Распространенность хирургических вмешательств по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП) составляет 50 на 100 тыс. населения в год. Около 20% пациентов отмечают сохранение болевого синдрома после операции и продолжают нуждаться в лечении [1, 2], в том числе хирургическом; в среднем около 10% ранее оперированных пациентов подвергаются повторным вмешательствам, из них более ½ — в первые 2 года после первичного [3—5]. Для обозначения персистирующего болевого синдрома, устойчивого к терапии, при отсутствии показаний к повторной операции, введено понятие «синдром неудачной операции на позвоночнике» (failed back surgery syndrome — FBSS) [6]. Возможности клинического и лучевого обследования таких больных ограничены [7, 8]. Селективные блокады и дискография демонстрируют эффективность в диагностике некоторых видов спинальных болевых синдромов [9, 10], но их возможности исследованы недостаточно. Большинство неинвазивных методов лечения спинальной боли имеют слабую доказательную базу и поддерживаются ограниченным количеством работ [11]. Результаты применения интервенционных (пункционных) методов лечения боли достоверно лучше, и именно отсутствие эффекта такого лечения является критерием постановки диагноза FBSS и показанием к применению методов нейромодуляции [12].

Цель настоящего исследования — изучение структуры болевых синдромов после хирургии ДДЗП на поясничном уровне с использованием комплексной диагностики и оценка возможностей интервенционного лечения боли.

Проспективно исследовалась группа пациентов, оперированных в 2012—2017 гг. в отделении нейрохирургии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России по поводу ДДЗП на поясничном уровне. Объем вмешательства включал микродискэктомию, микрохирургическую декомпрессию позвоночного канала, задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез с транспедикулярной фиксацией на 1‒2-м уровне, спондилодез с протяженной фиксацией на 3-м уровне и более.

Критерии включения в исследование: наличие у пациента аксиального и/или радикулярного болевого синдрома, сохраняющегося или появившегося в течение 2 лет после оперативного лечения и устойчивого к консервативному лечению; уровень болевого синдрома 4 балла и более по цифровой шкале боли (numeric rating scale — NRS-11) и/или 8 баллов и более по шкале беспокойства, причиняемого радикулопатией (sciatica bothersomeness index — SBI), и/или нарушение жизнедеятельности 30% и более по индексу Освестри (Oswestry disability index — ODI).

Критерии исключения: наличие очевидных показаний к повторному оперативному вмешательству по данным проведенного лучевого обследования. При корешковом болевом синдроме таким показанием были признаки компрессии нервных структур вследствие рецидива заболевания, патология смежного уровня. Степень компрессии корешка и стеноза позвоночного канала оценивалась по классификациям C. Pfirrmann и соавт. [13], С. Schizas и соавт. [14], S. Lee и соавт. [15]. Перфорация медиальной стенки корня дуги и выстояние винта в канал должны были быть более 4 мм в соответствии со стандартными рекомендациями [16]. При аксиальном болевом синдроме показаниями были псевдоартроз с нестабильностью компонентов фиксирующей системы, проксимальная смежная нестабильность (proximal junctional — PJF), признаки сегментарной нестабильности в виде сагиттальной трансляции тел позвонков более 4 мм при функциональной спондилографии, признаки выраженного нарушения сагиттального баланса со следующими параметрами: сагиттальная вертикальная ось (sagittal vertical axis) более 9,5 см; угол наклона таза (pelvic tilt — PT) более 30°; разность тазового угла (pelvic tilt — PI) и поясничного лордоза (lumbar lordosis — LL) более 20°.

У пациентов без очевидных показаний к операции проводился дальнейший диагностический поиск для уточнения характера болевого синдрома.

Выделялись следующие его виды:

1. Фасеточный болевой синдром. Подтверждающий тест — блокада медиальной ветви первичной задней ветви спинального нерва на соответствующих уровнях при условии снижения болевого синдрома на 50% от исходного. При положительном тесте выполнялась радиочастотная денервация.

2. Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Подтверждающий тест — интраартикулярная блокада. В случае эффективности выполнялись интраартикулярное введение глюкокортикостероидов (ГКС) и/или радиочастотная денервация.

3. Дискогенный болевой синдром. Подтверждающие тесты — отрицательные блокады межпозвонковых суставов (МПС) и/или КПС и положительная блокада соединительной ветви симпатического ствола на уровне L_II позвонка. В случае подтверждения выполнялась радиочастотная аннулопластика межпозвонкового диска (МПД).

