Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Давыдов В.В.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сафонов В.П.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Послеоперационная боль как причина прогрессирования артериальной гипертензии у женщин с преэклампсией после кесарева сечения

Авторы:

Давыдов В.В., Сафонов В.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский журнал боли. 2025;23(2): 83‑90

Прочитано: 127 раз


Как цитировать:

Давыдов В.В., Сафонов В.П. Послеоперационная боль как причина прогрессирования артериальной гипертензии у женщин с преэклампсией после кесарева сечения. Российский журнал боли. 2025;23(2):83‑90.
Davydov VV, Safonov VP. Postoperative pain as a cause of hypertension progression in women with preeclampsia after cesarean section. Russian Journal of Pain. 2025;23(2):83‑90. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/pain20252302183

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние ме­та­бо­ли­чес­ких по­ка­за­те­лей и фак­то­ров рис­ка на сур­фак­тан­тные бел­ки SP-A и SP-D при аб­до­ми­наль­ном ожи­ре­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):60-66
Па­то­фи­зи­оло­ги­чес­кие ме­ха­низ­мы и фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия ги­пер­тер­мии в ро­дах, ас­со­ци­иро­ван­ной с эпи­ду­раль­ной анал­ге­зи­ей. (Дан­ные прос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния). Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):13-20
Ро­до­раз­ре­ше­ние жен­щин с гес­та­ци­он­ным са­хар­ным ди­абе­том и руб­цом на мат­ке пос­ле ке­са­ре­ва се­че­ния. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):63-69
Осо­бен­нос­ти ве­ге­та­тив­ной ре­гу­ля­ции ва­ри­абель­нос­ти рит­ма сер­дца у мо­ло­дых лиц при про­фи­лак­ти­ке сер­деч­но-со­су­дис­той па­то­ло­гии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):76-81
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев вне­зап­ной смер­ти лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):54-57
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская оцен­ка ме­теоус­ло­вий в ка­чес­тве фак­то­ров рис­ка вне­зап­ной смер­ти при ги­пер­то­ни­чес­кой бо­лез­ни. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):65-68
Ло­каль­ный нек­роз ми­омет­рия в зо­не шва пос­ле ке­са­ре­ва се­че­ния: фак­то­ры рис­ка, кли­ни­чес­кая кар­ти­на, ле­че­ние. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):71-76
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния этил­ме­тил­гид­рок­си­пи­ри­ди­на сук­ци­на­та в ком­плексной те­ра­пии ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):572-580
Меж­ду­на­род­ное мно­го­цен­тро­вое ран­до­ми­зи­ро­ван­ное двой­ное сле­пое пла­це­бо-кон­тро­ли­ру­емое ис­сле­до­ва­ние оцен­ки эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти пос­ле­до­ва­тель­ной те­ра­пии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей моз­га пре­па­ра­та­ми Мек­си­дол и Мек­си­дол ФОРТЕ 250 (ис­сле­до­ва­ние МЕМО): ре­зуль­та­ты су­ба­на­ли­за у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):72-83
Ре­зо­лю­ция со­ве­та эк­спер­тов «Воз­мож­нос­ти ней­роп­ро­тек­тив­ной те­ра­пии у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей и ког­ни­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­ями». Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):85-93

В сложном патогенезе послеоперационного болевого синдрома (БС) имеются механизмы, результатом реализации которых является артериальная гипертензия (АГ). Ведущую роль в этом процессе играет активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (СНС) [1, 2]. Этот механизм наряду с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) имеет решающее значение при формировании АГ в патогенезе таких распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, как идиопатическая хроническая АГ и многие виды симптоматических АГ [3]. К категории симптоматических АГ относится в том числе повышение артериального давления (АД) у беременных с гестационной АГ и преэклампсией (ПЭ). ПЭ — это осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением систолического АД≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД≥90 мм рт.ст. после 20-й недели беременности, независимо от уровня артериального давления (АД) в анамнезе, в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности [4, 5]. Родоразрешение путем операции кесарева сечения хотя и устраняет этиологический фактор ПЭ, но не позволяет купировать АГ. У большинства пациенток АГ сохраняется длительное время, а 30% из них имеют риск развития хронической АГ в течение последующих 10 лет после родов [6—8]. В раннем послеоперационном периоде кесарева сечения АГ у женщин с ПЭ, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию и требует увеличения объема антигипертензивной терапии [9, 10]. Мы не обнаружили исследований, посвященных изучению причин прогрессирования АГ у женщин с ПЭ после операции кесарева сечения с позиции взаимной активации основных систем контроля АД (СНС и РААС), спровоцированной этим осложнением беременности и последствиями его хирургического лечения (хирургический стресс и послеоперационный БС). Наша работа отчасти восполняет этот пробел. Это может быть полезным для практической медицины, поскольку максимально возможное у рожениц снижение интенсивности БС, что по-прежнему является непростой задачей у данной категории пациенток, позволит предотвратить активацию СНС и РААС и более надежно контролировать АД в раннем послеоперационном периоде, когда опасность прогрессирования ПЭ и развития ее осложнений еще очень велика.

