [12—14], расширились возможности пластики операционных дефектов ТМО. Однако на сегодняшний день отсутствует единая концепция выбора и определения показаний к использованию тех или иных способов пластики дефектов ТМО.

Достаточно высокая общая частота послеоперационной эксфузии ликвора (23,7%) в настоящем исследовании обусловлена тем, что к данным осложнениям относили как наружную, так и временную скрытую ликворею, в том числе псевдоменингоцеле (что зачастую не рассматривается некоторыми авторами как осложнение). При этом частота реопераций (5,6%) по поводу продолжающейся послеоперационной ликвореи не превышает данных большинства опубликованных исследований по данной теме.

Гипотеза о том, что вид пластического материала влияет на частоту эксфузии ликвора в послеоперационном периоде при закрытии супратенториальных дефектов ТМО, в проведенном исследовании не получила достаточных подтверждений, что свидетельствует о приемлемости различных описанных ранее методов пластики дефектов ТМО и подтверждает результаты других исследований [9, 10, 15, 16]. Но многие искусственные полимерные имплантаты также требуют скрупулезной фиксации ручным швом. С этой точки зрения наиболее удобны коллагеновые материалы, которые изготавливают из соединительной ткани животного происхождения путем специальной обработки, включающей удаление из образцов всех клеточных элементов и других антигенных компонентов [17]. Основными достоинствами таких матриксов биологического происхождения являются быстрая резорбируемость, стимуляция репаративных процессов, отсутствие необходимости их фиксации швами к краям ТМО [18—21] — пластика осуществляется путем аппликации коллагеновой пластины необходимых формы и размера на имеющийся дефект, что, как показало настоящее исследование, способствует сокращению длительности нейрохирургического вмешательства.

К негативным особенностям применения коллагеновых и синтетических заменителей ТМО относится их непроницаемость для ультразвука (вероятно, в силу пористости материала и присутствия микровезикул воздуха в составе имплантата) в отличие от аутотканей, что делает невозможным проведение УЗИ мозга через трепанационный дефект в ближайшем послеоперационном периоде и должно учитываться при выборе материала в случае планирования таких исследований.

При операциях на структурах ЗЧЯ худшие результаты оценки герметичности ТМО, восстановленной с использованием синтетических заменителей, наиболее вероятно обусловлены эксфузией цереброспинальной жидкости через микроскопические дефекты, возникающие в области проколов относительно ригидных материалов при их фиксации ручным швом — данная гипотеза была ранее выдвинута нами при исследовании различных материалов для пластики ТМО с помощью сканирующего электронного микроскопа (рис. 2)

Также при отсроченных и поздних повторных вмешательствах обращало на себя внимание часто выявляемое пропотевание ликвора через неповрежденную поверхность имплантата, вероятно, связанное с потерей синтетической мембраной свойств водонепроницаемости.

Кроме того, степень адгезии дополнительных герметизирующих средств и клеевых композиций к различным пластическим материалам очевидно различается и влияет на результаты операции, однако данная гипотеза требует дальнейших исследований и экспериментального моделирования.

Частота послеоперационной ликвореи после замещения супратенториальных операционных дефектов твердой оболочки головного мозга не зависит от вида пластического материала и способа его фиксации. Аппликационный способ закрытия супратенториальных дефектов твердой оболочки головного мозга позволяет сократить длительность данного этапа операций в 6 раз по сравнению с фиксацией имплантатов ручным швом. При замеще-нии дефектов твердой оболочки головного мозга в области задней черепной ямки риск ликвореи при использовании синтетических имплантатов в 4,8 раза выше, чем при использовании аутотканей паци-ента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Д., С.Д.

Сбор и обработка материала — А.Д., А.Е., С.Д.

Написание текста — А.Д., А.Е., С.Д.

Редактирование — А.Д., С.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: dealekseev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8685-3965

Статья посвящена сравнительному анализу эффективности пластики дефектов твердой мозговой оболочки (ТМО) при различных операциях на головном мозге, когда невозможно по различным причинам выполнить закрытие дефекта ТМО без использования аутотканей или искусственными материалами. Актуальность проблемы не подлежит сомнению. Как справедливо указывают авторы, такая необходимость возникает практически в ¹/₂ случаев (более чем в 40% операций на головном мозге), а риск развития серьезных, а также фатальных осложнений при развитии наружной ликвореи увеличивает необходимость со всей серьезностью подойти к вышеуказанной теме. В последнее время в результате появления большого выбора вариантов синтетических искусственных оболочек (как на основе нерезорбируемых синтетических мембран, так и на основе коллагенового матрикса) оперирующим нейрохирургам все чаще приходится решать вопрос, в каком случае целесообразно использовать тот или иной вариант пластики ТМО (при наличии такого выбора). Безусловно, самым доступным является использование собственных аутотканей. Как подтверждают авторы статьи, они обеспечивают наибольшую герметичность, однако использование собственных тканей в значительной степени требует увеличения продолжительности операции, дополнительной инвазии, что также влияет на риски осложнений в послеоперационном периоде. В данной статье авторы достаточно четко доказывают, что использование различных вариантов пластики ТМО при супратенториальном доступе не влияет на частоту эксфузии ликвора и связанных с ней осложнений. Использование же синтетических материалов при субтенториальном доступе существенно увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, связанных с негерметичностью пластики ТМО. Хотя справедливости ради следует отметить, что авторы в ряде случаев использовали коллагеновые мембраны, в том числе Тахокомб, для дополнительной герметизации шва на оболочке при использовании аутотканей, что также могло играть роль в значительном понижении частоты эксфузии ликовра, однако в статье о роли подобной дополнительной герметизации говорится лишь вскользь. В 2016 г. в журнале «Вопросы нейрохирургии» №5 была опубликована статья о методе двухслойного использования коллагеновой губки Тахокомб при пластике дефекта задней черепной ямки, где частота развития ликвореи составляла 1,7%, что практически в 2 раза ниже, чем у авторов статьи при использовании аутотканей (2,9%), и в 10 раз меньше, чем при использовании авторами статьи синтетических материалов (17,4%). Использование же электронного микроскопа для визуализации мест проколов синтетических материалов, а также мысль о том, что именно наличие подобных негерметичных соединений между собственными и синтетическими тканями является причиной послеоперационной ликвореи, — весьма логичны. Таким образом, авторы показали, что использование аутотканей имеет существенное преимущество по сравнению с искусственными синтетическими материалами, но в дальнейшем стоит расширить изучение данной проблемы с учетом высказанных ранее пожеланий. Работа представляет несомненный интерес для практикующих нейрохирургов, которые ежедневно сталкиваются с необходимостью герметизации ТМО при выполнении различных видов операций на головном мозге.

Ш.Х. Гизатуллин (Москва)