4. Миофасциальный болевой синдром. Подтверждающим тестом и лечебными интервенциями являлись блокады триггерных зон анестетиком с ГКС после предварительного исключения других видов болевого синдрома.

5. Корешковый болевой синдром определялся на основании характерной клинической картины. В сомнительных случаях предварительно выполнялись другие виды тестовых блокад. Методами интервенционного лечения были трансфораминальная эпидуральная блокада с ГКС и импульсная радиочастотная абляция спинального ганглия на соответствующем уровне.

6. Конкурирующие болевые синдромы. При наличии значимых признаков страдания периферической нервной системы, тазобедренного и коленного суставов и т. д. с целью дифференциальной диагностики выполнялись соответствующие невральные, интра- и параартикулярные блокады.

Оценка исходов. Положительным результатом считалось снижение индекса NRS-11 на 50% или на 4 балла, или снижение индекса ODI на 20%, или снижение индекса SBI на 8 баллов от исходных значений с сохранением эффекта в течение 12 мес после операции. Оценка исходов проводилась при телефонном опросе, по электронной почте или на амбулаторном визите через 12 мес после выполнения процедуры. Дополнительно проводился поиск факторов риска развития диагностированного болевого синдрома и прогностических факторов исхода интервенционного вмешательства.

Статистическая обработка данных. Использовались непараметрические методы анализа. Оценка значимости различий количественных и качественных показателей между группами проводилась соответственно по U-критерию Манна—Уитни и χ² Пирсона, при малом количестве ожидаемых значений в таблице

Выявлены 310 пациентов с послеоперационными болевыми синдромами. При лучевом исследовании у 148 (47,74%) из них установлены очевидные показания к повторному оперативному лечению, и они были исключены из дальнейшего анализа. Данные о распределении пациентов в зависимости от результатов лучевой диагностики представлены в табл. 1.

162 (52,26%) пациента включены в окончательный анализ, их распределение в зависимости от превалирующего болевого синдрома представлено в табл. 2.

У 91 (29,36%) пациента из 310 имела место боль в нижней конечности без очевидного субстрата компрессии. При тестовых блокадах для дифференциальной диагностики у 35 (38,46%) из них достигнуто купирование болевого синдрома. В большинстве случаев радикулярная симптоматика имитировалась патологией КПС — 15 (42,86%) пациентов из 35 и фасеточным болевым синдромом — 11 (31,43%) из 35 пациентов. Трансфораминальная эпидуральная блокада выполнена 34 пациентам с корешковым болевым синдромом, трансфораминальная эпидуральная блокада в сочетании с импульсной радиочастотной абляцией спинальных ганглиев выполнена 22 пациентам. Положительный эффект достигнут соответственно у 15 (44,12%) и 16 (72,73%) пациентов, различия достоверны (p=0,048). Десяти пациентам с непродолжительным эффектом от блокады в дальнейшем выполнена импульсная абляция с положительным эффектом в 7 случаях. Факторами риска развития послеоперационной радикулопатии определены длительность существования симптомов до операции более 4 мес (p=0,045) и наличие двигательного дефицита (p=0,018) до операции. Прогностическими факторами негативных исходов противоболевых вмешательств были наличие аллодинии и/или гиперпатии с ОШ 1,26 при 95% ДИ (1,115—1,361) для блокады и ОШ 1,23 при 95% ДИ (1,076—1,282) для импульсной абляции.

Фасеточный синдром выявлен у 29 (9,35%) пациентов из 310, радиочастотная денервация была эффективна у 23 (79,31%) пациентов. Риск развития фасеточного болевого синдрома увеличивался при увеличении PI (p=0,037) и недостатке локального лордоза в сегментах L_IV—S_I по отношению к общему поясничному лордозу (LL (L_IV—S_I) <2/3 LL (L_I—S_I). Негативными прогностическими факторами эффективности денервации являлась разность тазового угла и поясничного лордоза более 10° (PI—LL >10°), с ОШ 1,59 при 95% ДИ (1,381—1,848).

Дисфункция КПС выявлена у 42 (13,55%) пациентов из 310. Интраартикулярное введение стероидов было эффективно у 31 (73,81%) из них. У 8 пациентов эффект от блокады был непродолжительным, им выполнялось повторное введение стероидов в сочетании с радиочастотной денервацией КПС с положительным эффектом у 5 пациентов. Риск развития дисфункции КПС увеличивался при патологическом PT (по отношению к данному PI; p=0,009). Негативными прогностическими факторами эффективности интервенционных процедур являлись разность тазового угла и поясничного лордоза более 10° (PI—LL >10°) и значение PT более 20°, с ОШ 1,3 при 95% ДИ (1,14—1,592) и ОШ 1,58 при 95% ДИ (1,346—1,841) соответственно.