Цель работы — провести анализ доступной литературы, посвященной роли послеоперационного болевого синдрома в прогрессировании артериальной гипертензии у женщин с преэклампсией после операции кесарева сечения.

Проведен поиск литературы в электронных базах данных и библиотеках PubMed/MEDLINE и eLibrary с использованием следующих ключевых слов и их сочетаний: «renin agiotensin aldosterone system», «the sympathetic nervous system», «arterial hypertension», «preeclampsia», «pain after surgery», «ренин-ангиотензин-альдостероновая система», «симпатическая нервная система», «артериальная гипертензия», «преэклампсия», «болевой синдром». По результатам поиска обнаружено всего 4377 источников: в базе данных PubMed/MEDLINE — 4121, в базе данных eLibrary — 256. В обзор включали исследования, опубликованные за последние 5 лет. Поиск литературы ограничивался рандомизированными контролируемыми исследованиями и метаанализами. Исключали описательные обзоры, тезисы и краткие сообщения. Авторы, независимо друг от друга, анализировали названия и аннотации релевантных исследований, после установления их соответствия критериям включения извлекали полный текст.

Критерии включения источников в обзор:

— наличие в исследовании описания состояния РААС и СНС у пациенток с артериальной гипертензией, преэклампсией, болевым синдромом;

— публикация на английском или русском языке.

Алгоритм поиска источников представлен на рисунке.

Алгоритм поиска источников.

Характеристика ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Эта система выполняет ключевые функции для регуляции АД и гомеостаза жидкости. Ренин представляет собой аспартилпротеазу с молекулярной массой 37 кДа. Он продуцируется во многих органах и тканях. Основной источник ренина — юкстагломерулярный аппарат и клетки собирательных канальцев почек, откуда фермент поступает в плазму в ответ на стимулирующие факторы, главный из которых — уменьшение притока крови по афферентной артериоле клубочков [11]. В классической оси РААС ренин расщепляет белок ангиотензиноген, синтезируемый в печени, до ангиотензина I. Последний преобразуется ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ) в ангиотензин II (АТ-II). Это центральный участник классической системы РААС, основной прогипертензивный гормон, мощный вазоконстриктор, который оказывает биологическое действие путем связывания со своими рецепторами в сосудах и органах [12, 13]. Важное значение для развития АГ имеет активация рецепторов к АТ-II типа 1 (Р1АТ-II) в надпочечниках, гипоталамусе и сосудодвигательном центре продолговатого мозга. Она приводит к повышенному высвобождению альдостерона в надпочечниках, синтезу вазопрессина в гипоталамусе, активации СНС рецепторами к АТ-II сосудодвигательного центра продолговатого мозга и снижению активности парасимпатической нервной системы [14, 15]. Компонент РААС альдостерон поддерживает баланс объема жидкости и уровня электролитов в организме человека. Он является основным минералокортикоидным гормоном, синтезируемым в клубочковой зоне коры надпочечников [16]. Избыток альдостерона вследствие гиперактивации РААС не только приводит к задержке натрия и жидкости в организме, но и ухудшает функцию эндотелия на различных уровнях. В том числе уменьшает выработку в клетках эндотелия главного вазодилататора, оксида азота (NO), за счет ингибирования активности эндотелиальной NO-синтазы и увеличивает уровень активных форм кислорода путем подавления фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эндотелиальных клетках. Эти процессы снижают биодоступность NO и усиливают вазоконстрикцию [3, 17].