Относительно 12 (3,87%) пациентов из 310 высказано предположение о наличии у них дискогенного болевого синдрома за счет смежных МПД на основании негативных тестовых блокад КПС и МПС и положительной тестовой блокады соединительных ветвей симпатического ствола. Всем пациентам была выполнена радиочастотная аннулопластика с положительным эффектом лишь у 5 (41,67%) пациентов.

Миофасциальный болевой синдром был доказан у 5 (1,61%) пациентов из 310. В 3 случаях он был представлен синдромом грушевидной мышцы, положительный эффект во всех случаях получен на фоне инфильтрации местным анестетиком с ГКС.

Конкурирующие болевые синдромы выявлены у 7 (2,26%) пациентов, сочетание болевых синдромов различной этиологии — у 27 (8,71%) пациентов, у 11 (3,55%) — этиологию болевого синдрома на основании проведенной комплексной диагностики установить не удалось.

В проведенном исследовании почти в 50% случаев причины сохранения или появления болевого синдрома после операции были хирургически значимыми. В ряде исследований [17—23], посвященных этой же проблеме, частота хирургической этиологии достигает 60—85% случаев. При рутинном использовании дискографии [20, 22] частота встречаемости дискогенного болевого синдрома составляет 17—21,5%. Однако применение дискографии ограничено инвазивностью и недоступностью аппаратов для измерения внутридискового давления. В настоящем исследовании дискогенный характер боли определялся на основании исключения других источников боли и при положительной блокаде соединительной ветви симпатического ствола на уровне L_II позвонка, частота его встречаемости была значительно ниже. Теоретическим обоснованием возможности использования блокады ramus communicans, афференты которой проходят в составе белой соединительной ветви на уровне L_II, для диагностики боли в спине является преимущественно симпатическая иннервация МПД. Метод показывает неплохую диагностическую эффективность, однако требует дальнейшего изучения [24]. Относительно низкая эффективность аннулопластики в данном исследовании может свидетельствовать о недостатках диагностики, а может быть связана с возможностями этого метода [25].

Частота диагностики послеоперационного фасеточного болевого синдрома и дисфункции КПС также связана с выбранными критериями отбора — использованием контролируемой блокады с двумя анестетиками, определением значимого порога снижения боли [26]. В нашем исследовании использовался однократный тест с порогом 50%, наиболее удобный в рутинной практике, тем не менее частота диагностики фасеточного синдрома не превышала 10%, что, возможно, связано с включением в анализ большого числа пациентов с фиксацией позвоночника (63,74%), в том числе протяженной (17,74%). В свою очередь патология КПС чаще встречается именно после спондилодеза [27] и в настоящей работе также превалировала над другими видами аксиальных болевых синдромов. Фасеточный синдром чаще встречался в условиях общего поясничного гиперлордоза (при высоком PI) или в условиях компенсаторного сегментарного гиперлордоза при нарушении гармоничности сагиттального профиля (LL (L_IV—S_I) <2/3 LL (L_I—S_I). Дисфункция КПС чаще встречалась при ретроверсии таза с увеличением PT (по отношению к расчетному при данном PI) и в случае нарушения общего баланса при PI — LL >10°. Косвенным подтверждением правильности проведенной диагностики является эффективность последующего интервенционного лечения с количеством положительных результатов около 80%.

Корешковый болевой синдром (без очевидных субстратов компрессии) в исследуемой группе встречался наиболее часто (18,6%), в том числе в сравнении с другими исследованиями, где частота нейропатической боли не превышала 10% [17]. Это связано с определением места и значения эпидурального фиброза: в большинстве работ он рассматривается в качестве самостоятельной причины корешкового болевого синдрома, и его встречаемость достигает 34%. Связь между клиническими исходами спинальных вмешательств и выраженностью фиброза по данным МРТ в настоящее время не доказана, равно как и значение методов его профилактики [28], поэтому в настоящей работе выраженность рубцового процесса не учитывалась. Эффективность интервенционного лечения корешкового болевого синдрома составила почти 70%.

Диагностика и последующее лечение миофасциального болевого синдрома основаны на крайне субъективных критериях [29]. В нашем исследовании выявлено и успешно пролечено 3 случая синдрома грушевидной мышцы. На основании диагностических блокад удалось доказать значение болевого синдрома при конкурирующей патологии в 2,26% случаев.

По результатам проведенного исследования, исходя из формальных критериев диагностики FBSS (отсутствие очевидной причины болевого синдрома, неэффективность консервативного лечения), можно говорить о наличии этого синдрома у 50 (16,13%) пациентов из 310, у 18 (5,8%) из которых болевой синдром представлен корешковой симптоматикой и имеются потенциальные показания для проведения нейромодуляции.

Появление или сохранение болевого синдрома после оперативного лечения ДДЗП требует проведения комплексной диагностики для определения показаний к повторному вмешательству, а при их исключении — для определения тактики дальнейшего лечения. Использование селективных диагностических блокад под контролем навигации позволяет доказать источник болевого синдрома и обосновать применение пункционных методов лечения, демонстрирующих большую эффективность по сравнению с консервативным лечением. Неэффективность диагностических и лечебных интервенций может быть основой для диагноза «синдром неудачной операции на позвоночнике».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: ivanvolkov@yandex.ru

Статья написана на актуальную тему. Дизайн исследования подобран хорошо и соответствует целям и задачам работы. Статистическая обработка материала проведена адекватно. Полученные результаты интересны для оперирующих на позвоночнике нейрохирургов и ортопедов, так как освещают проблемы, возникающие в послеоперационном периоде в промежуточные и отдаленные сроки, а также описывают возможные пути решения. Статья полностью соответствует тематике журнала и его уровню. Приведенные источники литературы современны и актуальны.

Считаю целесообразным публикацию данной статьи в журнале «Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко».

А.А. Гринь (Москва)

Болевой синдром, сохраняющийся или усиливающийся после оперативных вмешательств по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, является серьезной медицинской и социальной проблемой. Актуальность ее обусловлена не только и не столько распространенностью синдрома оперированного позвоночника, сколько сложностями его лечения. В более чем ¹/₂ случаев консервативная терапия является неэффективной. С другой стороны, повторные оперативные вмешательства без уточненных к тому показаний не только не способствуют устранению болевого синдрома, но часто приводят к его усилению и еще большей инвалидизации. Авторы работы совершенно справедливо сделали акцент на минимально инвазивных методах вмешательства, которые не только очень эффективны в контроле над вертеброгенными болевыми синдромами (в том числе после произведенных операций), но и имеют большой диагностический и прогностический потенциал. Так, простая диагностическая блокада с подведением анестетика непосредственно к источнику боли может дать намного больше информации, чем сложные дорогостоящие исследования, результаты которых далеко не всегда коррелируют с клиническими данными. Более того, совершенно не ясно, зачем продолжаются попытки насыщать организм анальгетиками и психотропными препаратами в тех случаях, когда купировать или облегчить болевой синдром можно с помощью тех же блокад или других методов минимально инвазивного лечения. Проанализировав достаточно репрезентативный материал, авторы убедительно доказали эффективность применяемых методов, а также показали место каждого из них в диагностике и лечении этого сложного болевого синдрома. Основным недостатком практически всех минимально инвазивных методов, описанных в работе, является относительная непродолжительность их анальгетического действия, что требует регулярного их повторения. В связи с этим интересно было бы узнать дальнейшую судьбу тех же пациентов не только через 12, но и через 36 мес и более после лечения. Однако положительный, пусть и непродолжительный эффект такого лечения может служить основанием для применения более сложных современных минимально инвазивных методов, какими являются методы нейромодуляции. Так, например, положительные результаты импульсной абляции корешков могут служить основанием для хронической электростимуляции тех же корешков или эпидуральной стимуляции спинного мозга. Необходимость часто повторять радиочастотную деструкцию медиальных ветвей задней ветви спинального корешка может явиться основанием для ее хронической стимуляции с помощью совершенно новой методики экстраспинальной стимуляции. Несмотря на высокую эффективность, минимальную инвазивность и высокий профиль безопасности всех описанных методов, их применение в большинстве своем по-прежнему остается уделом нейрохирургов и отдельных энтузиастов среди алгологов-анестезиологов и алгологов-неврологов. Отсутствие школы алгологии, четких стандартов и рекомендательных протоколов позволяет неврологам и реабилитологам затягивать своевременное применение высокоэффективных минимально инвазивных методов лечения сложных хронических болевых синдромов. В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть актуальность данной работы, которая в очередной раз поднимает вопрос необходимости своевременного применения простых и недорогих минимально инвазивных и безопасных методов лечения, обладающих также высокой диагностической ценностью. Остается надеяться, что лавинообразно нарастающий поток таких исследований приведет наконец к стандартизации методик в этой области, становлению и укреплению российской школы алгологии.

Э.Д. Исагулян (Москва)