Характеристика симпатического отдела вегетативной нервной системы

Активация СНС приводит к АГ за счет двух механизмов: повышения общего периферического сопротивления сосудов, положительных инотропного и хронотропного эффектов сердца и активации РААС [18, 19]. Нейромедиаторами этого пути патогенеза АГ являются катехоламины. Они представляют собой органические соединения и вырабатываются в СНС, в головном мозге и в мозговом веществе надпочечников. К эндогенным катехоламинам относятся дофамин, норадреналин и адреналин [20]. Активация СНС опосредуются действием норадреналина и адреналина на адренергические рецепторы (АР). Эти рецепторы принадлежат к суперсемейству рецепторов, связанных с G-белком, и подразделяются на рецепторы alpha1 (α1), alpha2 (α2), beta1 (β1), beta2 (β2) и beta3 (β3). Контроль АД обеспечивается преимущественно α1-АР, α2-АР, β1-АР [21]. Норадреналин стимулирует оба подтипа α-АР и β1-АР. Адреналин стимулирует все подтипы α-АР и β-АР. Вазоконстрикцию и повышение сосудистого тонуса провоцирует стимуляция α1-АР, расположенных в гладкомышечных клетках кровеносных сосудов [22]. В центральной нервной системе находятся α2-АР, их активация приводит к снижению АД. В миокарде и в почках преобладают β1-АР. Возбуждение β1-АР сердца обеспечивает его положительные инотропный и хронотропный эффекты, которые проявляются увеличением показателей АД [23, 24]. Важным звеном патогенеза АГ является взаимосвязь СНС и РААС. Известны два пути взаимодействия. Первый запускается со стороны СНС и состоит из двух компонентов. Во-первых, активированные адреналином и норадреналином почечные β1-АР увеличивают секрецию юкстагломерулярными клетками активного ренина, запуская через РААС механизм длительного поддержания АГ [25]. Во-вторых, повышение общего периферического сопротивления сосудов в результате активации α1-АР снижает приток крови по афферентной артериоле клубочков, что стимулирует юкстагломерулярный аппарат и клетки собирательных канальцев почек к увеличению синтеза ренина [11]. Активация РААС, в свою очередь, провоцирует повышение симпатического тонуса через механизм снижения активности парасимпатической нервной системы (ПНС) за счет стимуляции Р1АТ-II в сосудодвигательном центре продолговатого мозга, в преганглионарных нейронах, ганглиях и нервных окончаниях [26].

Причины активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатического отдела вегетативной нервной системы у беременных с преэклампсией

Патогенез ПЭ многокомпонентен и не до конца выяснен [27]. К установленной причине развития преэклампсии относится нарушение ремоделирования спиральных артерий плаценты, связанное с нарушением инвазии трофобласта [28]. Этот процесс не позволяет уменьшить чувствительность спиральных артерий к эндогенным вазоактивным факторам, что приводит к снижению маточного кровотока до 50% от необходимого, дефициту перфузии, вследствие чего развивается ишемия органа [29, 30]. Такие изменения провоцируют высвобождение из плаценты разных групп биологически активных веществ, в том числе ангиогенных факторов, провоцирующих АГ [31]. Эти факторы, попадая в кровоток матери, индуцируют генерализованную активацию и усиление регуляции эндотелия, вазоконстрикцию, стимулируют выработку вазоактивных веществ, ингибируют механизмы вазодилатации. Повышение уровня вазоконстрикторов эндотелиального происхождения (эндотелин-1, тромбоксан A2 и др.) происходит еще за несколько недель до первых клинических проявлений ПЭ [32]. Установлено, что один из главных пусковых механизмов ПЭ — это повышение уровня растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1). Повышенный уровень sFlt-1 приводит к развитию эндотелиальной дисфункции сосудистой системы матери, которая лежит в основе клинических проявлений ПЭ [27, 33]. Прогрессирование эндотелиальной дисфункции у женщин с ПЭ происходит под влиянием множества процессов, как непосредственно повреждающих эндотелий, так и формирующих дисбаланс ангиогенных факторов, провоцирующих АГ. К таким процессам относятся: неадекватная реакция иммунной системы, связанная с аномалиями взаимодействия матери и плода, окислительный стресс, повышение уровня провоспалительных цитокинов и другие [34—36].

Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией

Мнения о роли РААС в патогенезе клинических проявлений ПЭ противоречивы. Это связано с тем, что большинство исследователей находят снижение уровня АТ-II, ренина и альдостерона в сыворотке женщин с этой патологией по сравнению с нормальной беременностью [37]. При этом низкие уровни циркулирующего АТ-II напрямую коррелируют с тяжестью ПЭ, АГ и высоким риском связанных с ней осложнений [38]. Это объясняется тем, что чувствительность рецепторов к АТ-II при преэклампсии значительно выше, поэтому даже низкий уровень элементов РААС в сыворотке способен формировать АГ [39]. Установлено несколько причин высокой чувствительности рецепторов к АТ-II. Во-первых, в условиях преэклампсии предшественник АТ-II, ангиотензин-1, соединяется с рецептором брадикинина B2, образуя гетеродимер, который усиливает прессорные эффекты АТ-II даже при его низком уровне [40]. Во вторых, многочисленные исследования показали, что более чем у 80% женщин с ПЭ в сыворотке крови высокий уровень антител-агонистов, которые связываются с Р1АТ-II. Их повышенная концентрация коррелирует с тяжестью АГ и протеинурии. В то же время ингибирование этих антител путем введения эпитопсвязывающего пептида предотвращало симптомы преэклампсии у экспериментальных животных с ишемией плаценты, снижало АД и уровень плазменных концентраций эндотелина-1, sFlt-1 и маркеров окислительного стресса [41, 42]. При глубоком гистологическом и биохимическом изучении плаценты у женщин с ПЭ и нормальной беременностью установлено, что структуры плаценты в условиях гипоксии неконтролируемо продуцируют метаболиты РААС. Это, с одной стороны, подавляет материнскую циркуляторную (почечную) РААС и активацию ею внутрипочечных механизмов регуляции АД, а с другой стороны, приводит к дальнейшему повреждению плаценты через сосудистые механизмы и изменениям в нейрогуморальном контроле сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Такие взаимодействия усугубляют гипертензивные эффекты почечной РААС [43, 44].

Роль симпатического отдела вегетативной нервной системы в патогенезе артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией

В настоящее время накоплены научные данные, указывающие на повышенную активность СНС у будущих матерей с ПЭ [45, 46]. Установлена интегративная роль и важность активации СНС в патофизиологии этого осложнения беременности. Чрезмерная активация симпатического тонуса у женщин с ПЭ способствует повышению маточно-плацентарного сосудистого тонуса и снижению перфузии. Это приводит к ишемии плаценты и модулирует системную вазоконстрикцию с гипертензивной реакцией в ответ на повышение уровня растворимых факторов ишемии органа [47]. Установлен более высокий уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) в сыворотке крови и в матке у женщин с ПЭ по сравнению с нормотензивной беременностью [48, 49]. Высокий тонус СНС у женщин с ПЭ подтвержден в исследованиях, где сравнивались его суррогатные маркеры (вариабельность сердечного ритма и вегетативная кардиореспираторная активность) в группах беременных с нормотензией, умеренной ПЭ и тяжелой ПЭ [50—52]. Патофизиологические механизмы этой гиперактивности СНС в настоящее время изучаются. Определены патологические сдвиги на разных уровнях. На уровне продолговатого мозга — это активация его вентролатерального отдела, передающего возбуждающие сигналы к симпатическим преганглионарным нейронам спинного мозга. Процесс связан с установленным у беременных с ПЭ ингибированием продукции гамма-аминомасляной кислоты. Установлена роль в повышении симпатического тонуса увеличения уровня провоспалительных цитокинов по сравнению с противовоспалительными цитокинами, что наблюдается у женщин с ПЭ [34, 36]. Изучение этого механизма активации СНС на экспериментальных животных показало, что провоспалительные цитокины вызывают центрально-опосредованную симпатическую гиперактивность путем активации РААС головного мозга и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при АГ и других сердечно-сосудистых нарушениях [53]. Обнаружены и другие механизмы, обеспечивающие высокий тонус СНС у больных с ПЭ. К важнейшим из них отнесено снижение тонуса ПНС у этих пациенток. Оно подтверждается нарушением функции барорефлекса, что отражает уменьшение его ингибирующего воздействия на симпатический тонус. Такой сдвиг происходит вследствие повышенной выработки клетками эндотелия сосудов эндотелина-1, который кроме того, что является мощным сосудосуживающим пептидом, еще способен снижать влияние ПНС на барорецепторы сонных артерий и верхние шейные и узловатые ганглии. Снижение парасимпатического ответа у женщин с ПЭ по сравнению с нормотензивными роженицами было установлено по результатам изучения многомасштабной асимметрии сердечного ритма во время родов [54]. Низкий тонус блуждающего нерва и уровня медиатора ПНС ацетилхолина во время ПЭ связан с усилением окислительного стресса, повышением уровня активных форм кислорода и повреждением клеток. Напротив, повышение уровня ацетилхолина оказывало защитное действие на вызванный гипоксией плаценты окислительный стресс через активацию мускариновых рецепторов. Сделан вывод о том, что модуляция активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы может иметь терапевтическое значение при лечении ПЭ и связанной с ней АГ [55].

Роль симпатического отдела вегетативной нервной системы в патогенезе артериальной гипертензии при болевом синдроме

Хирургический стресс, важнейшей составляющей которого является БС, вызывает сложную реакцию организма. Это комплекс эндокринных, гемодинамических, метаболических, окислительно-восстановительных и иммунных изменений. Они необходимы для заживления ран [56]. Причина ответной реакции вегетативной нервной системы на острую боль обусловлена ее взаимодействием с ноцицептивной системой в центральной нервной системе. Вегетативная дисфункция в этих условиях проявляется повышением симпатической и снижением парасимпатической активности [1]. Хирургическая травма активирует периферические болевые рецепторы, вызывая ноцицепцию и активацию СНС. Возбуждение аккумулируется в коре головного мозга, таламусе и частично достигает вазомоторной области в продолговатом мозге. Активируется сомато-симпатический рефлекс, который реализуется повышением периферического сопротивления сосудов, увеличением частоты сердечных сокращений, АГ [57]. Спровоцированная БС активация СНС стимулирует надпочечники к синтезу катехоламинов, что подтверждается повышением их уровня [2]. Активация СНС, связанная с недостаточной защитой организма пациента от хирургического стресса, считается одной из основных причин периоперационной АГ [58]. Опасность ее осложнений требует контроля АД с использованием различных фармакологических средств, включая периферические вазодилататоры, β- и α-адренергические блокаторы, антагонисты кальциевых каналов и другие препараты [59]. Недостаточная защита от острой боли может формировать хронический БС с продолжительной активацией СНС. Она обусловлена морфологическими изменениями вегетативной нервной системы, которые развиваются на этапе острой боли, в том числе повышением чувствительности поврежденных нервов к катехоламинам, экспрессией α1-адренорецепторов на первичных афферентных ноцицепторах, увеличением количества симпатических волокон в ганглии дорсального корешка, центральной сенситизацией и дисфункцией модуляции боли [60, 61]. Коррекция сниженного тонуса ПНС для компенсации активированного СНС — одно из перспективных направлений современных исследований, посвященных защите от острой боли. Изучаются методы автономной нейромодуляции, направленные на поддержание или усиление активности блуждающего нерва, для уменьшения органной дисфункции и боли в периоперационном периоде, спровоцированных активированной СНС [62]. Высокий тонус СНС, связанный с острой болью, в клинической практике отражает изменение вариабельности сердечного ритма, который является важным автономным маркером состояния вегетативной нервной системы [63].

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система в патогенезе артериальной гипертензии, связанной с послеоперационным болевым синдромом

Активация СНС, связанная с послеоперационным БС, стимулирует надпочечники к повышенному синтезу катехоламинов. Избыток норадреналина вызывает вазоконстрикцию афферентных артериол почечных клубочков, вследствие чего снижается их перфузия. Естественная реакция на это — увеличение секреции ренина юкстагломерулярными клетками. Процесс лежит в основе гиперактивации РААС как при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так и при БС [2]. На примере больных с хронической тазовой болью установлено, что интенсивность БС находится в прямой зависимости от уровня АД. Применение средств, снижающих активность РААС (ингибиторов АПФ и сартанов), не только стабилизировало АД у этой категории пациентов, но и снижало интенсивность боли [64]. У пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом после перелома конечностей активация РААС, провоцирующая развитие АГ, была связана со снижением активности АПФ [65, 66]. Локальная РААС обнаружена в органах женской репродуктивной системы, например в эндометрии. Ее физиологическая роль и связь с почечной РААС пока мало изучены. Установлено тем не менее, что активация локальной РААС происходит в периоперационном периоде гинекологических операций, и этот процесс напрямую связан с развитием внутриматочных спаек [67]. Формирование фиброза при этом происходит через те же механизмы, что и развитие АГ, с участием Р1АТ-II. Травма тканей во время операции стимулирует повышенную экспрессию этих рецепторов. Активация РААС в периоперационном периоде напрямую связана с воспалением и оксидативным стрессом [68]. Это естественные спутники хирургической травмы, о которых мы упоминали в разделе, посвященном роли активации СНС в патогенезе АГ при БС. Все больше данных показывает, что подавление активности РААС за счет применения в периоперационном периоде препаратов из групп ингибиторов АПФ, сартанов или прямых ингибиторов ренина предотвращает воспаление и оксидативный стресс, а также прямые последствия активации Р1АТ-II, к которым относятся фиброз с формированием послеоперационных спаек и АГ [69].

Обсуждение

Послеоперационный БС активирует две главные системы контроля АД — РААС и СНС, приводящие к развитию АГ. Это происходит в том числе через общие механизмы и через механизмы взаимной активации. Хирургическое повреждение тканей, раздражая периферические болевые рецепторы, стимулирует и СНС, и локальную РААС органов женской репродуктивной системы. Значение последней в формировании АГ не доказано, но механизм развития послеоперационных спаек после гинекологических операций напрямую зависит от Р1АТ-II, которые также ответственны за вазоконстрикцию [67, 68]. Избыток нейротрансмиттеров СНС при недостаточной защите организма от боли повышает сосудистый тонус, что приводит к снижению перфузии почечных клубочков. Данный процесс запускает единственно возможный процесс защиты почек от гипоксии — повышение системного АД через активацию почечной РААС [2]. Данный механизм дополняется через Р1АТ-II сосудодвигательного центра продолговатого мозга подавлением активности ПНС, что, в свою очередь, приводит к компенсаторному повышению симпатического тонуса и дальнейшему прогрессированию АГ [26]. Избыточная активация РААС и СНС способна усиливать интенсивность послеоперационной боли. Это, в частности, доказано положительным анальгетическим и антигипертензивным эффектами использования в периоперационном периоде методов контроля активности РААС [64]. Подобные способы позволяли прервать порочный круг «боль — активация РААС и СНС — боль — активация РААС и СНС — ...». Концепция мультимодальной анальгезии включает в себя максимально возможную блокаду как основных четырех этапов формирования боли (трансдукция, трансмиссия, модуляция, перцепция), так и сопутствующих процессов, опасных своими последствиями и способствующих ее усилению [44]. К таким процессам относится рассмотренная в нашем обзоре активация РААС и СНС. После кесарева сечения имеются ограничения для качественного и количественного применения разных групп препаратов. Это связано с опасностью их негативного влияния на новорожденного в процессе грудного вскармливания [70, 71]. К таким препаратам относятся в том числе опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ и др. В то же время у женщин с ПЭ после абдоминального родоразрешения естественная активация РААС и СНС, спровоцированная периоперационным периодом, происходит на фоне уже длительно измененного состояния этих механизмов контроля АД. Дополнительный синтез катехоламинов, обусловленный периоперационным стрессом, обеспечивает прогрессирование АГ в условиях повышенного тонуса СНС, вызванного этим осложнением беременности. Связанное с ПЭ изменение метаболизма АТ-II приводит к усилению его прессорных эффектов даже при уменьшении его количества в сыворотке крови [40]. Послеоперационный БС способствует росту уровня АТ-II за счет активации почечной и локальных РААС. Это происходит на фоне повышения чувствительности Р1АТ-II, связанной с увеличенным синтезом В-лимфоцитами антител-агонистов к ним, что, несомненно, способствует прогрессированию АГ [39]. Полученные данные, посвященные состоянию СНС и РААС в условиях ПЭ и послеоперационного БС, позволяют частично объяснить механизм прогрессирования АГ, происходящего после устранения этиологического фактора ПЭ путем операции кесарева сечения. Данная проблема актуальна для современной медицины, так как осложнения АГ в послеоперационном периоде кесарева сечения представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья матери [72, 73]. Проблема является мультидисциплинарной, нуждается в дальнейшем изучении и поиске путей для ее решения с участием специалистов разных профилей: акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и терапевтов [74].

Заключение

Недостаточный контроль послеоперационной боли способствует прогрессированию артериальной гипертензии у женщин с преэклампсией после кесарева сечения. Это связано с дополнительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, исходно измененных у этой категории пациенток. Поиск и широкое внедрение в клиническую практику способов эффективного и безопасного контроля боли у женщин с преэклампсией после кесарева сечения позволит предупредить негативное влияние послеоперационного болевого синдрома, снизить активность нейроэндокринных систем, участвующих в патогенезе артериальной гипертензии, и повысить возможности контроля артериальной гипертензии в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.